Клинический разбор случая "Мистер В." в рамках Терапии, Фокусированной на Переносе (ТФП)

I. Краткое описание случая

Мистер В., 34 года. Безработный, финансово зависим от отца и бывшей партнерши. В анамнезе: кокаиновая и алкогольная зависимость. Обратился в отделение неотложной помощи с требованием наркотического анальгетика после стоматологической процедуры. При отказе врача — перешел к оскорблениям и угрозам. Ключевая динамика: Эксплуатация других для поддержания грандиозного самообраза при полном отсутствии реальных достижений.

II. 4 ключевые характеристики нарциссической структуры

Грандиозность как щит.
Примитивное, инфантильное ощущение собственного величия, служащее защитой от глубокой уязвимости и зависти.

Внешне: Убежден в своем превосходстве ("Работать в кафе — ниже меня").
Внутренне: Патологическая защита от стыда и несостоятельности.

Мистер B демонстрирует явную грандиозность, считая себя исключительным и заслуживающим особого отношения. Это проявляется в его требовании рецепта на наркотическое средство без должных оснований и агрессивной реакции на отказ. Он убеждён, что окружающие должны удовлетворять его потребности без вопросов.

Антиадаптивное функционирование.
Сознательный отказ от деятельности, не соответствующей "исключительному статусу". Жизнь за счет других — способ сохранить иллюзию величия.

Он использует людей для достижения своих целей, не считаясь с их чувствами или интересами. Например, он финансово зависит от отца и бывшей девушки, манипулируя ими для поддержания своего образа жизни. Его поведение в отношениях (обращение с девушкой как с "вещью") также отражает эту черту.

Отношения = инструмент
Люди — ресурсы для удовлетворения потребностей (деньги, лекарства, восхищение). Отсутствие эмпатии: девушка бросила его из-за "эксплуататорского отношения".

Мистер B не способен сопереживать другим, что видно по его грубому и агрессивному поведению в ответ на отказ врача. Он быстро переходит от заискивания к оскорблениям, когда его требования не выполняются, что свидетельствует о пренебрежении чувствами окружающих.

Скрытая паника при угрозе нарциссическому балансу
Агрессия в ER — реакция на фрустрацию грандиозных ожиданий. Зависимость от внешней валидации: переход от заискивания к ярости при отказе.

Для него характерны резкие перепады настроения и агрессия, особенно когда его грандиозные ожидания сталкиваются с реальностью. Он пытается манипулировать окружающими (например, угрозами и запугиванием врача), чтобы добиться желаемого, что подчёркивает его склонность к антисоциальным чертам.

Эти черты делают Мистера B типичным представителем грандиозного подтипа нарциссического расстройства личности, для которого также характерны высокомерие и поверхностные отношения, служащие исключительно для самоутверждения.

III. Диагностические критерии в ТФП (модель Кернберга)

Критерий

Проявление у Мистера В.

1. Диффузная идентичность

Отсутствие целостного «Я». Самооценка зависит от внешнего подтверждения; при фрустрации проявляется хрупкое, ненавидящее себя «Я».

"Я"-репрезентации полярны: "гений" ↔ "ничтожество". Нет целостного образа себя.

Грандиозное самоощущение с хрупкой идентичностью
Мистер В демонстрирует сочетание внешней грандиозности («высокие ожидания к работе и себе») и внутренней уязвимости. Его самооценка зависит от внешнего подтверждения: агрессивная реакция на отказ в выписке Перкоцета и зависимость от финансовой поддержки близких иллюстрируют неспособность поддерживать стабильное самоощущение без внешних источников. Это соответствует кернберговской концепции нарциссической идентичности как компенсации глубинной неполноценности.

2. Примитивные защиты

Расщепление

Быстрый переход от «милого и заискивающего» к оскорблениям и угрозам в ответ на фрустрацию.

Проекция ("Врачи садисты!"), расщепление (идеализация/обесценивание), проективная идентификация (вовлекает других в свою агрессию).

Идеализация/обесценивание

Врач сначала воспринимается как источник желаемого (идеализация), но мгновенно обесценивается при отказе.

Чередует заискивающее поведение с агрессией в отношении врача, обесценивает бывшую девушку («относился к ней как к вещи»).

Проективная идентификация

Перекладывает ответственность за свои неудачи на окружение (обвиняет работодателей в несправедливости).

Проецирует свою ярость на врача («она плохая, жестокая»), провоцируя у нее страх.

Отрицание

Игнорирует реальность своей зависимости от других (отца, девушки) и отсутствия достижений.

3. Нарушения в межличностных отношениях • Эксплуатация других: использует близких для материальной поддержки, не учитывая их потребности.
• Дефицит эмпатии: неспособность понять последствия своих действий для девушки и врача.

Отношения функциональны — другие люди нужны для подтверждения грандиозности или как «источники ресурсов». Нет способности к эмпатии или взаимности.
4. Патологическая саморегуляция • Зависимость от внешнего восхищения: Отказ от поиска работы из-за страха несоответствия грандиозному образу.
• Агрессия как защита: Угрозы и оскорбления в ответ на фрустрацию (ситуация в отделении неотложной помощи).
5. Специфические нарциссические защиты • Отрицание реальности: Игнорирование факта увольнения и финансовой зависимости.
• Всемогущественный контроль: Попытки манипулировать врачом через резкую смену поведения (от заискивания к агрессии).

Дополнительные признаки BPO у Мистера В.

Ремарка:

BPO в модели Кернберга расшифровывается как Borderline Personality Organization (Пограничная организация личности) — структурный уровень нарушения личности, характерный для тяжелых расстройств (включая нарциссическое, пограничное, антисоциальное). Это не диагноз, а классификация тяжести патологии, где ключевые черты — диффузная идентичность, примитивные защиты и нарушенное тестирование реальности.

Хроническая агрессия: Ярость при фрустрации потребностей (угрозы врачу).
Склонность к антисоциальному поведению: Манипуляции, ложь (скрывая истинные причины увольнения), паразитический образ жизни.
Отсутствие супер-Эго: Нет моральных ограничений в эксплуатации других, игнорирование социальных норм (требование наркотиков без показаний).

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Приглашаем вас на завершающий семинар сезона в программе с Отто Кернбергом по ТФП «Тяжёлые личностные расстройства. Резолюция агрессии и восстановление эротизма».

Учебный год завершает семинар на Тему: “Нарциссическое расстройство личности. От высокофункционального до злокачественного. Антисоциальное расстройство личности и его дифференциальная диагностика с НРЛ”.

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

15.00-16.30 Лекция Спектр Нарциссическое расстройство от Высокофункционального к злокачественному. Вопросы и ответы.

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

19.00 - 21.00 Лекция на тему Антисоциальное расстройство личности . Дифференциальная диагностика с НРЛ. Сессия вопросов и ответов.

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

Семинары состоятся в ZOOM.
Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
Электронный сертификат будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

IV. Феноменология поведения в терапии

Мотивация к терапии
Внешняя, вынужденная: давление семьи ("Иди к психологу, иначе лишаем денег"). Внутренняя мотивация отсутствует. Пациенты грандиозного типа, как мистер В, редко приходят на терапию по собственной инициативе и зачастую не видят у себя проблем. Обычно их мотивирует внешний кризис: потеря работы, разрыв отношений, требования близких или врачей. Они могут ожидать от терапии быстрых решений, поддержки их грандиозных представлений или помощи в получении вторичной выгоды (например, оправдания своей безработицы или зависимостей). Часто мотивация к изменениям поверхностна: пациент скорее хочет изменить обстоятельства, чем себя.
Пример:
Мистер В обращается за помощью только в ситуациях, когда не может самостоятельно получить желаемое (например, выписку обезболивающих), и быстро теряет интерес, если не получает немедленной выгоды.
Идеализация/обесценивание. Динамика отношений с терапевтом
Цикл идеализации:: "Вы гений!" → "Вы бесполезны!" при фрустрации требований. В начале терапии нарциссические пациенты склонны идеализировать терапевта, видеть в нем «особого» человека, который поможет им быстро решить все проблемы. Однако малейшее разочарование или отказ в удовлетворении их ожиданий приводит к резкому обесцениванию: терапевт становится «некомпетентным», «бесполезным» или даже «враждебным».
Пример:
Мистер В может сначала быть обаятельным и льстить врачу, но при первом же отказе (например, в выписке рецепта) мгновенно переходит к агрессии и оскорблениям.
Вначале может проявлять показное уважение, льстить («Вы единственный, кто меня понимает»), чтобы вызвать симпатию и получить «особый статус» (например, внеочередные сессии, снижение оплаты).

Цель: Создать иллюзию контроля над терапевтом.

Резкое обесценивание:
При столкновении с фрустрацией (например, интерпретация его манипуляций, отказ нарушить правила) мгновенно переходит к агрессии:

Оскорбляет терапевта («Вы бездарность!»);
Угрожает уйти («Терапия бесполезна»);
Обвиняет в некомпетентности (как с врачом в отделении неотложной помощи).
Ключевой триггер: Любое посягательство на его грандиозность.

3. Избегание уязвимости
Саботаж сессий, переход на личности ("Вы слишком тупы, чтобы меня понять"). Пациенты этого типа крайне неохотно обсуждают свои слабости, страхи и неуверенность. Любые попытки терапевта затронуть темы уязвимости, зависимости или неудач вызывают защитные реакции: отрицание, рационализацию, уход в фантазии о собственной исключительности или агрессию. Они боятся признать свои ограничения, потому что это угрожает их хрупкому грандиозному «Я».
Пример:
Мистер В избегает обсуждения своей зависимости от близких, предпочитая говорить о своих «особых талантах» или несправедливости мира.

Тактики ухода от болезненных тем:

Интеллектуализация: Говорит о психологии «вообще», цитирует теории, избегая личных переживаний.
Проекция: Приписывает свои слабости другим («Это не я зависим от отца — это он меня контролирует!»).
Смена темы: Если терапевт касается стыда/неудач (увольнение, проблемы с девушкой), переключается на «более важные» темы (например, критику общества).
Юмор/сарказм: Высмеивает вопросы о чувствах («Вы что, поп-психолог?»).

Страх: Признать уязвимость = разрушить грандиозное «Я». Для него это равносильно экзистенциальной катастрофе.

4. Манипуляции
Шантаж ("Если не дадите справку для пособия — покончу с собой"), ложь о симптомах. Грандиозные нарциссы часто манипулируют терапевтом: могут использовать обаяние, жалость, угрозы или провокации, чтобы получить желаемое (например, рецепты, справки, поддержку своих фантазий). Они склонны нарушать границы, проверять терапевта на «прочность», использовать терапию для подтверждения своей уникальности или для получения вторичной выгоды.
Пример:
Мистер В может чередовать заискивание с агрессией, чтобы добиться от врача нужного решения, или угрожать уходом из терапии, если не получает желаемого.

Тактики контроля над терапией:

Тестирование границ:

Опоздания, пропуски сессий;
Просьбы о «особых условиях» (перенос сессии на ночь, снижение оплаты).

Игра в «жертву»:

Изображает беспомощность («Меня все бросают!»), чтобы вызвать жалость и избежать ответственности.

Демонстрация псевдо-прогресса:

Дает «правильные» ответы («Да, я должен работать над собой»), но без реальных изменений.

Шантаж:

Угрожает суицидом или уходом из терапии, если терапевт настаивает на неприятных темах.
Пример: «Если вы не дадите мне справку для пособия — я повешусь, и это будет на вашей совести!» (как в истории с мисс D.).

V. Перспективы терапии: Возможно ли изменение?

Цели: Не "исцеление", а снижение деструктивности, формирование контакта с реальностью.
Эффективные подходы: ТФП, схема-терапия (фокус на дисфункциональных схемах "Зависимости" и "Неполноценности").
Трудности: Высокий риск срыва (до 80% при антисоциальных чертах), вторичная выгода статуса "жертвы".
Условия успеха: Жесткий контракт ("Не угрожать — или прекращаем терапию"), вовлечение семьи в оплату сессий.

VII. Тактика ТФП на первом этапе: Работа с агрессией и обесцениванием

Стратегия терапевта:

Проживание и контейнирование агрессии
Пример: "Когда вы кричите, что я 'клоун', — это попытка загнать меня в роль униженного, как те врачи? Давайте исследуем этот импульс".
Идентификация паттернов переноса
Интерпретация триад: Терапевт (объект агрессии) ↔ Мистер В. (жертва системы) ↔ Реальность (мир, который "должен" ему).
Управление тупиком через границы
Четкие правила: "Сессия прекращается, если вы оскорбляете. Говорите о гневе, но без нападок".

VIII. Ошибки, которых следует избегать

Спасательство
Попытки "вытащить" пациента усиливают его инфантильность. Вместо: "Как вы планируете решить проблему с работой?".
Морализаторство
Фразы типа "Ваше поведение безответственно!" провоцируют агрессию.
Игнорирование контрпереноса
Гнев терапевта на эксплуатацию — маркер проективной идентификации (пациент внушает чувство беспомощности).

IX. Итог: Стратегический фокус

"Мистер В. — хрестоматийный пример грандиозного нарциссизма с антисоциальными чертами. Работа требует терпения и готовности к атакам на терапевтический альянс. Ключ — последовательная конфронтация с последствиями его поведения ("Вы теряете людей из-за гнева") и перевод агрессии в рефлексию. Прогноз осторожный, но снижение социальной дезадаптации — реалистичная цель".

Рекомендация коллегам: Фиксируйте вербальные атаки пациента в контракте. Это снизит риск манипуляций и поможет удерживать фокус на паттернах переноса. Для данного случая критичен совместный супервизорский разбор контрпереноса.

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

Семинары состоятся в ZOOM.
Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
Электронный сертификат будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

II. 4 ключевые характеристики нарциссической структуры

Дополнительные признаки BPO у Мистера В.

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

V. Перспективы терапии: Возможно ли изменение?

VII. Тактика ТФП на первом этапе: Работа с агрессией и обесцениванием

VIII. Ошибки, которых следует избегать

IX. Итог: Стратегический фокус

Рекомендации терапевту (согласно ТФП-модели)

Уважаемые коллеги, здравствуйте!