Принципы терапии, фокусированной на переносе.

Продолжение ТФП

Один из главных принципов терапии, фокусированной на переносе — с особенным вниманием относиться к тому, что происходит в жизни пациентов с пограничной личностной организацией непосредственно сейчас. И помогать им менять свое поведение, мешающее вести нормальную жизнь.

Для этого создатели ТФП, психоаналитики Отто Кернберг и Франц Йоманс, использовали два современных научных способа: мгновенную экологичную оценку (ecological momentary assessment, EMA) и методы социальной нейрокогнитивной науки. Благодаря им есть возможность следить за тем, как организовано поведение пациента, как оно повторяется в определенных ситуациях и каким образом пациент воспринимает других людей и взаимодействует с ними.

Как известно, пограничным пациентам особенно трудно справляться с негативными стимулами и использовать для этого такой способ, как переоценка. Исследования (Stepp et al., 2009) показывают, что во взаимодействии с другими людьми они чаще испытывают негативный эффект, а также демонстрируют несогласие, замешательство, амбивалентность, пустоту и враждебность — это чаще всего происходит из-за нехватки стабильного чувства Я, которое могло бы помочь более эффективно справляться с различными ситуациями, связанные с контактом с другими. Внутренние убеждения пациентов заставляют их предполагать, что окружающие их люди враждебны к ним, отвергают их, и испытывать одиночество и бессилие. Ощущение ненадежности окружения постоянно сопровождает пограничных пациентов, причем реальный опыт, говорящий об обратном, не принимается в расчет и не усваивается.

Постоянное ожидание отвержения присутствует в поведении пограничных пациентов, даже если окружающие люди ведут себя нейтрально или позитивно. Любое событие воспринимается ими как подтверждающая их негативные ожидания. Такая же ситуация складывается и в кабинете терапевта, которому также могут приписываться негативные намерения — сложности с доверием и восприятием отвержения возникают между терапевтом и пограничным пациентом снова и снова.

В отличие от других лечебных моделей, ТФП обеспечивает пациенту сеттинг, который в процессе развития отношений между пациентом и терапевтом помогает активировать внутренние репрезентации Я и другого. Ранние объектные отношения разворачиваются во время лечения, переживания пациента анализируются и проясняются терапевтом на самом глубоком уровне. Эти сценарии не просто буквально воспроизводят события прошлого, но являются комбинацией того, что случилось в реальности, с тем, что произошло в воображении пациента, а также с системой защит, которые пациент создал, чтобы избежать болезненного осознания.

Отношения терапевта и пациента в ТФП существуют в контролируемых условиях. Создается терапевтическая рамка, которая не позволяет интенсивному аффекту затопить коммуникацию. Безопасность и стабильность терапевтической рамки помогает пациенту рефлексировать о своих переживаниях, соотносить их с внутренними ощущениями и убеждениями, предполагать, что, возможно, они не вполне соответствуют тому, что на самом деле происходит.

Нейтральность терапевта помогает пациенту установить наблюдение за собственными переживаниями и присоединиться в этом процессе к терапевту. При этом терапевт не должен отдавать предпочтения какому-то аспекту переживания, посколько это затормозит рассмотрение всех факторов, которые влияют на мысли, эмоции и поведение пациента.

ТФП предлагает альтернативу привычной реакции окружения пациента на его болезненные проявления и позволяет пережить внутренние патологические отношения в контролируемых условиях. В этом состоит суть переноса. Вместо того, чтобы пытаться сдерживать эти особенности восприятия и поведения, пациент с помощью терапевта позволяет им активироваться, с тем чтобы наблюдать за ними, размышлять о них и понимать их. Лечение не воспроизводит конкретный опыт прошлого, но, скорее, выявляет внутреннюю конструкцию, первоначальный источник которой невозможно с точностью установить, и терапевта не заботит, что на самом деле является фантазией, а что является точным описанием прошлого.

В терапевтическом взаимодействии проявляются бессознательные конфликты, связанные с ядром диффузной идентичности, и анализ этого процесса составляет центральный аспект технического подхода ТФП. Терапевт интерпретирует опыт пациента, предлагая гипотезы о бессознательном значении переноса или других аспектов переживаний или поведения пациента. Терапевтическая рамка, которую необходимо озвучивать в терапевтическом контракте, вносит большой вклад в контейнирование сильных аффектов.

Контейнирование предполагает, что терапевт когнитивно структурирует то, что поначалу является и выглядит хаотичным. В работе с тяжело нарушенными пациентами терапевту порой приходится в течение длительных периодов подвергаться самым невыносимым и интенсивным аффективным состояниям пациента и принимать их — состояниям, которые пациент ощущает как непереносимые и разряжает их через отыгрывание в поведении. Способность терапевта иметь дело с этими аффектами без их отвержения или реагирования на них является ключевой в ТФП — таким образом терапевт помогает пациентувыдерживать то, что прежде было непереносимым, настолько долго, чтобы начать рефлексировать об этом.

Работа в ТФП развивается следующим образом — сперва пациент сопротивляется развитию отношений в терапевтической рамке, чему способствует тревога по поводу привязанности. Анализ этих сопротивлений помогает пациенту понять свои глубинные предположения и ожидания от отношений. Терапевт поощряет свободное общение внутри терапевтической рамки и таким образом позволяет вновь активироваться всем хитросплетениям отношений, которые существуют в жизни пациента и определяют ее.

Следующим шагом ТФП является анализ защит пациента, для которого также крайне важна терапевтическая рамка, которая помогает пациенту безопасно регрессировать. Вслед за этим анализом следуют шаги по интерпретации и развитию саморефлексии.

Но ТФП никогда не проходит гладко, и конфликты не разрешаются с первого раза. В лечении происходят повторяющиеся циклы, в которых постепенно развивается процесс изменений. Например, аффективные бури в самом начале процесса могут казаться неуправляемыми, но постепенно они меняются, способность пациента к рефлексии растет, и эти бури постепенно стихают.

При успешном ходе терапии, в ее средней фазе, когда тенденция к отыгрыванию снижается и аффекты контейнируются в границах терапевтической рамки, внутренние объектные отношения пациента могут быть признаны и прояснены, после чего он становится способным к интроспекции.

Открытые помогающие человеческие отношения между терапевтом и пациентом — важный вопрос для ТФП. В обычных обстоятельствах человеческие отношения помогают людям. Однако, чем болезненнее состояние пациента, тем меньше он способен к отклику на обычные человеческие отношения. В этом и заключается трагедия тяжелой личностной патологии: обычные каналы взаимности в коммуникации и урегулирования конфликтов с другими оказываются искаженными или разрушенными. Именно исследование интенсивных негативных аффектов путём анализа переноса — и это отличается от исходного положения о необходимости для

роста пациента тёплых, отдающих человеческих отношений — позволяет

пациенту постепенно принять новые отношения как нечто ценное, что он может использовать для развития и обретения чувства удовлетворенности. Работа в рамках терапии позволяет пациенту двигаться от состояния фиксации на внутренних образах, которые определяют его переживание других, к способности узнавать других как уникальных и отличающихся от него людей.

В отличие от общепринятого, основанного на здравом смысле предположения, что вначале терапевту необходимо установить с пациентом хорошие отношения,терапевтический альянс с пограничными пациентами является не предпосылкой, а следствием лечения; это результат систематического разрешения негативных аспектов переноса и интеграции внутреннего мира. А предпосылкой является контейнирование интенсивного аффекта.

Изначально ключевое качество терапевта, который работает с пациентом методом ТФП — вовсе не эмоциональная теплота, потому что ее проявление пограничные пациенты часто ложно интерпретируют как неискренность или даже попытку соблазнения. Для терапевта гораздо важнее уметь принимать и контейнировать интенсивно проявляющиеся аффекты пациента — при этом без защитного отстранения или попыток мщения

Работающий в ТФП терапевт, хоть и не проявляет к пациенту открытого сочувствия, но тем не менее общается с ним благожелательно. От излишней сдержанности, которая может перейти в отстраненность и даже в холодность, Отто Кернберг и Франц Йоманс как раз предостерегают, предполагая, что такой «замороженный» терапевт будет похож на карикатуру на психоаналитика, а не на специалиста, который способен помочь пациенту с пограничной организацией личности пройти по сложному пути изменений.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП