74. Анализ корневых причин инцидентов
Зачастую в процессе работы возникают очевидные проблемы, но их причины не всегда столь же просто определить
Сложившуюся проблемную ситуацию можно представить в виде дерева, где само древо - это проблема, с которой мы столкнулись, а его корни, невидимые для глаз - это предпосылки и причины возникновения проблемы
Потому для детального рассмотрения и устранения проблемы необходимо найти и проанализировать именно ее корневые причины
Существуют различные методы анализа, но мы рассмотрим три из них на примере вымышленных разборов инцидентов:
"5 почему?"
Cпособ выяснения корневой причины с помощью пятикратного вопроса «Почему?». При необходимости для выявления корневой причины инцидента можно задать вопрос «Почему?» больше 5-ти раз
Определить проблему -> спросить «почему возникла эта проблема?» -> верифицировать ответ -> связать следующий вопрос «почему?» с первопричиной
Пример разбора инцидента методом «5 почему»:
«В лабораторию направлен материал (моча) пациентки Н. для проведения общего анализа мочи. Моча пролилась. Выполнить исследование не представлялось возможным и потребовался дополнительный забор мочи у пациента. В результате затянулось время диагностики пациента, были затрачены дополнительные ресурсы»
После выявления корневой причины следует вернуться назад, чтобы проверить связь корневой причины с первопричиной инцидента:
Диаграмма Исикавы «Рыбья кость»
Диаграмма причинно-следственной связи, которая позволяет категоризировать и визуализировать потенциальные причины возникновения проблемы и выявить корневые причины
Пример разбора инцидента методом диаграммы Исикава:
«При перекладывании пациента К. с кровати на каталку для транспортировки на КТ головной конец каталки сложился, и пациент съехал на пол, ударившись головой. Срочно были вызваны лечащий врач, невролог и хирург для диагностики и обследования пациента К.»
В голову помещают инцидент, на костях указывают факторы, которые привели к данному инциденту
Модель «Швейцарский сыр»
Суть этой модели в том, чтобы поставить на пути вероятного происшествия как можно больше преград («ломтиков сыра»).
В каждой преграде есть дырки – отдельные упущения и ошибки. Но в каждом следующем уровне (на каждом ломтике) эти дыры находятся в другом месте. А потому, если на одном уровне событие прошло в дыру, а на следующем - нет, то нежелательное явление не совершится
Если же все упущения встают в ряд, то нежелательное явление воплощается в жизнь
Выделяются типичные ошибки 4-х типов, приводящие к инциденту:
3. Предпосылки к небезопасным действиям
Пример разбора инцидента методом Швейцарского сыра:
«В 02:00 часа ночи в основном корпусе отделения № сработала пожарная сигнализация. По сигналу на место прибыл пожарный наряд. При обследовании помещения возгорания, задымление и посторонние запахи отсутствовали. Камеры видеонаблюдения зафиксировали, пожарная сигнализация сработала после нажатия сотрудницей отделения № кнопки пожарной тревоги»
- При разборе инцидента выяснено, что сотрудница непреднамеренно нажала на кнопку пожарной тревоги. Она хотела выйти из отделения и перепутала кнопки. По словам сотрудницы инструктаж по пожарной безопасности ей не проводился
- Проверка «Журнала учёта инструктажей по пожарной безопасности» показала, что сотрудница не проходила повторный инструктаж, хотя работает в организации больше 1,5 лет
- Сотрудница не может ответить на задаваемые ей вопросы по пожарной безопасности
3. Предпосылки к небезопасным действиям:
4. Сами небезопасные действия:
