Глоссарий наиболее распространенных прототипических паттернов переноса. Часть 2 (10-18)

часть первая

Авторы: Ив Калигор, Штефан Дёринг, Отто Кернберг

ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА НАШ ЖУРНАЛ ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММЫ ТЕРАПИИ СФОКУСИРОВАННОЙ НА ПЕРЕНОСЕ

при поддержке Группы партнеров Psy Event.

Расщепленные параноидные объектные отношения, отличающиеся сексуальной стимуляцией и контролем в качестве выражения враждебности и недоверия с имплицитными и открытыми реверсиями ролей. В сравнении с более истерическим переносом эта эротизация в меньшей степени направлена на то, чтобы быть любимым или близким к объекту, но в большей степени — на контроль и подчинение объекта, чтобы защититься от его атак.

Пациентка 30-ти лет имела длительную предысторию стационарного и амбулаторного лечения. Ее основным диагнозом было ПРЛ — из-за импульсивных порезов, передозировок, физических нападений на других людей. В ТФП у нее был выраженно параноидный перенос — она говорила, что не доверяет никому, включая терапевта. Ее цель в терапии заключалась в том, чтобы обрести контроль над своим импульсивным поведением, чтобы жить независимо от других людей.

Во время сессии на втором году терапии она резко встала со своего кресла, запрыгнула к терапевту на колени и начала расстегивать его рубашку. Терапевт держал пациентку на расстоянии вытянутой руки и потребовал, чтобы она вернулась на место, иначе сессия закончится. Она сказала, что ему известно, что ее основная проблема — недоверие к другим людям, и что ей потребовалось больше года, чтобы развить доверие к нему. Далее она заявила, что если он откажется от секса с ней сейчас, то это будет означать, что она никогда и никому не сможет доверять. Терапевт отреагировал осознаванием эротизированной природы переноса, который, в отличие от эротического переноса, лишь кажется либидинальным и сексуальным, но, на самом деле, стоит на службе у агрессии. Он сказал, что им обоим известно, что нет более серьезного нарушения границ, чем вступление терапевта в сексуальные отношения с пациенткой. Далее он сказал, что она таким образом не проверяет, заслуживает ли он доверия, а скорее пытается доказать его порочность. Это взаимодействие помогло им приступить к исследованию антисоциальных аспектов переноса (взгляд на отношения исключительно с точки зрения взаимной эксплуатации).

Расщепленные и идеализированные объектные отношения, для которых характерен идеализированный терапевт и идеально удовлетворенный и защищенный пациент, который защищается/отрицает враждебность и недоверие отщепленного параноидного переноса.

29-летняя женщина с пограничным расстройством личности с нарциссическими чертами начала терапию после того, как резко бросила лечение у своего предыдущего терапевта и пригрозила подать на него в суд за некомпетентность. Во время новой терапии пациентка была активна и готова к сотрудничеству, в ответ на замечания терапевта она хвалила его ум, проницательность и заботу. Она неоднократно говорила о своей благодарности и удаче, что она наконец-то нашла «идеального терапевта», который сможет «решить все ее проблемы». Когда терапевт попросил прояснить ситуацию, пациентка не смогла сформулировать, что именно убедило ее в мастерстве терапевта; она лишь смогла сказать, что в его компании она чувствовала себя «очень безопасно и полной надежд» и убедилась в том, насколько он глубоко проницателен, заботлив и предан своему делу.

В контрпереносе терапевт сначала почувствовал облегчение от отсутствия агрессии на сессиях, а затем, со временем, тревогу, осознавая, насколько перенос пациентки оторван от реальности, и уже с тревогой ожидал появления у нее скрытой паранойи. Этот первоначальный идеализирующий перенос сохранялся в течение нескольких недель, пока терапевт не сказал пациентке, что ему нужно перенести одну из их регулярных сессий на несколько недель позже. В одно мгновение настроение пациентки изменилось. Она была в ярости и вела себя в обвиняющей и параноидной манере. «Я так и знала!» — воскликнула она, — «вы такой же, как все остальные — безответственный, некомпетентный и равнодушный». Пациентка продолжала с ненавистью ругать терапевта до конца сессии, не давая ему и слова сказать, после чего объявила, что отменяет ближайшие сессии и планирует «проконсультироваться с адвокатом».

Пренебрегающая и/или отвергающая мать и отверженный или оставленный ребенок чередуются с диадой почти симбиотической, но интрузивной, потенциально жестокой близости и страхом утраты собственного Я или растворением границ эго.

Пациентка — женщина около двадцати лет с пограничным расстройством личности и хроническими, тяжелыми суицидальными тенденциями, сексуальной неразборчивостью, злоупотреблением наркотиками и провалами в учебе. Центральной проблемой ее раннего детства было жестокое физическое насилие, которому она хронически подвергалась со стороны тети по материнской линии при полном невмешательстве ее дистантного отца. Вначале она демонстрировала интенсивные враждебные реакции, когда ее ожидания и непосредственные желания не удовлетворялись. Вербальные нападки на терапевта переросли в повреждение предметов интерьера в его кабинете, что потребовало установления правил, ограничивающих деструктивное поведение пациентки на сессиях. В другое время пациентка горько жаловалась на безразличие и холодность терапевта, его, как ей казалось, садистическое удовольствие от фрустрирования ее потребностей, жаловалась третьим лицам на его плохое обращение с ней. Иногда пациентка демонстрировала быстрое переключение между агрессивным поддразниванием, высмеиванием терапевта, провокационным сидением на его столе и отчаянным плачем, когда ее просили уйти в конце сессии, поскольку она чувствовала, что ей не хватило времени, чтобы выразить что-то действительно важное. В другое время она демонстрировала сильное желание зависеть от терапевта, отчаянно требуя телефонных контактов и желая увеличить количество сессий. Она высказывала фантазии о том, что если бы терапевт был кенгуру, то она была бы его кенгуренком, сидела бы в его сумке и в спокойном настроении наблюдала за тем, как мир проходит мимо. В какой-то момент, узнав о внезапной трагической утрате в жизни терапевта, пациентка, став крайне обеспокоенной, пришла на сеанс с огромным букетом цветов, демонстрируя материнскую эмпатию и утешение тому, кто, по ее мнению, страдал. Лишь на поздних стадиях терапии пациентка смогла выдерживать эмоциональное осознавание как идеализированных, так и персекуторных реакций к терапевту, начала испытывать чувство вины за свое агрессивное поведение, а также желание возместить ущерб, который, в ее фантазии, она могла ему нанести.

Это, вероятно, типичный случай, когда интенсивность отыгрывания может вызвать соответствующую интенсивность реакций контрпереноса, и угрозу его отыгрывания, а также общий вопрос о том, как справляться с таким развитием событий. Интенсивная ярость и фрустрация этой пациентки, когда терапевт не удовлетворял ее требования о дополнительном времени, внимании или особых привилегиях, совпадали с ее восприятием его как садистического, жадного, истязающего объекта — терапевт стал тетей, и пациентка была полностью убеждена, что терапевт ведет себя как ее тетя. Пациентка была беспомощной, страдающей, разъяренной жертвой терапевта. И хотя терапевт пытался сохранить терапевтические границы, он периодически испытывал удовольствие, отказываясь уступать ее требованиям. С другой стороны, когда пациентка агрессивно нападала на терапевта, оскорбляя его, в том числе, и в общественных местах, ломая предметы интерьера в его кабинете, он чувствовал себя беспомощной жертвой незаслуженной жестокости: теперь она становилась тетей, а он в этой ситуации становился самой пациенткой.

Технический подход терапевта заключался в том, чтобы одновременно прояснять, репрезентацией кого он являлся в ее массивной проективной идентификации, и с кем идентифицировалась сама пациентка в своей реакции на этот спроецированный объект. Активация этих же объектных отношений с реверсией ролей между Я и объектом в переносе позволила пациентке с течением времени выносить свою бессознательную идентификацию как с Я, так и с объектом, и признать в себе то, что раньше она могла только проецировать. Таким образом, использование контрпереноса в анализе смещающегося переноса позволяет пациенту понять, что происходит в аналитике во время таких интенсивных взаимодействий, без того, чтобы тот сообщал пациенту реакцию контрпереноса по мере ее возникновения. Такой технический подход отличается от реляционного подхода к интенсивному развитию контрпереноса, и может дополнить кляйнианскую интерпретацию проективной идентификации, фокусируясь на переживаемой реакции пациента на аналитика, который воспринимается определенным образом под действием проективной идентификации. Центральное внимание уделяется тому, чтобы помочь пациенту в понимании активации отношений между Я и объектом.

