ФОНД МЕДСТРАХОВАНИЯ НЕ ГАРАНТИРУЕТ?! 2020 год.

РОЛЬ ОМБУДСМЕНА ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ВЗЯЛ НА СЕБЯ ФСМС.

НАО «ФСМС» создано постановлением Правительства РК со 100% участием государства. Предмет деятельности - аккумулирование отчислений, осуществление закупа и оплаты медуслуг. Активы фонда – отчисления и взносы, пеня за просрочку уплаты взносов, инвестдоход.
Министерству здравоохранения ( далее - МЗ) обеспечить формирование уставного капитала фонда в размере 106050000 тенге за счет средств бюджета. КГИП МФ РК обеспечить передачу МЗ прав владения и пользования пакетом акций фонда. Проект «Социальное медстрахование» реализуется в соответствии с Соглашением о займе между РК и МБРР, бюджет составляет 90 млн. Дата закрытия займа – июнь 2021 года. Цель проекта – повышение доступности, качества и эффективности оказания услуг здравоохранения и снижение финансовых рисков для населения.
В проекте предусмотрены услуги консультантов, обучение в целях внедрения ОСМС. Фонд обязан обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита.

Фонд является некоммерческой организацией в форме АО, единственным учредителем и акционером которого является Правительство РК.

Оплата услуг субъектов здравоохранения осуществляется фондом за счет трансфертов из республиканского бюджета на основании договоров с учетом результатов мониторинга качества и объема услуг.
В актах отображаются выявленные дефекты, их количество, из них по видам:
Несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи, длительность ожидания медуслуг, жалобы на их качество (доступность), необоснованный отказ в госпитализации.
Кроме того, проводится аудит на предмет привлечения медикаментов, денежных средств пациента при оказании помощи, входящей в ГОБМП/ОСМС, оформления документации (отсутствие в МИС результатов обследований, консультаций, объем, условия предоставления медицинской помощи), в том числе факты приписок. (Ранее были выявлены случаи не оказанных, но внесённых в МИС услуг). Для проведения оплаты поставщик обеспечивает ежедневный ввод сведений по графику приема, записей на прием и вызовов на дом в МИС.

Фондом предусмотрено снятие на сумму затрат, подтвержденных документально с уведомлением о возврате сумм пациенту, право штрафовать медучреждения за несвоевременное оказание помощи.

Виды мониторинга: текущий, регулярный основе, целевой (профилактический). Ретроспективный анализ проводится на основе изучения медицинской документации пациентов.

Фондом заявлено: «С целью прозрачности оказания мед услуг в МИС имеется модуль для пациента, где он может увидеть информацию по полученным медуслугам, выписанным рецептам. В разделе «скачать паспорт здоровья» доступна подробная информация».

Вместе с тем паспорт здоровья в Казахстане еще не запущен (в наличии только Дорожная карта по его запуску), это означает, что проект по дистанционному лечению не сможет функционировать без наличия ЭПЗ. То есть фонд не ведает о фактическом положении дел и предоставляет недостоверную информацию?!

Реалии: В социальных сетях имеет место систематических нареканий застрахованного населения в части оплаты услуг.
Из комментариев и постов в социальной сети Facebook в тезисной форме, орфография сохранена:

На скорой привезли мужа в 7 ГКБ, за КТ заплатила 15000 тг., направил врач с приёмного отделения, я задала вопрос ФСМС, со мной связалось руководство стационара, но деньги не вернули. Операция была проведена бесплатно видимо только по тому, что я подняла шум, так как врач мне озвучивал сумму и писал цифры на листики за 2 вида операции. Только после поста что-то зашевелилось.

https://www.facebook.com/groups/187306151915658/permalink/707773749868893/

Супруга товарища 59 лет в субботу 20.02.21. утром по скорой поступает в 7 больницу, прединсультное состояние. Пока не пришел к вечеру результат, врачи к ней не подходили. Напоминаю, подозрение на инсульт! После ее переводят в инсультное отделение и назначают КТ головы на понедельник. Заставляют оплатить 28 тыс. тенге за КТ, (при этом не дают никаких кассовых документов) заставляют покупать лекарства за свой счет. Законны ли действия завотделением и врачей инсультного отделения 7 больницы Алматы?

Пример, что созданные каналы коммуникаций фонда не работают. Факт оплаты пациентом услуги в рамках ОСМС и прошедшей через кассу не прошел как дефект в МИС?

В результате пациент платит дважды: отчисления в Фонд + оплата в клинике, затем проводится обоснованность нареканий, следующий этап - признание вины (возврат суммы), а в итоге вердикт фонда - жалобне было?!
То есть, пациент остался наедине со своей проблемой, более того выглядит жалобщиком, ибо ФМС косвенно встал на сторону стационара, запамятовав, что этот уполномоченный орган заявлен, как ОМБУДСМЕН в первую очередь обязанный защищать интересы пациентов и быть беспристрастным в своих решениях.

Сегодня у меня получилось дозвониться до регистратуры:

- Можно записаться к участковому, нужно направление к аллергологу.

- Записи на сегодня нет, полная. На завтра тоже.

- Простите, мне умереть от аллергии теперь?

- Ничего не можем поделать, идите к платному! А зачем я плачу тогда в ОСМС, если мне в государственной клинике предлагают идти к платному врачу? Почему у меня нет права выбора и я не могу уйти из системы ОСМС? Создали не работающую систему ОСМС (на тачки для жен глав фонда даже очень работающая), но к врачам не попасть, даже обследование невозможно пройти! Бардак!

Травматолог прописал электрофорез. Принесла заключение терапевту, чтобы он выписал направление на физиолечение в рамках ОСМС. Он сказал, что физиолечение платное, позвонила на 1406 и оставила жалобу.

Мне нужно знать, за что платить, за что нет? Мы платили в первый ФОМС, наши деньги украли, теперь начинаются пляски со вторым ФСМС. В конце концов, будет наведен порядок в этом? Вся семья платит в ФСМС, при этом лечится в платных центрах, даже пенсионер не может пройти бесплатное обслуживание? Я хочу понять, на что можно рассчитывать. И мне жаль стариков, которые не в состоянии разбираться с этой системой.

Комментарий ФСМС: «Если пациент не сможет получить услугу бесплатно, ему нужно обратиться по номеру 1406. Это считается большим нарушением».

А вы точно трубку возьмете? Или по двое суток надо бомбить? Ваш Колдау 3-4 дня думает брать или не брать заявление. Принимают, отписываются и в утиль. Дело закрыто. Везде все схвачено.

Вопрос к Фсмс Фсмс. Почему в районной больнице нет ортопеда? Это нормально, когда пациент из райцентра едет на прием в город за 100 км?

Разъяснения фонда:
В небольших населённых пунктах нет узких специалистов, как и оборудования для проведения КТ и МРТ, поэтому единственная возможность получить услуги – выехать. Если его нет в районе, то с направлением от врача придётся (?!) ехать в областную больницу.

Изучала «систему медицинского страхования». Особенность контакта с гражданами подаётся, как «упрощённая» доступностью, электронная и дистанционная. И создавалась она абы как. Это конгломерат системы, куда все ведомства отправляют или проверяют. Но там, чаще всего неосведомлённые люди. И сотрудники по идее должны знать и консультировать пациентов. При этом никто ничего конкретно не знает, в 1406 – звоните, там объяснят, это глухой телефон, отсылки на телеграмм-канал! Это всё на слух и невнятно. Что должны делать пожилые люди, пришедшие на приём, беременные женщины или люди, которые обязаны получить помощь, но не могут доказать страховой статус? Никто. На вопрос: что изменилось, может данные обнулились? Без ответа! Самое страшное - люди уходят ни с чем, то есть со своей /болезнью/проблемой. Априори гражданин РК должен иметь статус медицинского страхования и волен проверить его по «ИИН». Для «упрощения» проверки статуса был создан Telegram-bot с заковыристым названием “SaqtandyryBot”, который вис так, что не запускается или застревает на уровне выбора языка. Одна из попыток увенчалась успехом - он выдал список услуг по информативной части. Следующим шагом, просит ввести ИИН, и на этом процесс замирает без вариантов. Эффект - нулевой! Так как же мы граждане РК можем элементарно узнать свои данные, если система не отвечает на запросы?!».

Проходил обследование в институте глазных болезней. ЭФИ платно, 11500 тенге. Там все платили за это обследование. Был мужчина из Алматы, за обследования он заплатил 50% стоимости, за ЭФИ 100%.

Каждые два года проходим МСЭК и делаем ЭФИ, УЗИ глаз, циклоскопию и прием у врача КазНИИ глазных болезней, за всё платим, потому что заключение должно быть от этой организации. Никогда не было бесплатно.
ЭФИ платно делали в декабре. УЗИ глаз тоже платно, ребенок инвалид детства.

Справочно: Совместное заявление ООН о ликвидации дискриминации при оказании услуг здравоохранения. ВОЗ.

«Дискриминация в сфере здравоохранения проявляется в виде отказа в доступе к услугам здравоохранения. На национальном уровне законодательство, политика могут создавать ситуации, в которых люди сталкиваются с запретами на обращение за спектром необходимых услуг здравоохранения. Некоторые законы находятся в противоречии с доказательной базой в сфере здравоохранения и стандартами в области прав человека».

ФСМС заявлено порядка 70 манипуляций, в том числе около 40 офтальмологических обследований, вместе с тем в настоящее время часть из них не проводится. В этой связи население, в том числе инвалиды вынуждены оплачивать их.

https://www.facebook.com/groups/187306151915658/permalink/724526101526991/

Из переписки с фондом: «ЭФИ в настоящий момент по городу Алматы не проводится. В 2021 году планируется работа по улучшению доступности КДП путем увеличения количества соисполнителей. ТОО «НИИ глазных болезней» является клиникой республиканского значения, для обеспечения потребности жителей Алматы и Алматинской области возможности одной клиники недостаточно, так как КДП по офтальмологии является одной из наиболее востребованной. Филиалом будет направлено письмо в УОЗ Алматы о необходимости открытия консультативно-диагностических глазных центров с необходимым материально-техническим обеспечением».

Весь прошедший год, равно, как и текущий население оплачивает гарантированный государством пакет, что приводит к росту карманных расходов. https://www.facebook.com/groups/128202384597146/permalink/885447785539265/

https://www.facebook.com/groups/disability.kz/permalink/984088715414134/?hc_location=ufi

На протяжении длительного времени уполномоченные органа в лице МЗ, УЗ регионов наблюдали за этими дефектами, не предпринимая каких либо мер для их устранения, а фонд отстранялся от разрешения этих проблем по причине того, что в их компетенцию не входит реализация инфраструктуры, тем самым узаконивая эти дефекты\факты. «Это недопустимо, когда предлагают пройти за деньги бесплатное медобследование. Есть нормы, запрещающие проводить платные обследования, которые предусмотрены в пакетах ГОМБП или ОСМС. Вы можете обратиться к нам». Л. Шоманова.

Вместе с тем в тезисах госпрограммы 2020-2025 РК, утвержденной постановлением правительства прописано:

«Модернизация субъектов здравоохранения будет осуществляться с учетом необходимости доведения до требуемого уровня стандартов оснащения медорганизаций. При этом уполномоченный орган будет осуществлять строгий непрерывный мониторинг оснащения медицинской техникой.
РПП развития инфраструктуры здравоохранения – долгосрочный план региона, отражающий информацию по сети организаций здравоохранения, планируемой реструктуризации, а также о потребности в новых объектах здравоохранения и планирования инвестиций.

Для реализации инвестпроектов в здравоохранении будет создан рабочий орган, в лице оператора развития инфраструктуры. Это позволит обновить её в регионах, обеспечить качество в лечении пациентов. На реализацию Программы будут направлены средства государственного бюджета, ФСМС и др.

На этом кейсе мы видим отсутствие межведомственного взаимодействия между фондом, оплачивающим услуги и МИО в лице уполномоченных органов. Стоит отметить, что при размещении объемов медицинских услуг учитываются предложения управлений здравоохранения о необходимости услуг новых поставщиков.

Возникают резонные вопросы: по какой причине не исполняются вышеизложенные позиции? Кто в этом случае несет ответственность за необоснованную оплату медуслуг, гарантированную в рамках ОСМС и будут ли применены санкции к медучреждениям?

В этой связи и в рамках основных задач госпрограммы необходимо внести коррективы в РПП инфраструктуры здравоохранения Алматы с целью полновесного обеспечения офтальмологическими услугами в новых объектах здравоохранения, что подразумевает открытие глазного коммунального центра для получения КДП. Тем самым МИО предоставит возможность получения широкого спектра этих услуг в южной столице, что позволит обеспечить соблюдение принципов преемственности, автономности, полноты объемов КДУ, снижения сроков ожидания очередности, соответственно не зависеть от НИИ глазных заболеваний. Полагаю будет целесообразным оказание услуг на базе ЦГКБ, с учетом наличия глазного отделения с профессорско - преподавательским составом кафедр, где можно получить консультации. Кроме того имеется возможность окупить вложенные средства с учетом конкуренции и стоимости услуг ниже рыночных, в том числе на уровне оказания платной помощи иногородним, не застрахованным лицам, а также населению, которое готово их оплатить без соблюдения установленного регламента.

В целом вышеизложенная ситуация по реализации ОСМС напоминает мне историю с И. Московка, когда минздрав умыл руки: https://www.facebook.com/groups/187306151915658/permalink/719217398724528/

Судью заинтересовало, как облздрав реализует функции по обеспечению граждан ГОБМП.

- Мы не обеспечиваем. Больница подает заявку на лекарства в «СК-Фармация». ФСМС выделяет деньги, - пояснила представитель облздрава. - А в чем тогда ваша функция? - удивилась Ж. Смагулова. - Мы выступаем как управление, но к закупу лекарств отношения не имеем, - ответила Левичева. - Ничего не поняла, - проговорила судья.

Судья Ж. СМАГУЛОВА при разъяснении своего решения дала понять, что таковы наши законы: чиновники от здравоохранения и “СК-Фармация”, как оказалось, не несут ответственности за обеспечение людей лекарствами. Руководящие структуры здравоохранения по закону не несут ответственности за то, как работают контролируемые ими механизмы.

А как же защита прав пациента? Так это дело десятое… Из инета: «Круговая порука заключается в том, что вся группа людей отвечает по нарушенным обязательствам одного из них, её участники связаны и во всех последствиях долга, часто употребляется с негативным оттенком».

12 принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения.

«В интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов».

Правительство в принудительном порядке взимает средства с населения не гарантируя качество оказания медпомощи и снимая с себя ответственность? Наше государство богатое, берёт взаймы, в том числе на снижение финансовых рисков для населения, которые надо будет возвращать?

Также обращает внимание нарекания по отсутствию приемлемых условий пребывания пациентов в медучреждениях с разбитой сантехникой, рваными матрасами и скудным питанием, ОСМС их не гарантирует?

В настоящее время мы видим наличие административных барьеров, когда человек болен, которому не до написания жалоб, он попросту идёт к частникам, что предполагает коррупционный компонент. Пациенты вынуждают доказывать свою правоту за свои же деньги, в том числе за необоснованное взимание средств. Это по нашему. Отсутствие вразумительных ответов фонда в части принятия мер дает основания о возможности «закрытия» проблем на уровне определенной договоренности с клиниками. На мой взгляд я вижу (благо есть социальные сети) низкую работу по выявлению дефектов в отношении деятельности определенных главных врачей и привлечению их к ответственности, что предполагает коррупционный риск на уровне оказания предпочтения (особого расположения) в пользу того или иного медучреждения за вознаграждение. Необходимо проведение анализа деятельности ФСМС в превентивных целях, во избежание в последующем повтора этих фактов (риски, вызовы, решения). Важно понять систему реализации, в том числе мониторинга качества медуслуг уполномоченного органа, ибо пациенты оплачивают их работу, в том числе зарплату сотрудников и имеют право на защиту свою интересов.

В наличии и отсутствие полновесной работы фонда в части рассмотрения жалоб, вместе с тем Фондом запланированы следующие цели по защите прав пациентов.

Повышение уровня охвата населения в системе ОСМС до 90% в 2025 году, удовлетворенности пациентов качеством медуслуг до 65% в 2025 году, а качеством обратной связи до 95% в 2025 году. Карманные затраты на медицинское обслуживание будут значительно снижены за счет освобождения от всех дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС, то есть планируется их уменьшение, но не гарантируется полное освобождение от расходов?!

В тоже время: Система медстрахования полноценно заработала.

На основании этих сведений предполагается, что минздрав не берёт нас себя обязательства по оказанию полновесной медицинской помощи, ибо признает, что данные позиции на настоящее время обеспечиваются на уровне подобного процентного соотношения, и обещает довести их до совершенных года через четыре.
То есть не сразу и не скоро… а сейчас такой расклад - оплачивайте сейчас, а качество, удовлетворенность позже…

Вспоминается диалог из знаменитого произведения «12 стульев»:

— Когда же вы стулья принесете?

— Деньги вперед, утром — деньги, вечером — стулья.

Примечательно, что на коллегии МЗ РК по задачам на 2021 год с участием зам. премьер-министра РК Е. Тугжанова глава минздрава А. Цой заявил:

Основным целевым индикатором нужд населения будет повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи до 65% к 2025 году, официально подтвердив подобную концепцию в рамках реализации инициативы «Слышащее здравоохранение».

Посему нам предложено подождать лучшей поры, а к этому времени, возможно поменяется действующий министр, а может и кабмин, соответственно допускается и смена стратегических ориентиров на уровне их отсрочки на более длительные сроки. Достаточно интересный подход заявленных целей в части улучшения сервиса в организациях здравоохранения, а именно стандартов гостеприимства «қонақжайлы медицина» на уровне их претворения через энное время.

https://www.facebook.com/groups/187306151915658/permalink/759359094710358/

https://m.facebook.com/groups/187306151915658/permalink/734691817177086/

Заявлено: Фонд - социально-ориентированная организация, пользующаяся доверием населения и содействующая развитию рынка медицинских услуг. Фонд стремится служить обществу, к максимальной надежности.

Вовлечение представителей общественных объединений, бизнеса, гражданских активистов в диалог с Фондом.

Создание эффективной коммуникационной инфраструктуры, направленной на их качественное реагирование. Объединение всех каналов коммуникаций (контакт-центр, сайт, мобильное приложение, Telegram bot, Facebook, Instagram) с единой историей обращений и жалоб.

