Об анализе негативной терапевтической реакции

11-12 Мая 2024 года Мы провели замечательный семинар с Заведующим кафедрой психотерапии и психоанализа Медицинского университета Вены , профессором Штефаном Дерингом.

Тема семинара: "Современное прочтение Истерии и ее дифференцированная диагностика с Инфантильно Гистрионным расстройством личности"

Штефан поделился, в частности, клинической виньеткой и сослался на важную статью Джоан Ривьер "Негативная терапевтическая реакция пациентов".

Вы можете посмотреть кусочек видео об этом, и так же мы приготовили сам перевод статьи. По согласованию со Штефаном, вы можете приобрести доступ к видео с семинара по Истерии и еще 2 м семинарам предыдущих лет. Время для оплаты мы продлили до конца 2024 года. После чего ссылки на оплату перестанут существовать в открытом доступе.

Цель этой статьи — показать влияние недавних теоретических выводов на практическую сторону работы с негативной терапевтической реакцией. Я имею в виду последнюю работу Мелани Кляйн и, в частности, ее доклад на Люцернском конгрессе о депрессивной позиции.

Для начала необходимо определить, что подразумевается под негативной терапевтической реакцией. Этим именем Фрейд называл специфическое явление среди всего многообразия клинического материала, упоминая при этом, что с ним приходится считаться — хотя периодически и в меньшей степени — почти всегда. Когда я обратилась к примечаниям Фрейда по этому поводу, мне было интересно обнаружить их отличия от того, что мы обычно помним и представляем. Я бы сказала, что негативная терапевтическая реакция обычно понимается в качестве состояния, препятствующего анализу и делающего его в конечном итоге невозможным; подобная формулировка постоянно используется в значении неанализабельности. Почти все замечания Фрейда по этому поводу содержатся в книге «Я и Оно», последние восемнадцать страниц которой посвящены проблеме бессознательного чувства вины. Он пишет: «Позднее приходишь к более глубокому и более справедливому пониманию: убеждаешься не только в том, что эти лица не переносят похвалы и признания, но и в том, что на успехи лечения они реагируют обратным образом. Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов — и у других его и вызывает — у них вызывает немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию» — это может подразумевать, что они не поддаются анализу, но на самом деле он этого не говорит, указывая лишь на временное обострение. Фрейд упоминает, что подобное препятствие «чрезвычайно трудно преодолеть»; «часто нет столь же интенсивной противодействующей силы»; и «следует честно признать, что здесь есть еще одно ограничение эффективности анализа», но он не говорит о безнадёжности. Очевидно, речь идет всего лишь о степени выраженности затруднений — на самом деле Фрейд не так пессимистичен по этому поводу, как склонны предполагать люди; это меня и заинтересовало — ведь непонятно, почему одна реакция должна считаться более неанализабельной, нежели другая. Восемнадцать страниц книги «Я и Оно» на самом деле являются частью его вклада в анализ подобных реакций; а теперь Мелани Кляйн продвинула наше понимание ещё дальше.

Однако название этой реакции Фрейдом на самом деле не очень точное; негативная терапевтическая реакция с тем же успехом могла бы описывать случай любого пациента, не получающего пользы от лечения; также она могла бы описывать психотических или «нарциссических» пациентов, по-прежнему считаемых Фрейдом недоступными для психоанализа. Мне кажется, что описанная им специфическая реакция на лечение, возможно, не слишком отличается от более общих случаев терапевтических неудач, а сложности способны возникать в какой-то мере из-за неспособности аналитика понять материал и интерпретировать его для пациента достаточно полно. Общепринятое предположение состоит в том, что даже когда аналитик полностью понимает и интерпретирует материал, Супер-Эго некоторых пациентов остается достаточно сильным для противостояния воздействию анализа. Я попытаюсь показать действие и других факторов, не полностью понятых до недавнего времени — и, следовательно, не в достаточной мере и полноте интерпретируемых нашим пациентам — наряду с влиянием Супер-Эго.

Теперь вам будет ясно, что на самом деле я предлагаю поговорить об анализе особо трудноизлечимых случаев. Я не думаю, что смогу особо продвинуться в определении типа случаев, к которым относятся мои замечания, отчасти потому, что опыт любого аналитика обязательно ограничен — даже в отношении рефрактерных случаев; более того, я ожидаю, что подобный бессознательный материал, вероятно, может существовать и в других сложных кейсах, с которыми я лично не сталкивалась. Однако также я бы отметила, что случаи, в ходе работы с которыми я получила наибольшую пользу и сильнее всего развила понимание, были так называемыми сложными характерологическими кейсами. Следует помнить, что Супер-Эго трансферентного невротика всегда успокаивалось его страданиями от чувства вины и его симптомов, являющихся для него реальной причиной неполноценности и унижения, какую бы гигантскую выгоду он от этого ни получал; характерологический же пациент никогда не успокаивал своё Супер-Эго подобными способами — он всегда поддерживал проекцию, «обстоятельства» были против него. После некоторого анализа он может догадаться, что всю свою жизнь наказывал других, почувствовав при этом, что теперь сам заслуживает не «лечения», а болезни или наказания — именно из-за этой угрозы он бессознательно и боится анализа. Разумеется, мы находим подобные мотивы за или против сотрудничества во всех случаях; я просто предполагаю, что при характерологических нарушениях они могут иметь особую силу.

В связи с упомянутым вопросом характерологического сопротивления я напомню вам статью Абрахама, в которой подробно описан определенный класс трудностей в ходе анализа, названный им нарциссическим типом характерологического сопротивления. Он отметил особенно продолжительную длительность анализа в подобных случаях, при отсутствии достижения полного излечения от невроза — и мы можем заметить, что именно выраженность негативной терапевтической реакции побудила Абрахама особенно выделить их. Вкратце, нарциссические черты в этом случае заключаются в демонстрации хронической — а не просто случайной — неспособности к свободному общению из-за поддержания постоянного потока тщательно отобранного и упорядоченного материала, рассчитанного на обман аналитика касаемо «свободности» этих ассоциаций; такие пациенты ищут лишь собственной выгоды, очень чувствительны и легко впадают в уныние, не принимают ничего нового — такого, о чем бы сами еще не говорили; превращают анализ в приятную ситуацию, не развивают истинного позитивного переноса, а также пытаются сместить аналитика с его роли, заявляя, что делают его работу лучше него самого. Под маской вежливого дружелюбия и рационализации они очень скупы, самодовольны и дерзки. Абрахам показывает связь всех этих черт с анальным всемогуществом, особенно подчеркивая маску уступчивости, отличающую этот тип сопротивления от открытого негативного переноса и делающую его более трудным для преодоления. «Эти пациенты — говорит он — закрывают глаза на то, что цель лечения — вылечить их невроз». Кстати, хотя я и не думаю, что Абрахам был виновен в подобном, мне кажется, сами аналитики не всегда способны открыть глаза на тот факт, что, когда пациент не делает того, что должен, ответственность за обнаружение причины его реакции все равно остается на них. На мой взгляд, можно прислушаться к словам одного пациента: «Да, доктор, когда Вы снимете запрет говорить вам обо всём, что у меня на уме, я расскажу Вам обо всём, что там находится» — ситуация аналогична и касаемо выздоровления.

ШТЕФАН ДЁРИНГ MD, PH.D.

- Профессор психоанализа и психотерапии.
- Руководитель университетской клиники психоанализа и психотерапии в
- Медицинском университете Вены.
- Тренинг-аналитик и бывший президент ISTFP.
- Автор статей и книг по применению ТФП в лечении тяжелых личностных расстройств.

Семинары Штефана Дёринга, которые вы можете приобрести

В приведённой статье Абрахама высказывается то, что я считаю общепризнанным утверждением: при особенно длительном и сложном анализе суть проблемы кроется в нарциссическом сопротивлении пациента. Далее, можно предположить возможную связь с недоступностью лечения «нарциссических неврозов», как Фрейд называл некоторые психозы. В представлении нарциссизма корнем проблемы нет ничего особенно нового или полезного с первого взгляда — ибо что же ещё такое нарциссизм? В связи с этим я упомяну только два общих пункта в указанной взаимосвязи. Первый — более старый — заключается в предположении о переносе либидо с внешних объектов на Эго при хоть сколько-нибудь выраженной степени нарциссизма; второй — отражающий новую точку зрения — заключается в признании Эго-либидо чрезвычайно сложной вещью, особенно в свете последних работ Мелани Кляйн. Фрейд говорит о вторичном нарциссизме, проистекающем из «идентификаций» Эго, включающих в себя по мнению большинства из нас внутренние объекты Эго. Меллита Шмидеберг предполагает, что любовь к интроецированным объектам является частью нарциссизма — и теперь значение отношений Эго с его интернализованным объектам ясно показывает, насколько эта огромная область объектных отношений внутри Эго, в пределах сферы самого нарциссизма, нуждается в гораздо более глубоком понимании; я убеждена: пролив свет в этом направлении мы сможем во многом понять до сих пор необъяснимые феномены, наподобие нарциссического сопротивления Абрахама и Супер-Эго Фрейда.

Концепция объектов внутри Эго, в отличие от идентификаций, почти не обсуждается в работах Фрейда; но следует помнить, что один из его важных вкладов в психиатрию почти полностью основан на этой концепции — я имею в виду, конечно, эссе «Скорбь и меланхолия», посвященное проблемам депрессивных состояний. Его рассуждения в «Я и Оно» о бессознательном чувстве вины также тесно переплетены с аспектами меланхолического состояния. Это подводит меня ко второму пункту и выводу, что там, где нарциссическое сопротивление очень сильно выражено, ведя к характерному отсутствию инсайта и терапевтических результатов, подобное сопротивление на самом деле является частью высокоорганизованной защитной системы от более или менее неосознаваемого депрессивного состояния пациента, действуя в качестве маски или прикрытия.

Таким образом, мой вклад в понимание особо рефрактерных случаев нарциссизма будет заключаться в двух предложениях: (а) нам следует уделять больше внимания анализу внутреннего мира объектных отношений пациента, являющегося неотъемлемой частью его нарциссизма, и (б) нам не следует обманываться положительными аспектами этого нарциссизма — стоит заглянуть глубже, чтобы обнаружить лежащую в основе депрессию. О взаимосвязи этих двух рекомендаций можно догадаться, прочитав статью Фрейда, связывающую их воедино, а также ознакомившись с мнением Мелани Кляйн о первостепенном значении мира внутренних объектов в данной ситуации. По ее словам, депрессивную позицию можно охарактеризовать как неудачную попытку интроекции; это бессознательная тревожная ситуация, от которой наши нарциссические пациенты защищают себя, и которая должна быть истинной целью анализа в таких случаях.

Итак, у данной конкретной тревожащей ситуации — депрессивной ситуации — есть свой особый защитный механизм — маниакальная реакция, о которой Мелани Кляйн также дает общее представление. Существенной чертой маниакальной установки является всемогущество и абсолютное отрицание психической реальности, разумеется, приводящее к искаженному, неполноценному восприятию внешней реальности. Хелен Дойч указала на неуместный, невозможный и фантастический характер маниакального отношения к внешней реальности. Отрицание относится, в частности, к объектным отношениям Эго и его зависимости от своих объектов, в результате чего презрение и обесценивание этих объектов является характерной чертой, наряду с попытками чрезмерного, тиранического контроля и овладения ими. О маниакальной защите можно было бы написать многое — и я надеюсь, это будет сделано — поскольку, на мой взгляд, будущее психоаналитических исследований, а следовательно, и всей психологии, сейчас зависит от нашего запоздалого понимания её огромной важности в психической жизни. Мы знали о многих её проявлениях и даже имели в распоряжении слово, отражавшее её суть — «всемогущество» — но наши знания и понимание фактора всемогущества еще никогда не были организованы, сформулированы и соотнесены в действительно полезную теоретическую систему. Всемогущество было расплывчатым понятием, трактуемым неопределённо и путано, смутно отождествляемым с нарциссизмом или фантазийной жизнью, его смысл и особенно функции так и не были четко установлены и расставлены по местам. Теперь же нам следует изучить всемогущество и, в частности, его особое развитие и проявление в маниакальной защите от депрессивных тревог.

Нетрудно заметить, насколько характерна для наших невосприимчивых пациентов с их нарциссическим сопротивлением самая заметная черта маниакальной установки — всемогущее отрицание и контроль Эго над всеми объектами во всех ситуациях. Их неприступность — одна из форм отрицания; они неявно отрицают ценность всего, что мы говорим. Они буквально не позволяют нам что-либо с ними делать, а в смысле сотрудничества — ничего не делают с нами. Они контролируют анализ, открыто или нет. Если мы недостаточно быстро осознаем это, то таким пациентам часто удается в значительной степени контролировать аналитика — а в некоторых случаях даже когда мы вполне это осознаем. Как мне кажется, до сих пор мы не знали, или недостаточно понимали, на что списать подобную тенденцию, как соотносить ее с остальным аналитическим контекстом, а потому не имели возможности проанализировать ее. Мы склонны были рассматривать это как негативный перенос и выражение агрессивного отношения к аналитику; понимали в качестве защиты от тревоги, но не осознавали, что за подобным особым способом достижения безопасности кроется специфический страх. На мой взгляд всё описание Абрахама, каждая деталь «нарциссического» сопротивления, на самом деле представляет собой безошибочную картину различных проявлений маниакальной защиты: всемогущего контроля над аналитиком и аналитической ситуацией — которая, как он указывает, достаточно часто чрезвычайно искусно маскируется. Сознательный или бессознательный отказ таких пациентов вызывать «по-настоящему» свободные ассоциации, выбор и расстановка произносимых ими слов, скрытое или явное отрицание ими чего-либо дискредитирующего их самих, отказ принимать любую альтернативную точку зрения или интерпретацию (кроме как на словах), неповиновение и упрямство, а также притязания на то, чтобы заменить аналитика и делать его работу лучше него самого — все это свидетельствует о решимости таких пациентов сохранить превосходство и страхе попасть во власть аналитика. Свободные ассоциации предоставили бы их «сострадательному милосердию» аналитика; любовь к аналитику, позитивный перенос, сделали бы то же самое — как и любое признание своих недостатков. Наряду с самодовольством и манией величия, их эгоизм проявляется в ярко выраженной подлости и часто в отсутствии самого банального признания или щедрости. Некоторые пациенты этого типа особенно тщательно скрывают от нас все «неоспоримые доказательства» в поддержку наших интерпретаций. Они оставляют нам сны, символы, голоса, манеры, жесты; никаких заявлений, никаких признаний от своего лица. Так что мы можем говорить все, что угодно — ничего не доказано! — при этом всё же они принимают помощь, которую получают, отказывая нам в любой помощи или признании.

Абрахам интерпретирует подобные черты как анальное всемогущество. Это означает, в частности, их потребность сохранять все, имеющее хоть какую-то ценность, для себя, по разным причинам — но особенно из-за страха, что другие (аналитик) получат могущество с их помощью. Однако прежде всего для маниакальной защиты характерен обман, маска, скрывающая контроль за интеллектуализированной рационализацией, притворной уступчивостью или поверхностной вежливостью. Такая маска, несомненно, схожа своим происхождением с особым утаиванием параноика; но в случае маниакальной ситуации она используется не как защита сама по себе, а как прикрытие для обеспечения исключительного контроля. К приведённому описанию пациентов такого типа я бы добавила еще одну важную деталь: они проявляют совершенно особую чувствительность в том, что касается ощущения тревоги; совершенно очевидно, что они должны сохранять контроль, дабы не быть застигнутыми врасплох и не попасть под влияние беспокойства. Абрахам комментирует отсутствие у них аффекта — и это, на мой взгляд, следует воспринимать в первую очередь в качестве опасения аффекта тревоги. Полная неспособность таких пациентов испытывать какое-либо чувство вины не менее удивительна, являясь, конечно же, одной из их самых психотических черт по причине отсутствия чувства реальности: они справляются с ситуациями, связанными с чувством вины, исключительно путем проекции, отрицания и рационализации.

Здесь можно возразить, что ни один достойный аналитик в своей практике не упускал случая истолковать эти проявления именно таким образом — что, разумеется, верно; но, на мой взгляд, существует огромная разница между тем, что можно назвать единичными изолированными интерпретациями, какими бы правильными они ни были — и интерпретациями подобных примеров в качестве части общей организованной системы защит и сопротивления, со всеми ее связями и разветвлениями, глубоко влияющими на картину симптомов, формирование характера и модели поведения пациента. Анализ должен касаться повседневных событий — ведь только непосредственные детали текущего момента имеют значение для пациента — но аналитик должен быть осторожен, не проявляя чрезмерного эмоционального интереса, разрабатывая подробные интерпретации; он должен быть осторожен, чтобы не потерять из виду лес за деревьями. Аналитик должен стремиться не просто к пониманию каждого фрагмента самого по себе, но к знанию, какое место он занимает в общей схеме психического склада пациента в непрерывном контексте аналитической работы. Конечно, так называемый «точечный анализ» или интерпретация кадра уже давно осуждаются; Элла Шарп, например, однажды возглавила крестовый поход против бессмысленных интерпретаций отдельных символов, не являющихся частью целостной картины. Я сейчас призываю всего лишь к дальнейшему применению этого принципа и полагаю, что общая тенденция, часто наблюдаемая нами у пациентов — контролировать анализ и аналитика — распространена даже более широко, нежели мы предполагаем, из-за значительной замаскированности поверхностной уступчивостью, и что она является частью чрезвычайно важной общей защитной установки — маниакальной защиты, которую следует понимать в её особом значении.

Итак, какова конкретная взаимосвязь между этой особой защитой и негативной терапевтической реакцией; почему потребность контролировать все и вся проявляется именно в том, что человек не выздоравливает? На этот вопрос есть несколько очевидных ответов, каждый из которых показывает неизбежным косвенным результатом описываемого сопротивления плохое самочувствие. Например, выше я высказала предположение, что тенденции пациентов узурпировать весь контроль можно рассматривать в качестве выражения негативного переноса и враждебности по отношению к аналитику. Это понимание верно настолько, насколько это вообще возможно — пациент настроен крайне враждебно — но это еще не все. Все не так просто. Огромная важность анализа агрессивных тенденций, возможно, сбила с толку некоторых аналитиков, а в некоторых кругах сама по себе противоречит собственным целям и становится препятствием для дальнейшего аналитического понимания. Ничто так не способствует негативной терапевтической реакции пациента, как неспособность распознать в его материале что-либо, кроме агрессии.

На вопрос, почему защита с помощью всемогущего контроля так часто приводит к негативной терапевтической реакции, нельзя ответить в полной мере, пока мы не рассмотрим тревожную ситуацию, лежащую в основе; и я думаю, что между ними существует прямая связь. На самом деле у пациента есть своего рода желание не выздоравливать, и это желание само по себе отчасти носит оборонительный характер. Оно происходит из стремления сохранить статус-кво, положение вещей, оказывающееся терпимым и основанное на многих компромиссах; пациент не заканчивает анализ, но и не прерывает его; он обрел определенное равновесие и не намерен его нарушать. На мой взгляд, это важное общее объяснение феномена, о котором говорит Фрейд — он говорит, что «слова, выражающие похвалу, надежду — или даже интерпретация — приводят к явному ухудшению их состояния». Если пациент меняется или его меняют, он теряет контроль; равновесие, установленное им в имеющихся отношениях с аналитиком, будет нарушено; так что он должен восстановить свое прежнее состояние и вернуть себе контроль над происходящим. На самом деле, подобная тревожная реакция на идею достижения прогресса в лечении часто исчезает после того, как ее саму интерпретируют; разумеется, не только в общем виде, но и детально проясняя связь конкретного сопротивления непосредственно с тревогой. Кстати, существует множество способов, с помощью которых этот аспект защиты с помощью контроля (а именно, поддержания статус-кво) граничит и переходит в обсессивное продление во времени и сохранение в пространстве определенных расстояний, всегда сохраняя относительное, но никогда абсолютное или окончательное отношение. Тем не менее связь между маниакальной и навязчивой формами защиты не является частью моей темы.

Если пациент хочет сохранить все как есть, жертвуя ради этого даже своим лечением, то на самом деле это не из нежелания выздоравливать. Причина, по которой он не выздоравливает и пытается предотвратить какие-либо перемены, заключается в отсутствии веры в излечение, как бы сильно ни было желание. На самом деле он бессознательно ожидает перемен не к лучшему, а к худшему — более того, влияющих не только на него самого, но и на аналитика. Отчасти именно для того, чтобы уберечь аналитика от подобных последствий, пациент отказывается двигаться в каком-либо направлении. Меллита Шмидеберг говорила нечто подобное в уже цитировавшейся мной статье: «Недоступность пациентов обусловлена страхом того, что может произойти нечто «еще хуже». Итак, какова же еще худшая ситуация, в попытках предотвратить которую пациент пытается поддерживать статус-кво, сохраняя контроль и используя всемогущие защитные механизмы? А защищает он и себя, и нас от опасности депрессивного состояния; чего пациент боится — так это того, что ситуации и тревоги, живущие в его психической реальности, могут оказаться реальностью благодаря анализу. Психическая реальность же, скрывающаяся за всемогущим отрицанием, заключается в том, что наихудшие катастрофы действительно имели бы место; именно этой истине он не позволит воплотиться в реальность благодаря анализу, не позволит ей стать осознанной ни им самим, ни нами. Он не намерен становиться «лучше» и меняться — равно как и прекращать анализ — потому что верит, что результат любых изменений или ослабления контроля с его стороны приведёт лишь к катастрофе для всех заинтересованных сторон. Я могу сразу сказать, что главное, чего в конечном счете больше всего боится пациент такого типа — так сказать, ядро всех его страхов — так это его собственное самоубийство или сумасшествие, неизбежный исход, бессознательно ощущаемый им в качестве результата, если его депрессивные тревоги воплотятся в жизнь. Своей неподвижностью пациент заставляет их замереть, если не сказать умереть. Пациенты, которых я анализировала, чувствовали страх потерять маниакальную защиту вполне осознанно во время ее анализа, угрожали и умоляли меня оставить ее в покое, а не «забирать», и предвидели в ее устранении неизбежный хаос и разрушение — для них самих и для меня — побуждение к убийству и самоубийству; другими словами, депрессию, возникающую по мере ослабления защиты. Но вряд ли мне нужно говорить, что аналитик не испытывает подобного отчаяния, поскольку, по мере возрастания способности к перенесению депрессии и связанных с ней тревог, возникает весьма заметная компенсация, высвобождая возможность любить по мере высвобождения из сковывающей маниакальной хватки.

Содержание депрессивной позиции (как показала Мелани Кляйн) — ситуация, в которой все близкие человека мертвы, все хорошее уничтожено, утрачено, разбито на фрагменты и развеяно по ветру; внутри не остается ничего, кроме полного опустошения. Любовь приносит печаль, а печаль приносит чувство вины; невыносимое напряжение нарастает, выхода нет, человек совершенно одинок, не с кем поделиться и некому помочь. Любовь должна умереть, некому и некого кормить, в мире нет еды. Более того, бессмертные преследователи, которых невозможно уничтожить — призраки — по-прежнему обладают магической силой. Смерть наступит мгновенно, и человек предпочел бы умереть от собственной руки, нежели подобное положение дел могло бы быть реализовано.

По мере продвижения анализа и ослабления защит в виде персекуторных проекций, всегда переплетенных с позицией всемогущего контроля, аналитик начинает видеть обретение формы фантазиями, приближающимися к упомянутому кошмару отчаяния. Но они принимают, так сказать, облик пациента; сцена, на которой разыгрывается опустошение — он сам. Внешняя реальность продолжает свой обычный цикл, ужасы же обитают внутри. Ничто не дает столь ясного представления о том внутреннем мире, в котором все прошлые или настоящие отношения с любимым или ненавистным человеком — будь то в мыслях или на деле — все еще существуют и продолжаются в качестве состояния депрессии. Разум пациента полностью поглощен собственными мыслями, обращен внутрь себя; за исключением тех случаев, когда он может спроецировать что-то из этого ужаса и опустошения, его не волнует ничто, находящееся вне его. Чтобы предотвратить гибель от отчаяния, с которым он сталкивается, вся его энергия направляется на предотвращение несчастий внутри него, а также на восстановление и оживление любых объектов, дающих жизнь. Именно эти усилия: неистовая или бессильная борьба за то, чтобы возродить других внутри себя и таким образом выжить, проявляются в пациенте; отчаяние и безнадежность, разумеется, никогда не бывают совершенно полными. Объекты на самом деле никогда не ощущаются мертвыми, поскольку это означало бы смерть для Эго; тревога так велика, потому что жизнь висит на волоске, и в любой момент может сложиться ужасная ситуация.

Но как бы он ни боролся за восстановление со своим бессознательным чувством вины и тревогой, бессознательно у пациента остается лишь слабая вера в достижение чего-либо подобного; малейшая неудача в реальности, малейшая критика — и его вера снова падает до нуля — смерть или безумие, его собственное или окружающих всегда находится перед глазами его бессознательного. Он никак не может реставрировать, излечить все потери и разрушения, причиненные им, а в таком случае его собственная смерть — единственная альтернатива.

Я думаю, страх пациента перед возможностью быть доведенным до смерти в результате анализа, является одним из основных факторов, лежащих в основе рассматриваемых нами случаев сопротивления, и именно поэтому я ставлю его на первое место. Если его не принять во внимание, многие интерпретации окажутся неверными. Все попытки пациента навести порядок никогда не увенчаются достаточным успехом; он может только на время успокоить своих внутренних преследователей, обмануть их, подкармливать подачками, «поддерживать привычный порядок вещей», статус-кво, сохраняя некоторую веру в то, что «однажды» он всё решит, откладывая катастрофу, день расплаты и страшного суда. Пациент может превратить это в защитную схему на всю жизнь: да, его смерть неизбежна, но он позаботится о том, чтобы отложить осознание этого до истечения срока жизни. Он добьётся успеха и признания, так что в старости некрологи, в конечном счете, все еще будут служить ему последним опровержением и защитой от ужасных тревог и его собственного фундаментального неверия в какую-либо реальную возможность существования добра внутри себя.

Я уже упоминала, что понимание подобных резистентных случаев, с одной стороны, заключается в признании маскировки депрессивной позиции этих пациентов нарциссическим всемогущим сопротивлением. Это мой собственный опыт, но я могла бы обосновать его теоретически простым способом. Пациент не выздоравливает. Анализ не оказывает на него никакого воздействия (или оказывает недостаточное) из-за сопротивления. Почему? Анализ означает разоблачение и освещение того, что находится в глубинах разума; это верно как в отношении внешней осознаваемой реальности, так и в отношении внутренней психической реальности. Сопротивление пациента касается именно осознания того, что находится в глубинах его разума. Но это прописная истина — скажете вы. Конечно, это правда; вот только рассматриваемые нами пациенты делают так чаще по той простой причине, что лежащая в основе бессознательная реальность в их случае гораздо более невыносима и ужасна, нежели в других. Не то чтобы их фантазии были более садистическими; Гловер часто напоминал нам, что одни и те же фантазии есть у всех. Разница в том, что депрессивная позиция у таких пациентов относительно сильнее; чувство же неудачи, неспособности что-либо исправить — напротив — велико, а вера в лучшее слаба, что приближает отчаяние. Анализ же означает разоблачение, проявление пациента во всей его реальности, воплощение, реализацию этого отчаяния, неверия и чувства провала, означающих, в свою очередь, просто смерть для пациента. Становится вполне понятным, почему он ничего этого не хочет. И все же, собрав все крупицы надежды, пациент знает, что никто, кроме аналитика, не осмеливается даже приблизиться к краям его проблем; поэтому он цепляется за анализ, как за призрачную надежду, в которую в то же время на самом деле не верит.

Таким образом, неприступность пациента выражает отрицание всего бессознательного содержимого, которое аналитик пытается показать ему. Его мания величия, отсутствие адаптации к реальной жизни и анализу — лишь поверхностное отрицание внешней реальности. То, что он на самом деле стремится отрицать, это его собственная внутренняя реальность. Здесь мы подходим ко второму пункту: внутренним объектным отношениям, являющимся неотъемлемой частью его нарциссизма.

Подходя вплотную к пониманию важности интернализованных объектов, сразу же становится ясен один общий аспект ситуации в свете уже сказанного о депрессивной позиции. Сознательной целью пациента, приходящего в анализ, является выздоровление: бессознательно же этот момент является относительно второстепенным, поскольку на первом месте стоят другие потребности. Бессознательно его цель такова: (1) в преломлении параноидности, лежащей в основе его депрессивного состояния, задача представляет из себя нечто гораздо более важное, нежели выздоровление: предотвращение надвигающихся и постоянно угрожающих смерти и дезинтеграции. Более того (поскольку параноидальный аспект не самый невыносимый), бессознательно главной целью должно быть (2) вылечить и сделать счастливыми все его любимые и ненавистные объекты (всех, кого он когда-либо любил и ненавидел), прежде чем можно будет подумать о себе. Эти объекты теперь находятся внутри него самого. Все обиды, причиненные им когда-либо в мыслях или поступках, проистекали из его «эгоизма», жадности и зависти, недостаточной щедрости и нежелания позволить им оральное, анальное или генитальное удовольствие — на самом деле из-за недостаточной любви к ним. По мнению пациента, каждый из этих эгоистичных поступков и мыслей, причиняющих вред другим, должен быть обращен вспять, исправлен за счет самопожертвования, прежде чем он сможет быть уверен в безопасности своей собственной жизни, не говоря уже о том, чтобы начать думать о собственных счастье и здоровье. Намерение психоанализа сделать его здоровым и счастливым неосознанно является прямым соблазнением, так сказать, предательством; для пациента это равносильно отказу от миссии в первую очередь лечить других, предложение вступить с в сговор, чтобы снова поставить себя на первое место, относиться к объектам любви, как к врагам, пренебрегать ими, или даже побеждать и уничтожать их вместо того, чтобы помогать. На параноидном уровне пациент желает лишь этого; но всегда есть нечто большее, нежели параноидная позиция — единственный хороший аспект его внутреннего мира, скрытое ядро любви и потребность заботиться о других прежде, чем о себе, делая их жизнь — и тем самым себя самого — лучше. Предложение помощи аналитиком бессознательно кажется пациенту предательством по отношению ко всем, заслуживающим помощи гораздо больше него самого. Кроме того, он ни на секунду не может поверить, что какой-нибудь хороший человек действительно захочет помочь ему раньше всех остальных, тех, кто так сильно в этом нуждается; таким образом, у пациента возникают подозрения в отношении аналитика и его намерений. Можно было бы попытаться развеять эти подозрения, подчеркнув, какую пользу от лечения получат окружающие пациента люди; но по этому вопросу техники мне нужно сделать важное отступление. Вас, наверное, поразило, насколько нелепо и противоречиво описанное мной представление об одной из бессознательных целей пациента (сделать все свои объекты счастливыми и довольными) в контрасте с его явно эгоистичным поведением. Но данное несоответствие, конечно, не случайно; потрясающий контраст между крайним сознательным эгоизмом и крайним бессознательным альтруизмом является одной из основных черт защитного механизма отрицания. Опровергая одну из частей реальности, он выставляет напоказ ее противоположную крайность. Поэтому я должна напомнить вам, что бессознательные цели пациента действительно бессознательны — из-за чего мы не можем использовать их непосредственно как рычаг воздействия в анализе. Мы не можем сказать: «На самом деле Вам хочется исцелять и помогать другим людям — тем, кого Вы любите, а не себе» — потому что для пациента такая мысль — самая ужасная на свете; она одновременно вызывает у него отчаяние и чувство неполноценности — его самые большие тревоги. Любая попытка вменить ему подобную мысль, выраженная ясно и прямолинейно, немедленно вызывает параноидное сопротивление в качестве защиты по причине того, что мы даём понять о своём видении отрицаемых им аспектов, и маниакальная защита не выдерживает. Мы должны быть так же осторожны в прямом приписывании таким пациентам каких-либо альтруистических мотивов, как и в приписывании истерику садизма или агрессии. Тем не менее, когда мы знаем бессознательную ситуацию, это даёт нам возможность следить за своими действиями; и даже если мы сами не сможем использовать этот рычаг в течение долгого времени, по крайней мере, мы знаем о его существовании и можем задействовать разные его аспекты тонкими, косвенными и постепенными способами, не вызывая мгновенного и неуправляемого сопротивления.

Пациент бессознательно воспринимает себя совершенно недостойным аналитической помощи — более того — согласие на анализ он расценивает как предательство единственной хорошей своей части, способной посвятить жизнь счастью своих близких. Эту трудность можно преодолеть только одним способом — а именно через возможность стать лучше при помощи анализа, что в конце концов сделает пациента способным выполнять требуемую от себя задачу ради любимых им других. Изначальная же цель пациента заключается в обратном: сначала сделать лучше своим близким — и таким образом самому стать здоровым; но такой вариант действительно невозможен — как внешне, так и внутренне — поскольку садизм все еще остаётся неуправляемым. Последняя надежда — вылечиться самому, чтобы затем лечить других. Только исходя из такого понимания, можно сказать, бессознательно, и возлагая всю ответственность на аналитика, подобные пациенты вообще соглашаются на анализ; и я думаю, что эта надежда, и только она, является главным источником бесконечного времени, страданий и затрат таких пациентов на продолжение анализа. Мы должны признать, что они делают очень много, даже если не выздоравливают. Почему они это делают, до сих пор до конца не изучено — так что доступный пониманию бессознательный мотив: вылечиться, чтобы, наконец, быть способным выполнять своё дело ради других, а не для своих собственных целей — является единственной тонкой позитивной нитью, на которой держится анализ. Но мы сразу может увидеть, насколько бессильным может оставаться этот мотив, насколько он ослаблен, блокирован и подорван бесчисленными противодействующими силами. Во-первых, пациент ни на секунду не верит в него; страх перед собственным Ид, его неконтролируемыми желаниями и агрессией таков, что не чувствуется никакой уверенности в намерении в конечном итоге воспользоваться любыми преимуществами, полученными в результате анализа, на благо объектов; пациент, можно сказать, знает, что просто повторит свои преступления, используя в этот раз аналитика ради собственного удовольствия, добавляя его к списку ограбленных и погубленных. Одна из его самых больших бессознательных тревог именно по этому поводу заключается в опасности ввести аналитика в заблуждение, в результате чего тот позволит настолько неправильно пользоваться собой. Пациент замаскированным образом постоянно предупреждает нас о своей собственной опасности.

Более того, помимо указанной тревоги принять анализ под ложным предлогом, обманув и предав свои благие цели — существует еще больший страх, снова касающийся опасений Эго за себя и связанный с бессознательным, ужасно сильным страхом смерти. Это страх того, что он получит излечение с помощью анализа, полностью и по-настоящему, станет способным, наконец, принести компенсацию, необходимую всем тем, кого он любил и кому причинил боль — но масштаб этой задачи поглотит его всего целиком, с каждым атомом всех его ресурсов, все его физическое и психическое здоровье и ментальные способности, каждый вздох, каждое биение сердца, каплю крови, мысль, момент времени, все имущество, деньги, остатки любых возможностей, имеющихся у него есть, представляя из себя по сути крайнюю степень рабства и самопожертвования, выходящую за рамки сознательного воображения. Именно это означает для пациента излечение с бессознательной депрессивной точки зрения; неизлечимый статус-кво в бесконечном анализе явно предпочтительнее подобной концепции, какой бы грандиозной и великолепной в некотором смысле она ни была.

Надеюсь, когда я говорила о бессознательной цели пациента сделать других здоровыми и счастливыми вперёд него самого, было понятно, что другие, упомянутые мной, всегда являются любимыми в его внутреннем мире — но они же являются объектами всей его ненависти, мстительности и кровожадных порывов! Эгоистическое своекорыстие достаточно точно соответствует одной из сторон его бессознательного — ненависти, жестокости и бессердечию; что также отражается в страхе пациента за собственное Эго, если любовь к объектам станет слишком сильной. Все мы в какой-то степени боимся зависимости от любви.

Мной упоминалось несоответствие его любви и потребности спасать с эгоизмом, тиранией и отсутствием чувств к другим. Этот эгоизм — отсутствие у пациента чувства реальности. Так как его объектные отношения не относятся к реальным людям, все объекты находятся внутри него самого; внутренний мир — весь мир для него. Все, что он делает для своих объектов, он делает и для себя: «Если бы только я мог это сделать!» —думает пациент, и в состоянии мании ему кажется, что он может. Таким образом, именно огромная важность внутреннего мира эмоциональных отношений делает пациента в реальной жизни столь эгоцентричным, асоциальным, своекорыстным — таким фантастическим!

Бессознательная установка на любовь и тревогу за других не идентична фрейдовскому бессознательному чувству вины, хотя ему соответствует ощущение пациентом себя не заслуживающим никакой помощи до тех пор, пока близкие не получат ее в полной мере. Эта недостойность находит искупление, по словам Фрейда, в болезни, но лишь некоторое искупление; болезнь или длительный анализ — компромиссы. На мой взгляд, именно любовь к своим внутренним объектам, лежащая в основе, и порождает невыносимую вину и боль, необходимость пожертвовать своей жизнью ради других, а следовательно, перспективу смерти, делая сопротивление настолько упорным. Мы можем противостоять этому сопротивлению, только обнаружив любовь, а вместе с ней — чувство вины. Для этих пациентов (если не для всех в-принципе) аналитик представляет собой внутренний объект. Таким образом, именно позитивный перенос пациента мы должны воплотить в жизнь — и это то, чему он сопротивляется больше всего, хотя и хорошо знают, как выставить напоказ суррогатное «дружелюбие», объявляемое нормальным и уместным, должное удовлетворять нас в качестве «не невротического». Такие пациенты утверждают, что вопрос их переноса решен еще до своего рассмотрения. Мы попадём в заблуждение, если согласимся с этим. Скрывающаяся за этим любовь (жажда абсолютного блаженства в полном единении с совершенным объектом на веки вечные) связана с неконтролируемой и невыносимой яростью разочарования, равно как и с тревогой за другие любовные отношения.