БИЛЕТЫ

Примитивные садомазохистические объектные отношения между садистическим грандиозным терапевтом/Я и подчиняющимся мазохистическим Я/терапевтом, которые разыгрываются в чередующихся реверсиях ролей. Пациент по очереди чувствует себя то атакующим собственное Я, то атакованным терапевтом, то грандиозным, то обесценивающим себя.

Одна пациентка высмеивала своего терапевта за старомодность, и полагала, что он не в состоянии ее понять. Она относилась к нему с превосходством и холодностью. Затем это переросло в ощущение, что он агрессивно и бессердечно обесценивает ее, не воспринимает ее всерьез, холоден и безразличен. За этим быстро последовала жестокая атака на себя как на неполноценную, бесполезную, безнадежную. В контрпереносе терапевт ощущал фрустрацию и тщетность, поскольку попытки исследовать садистический, полный превосходства, перенос неизменно приводили к агрессивной обесценивающей атаке пациентки на собственное Я.

Мазохистический эротизированный неагрессивный, направленный на терапевта; не нарциссически контролирующий. Он часто возникает у травмированных пациентов, которые идентифицируются с ролью жертвы сексуального злоупотребления и проецируют на терапевта роль могущественного абьюзера и агрессора. В данном случае эротизация не служит ни цели быть любимым (истерический), ни цели контролировать объект (эротизированный параноидный) — ее можно рассматривать как средство стабилизации собственного Я посредством проективной идентификации для того, чтобы избавиться от мучительного интернализованного деструктивного частичного объекта.

Молодой психиатр принял 19-летнюю пациентку для первичной беседы в амбулаторном отделении психиатрической клиники. Увидев пациентку, он был поражен ее эротичным внешним видом; она была одета в очень короткое летнее платье и откровенно демонстрировала свое тело. Через несколько минут он был ошеломлен ужасающими рассказами пациентки: она была жертвой сексуального насилия почти всю свою жизнь, начиная с семилетнего возраста. Теперь же она работала проституткой, и ее по-прежнему почти каждый день «насиловали» ее клиенты и сутенеры.

В ходе описания пациенткой всех этих ужасных подробностей у терапевта возникла очень яркая фантазия о том, чтобы заняться сексом с ней прямо в кабинете. Он немедленно подавил эту фантазию и убедил себя, что, как хороший терапевт, он никогда бы не стал вести себя так аморально.

Позже, в ходе супервизии, стало ясно, что фантазия терапевта закончилась бы катастрофой как для него самого, так и для пациентки. У повторно виктимизированной пациентки развился бы суицидальный или психотический кризис, и ее поместили бы в стационар, где она могла бы рассказать о случившемся — или сразу же сообщила бы о злоупотреблениях терапевта в полицию, медицинскую ассоциацию или главврачу больницы. Все возможные исходы привели бы к серьезному повреждению или разрушению целостности, социальной и психической жизни двух людей.

Терапевт смог осознать, что идентифицировался с безрассудным и агрессивным абьюзером, воспринимая пациентку так, словно она «предлагалась» ему. Он смог направить пациентку к опытному психотерапевту для длительной психоаналитической психотерапии.

Соблазняющее поведение по отношению к идеализированному недоступному терапевту, которое может проявляться в форме регрессивного зависимого отношения. В контрпереносе может обнаруживаться некоторое обесценивание пациента наряду с ощущением собственной сексуальной грандиозности. Могут возникать реверсии ролей, когда терапевт кажется более человечным, доступным, заинтересованным в пациенте.

