Расстройства мышления

[это краткий конспект статьи 1986 года «Scale for assessment of thought, language and communication (TLC)», в которой попытались более точно и юзабельно описать или переопределить различные феномены, встречающиеся в речи психиатрических пациентов; здесь описаны далеко не все особенности речи, в основном те, что применяются для диагностики; нужно отметить, что это вольный конспект: многие приведенные примеры из моего опыта или опыта моих коллег, также я дополнял текст своими соображениями; дисклэймер: этот конспект сделан давным-давно и небрежно]

Расстройства мышления (формальные) – аморфный термин, который включает в себя феномены разного порядка. Некоторые из них действительно относятся к мышлению, другие к нарушениям языка и способности к коммуникации.

18 расстройств мышления (а на самом деле расстройств языка, мышления и коммуникации, но я по привычке буду их назвать РМ), которые описала Андреасен, являются отдельными явлениями, часто друг с другом не связанными. Особенно это видно при рассмотрении отдельных случаев: у пациент с шизофрений может вообще не быть ни одного из этих расстройств, у другого будет 3, у следующего 5, но совершенно отличных от второго пациента.

РМ не патогномичны для шизофрении. Как я понял, можно провести такое деление: явные РМ могут также быть у пациентов с психотической депрессией, при БАР, особенно в состоянии мании, а также, вероятно, при каких-то органических синдромах. Менее явные РМ находят и у здоровых пациентов. Также на их появление оказывает влияние функциональное состояние человека: усталость, стресс, болезни.

Многие РМ удобнее, точнее и полезнее описывать и определять как формы языкового поведения. Полезное замечание: языковое поведение в большинстве случаев предполагает общение с кем-то, и расстройство такого поведения возникает, когда говорящий не способен/не может следовать конвенционально принятым правилам коммуникации, правилам, которым мы следуем, часто неосознанно, чтобы слушающий нас понял. Когда говорящий не может понять нужды слушающего в его стремлении к пониманию – это расстройство коммуникации.

Деление:

Коммуникативные расстройства: poverty of speech, pressure of speech, distractible speech, tangentiality, derailment, drilled speech, echolalia, self-reference, circumstantiality, loss of goal, perseveration, blocking

Языковые расстройства (нарушение синтаксических и семантических правил): incoherence, clanging, neologisms, word approximation

Расстройства мышления: poverty of content of speech, illogicality

важное замечание: многие РМ требуют терпения от клинициста, так как нарушения речи и мышления проявляются, когда пациенту дают много времени для высказывания с минимальными прерываниями. Хотя другие РМ требуют изучить реакции пациента на критические замечания (например, отделить смысловые соскальзывания от невнимательности пациента).

Второе важное замечание: наличие РМ, даже если их несколько и их проявления часты, не может служить достаточным основанием для постановки диагноза только если вместе с РМ есть и другие симптомы (например, типичная для шизофрении психопродукция), а также есть период наблюдения. РМ используются для определения продрома, для постановки диагноза в сложных случаях и т.д. Ну и некоторые из РМ более специфичны для определенных расстройств, другие же нет.

Бедность речи/poverty of speech

Мало спонтанной речи, ответы краткие, конкретные, односложные. дополнительная информация пациентом предоставляется редко. Пример:

– Сколько у вас детей?

– Двое. Мальчик и девочка. Сыну 10 лет‚ а дочери 5.

«Двое» по сути, все, что формально требовалось из вопроса. Остальная часть ответа дополнительная информация, которая пациент дает для уточнения, спонтанно или по другим причинам это нормальная реакция почти в любом разговоре, т.к. скупой ответ «двое», особенно в ситуации беседы с врачом, будет чересчур ограниченным. При бедности речи будет много таких ограниченных ответов, поэтому постоянно приходится задавать дополнительные и уточняющие вопросы.

Бедность содержания речи/poverty of content of speech

Количество речи может быть нормальным, т.е. слов много, но содержания мало. Речь имеет тенденцию быть расплывчатой, часто слишком абстрактной или слишком конкретной, повторяющиеся фразы, стереотипность. Клиницист может определить эту РМ, когда пациент говорит много или по крайней мере не мало, но все равно приходится уточнять его ответы. Может быть другая ситуация: пациент все же отвечает на поставленный вопросы в достаточной манере, но ему требуется гораздо больше слов для этого. Пустое философствование, вероятно, отсюда или частично отсюда.

Отличается от обстоятельности тем, что при последнем пациент передает множество деталей.

Пример:

– Почему вы поменяли работу?

– Многое к этому меня вело... эта работа всегда казалась мне недостаточной, у меня не было понимания этого поначалу. Я любил приходить на работу, но потом хотел поскорее уйти оттуда. У всех было так. Мы много говорили. Они всегда рассказывали, что есть много возможностей, но никто почему-то ничего не делал. Я таким же был, а потом понял, что если не сейчас, то когда?...*

*в этом примере также видны неясные референты: кто такие «мы», «они», почему они внезапно появились все это затрудняет понимание речи пациента. Логично предположить, что «мы» это бывшие сослуживцы пациента, если бы он добавил это уточнение, то его речь стала бы на порядок понятнее. Похожих моментов много в речи людей с шизофренией, но не только у них.

Многоречивость/pressure of speech

Повышение количества спонтанной речи в сравнении с тем, что обычно ожидается при ответах на какие-то вопросы или общепринято. Пациент говорит быстро и его сложно прервать. Некоторые предложения могут остаться незаконченными из-за желания\давления рассказать новую идею. Простой вопрос, на который можно было бы ответить в 3-4 слова, занимает много времени (минуты, а не секунды), да и вообще ответ может быть бесконечным, если пациента не прервать (радикальный вариант). Речь часто громкая и эмоциональная. Иногда говорящий может говорить без любой социальной стимуляции (никто его не спрашивал, никого даже и рядом может не быть).

Distractible speech

В середине разговора на какую-то тему или в середине ответа на какой-то вопрос пациент прерывается и начинает говорить о чем-то в его поле зрения. То есть пациент отвлекся на внешний стимул и продолжает говорить на совершенно другую тему.

Пример: «Затем я переехал в большой город… какой у вас галстук, будто из 60-х, и всегда любил то время и вещи под этот стиль».

Tangentiality

По-сути, это мимо-ответы, как их называют в советской психиатрии: искаженный, а иногда и вообще непонятный ответ на вопрос. Иррелевантный. Ответ может быть связан с вопросом в какой-то степени, но лишь отдаленно. В других случаях ответ вообще не связан с вопросом, по крайней мере, не видится даже отдаленных связей. Это касается именно ответов на вопросы, спонтанные смысловые соскальзывания в речи – это другое.

Пример:

– В каком городе вы живете?

– 0, это сложный вопрос, потому что мои родители... я родился в Айове, но я знаю, что я белый, а не черный, поэтому я откуда-то с севера, но я не знаю откуда. я не знаю, откуда конкретно мои предки пришли. Я не знаю, может я ирландец или француз...

В примере есть отдаленная связь с поставленным вопросом, но, по сути, пациент отвечает на другой вопрос, который не был задан.

Derailment/Смысловые соскальзывания

Паттерн спонтанной речи, в которой идеи перестают быть связанными друг с другом, или становятся связанными неожиданным способом. Расплывчатое, малопонятное соединение смыслов – это все про derailment. Самая частая манифестация этого расстройства – медленное, постепенное соскальзывание с темы беседы, но без явных и существенных смысловых переходов. Т.е. пациент уходит все дальше и дальше от поставленного вопроса, но при этом, как кажется, не осознает этого. Характеризуется недостатком связности между предложениями и неясным использованием местоимений (пример: «мои друзья пошли в магазин, там они встретили неприятных людей, которые стояли рядом. Они не смогли ничего сделать» не очень ясно, к кому относится местоимение «они», к друзьям или неприятным людям. Часто речь пациентов с параноидной шизофренией изобилует такими неясными референтами).

Пример: «Я попал в больницу после инцидента... ну, это простой был случай, ничего такого, но эти люди такое себе напридумывали, еще и родителям моим наговорили. и потом... я тоже много говорил и мне сказали, что я много говорю. я всегда высказываюсь, если у меня есть соображения. Говорю о своих мыслях... это же правильно? Некоторые в себе держат, молчат, но нужно говорить и тогда интересно бывает, как много ты сам от себя узнаешь»

Каждое предложение из этого ответа не несет в себе никаких нарушений, ни синтаксических, ни семантических, но ответ в целом немного сбивает с толку – пациент начал отвечать на вопрос (это не мимо-ответ) и продолжил прямо или косвенно описывать ситуацию, когда приехала скорая помощь, чтобы забрать его в больницу. Но ничего толком не ясно: ни почему приехала скорая, ни содержания разговора с врачами, ни его собственных мыслей по этому поводу, кроме того, что он много говорил, и это было важно.

Причем после еще нескольких неясных предложений пациент закончил говорить, считая, что в полной мере ответил на вопрос. Это отличает соскальзывания от многоречивости и бедности содержания речи. При многоречивости пациента склонны продолжать говорить и перескакивать с одной идеи на другую. При бедности содержания речи поначалу может показаться, что пациент потерял цель разговора, но чем больше он говорит, тем, как правило, становится понятнее.

Incoherence/Бессвязность

Паттерн речи, который время от времени невозможно понять. Бессвязность возникает из-за нескольких механизмов, которые иногда работает вместе, иногда порознь. Например, бессвязность может проявляться на синтаксическом уровне: часть предложения вполне последовательная, но другая нормально не прицеплена к ней. Также может возникать семантическая, то есть смысловая или означающая спутанность. Выбор слов может казаться абсолютно случайным или странным. Слова могут меняться на неуместные или малосодержательные аналоги. Могут пропускаться цементирующие части речи (предлоги, местоимения, частицы - то‚ что делает разные части речи связанными друг с другом).

Отличие от соскальзываний в том, что нарушения проявляются внутри предложения: нарушения связи между частями сложного предложения, неверное использование слов и т.д. Соскальзывания же касаются нарушениюя связей между предложениями или несколькими предложениями.

Пишут, что бессвязносгь относительно редка. Также она ассоциирована с бо́льшей тяжестью патологии. Очень похожа на афазию Вернике или жаргонную афазию, поэтому надо отделять одно от другого.

Стоит отделять от тех ситуаций, когда пациент произносит умеренно не грамматические речевые конструкции, ища правильное слово или правильный способ выразить свою мысль. Культурные и этнические особенности, низкий уровень образования и т.д. могут приводить к умеренной и эпизодической бессвязности но все это не является расстройством формы мышления.

Пример:

– Почему, как вы думаете, люди верят в бога?

– Потому что проживание жизни делает это... верование большие надежды... это дает много...

Illogicality/иллогичность

Нарушение логического строя речи. Пациент совершает логические умозаключения, но предпосылки ясно не связаны с его выводами. Может принимать форму неверного индуктивного вывода. Или суждение на ложных предпосылках.

Иллогичность может быть напрямую связана с бредовыми убеждениями. В этом случае стоит отделять иллогичность как формальное расстройство мышления от иллогичности как следствия психопродуктивной симптоматики.

Пример: «родители это люди, которые тебя воспитали. Все, что воспитала тебя, может быть твоим родителем. Родители могут быть всем: материал, овощ или минерал. Все, что научила вас чему-то. Родители могут быть миром живых вещей. Камни, человек может взглянуть на камень и научиться чему-то от этого, так что камень будет его родителем»

Clanging/

Паттерн речи, в которой созвучие, нежели смысловые связи, играют роль в выборе слов. Из-за этого страдает понятность речи, появляется множество неуместных слов. То есть происходит подмена смысловых связей ритмическими, созвучными или каламбурными. При этом любой переход может начать новое рассуждения – здесь это походит на соскальзывание.

Пример: «I am trying to make sense of of sense. I am not making sense [cents] anymore. I have to make dollars»

Неологизмы

Создание новых слов. Использование в речи несуществующих слов, смысл которых сложно понять. Иногда термин неологизм применяют к ситуации, когда пациент неверно формирует слово, но его назначение можно понять, хотя и создано оно с нарушением грамматических правил. В этом случае лучше использовать термин word approximation (не уверен в точности, но на русском есть термин «трудности смысловой дифференцировки», он используется среди прочего и в случаях, когда человек неточно подбирает слова).

Пример: – Что общего между курткой и пальто?

– Ну… тепляк...

Word approximation

Известные слова, которые используются в новых значениях и контекстах, неконвенциональное использование слов. Смысл сказанного а целом понятен, но само использование этих слов в этих языковых контекстах – неожиданное.

Пример: по аналогии со словосочетанием машина времени пациент говорит о желудке, как о машине еды, о телевизоре как о машине новостей.

Необходимо исключать семантическую и фонематическую парафазии

Обстоятельность

Паттерн речи с непрямым и очень затянутым движением к цели. То есть пациент все-таки отвечает на поставленный вопрос, но перед этим рассказывает множество ненужных или малосущественных деталей, делает отсылки ко второстепенным темам и т.д. Очень важно, что цель ответа не теряется.

Loss of goal/утеря целенаправленности

Похоже на соскальзывание и часто эти два расстройства существуют вместе. Различие, хоть и хворое, можно провести следующим образом: loss of goal – это проблемы с вниманием и когнитивными функциями, что не позволяет человеку достаточное время концентрироваться на текущей теме беседы, уход в сторону от первоначального содержания беседы это следствие отвлекаемости, но не на внешние стимулы, а на внутренние. Косвенное различие в том, осознает ли человек потерю целенаправленности: при соскальзываниях пациенты чаще всего считают, что они отвечают так, как нужно. При loss of goal, если интеллектуальный уровень не очень низкий, признают свои ошибки.

Персеверации

Устойчивое повторение слов, идей. Пациент начинает говорить о чем-то, а потом, без всяких просьб, возвращается и возвращается к этой теме. То же самое со словами – частое, неуместное использование одних и тех же слов.

Эхолалии

Пациент, словно эхо, повторяет слова и фразы интервьюера. Обычно эхолалии повторяются и плохо корректируются. Интонации, с которыми повторяются слова и фразы, могут быть похожими на оригинальные, а также могут произноситься шепотом, неразборчиво и т.д.

Пример:

–А теперь пройдите этот тест, пожалуйста.

– Пройдите этот тест...

Не следует путать с ситуациями, когда пациент повторяет инструкцию психолога, чтобы лучше ее понять или переспрашивает таким образом вопрос.

Blocking

Неожиданная остановка речи и мыслительного процесса, часто на середине высказывания, без видимых причин (важно, чтобы сам пациент описал это как остановку в мыслях, потому что могут быть и другие причины). Есть термин «шперруиг», которые обозначает то же самое.

Stilted speech

Неестественная, высокопарная или чрезмерно формальная речь. Кажется неуместной и устаревшей. Также можно охарактеризовать, как помпезную, слишком дистанцированную или очень вежливую. Экстремально вежливые фразеологизмы, стремление использовать сложные, составные обороты там, где можно без потери смысла использовать более экономные и простые фразу («Прошу прощения, мадам, будет те ли вы так любезны, принять меня в своем кабинете?»). Или чрезмерно формальные язык – то, что иногда называют канцеляритом (бюрократические язык).

Self-reference

Частые и неуместные отсылки к себе: в разговоре на нейтральные темы перманентно делает отсылки к своей личности, своему опыту, жизненной позиции. Это такая узкая форма соскальзывания только на себя и на свое мировоззрение. Хорошо проявляется при патопсихологическом обследовании, где много нейтральных стимулов, которые не требуют самоотсылок (в отличие от клинического интервью, где это подразумевается). Например, в методике «запоминание 10 слов», стимулы для запоминания вызывают у пациента желание рассказать о том, как он сам относится к этим словам, какие жизненные ситуации с этим словом связаны, и это при том, что эти стимулы специально подобраны, чтобы не вызывать личностно-значимых ассоциаций. То есть они или чрезмерно общие, или чрезмерно конкретные.

Парафазия фонематическая

Неправильное произношение слов, потому что буквы или слоги меняются местами или заменяются на похожие (вагоны метро – метроны ваго). Это неврологический симптом (эпизодически, например на фоне усталости, бывает у здоровых людей), не относится к РМ, но может быть принят за них. Говорящий обычно понимает свои ошибки.

Парафазия, семантическая

Неправильное употребление слов по смыслу. Также неврология, может быть ложно принята за бессвязность, внешние проявления очень похожи. Чтобы отделить одно от другого требуется нейропсихологическая диагностика.

«Более патологические»: с первого по одиннадцатый включительно (word approximation)

«Менее патологические»: все остальные

В оригинальной статье также описаны степени интенсивности проявления каждого РМ – эпизодические и менее выраженные РМ свойственны речи многих людей. Систематические же и значительные проявления скорее всего, указывают на некое патологическое состояние.

Дополнительные ссылки:

Language in schizophrenia #1

Language in schizophrenia #2

Formal thought disorders: historical roots