Краткий обзор по результатам объезда санаторно-курортных учреждений г. Алматы
Выявленные проблемы/риски и выводы в этой части. 2023 год.
1. Согласно Приказу МТСЗН РК за № 284 (далее - классификатор).
В курс санаторно-курортного лечения включаются следующие услуги:
- бальнеологические (минеральные ванны, лечебные души: циркулярный;
- гидротерапия);
- парафино-озокеритное лечение, грязелечение;
- механический массаж (не менее 7 процедур);
- ручной массаж (не менее 7 процедур);
- оздоровительные процедуры: тренажерный зал, бассейн.
В НПА в рамках санаторного лечения не закреплено физиолечение, как вид реабилитации.
Расшифровка. В санаториях для проведения бальнеологических процедур (водные процедуры) оборудуются отдельные помещения с бальнеотехническими устройствами в соответствии с требованиями приказа МЗ РК за № ҚР ДСМ-96 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения».
Согласно приказу МЗРК РК от 7 апреля 2023 года № 65 в перечень услуг медицинской реабилитации на третьем этапе входит, в том числе:
Электронейростимуляция чрескожная
Ударно-волновая терапия
Электросон
Практически ни в одном из санаториев, принимающих участие в оказании услуг по порталу, вышеуказанные медуслуги в рамках реабилитации по линии социальной защиты не предусмотрены, требования не выполняются. Отсутствует, как необходимое оборудование, так и соответствующие специалисты.
В большинстве своём санатории разрабатывают внутренние правила, имеет место разномастного оборудования, морально устаревшего и пр., общих стандартов и единой концепции развития нет. Их владельцы при наличии двух-трех физио аппаратов может позиционировать себя, как санаторий без наличия развитой базы.
В классификаторе нет ссылочной нормы на НПА, в которых прописывается длительность проведения физио процедур и видов санаторно-курортного лечения.
В настоящее время в санаториях разные подходы, массаж проводится на уровне 7 минут, где то 10, курсы варьирует, аналогичная история и с иными манипуляциями.
При опросе специалистов в рамках мониторинга они не смогли в полной мере дать пояснительные в этой части, как и предоставить ссылочные нормы на законодательно утвержденные нормативы.
Наличие размытых формулировок предполагает возможность лимитирования \ограничения процедур специалистами санаториев с целью экономии средств, выделяемых по линии социальной защиты на их проведение, в том числе по продолжительности. При определении количества процедур врачом санаторно-курортной организации есть вероятность уменьшения их, либо в целом их исключения в финансовых интересах поставщика. Не ясен алгоритм действий в случае поломки аппаратуры, отсутствия услуг по тем или иным причинам, принимая во внимание, что стоимость путевки оплачивается МИО в полной мере, а заявленные услуги не оказываются.
Нормативная база на уровне гарантированных мед услуг и оснащения по линии социальной защиты, входящих в стоимость путевок поверхностная, не исчерпывающая. Отсутствует четкая регламентация проведения физио процедур, необходима конкретизация.
В некоторых оздоровительных учреждениях предлагаются услуги грязелечения с применением грязевых гинекологических/урологических тампонов, однако не ясно, соответствуют ли критерии для допуска поставщика на портал?
Справочно: Образцы ранее применяемых технических спецификаций по санаторно-курортному лечению.
В перечне обязательных бесплатных процедур должны быть:
- Электро-свето-тепловые процедуры, соляная шахта, лазеротерапия, минеральные, иодобромные и кислородные ванны, лечебный душ, (грязелечение, массаж, прием минеральной воды и пр.).
Касательно доступности санаторно-курортного лечения. Инфраструктура:
2. Здание санаторно-курортной организации обеспечивается доступом для МГН (с нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата). Данное требование выведено из классификатора согласно приказу МТСЗН РК за № 285 и закреплено в следующей формулировке: « К поступившим сведениям из информационных систем государственных органов, поставщик самостоятельно вносит сведения о доступности объектов поставщика для МГН (при оказании санаторно-курортного лечения) (фотографии) (при наличии)».
В новой редакции отсутствует детализация по подгруппам лиц с инвалидностью (далее – ЛСИ).
В данном случае возможно понимание доступности при наличии/отсутствия безбарьерной среды в целом, либо на уровне изображений (?!). Подобной формулировкой можно манипулировать со стороны региональных комиссий МИО, которая звучит достаточно двусмысленно. Перечисленные правовые дефекты позволяют понимать и реализовывать тезисы по доступности на своё разумение.
Далее - МИО осуществляют мониторинг заявленных поставщиком характеристик товаров и услуг, предоставляемых ЛСИ через портал на соответствие классификатору ТСР и услуг без посещения?!
То есть на дистанционном уровне, а иначе говоря - Поверив на слово?!
В этой связи следует НПА привести в соответствие без возможности субъективного интерпретирования/подхода юридических понятий и определений. Разработать минимальные пороговые требования к поставщикам ТСР и услуг.
В новой редакции сервис\комфорт на уровне наличия ТВ, холодильников и прочих бытовых условий, нормативов площади номеров не предусмотрен, как и необходимость современных тренажёров. И в этом случае есть риски вариабельности исполнения этого приказа. Так, например, можно втиснуть в комнату, условно и шесть бенефициаров, добавив кровати, а сан узел\ душевую и пр. разместить на общей территории (этаже) вне номера не считаясь с индивидуальными потребностями ЛСИ. Отсутствует детализация по адаптации внутренних помещений, и в целом территории оздоровительного учреждения. Так, например, тактильная дорожка, пандусы и иные требования по безбарьерной среде, должны быть внутри помещения, по периметру, либо в целом по территории?
Ранее в техничке прописывалось: «В зданиях санатория высотой 3 этажа предусматриваются не менее двух лифтов. Площадь жилой комнаты предусматривается из расчета не менее 6,0 м2 на одно место. Жилые комнаты рассчитываются на одно – два места». В зданиях санатория высотой 3 этажа предусматриваются не менее двух лифтов».
Образцы ранее разработанных и применяемых технических спецификаций по санаторно-курортному лечению.
Санаторий должен иметь лечебно-диагностический комплекс, оснащенный оборудованием для отпуска бальнеологических, грязевых и физио процедур.В перечне обязательных бесплатных процедур должны быть:
- Обеспечение питанием под контролем врача диетолога.
- Наличие пассажирского лифта.
- Наличие кабинета ЛФК, оснащенного современным оборудованием.
- Проведение культурно-массовых мероприятий.
Поставщик обязан предоставить образец путевки с указанием полного перечня услуг, которые входят в стоимость путевки.
Столовая и лечебный корпус должны быть размещены в одном здании. Помещения и территория санатория должны быть оборудованы тактильными средствами. Медицинские кабинеты в лечебных корпусах, комнаты, предназначенные для ЛСИ по зрению, должны быть оснащены тактильными табличками шрифтом Брайля и укрупненным шрифтом.
Пример технической конкурсной документации — санаторного лечения инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата.
Номера должны быть предусмотрены не более чем на 2-х человек, оснащенные холодильником, телевизором, умывальником, специально приспособленным для ЛСИ туалетом, и ванной (душевой кабиной).
В здании должны быть предусмотрены приспособления для передвижения ЛСИ с нарушением опорно-двигательного аппарата.
По материалам СМИ: Многие санатории РК были построены еще в советское время и остались в той эпохе по техническому оснащению.
Зачастую лечебные корпуса размещены в цокольных помещениях, проход к ним затруднен по причине наличия лестничных пролётов (барьеры), что ограничивает доступ к этим услугам опорников. Между тем НПА регламентировано: «Корпуса для оказания водолечения, грязелечения в санаторных объектах размещаются в отдельно стоящих зданиях. Раздевалки, санитарный узел и душевые группируются в отдельные блоки с самостоятельными отдельными входами».
Таким образом, необходимо обеспечение безбарьерной средой все вышеперечисленные отделения, однако есть скепсис по его реализации.
Реконструкция лечебных корпусов с учетом необходимости их размещения в отдельных зданиях, их группировок в отдельные блоки предполагает высокое финансовое обременение. Необходимо понимание о сложности, а зачастую и не возможности обеспечения санаторно-курортных объектов безбарьерной среды, ибо их возводили по иным СНИП, что потребует основательных инвестиций.
По санаторно-курортному лечению у одного из поставщиков на портале заявлено - Доступность без расшифровки. Нет изображений специализированных комнат с поручнями для ЛСИ, тем самым имеет место сложности выбора оздоровительного учреждения с учетом особых потребностей.
Выдержки из Санитарных правил МЗРК:
В составе помещений для проведения массажа предусматривается душевая. Въезды и входы, проезды, пешеходные дорожки, тротуары предусматриваются с покрытием из твердых материалов, ровным, шероховатым, без зазоров. Лечебные корпуса для оказания водолечения, грязелечения размещаются в отдельно стоящих зданиях. Мебель, инвентарь, оборудование содержатся в исправном состоянии. Повреждения, поломки инвентаря, оборудования, санитарно-технических приборов, а также поврежденный и изношенный инвентарь, подлежат ремонту или замене.
Фактически вышеуказанные требования не соблюдаются, однако на портале эти поставщики есть.
3. Следующий вопрос, требующий разъяснений: Тренажерный зал/физиолечение - реабилитация.
Не ясно, какими НПА регламентируется перечень оборудования для тренажерного зала, а также какое образование должен иметь специалист ЛФК? В классификаторе и правилах допуска данные позиции отсутствуют.
4. Классификатором предусмотрено пятиразовое питание с калорийностью согласно нормам и формированием диетических столов, возмещение их стоимости осуществляется в пределах гарантированной суммы, определяемой уполномоченным органом в области социальной защиты населения.
Кем конкретно формируется ценовое заключение – МИО, либо МТСЗН, учитывается ли поправочный коэффициент на уровне регионов (коммунальные услуги + стоимость продуктов и пр.), проводится ли корректировка стоимости лечения на уровень инфляции, она является фиксированной величиной, либо плавающей?
Из ответа МТСЗН: По сведениям МЗРК данные нормы регулирует Приказ и.о. МЗРК РК № ҚР ДСМ-78. Организация питания осуществляется в соответствии с требованиями ТР Таможенного союза, приказа МЗ РК № ҚР ДСМ-16 , приказа МЗ РК за № ҚР ДСМ-302». Таким образом, при поступлении ЛСИ в санаторий формирование диетических столов осуществляется по назначению врача. Расширение ассортимента блюд, перечень оказываемых услуг определяется предпринимателями в зависимости от уровня оснащенности учреждения. На основании вышеизложенного, вмешательство в деятельность объектов не входит в компетенцию государственных органов в сфере здравоохранения». МЗРК.
Из приказа МЗРК за № 78 от 10.08. 2022, пункт № 97, глава 6 следует: Нормы питания в санаториях соответствуют постановлению Правительства РК за № 128 "Об утверждении норм на питание и минимальных норм оснащения мягким инвентарем государственных организаций здравоохранения».
Таким образом, постановление регулирует деятельность государственных организаций здравоохранения, который был разработан 20 лет назад, и если посмотреть его содержание, оно касается больничных учреждений!
Изучением вышеуказанных нормативов также выявлено: Питание детей предусматривается не менее чем пятиразовое, с дополнительным вторым завтраком или ужином, с интервалами между приемами пищи не более 4 часов. В промежутках предусматривается организация питания с включением кумыса или кисломолочного продукта. Про взрослых речи нет, за исключением питания для организованных коллективов.
5. С позиций МТСЗН РК «ЛСИ обеспечивается санаторно-курортным лечением по форме 069/у. Она отражает рекомендации врачей к санаторно-курортному лечению, в том числе с указанием видов курорта и профиля санатория. Таким образом, только медицинские организации определяют показания для санаторно-курортного лечения».
Коим образом расписать протоколы лечения врачом ПМСП при отсутствии сведений о наличии соответствующей медицинской аппаратуры в санаториях, у которых в наличии разномастное оборудование по техническим параметрам, либо оно вовсе отсутствует? Например, продолжительность процедур может варьировать от силы напора гидротерапии?
Касательно указания видов и профиля курортов.
Выбор оздоровительного лечения на портале ограничен количеством заявленных поставщиков, которые могут не соответствовать рекомендациям реабилитолога, либо в случае наличия определенного профиля невозможности его посещения по причине отсутствия безбарьерной среды, а возможно отсутствия прописанного профиля/направления, в том числе ограничения рекомендуемого сезона на портале.
6. На портале одобряются заявки пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, не имеющие статуса курорта.
Согласно Приказу МТСЗН РК за № 283 следует:
В Правилах используются следующие понятия - санаторно-курортное лечение – вид медицинской реабилитации, проводимой в условиях временного пребывания лиц в санаторно-курортной организации. Оценка потребности в санаторно-курортном лечении ЛСИ определяется с учетом медицинских показаний и противопоказаний при заполнении санаторно-курортной карты непосредственно перед санаторно-курортным лечением.
Таким образом, имеется разрыв между получением оценки и заполнением заявления на портале.
Статья 12. Социального кодекса:
Уполномоченный государственный орган разрабатывает правила предоставления санаторно-курортного лечения лицам с инвалидностью и детям с инвалидностью в соответствии с ИПАР ЛСИ.
Отсутствуют упоминания про дома отдыха, реабилитационные центры для взрослых, пансионаты, однако подобные оздоровительные учреждения запускают на портал.
По сведениям МЗ РК: В Санитарных правилах используются следующие понятия:
Санаторно-курортные организации – организации, предоставляющие санаторно-курортные услуги с применением медицинских и иных услуг, природных лечебных факторов, расположенные на курортах или в лечебно-оздоровительных местностях: санаторий, студенческий санаторий-профилакторий, детский реабилитационно-оздоровительный центр.
Справочно – из Википедии: Чем отличается: санаторий, пансионат, дом отдыха. Специфика санаториев отличается от пансионатов, домов отдыха, и т. п.
«Санато́рий — лечебно-профилактическое учреждение, в котором используют природные факторы. Курорты подразделяются на климатические, бальнеологические и грязелечебные.
Дом отдыха не является медицинским учреждением, в отличие от санаториев и здравниц, у домов отдыха самая слабая медицинская база.
Пансионат - это оздоровительное учреждение типа дома отдыха, предназначенное для отдыха практически здоровых людей. В пансионатах могут предоставлять оздоровительные услуги, но список их невелик. Питание осуществляется по общему принципу, нет разделения на диетическое и обычное питание, лечение там играет второстепенную роль.
Более того многие оздоровительные учреждения, в том числе дома отдыха, пансионаты, центры реабилитации не представляют такие услуги, как минеральные ванны, лечебные души, гидротерапия, грязелечение, бассейн и пр. по причине отсутствия оборудования, необходимых условий и в целом по определению статуса, который не предполагает их наличие, однако они заявлены на портале?
Отсутствует корректная информация о национальных стандартах по разграничению и статусу санаториев?
Краткий обзор оздоровительных учреждений:
Отсутствует безбарьерная среда практически на всей территории учреждений, везде в наличии пороги. Кнопки выключателей, справочные стойки расположены выше 0.8 м. Невозможен разворот в коридорах и иных помещениях. Дверь санузлов открывается изнутри, кнопки вызова нет. Подъемник не доступен для использования, душевая, санузел частично недоступны (глубина кабины недостаточно широкая, отсутствует возможность разворота даже при использовании небольшой по размерам коляски).
Отсутствует актуальная навигация, в том числе для ЛСИ - указатели, стенды с необходимой информацией, перечень гарантированного объема услуг (спектр), условия их получения, количество процедур, а также иной информации (меню, график приема процедур, порядок проживания и пр.). Для неслышащих ЛСИ актуально и востребовано текстовое сопровождение. Для лиц с нарушениями функций зрения, неслышащих вывески, указатели и знаки являются элементом ориентации, поэтому все вывески должны быть доступными на уровне глаз.
Книга жалоб и предложений должным образом не оформлена, при этом она является одной из превентивных мер для исключения подачи претензий посредством портала.
В наличии расположение этих учреждений в черте южной столицы, как таковых климатических природных факторов нет.
Отсутствуют бальнеологические процедуры: минеральные ванны, гидротерапия, грязелечение, души. Массаж варьирует от 9 до 15 минут. Физиолечение доступно частично.
Бассейн, водные процедуры, грязелечение, солевая шахта, тренажерный зал
не доступны. Установлено, что в оздоровительных учреждениях лечение проводится не на основании клинических протоколов нозологий, а в большей степени с учетом ориентации на имеющееся оборудование/аппаратуры, которое разномастно, у кого то в наличии 2 -3 аппарата, у других больше. Привязки на реабилитацию конкретного заболевания не имеется, отсутствует единая концепция оздоровления в стандартизированном формате.
При назначении манипуляций назначение по длительности и их количестве сотрудники опираются, прежде всего, на возможности бюджета, рентабельность, в также на количество специалистов по той или иной специализации.
Аналогичная ситуация и с меню, в каждом центре свои подходы и методология без подтверждения на какие либо нормативные акты. Калорийность/сбалансированность питания исчисляется на усмотрение администрации, в том числе в зависимости от финансовой составляющей и статуса (санаторий, пансионат, дом отдыха).
Установлено, что, несмотря на идентичное возмещение из бюджета сумм на приобретение путевок по линии социальной защиты, количество и качество предоставляемого сервиса отличается в разы. Так, при аналогичной выделенной сумме в одних организациях проводятся всего несколько услуг, тогда как в других спектр превышает в несколько раз. При этом, пользователи колясок многие услуги не дополучают по причине необеспечения безбарьерной среды, однако финансирование получают в полной сумме.
Резюме:
1.Не урегулирован статус пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, которые не являются санаторно-курортными организациями, при этом принимающих участие в оказании услуг на портале и утверждаемых комиссиями.
Требуется межведомственное взаимодействие с участием МЗРК.
2. Изучить вопрос предоставления гарантированного объема услуг по аналогии ранее применяемых техспецификаций и обеспечения безбарьерной среды. Внести в классификатор ссылочные нормы на СН РК 3.06–01–2011, СП РК 3.06-2012.
3. Рассмотреть нормативные акты, базовые стандарты предоставления санаторно-курортного лечения (обеспечение оборудованием, методики лечения, опираясь на доказательность процедур, клинические протокола) на уровне МВК.
4. Следует НПА привести в соответствие без возможности субъективного интерпретирования/подхода юридических понятий и определений. Разработать минимальные пороговые требования к поставщикам ТСР и услуг.
5. В состав комиссий включить специалистом ГАСК и ДКТСЗ.
6. Отсутствует необходимость предоставления уведомления о подтверждении наличия койко-места с учетом наличия информационных систем.
В стоимость путевки входят питание, диагностические, лечебные и оздоровительные процедуры, лечение, имеются удобства для ЛСИ. Таким образом, все эти сведения на портале должны быть заполнены заблаговременно, корректно и в полной мере согласно классификатору.
7. Для размещения в санатории при себе обязательно иметь документ, удостоверяющий личность. Предусмотреть предоставление цифрового документа.
8. Следует определить/разработать процентное соотношение доступности безбарьерной среды территории, и в целом, комнат, помещений, в том числе процедурных от общей вместимости учреждения или расчетного количества посетителей, в том числе и при выделении зон специализированного обслуживания МГН.
Обзор подготовлен председателем ООИ «Подранки (Шарасыздар» Тобатаевой Г.Г.
Вопрос: Лицам с инвалидностью положено санаторно-курортное лечение согласно ИПАР, в какой медицинской документации отображаются рекомендации в части сезона получения на портале социальных услуг, ибо форма 069/у заполняется после выбора оздоровительного учреждения?
Министерство здравоохранения сообщает.
Рекомендации по получению санаторно-курортного лечения, в том числе времени и сезона получения, выдает лечащий врач в зависимости от диагноза, по форме 069/у. Работа Портала социальных услуг регламентирована НПА МТСЗН.
По информации МТСЗН, лицам с инвалидностью предоставлена возможность самостоятельного выбора санаторно-курортной организации и времени года для получения курса санаторно-курортного лечения на Портале социальных услуг. Кобикова А. Д.
То есть МЗ перекидывает на МТ, а те в свою очередь кивают на них же.
Согласно классификатору, в курс санаторно-курортного лечения включаются массаж (не менее 7 процедур), тренажерный зал.
Таким образом, бенефициар выбирает оздоровительное учреждение вне зависимости от показаний врача и нозологий, а от наличия поставщиков на портале, сезон, рекомендованный в форме, не является определяющим, ибо всё зависит от их предложений. Не учитывается и реабилитационный потенциал, особенно для инвалидов с пожизненной инвалидностью, она априори бессрочно закреплена решением МСЭ.
Касательно тренажерного зала также есть вопросы в части их оснащения оборудованием, а также так называемых инструкторов. Как правило, занятия ведут массовики, не имеющие профильного образования, (педагоги, психологи или вовсе без образования) далекие от медицинской сферы, совмещающие работу.
Упражнения назначают идентичные для всех пациентов, без учета, например, наличия остеопороза, что может вызвать риск переломов.