Повышение системы мониторинга с применением механизмов обратной связи, укрепление репутации, брэнда. Прогнозирование объемов с учетом реальной потребности за счет активов Фонда. Внедрение сбора и анализа посредством цифровизации удовлетворенности пациентов, публикация результатов на сайте Фонда, в том числе применение международного опыта. Создание информационно-аналитического центра…
Где претворение громко заявленных опций?

Согласно меморандуму о сотрудничестве между АПК и МЗ:

Министерство намерено проводить политику транспарентности его подведомственных организаций, в том числе путем размещения в «открытых источниках» информации о доходах руководителей органов. Однако глава фонда пытался скрыть свою зарплату (1,5 млн. тенге.), при этом страхование казахстанцев осуществляется за счет государства, бюджет которого формируется из налогов населения.
https://u.to/O6L3Hw

Из Устава фонда - своевременно рассматривание негативной информации о Фонде в СМИ и иных источниках и своевременное реагирование по каждому факту появления такой информации.

«Сегодня состоялось важное событие. Я, как руководитель ФСМС подписал Меморандум по защите прав пациентов с общественными организациями в лице М. Абенова. Фонд с момента создания выступает на стороне потребителей медуслуг… и вправе требовать от поставщиков оказания услуг надлежащего качества и соблюдения стандартов. Первым нашим шагом будет создание Консультативного Совета по защите прав пациентов…».

Медицинская организация с наибольшим количеством дефектов должна подлежать более частым проверкам. Ключевым критерием будет являться удовлетворенность пациентов клиники, измеряемая через открытые электронные порталы. Не совсем понятно, о каких порталах идет речь.

Update: В настоящее время этот пост удалён.

https://www.facebook.com/fondosms/posts/1890043221164605

Из протокола вновь созданного КСО: Анализируя обращения могу сказать, что большая часть из них необоснованная (?!) … важно, чтобы пациенты знали не только свои права, но и обязанности. «Считаю, что сегодняшняя встреча была очень полезной. Мы хотели обойтись без негатива (?!)..., думаю, что у нас это получилось, - председатель Коалиции по защите прав потребителей Мурат Абенов.

На этом заседании кто либо из членов озвучил системные проблемы пациентов, в том числе по наличию обратной связи посредством сайта ФСМС и социальных сетей?! Кто из членов представляет конечных бенефициаров?
1.Отчего 45 дней, посредством какой методологии был высчитан\определён этот срок?
2. Проводился ли анализ по отсутствию медикаментов с начала года и их необеспечению фондом?
3. По какой причине до сих пор пациенты оплачивают гарантированный пакет в рамках ГОБМП и ОСМС?

Из переписки посредством блога в адрес МЗ:

Почему информация о реализации ОСМС размещена на платформе zakon.kz?! Какова необходимость создания очередной рубрики на стороннем ресурсе за определенную оплату? При клике на ссылку - Добро пожаловать в рубрику «Знайте ОСМС», открывается окно, где дублируется информация с официального ресурса фонда. Напрямую отправить жалобу не получится, в любом случае необходимо зайти на страницу ФСМС, а в итоге отправить надлежаще оформленную жалобу для принятия мер не предоставляется возможным. Напомню, в Казахстане НАО «ФСМС» проводил конкурс на оказание услуг по организации контакт-центра на сумму 121,5 млн. тенге. Между тем в наличии официальный сайт, который необходимо доработать, изложив информацию в доступной форме, есть и страница в социальной сети Facebook.

Кроме того в социальных сетях транслируются нарекания в адрес частного сектора, принимающего участие в ОСМС. Еще в 2018 году депутат Парламент РК И. Смирнова артикулировала запрос в адрес Биртанова Е.А. в части отсутствия критериев на предмет обеспечения безбарьерной среды к потенциальному поставщику, что ограничивает доступ к медицинским услугам лиц с инвалидностью.

Из ответа экс вице министра Л. Актаева: Председателю ООИ «Подранки». «Министерство здравоохранения благодарит за активную позицию и сообщает: «В настоящее время проводится работа по внесению изменений и дополнений для совершенствования приказа за № 591, в проекте которого будут учтены Ваши предложения».
Справочно: Л. Актаева сменила должность вице премьера МЗ на пост зам. председателя Правления ФСМС.

Преемственность отсутствует? Прошло 3 года, каких либо подвижек в этой части не наблюдается.

Впечатляют возможности заявленной омниканальности фонда. Контакт центр 1406 представлен некомпетентными специалистами, ибо после их консультаций вопросов появляется еще больше. Звонить по этому номеру на неправомерные действия, в том числе по необоснованной оплате бесполезно, ибо для принятия мер к медорганизации необходимо заявление, которое необходимо зарегистрировать. Есть вызовы по корректности проведения обработки запросов с учётом сортировки жалоб, обоснованности, итерации, тематики\структуры, должного оформления на уровне соблюдения СОП и пр.?

Аналогичные вопросы в части соблюдения фондом определения рейтингов, вынесении штрафных санкций.

Согласно АППК РК в наличии дифференциация понятий, как жалоба, и например обращение, у которого более развернутое определение (смысловая нагрузка) включающее, в том числе предложение, запрос либо отклик? Есть ли разработанная и официально утвержденная фондом методология в части регистрации, алгоритма закрытия обращений, в том числе жалоб, определения индикаторов рейтинга (формула), возможности корректировки в информационной системе, при аудите которой выявляется некорректное определение её статуса, в равной степени, как и уровня критичности?

Иначе говоря, применяет ли фонд механизм комплексной оценки деятельности медорганизаций, как минусы, так и плюсы (выставление высоких баллов за недостаточную работу), исключающий элементы субъективного подхода и обеспечивающий беспристрастность \ достоверность решений на уровне тождественности (единообразия) в целях исключения вынесения небезукоризненных либо ошибочных заключений?

На заметку: Рассмотрев жалобу, орган, рассматривающий жалобу, выносит одно из следующих решений:

1) об отмене административного акта;

2) об отмене административного акта и принятии нового административного акта;

3) о совершении административного действия;

4) об оставлении жалобы без удовлетворения;

5) о направлении административного дела в административный орган, должностному лицу, чьи административный акт, административное действие (бездействие) обжалуются, для осуществления административной процедуры с указанием допущенных нарушений и предложениями по их устранению;

6) об оставлении жалобы без рассмотрения.

Ответы на сообщение, предложение, отклик, запрос должны быть по содержанию обоснованными и мотивированными со ссылкой на законодательство РК, содержать конкретные факты, опровергающие или подтверждающие доводы заявителя, с разъяснением его права на подачу жалобы на принятое решение.

Риски отсутствия/ применения методологии зафиксированных ☎Call- центром ФСМС обращений, часто встречающиеся некорректные нарекания в оценке деятельности МО.

У операторов Call- центра ФСМС отсутствует корректное распределение обращений по видам: предложение, заявление, жалоба, запрос или отклик в соответствии с АППК РК.

Как правило, обращения априори фиксируются как нарекания. После завершения рассмотрения запросов не выносится заключение по обоснованности, как и не уточняется его вид, что приводит к их регистрации, так и закрытия на уровне жалобы. Кроме того не определены индикаторы оценки степени критичности обращений, согласно которой принимаются оперативные меры реагирования.

Также нарекания недостаточно фильтруются на уровне обоснованности.

Примеры некорректности фиксации обращений на уровне следующих ЖАЛОБ:

➢Отказ прикрепления/открепления. Специалистами колл центра не принимаются во внимание нормы законодательства, в частности Приказ МЗ за № ҚР ДСМ-194 в части территориальности и перегруженности \лимита прикрепленного населения, а также периода проведения свободного прикрепления.
➢В случае выявления инцидента, который относится к компетенции другой МО, обращение не перенаправляется к первоисточнику.
➢Отсутствие узких специалистов на момент обращения, в то время, как услуги оказываются согласно сроков получения КДУ на основании приказа МЗ за № ҚР ДСМ-321 (10 дней).
➢ Отказ выдачи медикаментов, которые не входят в гарантированный перечень согласно Приказу МЗ за № 666, либо не подлежат выписке на уровне соблюдения клинического протокола, а также отсутствие препаратов, не зависящих от ПМСП (перебои с поставками от СК Фармация) и пр.
➢Отказ в регистрации по беременности по причине проживания в другом районе. Приказами МЗ РК за № 173 и за № 1027 регламентировано: Акушер-гинеколог оказывает помощь женщинам при беременности, после родов путем диспансерного наблюдения, выявления беременных, нуждающихся в госпитализации с соблюдением принципов регионализации перинатальной помощи. СМП оказывают доврачебную помощь женщинам во время беременности, включающую медицинское обслуживание на дому беременных, родильниц. На амбулаторно-поликлиническом уровне в соответствии с Правилами оказания ПМСП и Правилами прикрепления граждан проводится патронажи и активные посещения беременных, новорожденных.
➢Отсутствие талонов на инструментальные исследования по беременности при соблюдении приказа МЗ № 669 по срокам реализации скринингов.
➢Отсутствие квалифицированной помощи, медикаментов в стационарах и ССМП, необоснованное поступающее в адрес ПМСМ по причине прикрепления к данной МО.
➢ Необоснованное внесение жалобы на уровень ПМСП при получение услуг на платной основе в учреждениях стационарного типа.
➢ На несуществующие записи к врачам Damumed. Достаточно часто приписки не подтверждаются по причине некорректной функционала приложения, ибо запись - это не есть прием.
➢Отсутствие превентивных мер по ковиду, между тем согласно постановлениями ГГСВ ответственность за проведения санитарно противоэпидемических мероприятий возложена на ДСЭК.
➢В наличии достаточно много запросов консультативного характера, в том числе по оплате взносов ОСМС, которые не являются жалобами, как таковыми, более того подобные разъяснения должны предоставлять специалисты контакт центров.
➢Отказ в выдаче направлений на инструментальные или иные обследования при отсутствии показаний.
➢Отказ в получении дорогостоящего обследования, назначенного специалистами частного медцентра. Вместе с тем направление должен выписать врач поликлиники, к которому пациент прикреплен с учетом обоснования и введения данных в КИМС.
➢ Претензии по освидетельствованию на инвалидность, в то время, как правилами за № 44, ответственность несёт и МСЭК.
➢Имеет место обработки нареканий за 2018-2019 гг., между тем программа ОСМС внедрена с 1 января 2020 года.
➢Отказ в выдаче направлений в определенные частные медцентры, которые не состоят в реестре поставщиков (соисполнителей) услуг и пр.