В замечаниях Фрейда о трудностях, связанных с негативной терапевтической реакцией, есть сноска, чрезвычайно интересная в свете рассматриваемой темы. Он говорит, что это бессознательное чувство вины иногда является «заимствованным» у какого-то другого человека, бывшего объектом любви, а теперь являющегося одним из идентификаций Эго. «Если человек может разоблачить это прежнее объектное отношение, скрывающееся за бессознательным чувством вины, успех часто бывает блестящим». Эту точку зрения я только что высказала: любовь к внутреннему объекту должна скрываться за чувством вины (только Фрейд рассматривает любовь как прошедшую). Он также добавляет связь с позитивным переносом. «Успех также может зависеть — говорит он — от того, признает ли личность аналитика свою постановку на место Эго-идеала». Но предположение Фрейда о «заимствовании» чувства вины у объекта, являющегося теперь внутренним, показывает нам основание блестящего успеха на проекции (или локализации) чувства вины на объект — пусть и внутренний; и это чрезвычайно распространенная черта маниакальной защиты (что, конечно, может быть основано на каких-то фактах из личного опыта). И его вывод о том, что личность аналитика определяет, играет ли он роль Эго-идеала или нет, указывает на позволение сознанию и внешним обстоятельствам затуманивать проблему — точно так же, как в случае маниакального пациента. Психоаналитик бессознательно является Эго-идеалом или его прототипом уже для этих пациентов; если они могут рационализировать свою всепоглощающую любовь и идеализировать ее, то они могут в какой-то степени реализовать ее без анализа; и это, конечно, отчасти является репарацией. Истинный агрессивный характер их любви и неосознанное чувство вины за это по-прежнему отрицаются. Фрейд признает это «методом обмана», недопустимым для использования аналитиком. Тем не менее пациент делает все возможное, чтобы обмануть нас таким образом. На мой взгляд, значительная часть наших терапевтических успехов в прошлые годы, хотя мы этого и не понимали, основывалась и может по-прежнему основываться на этом механизме. Пациент использует нас по-своему, вместо того чтобы подвергаться всестороннему анализу; его улучшение основано на маниакальной защитной системе. В настоящее время я расцениваю такой сценарий в качестве опасности, поскольку анализ примитивной агрессии вызывает у аналитиков серьезные опасения, в то время как признание и поощрение попыток пациента исправить ситуацию (в реальной жизни) смягчает состояние просто с помощью всемогущего метода замалчивания и отрицания внутренней депрессивной реальности — чувства несостоятельности пациента. В результате у пациента способна развиться маниакальная защитная система — отрицание своей болезни и тревог — вместо лечения, потому что депрессивная ситуация неудачи так и не была раскрыта. По моему опыту, истинный анализ любви и чувства вины, связанных с депрессивной ситуацией, является самой трудной задачей, с которой мы сталкиваемся, из-за глубины их сокрытия; примеры же успеха, приводимые Фрейдом, кажутся попытками пациентов в последнюю минуту избежать их, используя проекцию и отрицание.

Наиболее важной чертой, на которую следует обратить внимание в этих случаях, является степень неосознанной фальши и обмана. Именно это отмечает Абрахам, не проводя связи, однако, с неосознанным чувством вины. Нам, аналитикам, трудно переносить как истинно позитивный, так и истинно негативный перенос; но ложный перенос, когда все чувства пациента к нам неискренни и вообще не являются чувствами, когда Эго и Ид объединяются в обмане против нас, кажется чем-то, что аналитик может разглядеть лишь с большим трудом. Ложный перенос пациентов — это такой удар по нашему нарциссизму, он настолько отравляет и парализует наш инструмент блага (наше понимание бессознательного пациента), что, как правило, вызывает у аналитика сильную депрессивную тревогу. Таким образом, лживость пациента достаточно часто накладывается на отрицание с нашей стороны и остается незамеченной и не проанализированной.

ШТЕФАН ДЁРИНГ MD, PH.D.

- Профессор психоанализа и психотерапии.
- Руководитель университетской клиники психоанализа и психотерапии в
- Медицинском университете Вены.
- Тренинг-аналитик и бывший президент ISTFP.
- Автор статей и книг по применению ТФП в лечении тяжелых личностных расстройств.

Семинары Штефана Дёринга, которые вы можете приобрести

— Истерия, современный взгляд. Сексуальное торможение, как феномен в составе различных расстройств личности.
Оплатить доступ к видео
— Эротический перенос. Контейнирование.
Оплатить доступ к видео
— Нарциссизм. Европейская точка зрения.
Оплатить доступ к видео
Приобретая любой из семинаров, вы получаете доступ к раздаточным материалам и электронный сертификат.

ПОМНИТЕ ПРО ПРОМОКОД!
СКИДКА 15% для всех слушателей семинаров Psy Event
промокод: Doering СКИДКА 20% для членов РОТФП, оплативших членский взнос
постоянный промокод, который при необходимости можно запросить в РОТФП
ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОМОКОД

С уважением,

группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП