Мониторинг медучреждений глазами пациентов. Алматы. 2022.
При участии директора департамента анализа и мониторинга ЦАП ФСМС М. Фалеевой и зам. руководителя регионального филиала фонда по городу Алматы Н. Кидирбаева провели мониторинг трёх поликлиник южной столицы на уровне «Тайный пациент». В частности на предмет обеспечения потребителю доступности, качества оказания медицинских услуг, деятельности службы поддержки пациента, безбарьерной среды и пр. Следует отметить, что мероприятие имело профилактический\ упреждающий характер с целью выявления слабых мест для их выправления на превентивном уровне.
В каждой из медицинской организации (далее – МО) имелись свои нюансы, как положительные, так и негативные.
В одной из них на входе столкнулись с барьерами в части наличия напольных покрытий, затрудняющих передвижение лиц с инвалидностью (далее - ЛСИ) , размещение их поверх тактильных дорожек нивелирует навигационную составляющую для слабовидящих и незрячих пациентов. А также порогов в дверных проёмах, несоблюдения доступности для этой категории информационной поддержки, впрочем, подобные дефекты в той или иной форме были выявлены практически во всех МО. Справочные стойки были выше 0,8 м, отсутствовали вывески о первоочередном обслуживании инвалидов.
К сожалению, не все подзаконные акты минздрава регламентируют наличие безбарьерной среды среди поставщиков частного сегмента и соисполнителей. Предложение предусмотреть корректировку в приказы МЗРК о лицензировании медицинской деятельности с включением критерия обеспечения безбарьерной среды, либо иные нормативные акты в рамках ГОБМП/ОСМС минздравом не были приняты во внимание.
Между тем согласно ст. 65 Кодекса о здоровье:
«Развитие инфраструктуры здравоохранения основывается на принципах адаптации объектов медицинского назначения для лиц с инвалидностью».
Также согласно ст.25. Закона о социальной защите инвалидов предусмотрена обязанность лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность, юридических лиц по созданию условий инвалидам для беспрепятственного доступа к зданиям, свободного передвижения в соответствии с государственными стандартами, в том числе к объектам здравоохранения.
Необеспечение условий инвалидам для беспрепятственного доступа к объектам влечет привлечение к административной ответственности в соответствии с Кодексом РК об административных правонарушениях.
Кроме того медорганизации согласно с. 5 Закона о работающие в рамках ОСМС, априори являются услугодателями :
«Услугодатели обязаны создавать необходимые условия для ЛСИ при получении ими государственных услуг».
В соответствии с Законом РК «О государственных услугах» организациями ПМСП оказываются такие государственные услуги, как например:
- запись на прием к врачу;
- вызов врача на дом;
- выдача справки с медицинской организации, оказывающей ПМСП;
- прикрепление к медицинской организации, оказывающей ПМСП.
- выдача листов нетрудоспособности и иные.
В стационарах: «Выдача выписки из медицинской карты стационарного больного».
Согласно ст. 23 следует: Информация о порядке оказания государственных услуг предоставляется посредством размещения подзаконных НПА, определяющих порядок оказания государственных услуг, в местах нахождения услугодателей.
Общественный мониторинг их качества оказания – деятельность физических лиц, НПО по сбору, анализу информации об уровне качества оказания государственных услуг и выработке рекомендаций.
Более того в стандартах МЗ прописано:
Порядок оказания государственной услуги - Иные требования - Для лиц с инвалидностью наличие пандуса, кнопки вызова, тактильной дорожки для слепых и слабовидящих и пр., что по умолчанию предполагает обеспечение безбарьерной среды в медорганизациях, в том числе которых получают объёмы по линии ФСМС.
Однако о наличии подобных НПА некоторые МО не ведали.
Следует отметить, что эти нормы законодательства, в том числе в сфере здравоохранения распространяются на все субъекты независимо от форм собственности и обязательны к применению. Не могут быть разных критериев, нормативов для госорганизаций и частных медучреждений, равно как и отдельное финансирование.
Токаев о проблемах ЛСИ.
«Эту тревожную ситуацию надо менять. Нужно срочно принять действенные нормативные акты для обеспечения безбарьерного доступа ЛСИ к востребованным объектам по принципу от порога до порога. Следует разработать карту востребованных объектов. Она должна включать все наиболее посещаемые организации – центры обслуживания населения, медицинские, образовательные и другие учреждения».
ВОЗ: ЛСИ сталкиваются с различными препятствиями, стигматизацией и дискриминацией при обращении за медицинской помощью.
При попытках получить к ней доступ ЛСИ сталкиваются с препятствиями, в том числе:
Многие медицинские работники недостаточно знают и понимают права ЛСИ и их медико-санитарные потребности. Во многих учреждениях здравоохранения не установлены правила, позволяющие учитывать их потребности. У ЛСИ не имеется возможности посещать учреждения со ступенями и пользоваться услугами, если они оказываются на этажах, на которые невозможно подняться на лифте. Туалеты, проходы, дверные проемы зачастую не приспособлены для нужд колясочников или ограничивают возможность передвижения людей с двигательными нарушениями. Помещения медицинских учреждений и других мест оказания помощи нередко плохо освещены, не оснащены указателями или имеют сложную планировку, затрудняющую передвижение людей.
Письменная информация для пациентов и рецепты не всегда оформляются доступным образом, например с использованием шрифта Брайля или крупного шрифта, что создает неудобства для людей с нарушениями зрения. Очень часто инвалидность не воспринимается как проблема здравоохранения. Этим объясняется отсутствие мер по обеспечению учета проблемы инвалидности в секторе здравоохранения, роль которого зачастую упускается из виду в национальных. Достижение наивысшего возможного уровня здоровья будет возможно лишь в том случае, если правительства осознают необходимость изменения парадигмы, признав, что глобальных целей в области охраны здоровья можно достичь только при условии всестороннего учета проблем инвалидности в рамках приоритетных задач здравоохранения.
Для улучшения доступа ЛСИ к службам здравоохранения ВОЗ:
содействует включению компонента по инвалидности в национальную политику и программы здравоохранения;
разрабатывает нормативные документы, в том числе принципы по учету проблемы инвалидности в работе служб здравоохранения;
укрепляет потенциал директивных органов и обслуживающих организаций систем здравоохранения.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ИНВАЛИДОВ. ООН.
Принципами Конвенции являются уважение достоинства, его личной самостоятельности, независимости, включая свободу делать свой выбор.
Государства-участники обязуются принимать все меры для изменения законов, постановлений, которые являются по отношению к инвалидам дискриминационными. При разработке и применении законодательства и стратегий, направленных на осуществление Конвенции, государства-участники тесно консультируются с инвалидами.
Статья 9. Доступность.
Государства-участники принимают меры:
- для обеспечения инвалидам доступа к информации, объектам и услугам.
- к тому, чтобы разрабатывать стандарты и ориентиры, предусматривающие доступность объектов и услуг, вводить их в действие и следить за их соблюдением,
- обеспечивать, чтобы частные предприятия, которые предлагают объекты и услуги учитывали все аспекты доступности для инвалидов,
- предоставляли инвалидам услуги по повышению осведомленности о их нуждах за счет принятия этических стандартов для государственного и частного здравоохранения.
В инфобоксе вбиты неактуальные НПА, служба поддержки расположена в закутке, где ранее была гардеробная, её контактов попросту не было. Специалисты на момент посещения отсутствовали, так называемый кабинет был пустым, более того на входе имелся барьер в виде порога, в журнале практически одни благодарности. Более того где то не было соответствующей документации вовсе.
Согласно НПА:
Об утверждении правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг. Приказ МЗ РК от 3 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-230/2020.
Источник информации - Журнал регистрации обращений. Показатель обращений на качество оказания медуслуг. Количество жалоб. Ежемесячно.
Напомню, что задачей СПП является экспертиза качества медуслуг, а также взаимодействие с населением. Это рассмотрение обращений и жалоб, урегулирование ситуаций по принципу «здесь и сейчас». Служба определяет степень удовлетворенности пациентов уровнем услуг путем применения инструмента общественного диалога открытости в целях оперативного реагирования на нужды населения, анкетирования пациентов, анализа обращений. Для выработки предложений прикрепленного населения, а также мониторинга за выполнением рекомендаций, при МО создается постоянно действующая комиссия общественного доверия (комиссия ОДЗ) с участием представителей прикрепленного населения, субъектов частного предпринимательства и НПО, сотрудников местных органов УЗ. По результатам деятельности, комиссия ОДЗ ежеквартально направляет информацию в МИО управления здравоохранением.
Статья 35. Кодекса о здоровье. Для проведения внутренней экспертизы в МО создается CПП и ВА, то есть независимо от формы собственности.
Служба рассматривает обращения пациентов по вопросам оказанной медицинской помощи с созданием комиссии. При этом, обращение рассматривается в срок, не превышающий пятнадцати рабочих дней, жалоба в срок, не превышающий двадцати рабочих дней.
Службой проводятся анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности МО, выявление фактов нарушения их оказания и стандартов, медицинского инцидента. По результатам экспертизы руководителю МО вносятся предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.
То есть создание этой службы направлено на самостоятельное\превентивное выявление дефектов на внутреннем уровне до вмешательства извне. МО необходимо понимание о необходимости опережения работы по определению проблемных вопросов. Она сама должна быть заинтересована в эффективности её деятельности и быть инициатором этих процедур, что будет некой подушкой безопасности.
Кроме того в наличии приказ МЗ РК за № ҚР ДСМ-147/2020.
Случай (событие) медицинского инцидента в МО определяется при проведении самооценки в рамках внутренней экспертизы качества медицинских услуг. При их учете указывается событие, причины медицинского инцидента, описание случая, наименование МО не указывается. Информация размещается на официальном сайте организации для анализа, который проводится МИО, государственными органами в сферах санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обращения ЛС и ИМН, уполномоченным органом в области здравоохранения.
На подходе к рентгену кабинета отсутствовало освещение, что предполагает высокий риск падений. СОП профилактики, направленная на предотвращение травм от в этой МО отсутствует? При этом надо отметить, что она прошла аккредитацию. Кроме того просмотрели наличие сведений о перечне льготных лекарственных средств согласно приказа МЗ РК за № ҚР ДСМ-179 - Информация для пациентов по лекарственному обеспечению должна быть размещена в доступных местах (информационный стенды, сайт медицинской организации).
Обладатель информации обязан создавать необходимые условия при её предоставлении, что предполагает возможность рассмотрения текстов (регулируется НПА, СНИП).
Вывешенные стенды не читабельны, не соблюдается принцип досягаемости. Нарушен норматив получения информации с учетом доступности для ЛСИ, текстовая информация должна располагаться с размерами знаков, соответствующими расстоянию рассмотрени на уровне глаз от 1,4 м до 1,6 м. То есть реализация возможности воспользоваться, дотянуться до предмета.
К слову сказать, все учреждения, независимо от собственности, предоставляющие медицинские услуги населению, должны быть полностью доступны для ЛСИ.
Размещен некорректный приказ о льготных медикаментах в рамках ГОБМП/ОСМС, который утратил силу.
Термометрия проведена не была, имеет место наличия устаревших плакатов с выходными данными со ссылкой на принадлежность АДГСПК РК к министерству, которое давно реорганизовано в Агентство по противодействию коррупции. Ящик для жалоб находится в удаленном месте, где его практически не видно.
Наверное, самый негативный момент – это категоричный отказ выдачи пленки на руки пациентам, в поликлинике отсутствует оборудование для распечатки пленок, поэтому снимки, попросту, не выдают, ссылаясь на некие гипотетические распоряжения сверху и наличие PACS системы. Медучреждения ориентируются на высказывания экс вице министра О. Абишева о тотальной цифровизации, вместе с тем темпы её внедрения далеки от заявленных инициатив.
«Казахстан полностью перейдет на электронный формат оказания медицинских услуг в 2019 году. Рентген-снимки печататься не будут».
Вместе с тем снимки необходимы для последующей динамики и получения, в том числе консультаций у кафедральных, профильных, либо иных специалистов в частных центрах, в которых отсутствует PACS система. Кроме того на практике описание снимков специалистами разнится на диаметрально противоположном уровне. Для повсеместного использования этой системы необходима интеграция всех без исключения МО, в том числе и тех, кто не работает по ОСМС/ГОБМП, ибо возможность получения консультаций внешними специалистами никто не отменял.
Более того на основании приказа МО РК за № 716 проводится медицинское освидетельствование граждан, подлежащих призыву на воинскую службу. Согласно этому документу рентгенограммы находятся в личном деле освидетельствуемого до истечения срока его воинской службы, то есть военкоматы требуют оригиналы пленок, а не описания.
На основании программных документов охрана здоровья ориентирована на удовлетворение потребностей пациентов.
Применительно статьи 77 Кодекса РК «О здоровье» - граждане РК имеют право на получение информации о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования. Кроме того в тарификаторе услуг предусмотрены расходы на пленку, в том числе на распечатку.
Наряду с этим, приказом МЗ РК за № 90 предусмотрена выдача результатов рентгенологических исследований (снимки) пациенту с целью обеспечения мониторинга ранее проведенных рентгенологических исследований и расчета дозы облучения. При направлении пациента на консультацию снимки передаются с амбулаторной картой или выпиской из нее.
Следует отметить, что для верификации диагноза через дисковые носители требуются ПК с и программным обеспечением для его чтения, однако не все специалисты умеют использовать подобные технологии, также допускается отсутствие соответствующего софта.
Из ответа МЗ: Касательно выдачи снимка и оптического носителя информации (диск) по результатам рентген обследования, МТ, КТ - затраты на рентгеновскую пленку и диск включены в стоимости данных услуг (рентген, КТ, МРТ). Вместе с тем, в настоящее время разрабатывается проект приказа «О совершенствовании радиологической службы», которым будет регламентирована работа лучевой диагностики. Проектом приказа будет предусмотрено хранение данных и передача их в цифровом формате.
Однако гл. врач этой клиники стояла на своём, переубедить её никак не получалось, при этом отсутствовало обоснование на уровне ссылочных юридических норм, законодательством она не владела. Это есть позиция менеджера из интересов экономии своего бюджета, нежели ориентация на запросы пациентов.
Словом это медучреждение недружелюбное, я бы оценила её деятельность по рейтингу удовлетворенности по бальной системе на уровне большого минуса. Если в вышеуказанной поликлинике звучал безапелляционное вето, то в другой клинике ( частной) интерпретация была иной вариабельности, дескать, выдаём только экстренным, онко больным и пр., причем вновь отсутствовало знание НПА (приказов).
С учетом выявленных дефектов видно, что уполномоченный орган в лице УОЗ Алматы не провёл должную работу по разъяснениям этих позиций.
Кстати согласно Приказу МЗ от 10 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-244 следует: Для дальнейших консультаций пациенту выдаются рентгеновские снимки.
Из комментариев профильного специалиста: «Я хочу синтеза: клиника+анамнез+осмотр+нативные данные по лучевой диагностике+мнение рентгенолога+мнение врача. Тогда будет польза для пациента и удовлетворённость клинициста. Главное – это возможность максимально верно установить диагноз и решить вопрос с лечением».
Из социальной сети Meta:
Моя мама 12 января 2022 года прошла скрининг легких в Kazior / КазНИИ онкологии и радиологии, после получила диск и протокол исследования с рекомендацией на консультацию. Мама 17 января 2022 года, взяв диск пришла на консультацию к онкологу-хирургу Иманбекову Б.О., который принимает в КазНии онкологии. Иманбеков смотреть диск не стал, сообщив маме, что он его уже видел, поэтому, вынес вердикт:
18 января 2022 года мама пришла на приём к онкологу Стуковиной Виктории. Диск она смотреть не стала, сказала, что у неё не работает дисковод (!?), она прочла заключение Иманбекова и сообщила, также как он про метастазы в легких.
На следующий день я начала искать зарубежных специалистов, чтобы прочли диск, на котором КТ легких мамы, которые пришли к мнению, что в легких метастаз нет.
Моей маме тоже дали диск КТ, и никто не может расшифровать его . Врачи в районной поликлинике сказали - сами расшифруйте, мне не расшифровали. Хочу спросить, если не у всех в поликлинике есть оборудование чтобы читать диск?
Прям моя история. И МРТ и КТ с контрастом сделала и пришлось в онкоцентре заплатить, чтоб диск прочли…
Справочно: Приказом МЗ РК за № 90 закреплено:
Терапевтическое облучение проводится только при наличии клинических показаний по назначению лучевого терапевта и с согласия больного.
В этой же клинике также имелись пороги, отсутствовали контакты руководства, инфостенды по льготным препаратам, вывески с надписью «Объект находится под видеонаблюдением».
Приказ МЗ РК за № ҚР ДСМ-335/2020.
Навигационная система никакая, служба поддержки находится на последнем этаже, указателей к кабинету нет, что нивелирует принцип «ближе к посетителю» - расположение, обеспечивающее максимальную её доступность.
Касательно соисполнителей - Заточено под определенные медцентры, не учитывается в должной мере шаговая доступность и профильность медуслуг, что предполагает лоббирование в пользу определенных соисполнителей со стороны медучреждений, наличие теневых дивидендов, допускаю подобную модель и в других МО на уровне недобросовестной конкуренции. Вместе с тем обязанность специалистов ПМСП предоставлять сведения соисполнителей пациентам для их выбора недостаточно регламентирована, что ограничивает их права.
В тоже время в другой поликлинике, можно сказать образцовой на фоне других пациентам выдаются снимки на руки, а также контейнеры при сдаче биоматериалов на бесплатной основе. В наличии уголки самообслуживания «connection point» для получения самостоятельных госуслуг, телефон гл. врача WhatsApp в открытом доступе. Какие то вышеперечисленные изъяны присутствовали и в этой клинике. Кстати ни в одной из трёх поликлиник мы не увидели офисы «Адалдык аланы» в формате open space, это некие прозрачные кабинеты зон обслуживания, в народе их прозвали аквариумами, где предполагалось обслуживать пациентов руководством клиник и о которых заявлялось УОЗ Алматы.
Также мы опросили пациентов, которые сидели у кабинетов, одна из женщин возмутилась необходимостью брать талон к ВОП несмотря на то, что она много лет состоит на диспансерном наблюдении у эндокринолога. Между тем минздравом заявлено, что попасть к узкому специалисту можно без посещения терапевта, если это повторный прием в рамках одного случая, либо пациент находится под динамическим наблюдением по профилю заболевания.
В завершении были даны рекомендации необходимости повышения менеджмента руководителей МО, и в целом внедрения лучших практик по реализации «слышащего здравоохранения».
Ремарка: Есть понимание в части низких тарифов, вместе с тем в настоящее время медучреждения работают в рамках действующего законодательства, которое необходимо соблюдать.
Напомню, что член ОКС фонда ведёт свою работу на основе автономности, самостоятельности, публичности. Члены имеют право запрашивать необходимую информацию у ЦИО, МИО, субъектов здравоохранения системы ОСМС и пр.
P.S. Это не весь кейс по проведенному мониторингу, выкладок достаточно много.
Мероприятие имело превентивный характер на уровне рекомендаций с целью выявления узких мест для их последующей корректировки. Эксперты ставили акценты на сигнальные флажки, на которые необходимо обратить внимание.
Следует отметить: Фонд является некоммерческой организацией в форме АО, единственным учредителем и акционером которого является Правительство РК.