Стоит отметить приказом МЗ РК за № 648 «Об утверждении правил организации деятельности единого медицинского сall-центра» регламентированы следующие позиции:

Оператор Call-центра отвечает на вопросы граждан, носящие справочный и/или консультационный характер. Работник Call-центра, принявший звонок, самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный или консультационный характер в соответствии с типовыми вопросами и ответами.

В настоящее время имеет место некорректности обращений, зарегистрированных на уровне жалоб, не подтвержденных нормами законодательства, что свидетельствует о недостаточном профессионализме специалистов колл центра ФСМС, отсутствии должной методологии, либо её несоблюдения при сортировке обращений.
В этой связи необходимо проведение анализа обработки запросов с принятием системных решений с целью выявления проблем в деятельности колл центра, его слабых сторон с учетом вышеперечисленных фактов для их разрешения.

В редакции приказа № 648 отсутствуют следующие позиции:

- Ответственность сотрудника Call-центра за предоставление некорректной информации отсутствия ответа на звонок, нарушение правил этики.

- Оценка работы консультанта.

- Обязанность разъяснения вопросов сотрудников Call-центра до принятия решения о перенаправлении обращения по компетенции.

- Переформатировано положение о регистрации обращений, не содержащих вопросы по компетенции организаций.

Отсюда следует, что сотрудники контакт центра не обременены обязанностью корректной регистрации инцидента в целях их фильтрации в адрес того медучреждения на которое поступила жалоба, что не мотивирует медицинский персонал и негативно отражается на индикаторах их деятельности.

- Время ожидания лица, обратившегося по телефону, до соединения с работником Call-центра увеличено до 5 минут.

- Взаимодействие с МЗ РК и МИО УЗ, РЦЭЗ, РЦРЗ.

В целом, в действующей редакции отсутствует превентивность, некоторые пункты носят карательный характер, ответственность возлагается в большей степени на медицинские организации, при этом она снимается с фонда при обработке и фиксации обращений. К слову сказать в наличии детализированный приказ: "Об утверждении Правил деятельности Единого контакт-центра с ЦИО/МИО и услугодателями, где закреплены многие позиции, которых нет в приказе за № 648.

Ремарка: На сайте ФСМС отсутствует данный приказ, в том числе и типовые правила.

В настоящее время используются мобильные приложения, как Damumed, eGov mobile, Qoldau 24/7 и др. в сфере получения государственных услуг, медицины и пр. Однако при их применении сложно, а порой и невозможно получить эту услугу лицам с двигательными нарушениями, с проблемами зрения, имеет место отсутствия навыков работы с приложениями, их должной адаптации и пр.

Мобильное приложение фонда, которое преподносится, как оперативное разрешение проблем, судя по отзывам пользователей, на самом деле таковым не является. Его использование осложнено необходимостью набора текста, прикрепления файлов на гаджете при отсутствии смартфонов и мобильного интернета. Название приложения плохо ассоциируется с Фондом.

Между тем в Конвенции о правах инвалидов, факультативный протокол, ратификацию которого Казахстан запланировал в скорое время, прописано: Государства-участники обязуются обеспечивать и поощрять полную реализацию прав ЛСИ без какой бы то ни было дискриминации, принимать меры для их устранения со стороны любого лица, организации или частного предприятия, обеспечения ЛСИ доступа наравне с другими к информации и связи, включая информационно-коммуникационные технологии и системы. Государства-участники принимают надлежащие меры к тому, чтобы обеспечивать, чтобы частные предприятия, которые предлагают объекты и услуги, учитывали все аспекты доступности для инвалидов.

Политикой фонда по противодействию коррупции предусмотрено:
Интернет-ресурс должен быть хорошо структурирован, содержать информацию, необходимую заинтересованным лицам для понимания деятельности.

Рекомендуется, чтобы информация размещалась в тематических разделах. Актуализация его осуществляется не реже одного раза в неделю. На регулярной основе следует осуществлять контроль полноты и актуальности и соответствия информации, размещенной на интернет-ресурсе. В этих целях закрепляются ответственные лица (структурное подразделение).

Интернет-ресурс должен содержать следующую минимальную информацию, в том числе:

- о структуре уставного капитала, включая количество и номинальную стоимость акций, описание прав, предоставляемых акциями,

- о крупных сделках, включая сведения о сторонах сделки, условиях сделки (предмет, цена сделки) и пр.

Касательно отзывчивости, компетентности специалистов ФСМС и наличия ресурсов фонда при обработке обращений.

На интернет ресурсе фонда отсутствует облегченный доступ к базе данных, необходимо скачать файл в формате Excel, где пользователь столкнётся с проблемой терминологии и аббревиатуры, причем сведения будут предоставлены в табличной форме на все медучреждения РК, а не конкретного региона. Придётся потрудиться, для того, чтобы ознакомиться с материалом, в том числе возможности ознакомиться с поставщиками конкретного региона.

Рекомендация с целью устранения административных барьеров:

Изменить формат её предоставления в docx, либо PDF раздельно по каждому региону на уровне создания отдельной вкладки с обновлением сведений, ибо реестр постоянно корректируется. Реализация подобных мер упростит доступ к информации, соответственно снимет напряжение населения.

2021 год. После длительной переписки и убедительных рекомендаций в части принятия мер фонд, наконец принял меры по реализации форматирования веб ресурса, в том числе его наполнения, содержания и иных позиций в целях исполнения взятых на себя вышеизложенных обязательствах по отзывчивости \омниканальности в отношении обработки обращений населения, что не может не радовать. Однако по настоящее время сложно найти базу данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП, которая вновь сохраняется в Excel, не совсем понятно, почему в наличии подобное ограничение?Следует отметить, что формат Excel предназначен в большей части для работы, служебного использования, редактирования, применения фильтров в целях свода данных и пр., населению же удобен\эргономичен в применении docx, PDF.
Неясно по какой причине выставлен лимит прикрепления нареканий в виде одного файла?
В табличной форме медорганизаций (Алматы - 321), принимающих участие в предоставлении медуслуг по прикреплению отсутствуют перечень оказываемых услуг, вид/форма медпомощи, профиль, сайты, рейтинг у всех МУ составляет 100 % Что за термин соисполнитель, полагаю, пациенты также не поймут.
Следующая позиция - Карта поставщиков ФСМС:
При выборе фильтра на уровне определенного региона скачивается нулевой файл в docx. Потребители медуслуг в большинстве своём не разберутся в механизме сортировки (подбора) вида, формы медпомощи \strainer по АПП, либо ПМСП и пр. Попытка применения других фильтров не увенчалась успехом, в том числе в части «звёздочных» рейтингов.

Позиция – Опросы неактивная.

Словом, интернет ресурс необходимо доработать по причине наличия определенных трудностей по навигации и с ориентацией на сервис бенефициара, для комфортного и интуитивного его понимания и использования, в том числе, создания раздела/ подраздела на уровне получения информации исключительно для получателей медуслуг для исключения её поиска по всему сайту среди закупок и иных позиций. А также предусмотреть фильтрацию на уровне определенного региона. В этой связи необходима разработка регламентов в этой части и адаптация интернет ресурса для лиц с инвалидностью в соответствии с НПА для обеспечения безбарьерной среды.

Работа в этом направлении была принята фондом к рассмотрению еще в августе 2020 года, тогда же были различные предложения по наполнению сайта, в том числе в части возможности оставить отзыв по полученному ответу удовлетворенность пациентов + заказать обратный звонок. Некий индикатор (показатель) эффективности обработки обращений. Однако по настоящее время этот инструмент не реализован.

«В ходе опроса, проведенного Transparency International в 2019 году 28,7% граждан в качестве источника коррупции назвали больницы и поликлиники. Из-за отсутствия четкого разграничения между гарантированным объемом и медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе, сохраняется высокий уровень неформальных платежей со стороны населения. Государственные услуги в медицине становятся платными. Людям должно быть понятно: какие медицинские услуги будут оказываться бесплатно, а за какие они должны платить». К. Токаев.

С учетом вышеуказанных фактов, полновесного механизма реализации ОСМС, в том числе коммуникационной составляющей при выделенных средствах и наличии различного рода интернет ресурсов и приложений, к сожалению нет. Напомню, что, система ОСМС призвана обеспечить защиту интересов население и гарантировать застрахованным гражданам равный доступ к медицинской и лекарственной помощи за счет средств, которые аккумулируются фондом.