В ядре этого переноса содержится желание пациента получить доэдипальную любовь, что представляет собой регрессивную защиту от генитального сексуального взаимодействия. На более высоком уровне организации пациенты не вовлекаются в промискуитет, но вместо этого отвергают объект, как только он начинает демонстрировать к ним определенный интерес. На более низком уровне настоящие эротические контакты могут происходить часто, за ними следует глубокое разочарование, так как это не равносильно «настоящей любви», либо «настоящая любовь» не следует за контактами. Если же настоящая любовь следует за сексуальным контактом, пациент в качестве защиты от инцестуозного взаимодействия обесценивает этот объект, так как объект приравнивается к родительской эдипальной фигуре.

34-летняя пациентка с пограничным расстройством личности и гистрионными чертами вела себя очень соблазняюще по отношению к своему психотерапевту (который был геем). Он чувствовал, что она его почти преследует, и старался избегать любых проявлений эротизма в их отношениях переноса. Однажды пациентка надела обтягивающую футболку розового цвета с большими золотыми буквами L-O-V-E, напечатанными прямо на груди, которую она, на первый взгляд, непреднамеренно стала демонстрировать терапевту. Когда тот набрался смелости и обратился к ее невербальному поведению, она наивно ответила: «Конечно, я хочу заняться с вами сексом! Это то, чему я научилась в любви: меня не любят, если я не плачу сексом. А я хочу быть любимой вами».

С этого момента появилась возможность обсуждать в переносе разочарование и отчаяние пациентки, ее убежденность в том, что она нелюбима и непривлекательна для мужчин (т.е. проекцию ее пренебрегающего и обесценивающего отца).

ОСТАЛОСЬ МАЛО ВРЕМЕНИ ДО НАЧАЛА

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

Регистрация на семинар и приобретение билетов

Ссылка на мероприятие и раздаточные материалы будут присланы за 3 дня до семинара.

Частично интегрированные объектные отношения (с отрицанием агрессии) зависимого Я в отношениях с удовлетворяющей или защищающей идеализированной заботящейся фигурой.

60-летний мужчина-академик, недавно получивший должность декана, начал проходить терапию с женщиной-терапевтом. Основная жалоба пациента — несчастье в браке. Пациент описывал свою жену-домохозяйку как холодную и безразличную к его потребностям, рассказывал, что каждый вечер, приходя домой с работы, он застает ее перед телевизором, и она не готовит для них даже элементарной еды. Во время терапии он говорил с терапевтом о своем «голоде по заботе» и делился тем, что сессии успокаивают его и вселяют в него уверенность.

С самого начала пациент был чрезвычайно предан терапии и прилагал все усилия, чтобы почти с религиозным рвением посещать сессии два раза в неделю, часто отменял ради сессий важные профессиональные встречи, что вызывало у терапевта удивление, учитывая высокий уровень профессиональной значимости пациента. В тех случаях, когда терапевту приходилось отменять сессии, пациент не выражал раздражения или разочарования, и старался сделать все возможное, чтобы переназначить сессию на удобное терапевту время. В начале лечения терапевт чувствовала, что не может дать достаточно или удовлетворить ожидания этого высокообразованного человека. Со временем она осознала чувство того, что он был для нее «легким» пациентом, который постоянно посещал сессии и всегда вовремя платил. Изучение своего развивающегося контрпереноса дало терапевту возможность увидеть уязвимость пациента перед эксплуатацией со стороны женщин в его жизни.

Относительно хорошо интегрированный перенос, отражающий конфликты и защиты пациента по отношению к агрессии в депрессивной позиции — например, агрессивное Я и отвергающий терапевт, раскаивающееся Я и раненый терапевт, агрессивное Я и отвергающий терапевт, раскаивающееся Я и разочарованный терапевт. Обычно проявляется как комбинация атаки на собственное Я и проекции ее на терапевта, когда терапевт воспринимается как отвергающий. Пациент не способен выдерживать ситуацию, в которой он что-то получает от терапевта.

Сорокалетняя пациентка начала говорить о возможности прекращения относительно успешной терапии. Слушая ее, терапевт удивляется тому, насколько она подавлена, и замечает едва уловимую покорность. Продолжая обсуждать возможность прекращения терапии, терапевт спрашивает, считает ли пациентка, что она достигла того, на что рассчитывала в начале, и призывает ее обсудить любые чувства, которые может испытывать по поводу того, чего не удалось достичь в терапии. Пациентка отвечает, что осознает, насколько ей помогла терапия, и что она благодарна терапевту. Терапевт принимает благодарность, а затем отмечает, что мысли и чувства по поводу того, что она не достигла всего того, что собиралась достичь — это вполне естественно. Пациентка говорит, что она не допускает таких мыслей.

Терапевт предполагает, что, возможно, это вызовет у нее разочарование в к терапии и в терапевте, возможно, даже гнев — чувства, которых она предпочла бы избежать. Пациентка отвечает, что теперь она понимает себя достаточно хорошо, чтобы знать, что наверняка так и есть, но после всего, что терапевт сделал для нее, она будет чувствовать себя ужасно — эгоистично и неблагодарно — если не будет испытывать к нему благодарности. Она молчит несколько минут, а затем начинает тихо плакать. Когда терапевт спрашивает, пациентка признается, что во время молчания она беспокоилась о том, что терапевт может подумать, что она рассматривает окончание терапии как отвержение, как способ сказать: «Вы мне больше не нужны»; а это, вероятно, заставит терапевта чувствовать себя старым или неважным. Конечно, теперь он должен испытывать желание отвергнуть ее.

Относительно хорошо интегрированные объектные отношения, отражающие конкурентные конфликты и защиты пациента в депрессивной позиции — например, конкурирующее Я и осуждающего терапевта, конкурирующее Я и побежденного терапевта, конкурирующего терапевта и неполноценного пациента.

1) 25-летний банкир, сын отца-чернорабочего, пришел в терапию с жалобами на хронически плохое настроение. Со временем терапевт заметил, что пациент никогда не говорит о своей работе, своих успехах и продвижении по службе, где уважение к нему и его влияние только возрастают. Когда терапевт обратил внимание пациента на эти упущения, пациент ответил, что его рабочая жизнь в порядке и не имеет отношения к проблемам, которые привели его в терапию. Когда терапевт продолжил исследовать нежелание пациента говорить о своей работе, пациент признал, что он осознает себя необычайно успешным и получает доход, намного превышающий доход большинства людей своего возраста, и намного превосходящий доход его отца. В этом контексте он счел «дурным тоном» говорить о своих финансовых и профессиональных успехах с терапевтом, человеком, который был ровесником его отца. Терапевт напомнил пациенту, что его возраст близок к возрасту отца пациента; возможно, он представил, что терапевт будет чувствовать себя плохо, если будет полностью осведомлен о том, насколько пациент, возможно, превосходит его в финансовом плане. Поэтому он избегал разговоров о работе и деньгах.

Пациент поразмышлял, а затем признал, что он понимает, о чем идет речь, и предположение терапевта имеет для него смысл. Он отметил чувство облегчения в ответ на комментарии терапевта — возможно у терапевта есть деньги или его не волнуют деньги. Затем его настроение изменилось и он почувствовал себя подавленным, маленьким неудачником. Терапевт предположил, что, возможно, пациент чувствует себя маленьким, чтобы избежать осознания той части себя, которой нравилось, что терапевт знает, что он зарабатывает больше, чем он, той части себя, которая наслаждалась соревнованием и чувством победы. В ответ пациент сказал, что он понимает, о чем говорит терапевт, но ему неприятно видеть себя в таком свете.

2) 30-летняя женщина-адвокат пришла на сессию, чтобы рассказать терапевту, что накануне вечером ее парень сделал ей предложение. На пациентке было обручальное кольцо. Терапевт обратила внимание на то, что пациентка, кажется, прячет кольцо от посторонних глаз. Пациентка ответила, что ей не хотелось злорадствовать и «тыкать кольцом в лицо своему терапевту». При исследовании выяснилось, что пациентка фантазировала о том, что терапевт — старая дева, женщина, не способная вызвать сексуальный интерес у мужчин, поэтому ей будет больно слышать об удаче пациентки, как бы она ни старалась «быть профессиональной».

КНИГИ ПО ТФП

БИЛЕТЫ