Новые психотерапевтические подходы в работе с СДВГ у взрослых с учётом биографических факторов

Lücke C, Lam AP, Müller HH, Philipsen A. J Neurol Neuromed (2017) 2(7): 6-10; www.jneurology.com
Перевод: Женя Янке

Краткое описание

В настоящее время стандартной формой психотерапии для синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых является Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Однако в КПТ, как правило, подробно не рассматриваются биографические факторы, такие как постоянная критика в детстве, которые могут играть роль в СДВГ как нарушении развития.

В последние годы схема-терапия привлекает всё большее внимание как эффективный метод лечения хронических психических расстройств. Основной особенностью схема-терапии является работа с ранними дезадаптивными схемами —  дисфункциональными паттернами и убеждениями, которые возникают в результате детского опыта.

Два недавних исследования показали повышенную распространенность дезадаптивных схем у взрослых с СДВГ. В этой связи схема-терапия представляет собой потенциально многообещающий подход в лечении СДВГ. И особенно в отношении вторичных проблем, таких как нерабочие стратегии совладения или нарушение самовосприятия. Однако для подтверждения этой теории необходимы рандомизированные контролируемые клинические исследования.

В настоящей статье мы представляем биографически-ориентированные подходы к терапии СДВГ у взрослых, даём краткий обзор имеющейся литературы и приводим выводы для будущих исследований.

Предыстория: современная практика психотерапии при СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — хроническое психическое расстройство, начинающееся в раннем детстве и часто сохраняющееся во взрослом возрасте. Для него характерны три основные клинические проявления: невнимательность, гиперактивность и нарушение контроля импульсов. СДВГ часто мешает функционированию пациентов в профессиональной и личной жизни и приводит к различным проблемам, таким как низкая эффективность на работе, проблемы в отношениях и социальной сфере и даже к серьезным вторичным расстройствам, таким как депрессия (обзор: 1).

Согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5го издания (DSM-5), для постановки диагноза СДВГ должны присутствовать несколько симптомов невнимательности и гиперактивности / импульсивности, которые должны проявляться как минимум в двух сферах, мешать повседневному функционированию и присутствовать в возрасте до 12 лет (2).

Лечением первой линии при СДВГ у взрослых считается фармакологическая терапия метилфенидатом. Она показывает высокую эффективность в облегчении основных симптомов СДВГ (3). Однако у значительной части пациентов сохраняются остаточные симптомы (4) или имеются противопоказания к приему препаратов. Поэтому необходимы альтернативы фармакологическому подходу.

Большинство психотерапевтических программ основываются на принципах Когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (5, 6) и имеют доказанную эффективность в снижении симптомов СДВГ, по крайней мере, в том, что касается самооценки симптомов (7). Кроме того, были разработаны подходы, сочетающие принципы КПТ с элементами Диалектико-поведенческой терапии (ДПТ). В них пациентам с СДВГ предлагаются дополнительные стратегии для целенаправленного решения проблем с контролем эмоций и импульсов, основанные на концепции осознанности (8).

Общей чертой существующих психотерапевтических методов лечения СДВГ является основной акцент на симптомах СДВГ и их прямых последствиях в повседневной жизни. В то время как интернализованные вторичные проблемы, такие как низкая самооценка или депрессивный стиль совладения, обычно не являются фокусом этих программ (5).

Общие тенденции в психотерапевтических программах: учёт биографических факторов

При разработке новых психотерапевтических подходов для различных психиатрических диагнозов предлагаются программы, которые, помимо поведенческих интервенций, интегрируют осмысление и работу с жизненным опытом пациентов (как правило, негативным). И хотя сама концепция обращения к детским травмам не нова и занимает важное место в традиционном психоанализе, идея объединить и интегрировать этот аспект с поведенческими подходами является относительно молодой разработкой.

Одним из таких многообещающих подходов является система когнитивно-поведенческого анализа психотерапии (CBASP) (9), которая уже широко используется в клинической практике. Однако эта программа была специально разработана для лечения хронической депрессии и, насколько нам известно, не была адаптирована для использования при других психических расстройствах.

Ещё одним важным психотерапевтическим подходом, учитывающим жизненную историю пациента, является схема-терапия, разработанная Янгом и соавторами (10). Схема-терапия направлена на выявление и исцеление ранних дезадаптивных схем. Это интернализованные представления и ожидания, которые формируются у человека в отношении себя, окружающих людей и мира. Ранние дезадаптивные схемы возникают в детстве в результате хронического негативного опыта взаимодействия с другими людьми, например, с родителями или сверстниками. Они препятствуют развитию стабильной и жизнестойкой личности и сохраняются во взрослой жизни.

В качестве примера ранних дезадаптивных схем можно привести схему покинутости / нестабильности — ожидание, что человек рано или поздно потеряет близких, с которыми сформировалась эмоциональная привязанность, или схему неуспешности — убеждённости в том, что человек неспособен действовать так же эффективно, как другие, в разных сферах жизни (10).

Как описал Янг, выявление особенностей темперамента пациента и их взаимодействия с другими факторами развития является частью процесса структурированной оценки в схема-терапии, поскольку эти факторы могут способствовать развитию и проявлению специфических дезадаптивных схем пациента (10, 11). Схема-терапия направлена на снижение влияния ранних воспоминаний и эмоционального опыта, связанных с дезадаптивными схемами, на функционирование и благополучие пациентов в настоящем. Схема-терапия стремится заменить неадаптивные паттерны на более зрелые убеждения и стратегии, такие как базовые представления о собственной ценности, самоэффективности и способности адекватно решать проблемы.

Схема-терапия не ограничивается работой с определенными расстройствами, хотя изначально была разработана для пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, такими как расстройства личности, которые плохо отвечают на обычное психотерапевтическое лечение. Так, было предложено использовать схема-терапию для лечения депрессии и тревоги, и в настоящее время проводятся исследования эффективности (12, 13).

Наличие дезадаптивных схем при СДВГ: результаты недавних исследований

Учитывая, что СДВГ является хроническим нарушением развития, обычно начинающимся в раннем детстве, кажется обоснованным предположить, что биографические факторы также могут играть роль в психопатологии у взрослых пациентов с СДВГ. Дети с СДВГ часто плохо учатся в школе из-за невнимательности, их ругают за гиперактивное поведение, они вступают в конфликты из-за своей импульсивности. Их зачастую шумное и деструктивное поведение вызывает резкую и неадекватную реакцию со стороны родителей и других заботящихся взрослых. Многие дети с СДВГ сталкиваются с отвержением со стороны сверстников из-за агрессивного поведения (14).

С точки зрения концепции схема-терапии Янга черты СДВГ можно рассматривать как факторы темперамента, которые в сочетании с другими обстоятельствами жизненной истории приводят к формированию дезадаптивных схем. Ещё более десяти лет назад Рамзи и Ростейн подчеркивали важность интернализованных глубинных убеждений, также известных как схемы, в контексте СДВГ у взрослых и психотерапии СДВГ (15). Они  предложили использовать КПТ для работы с «компенсаторными стратегиями» пациента, связанными с его схемами. Те же авторы создали концепцию СДВГ как «расстройства оси 1.5», подчеркивая фундаментальное влияние черт СДВГ на личностное развитие человека (16).

В двух недавних исследованиях систематически изучалось наличие ранних неадаптивных схем у взрослых с СДВГ. Miklosi et al. (17) оценивали неклиническую выборку взрослых на наличие симптомов СДВГ по Шкале самооценки СДВГ для взрослых (ASRS, 18), а также опросникаv схем Янга (YSQ, 10). Участники, у которых были повышенные баллы по более чем 8 симптомам СДВГ по шкале ASRS, что позволяет предположить возможный диагноз СДВГ, также имели значительно более высокие баллы по YSQ по всем исследуемым субшкалам («Социальная отчуждённость», «Неполноценность / стыд», «Неуспешность» и «Недостаток самоконтроля / самодисциплины»).

Хотя это исследование имело некоторые ограничения (в частности, отсутствие клинически наблюдаемого диагноза СДВГ у «пациентов», небольшое количество людей с симптомами СДВГ (n = 15), а также включение лишь небольшой части дезадаптивных схем), оно позволило получить первые данные о том, что пациенты с СДВГ могут иметь повышенные показатели по дезадаптивным схемам.

Второе исследование дезадаптивных схем при СДВГ проводила наша команда (19) на клинической выборке из 80 взрослых с диагнозом СДВГ в сравнении с контрольной группой из 80 здоровых взрослых. Диагноз СДВГ был подтверждён в ходе тщательной клинической оценки по диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV, включая ретроспективную оценку СДВГ у детей по Вендер-Ютской шкале (Wender Utah Rating Scale, 20). Для оценки степени тяжести и подтипа СДВГ также были использованы опросник CAARS (21) и чек-лист симптомов СДВГ (22).

Участники прошли оценку по всем дезадаптивным схемам Янга и др. (10) с использованием полного опросника схем YSQ-S2. Пациенты с СДВГ имели значительно более высокие баллы по YSQ в сравнении со здоровыми участниками из контрольной группы по всем дезадаптивным схемам, кроме схемы уязвимости к ущербу или болезни. Как и ожидалось с учётом типичной жизненной истории пациентов с СДВГ, у них были наиболее выражены схемы «Неуспешности», «Неполноценности / стыда», «Подчинения» и «Эмоциональной депривации».

Тот факт, что схема «Уязвимости к ущербу или болезни» существенно не отличалась от контрольной группы, хорошо согласуется с высокой частотой рискованного поведения среди пациентов с СДВГ, такого как употребление никотина и наркотиков, небезопасное вождение или рискованное сексуальное поведение (23). Эта тенденция к рискованному поведению связана с «интуитивно-экзистенциальным» стилем принятия решений при СДВГ (24) с фокусом на ожидаемое вознаграждение и склонностью пренебрегать возможными негативными последствиями. Таким образом, кажется логичным предположить, что эта особенность людей с СДВГ как бы нейтрализует негативный опыт, который мог бы привести к формированию схемы «Уязвимости», что приводит к нормальному баллу по этой схеме у пациентов с СДВГ.

Помимо наличия дезадаптивных схем, исследование также показало значительно более высокую частоту коморбидных психических расстройств у пациентов с СДВГ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Среди частых сопутствующих заболеваний в группе людей с СДВГ были аффективные расстройства, тревога, злоупотребление алкоголем и расстройства личности. Все эти расстройства потенциально могут быть связаны с дезадаптивными схемами.

Weusten et al. (25) недавно описали интересный отдельный случай работы в схема-терапии с пожилым пациентом с тяжелым расстройством личности, дерматилломанией и сопутствующим СДВГ. С возрастом общее психическое состояние пациента ухудшалось, особенно после вынужденного выхода на пенсию с последующей потерей структуры в жизни и социальных контактов.

Авторы предполагают, что недиагностированный и нелеченный СДВГ мог внести существенный вклад в формирование расстройства личности пациента, которое было связано с дезадаптивными схемами «Неуспешности», «Социальной отчужденности» и «Недостатка самоконтроля».

В результате схема-ориентированной терапии удалось достичь улучшения в отношении наиболее выраженных схем пациента и его дерматилломании, в то время как некоторые его симптомы, например, тревога, усилились после первых 20 сеансов терапии. Пациент отказался одновременно принимать метилфенидат, хотя препарат потенциально мог усилить эффект схема-терапии.

Этот анализ кейса демонстрирует тот факт, что, хотя схема-терапия кажется интересным подходом в терапии СДВГ, важно учитывать сложное и очень индивидуальное взаимодействие факторов, таких как возраст, тяжесть отдельных симптомов и сопутствующих заболеваний.

Схема-терапия при СДВГ: выводы для будущих исследований

Описанные случаи и исследования подтверждают гипотезу о том, что дезадаптивные схемы могут являться значимым фактором в психопатологии взрослых с СДВГ и вдохновляют на дальнейшие исследования схема-терапии как потенциально многообещающего подхода для лечения СДВГ.

Однако до настоящего момента не проводилось пилотных или рандомизированных контролируемых исследований схема-терапии для пациентов с СДВГ. Дизайн таких исследований необходимо тщательно планировать, особенно в том, то касается показателей исхода лечения, которые должны прогнозируемо улучшиться в результате схема-терапии.

Поскольку основные симптомы СДВГ — невнимательность, гиперактивность и импульсивность — можно рассматривать как особенности преимущественно нейробиологического, а не биографического происхождения, существенное улучшение этих основных симптомов СДВГ при помощи схема-терапии кажется маловероятным. И основной мишенью схема-терапии, по всей видимости, будет решении вторичных проблем, таких как неэффективные стратегии совладания и нарушенное самовосприятие, формирующиеся под воздействием ранних дезадаптивных схем.

Так, например, схема «Неуспешности» может приводить к пониженной самооценке, тревожности, социальной изоляции и склонности быстро бросать сложные задачи. В то время как схема «Эмоциональной депривации» может приводить к проблемному поведению и нестабильным отношениям.

Такие специфические проблемы трудно измерить и сравнить с помощью валидированных инструментов, особенно с учётом того, что разные пациенты обычно имеют свою специфическую комбинацию дезадаптивных схем и вытекающих последствий. Однако эти последствия дезадаптивных схем часто могут быть тесно связаны с распространёнными сопутствующими расстройствами у пациентов с СДВГ, такими как депрессия и тревога, которые подробно описаны в литературе (26) и были подтверждены в нашем недавнем исследовании (см. выше, 19).

Таким образом, для получения научно подтверждённых и поддающихся сравнительному анализу результатов в исследовании схема-терапии при СДВГ может быть целесообразным сосредоточить внимание на подгруппе пациентов с чётко выраженной сопутствующей патологией, например, депрессией, которая легко измерима и в отношении которой можно будет ожидать улучшения в результате схема-терапия.

Альтернативным подходом к исследованиям может быть использование более общих показателей исхода лечения, таких как шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale), относящаяся к общей психиатрической симптоматике пациента, или шкалы оценки качества жизни и повседневного функционирования, связанных с состоянием здоровья, — параметров, которые могут улучшиться у пациентов с различными дезадаптивными схемами в результате работы с конкретной комбинацией схем в терапии.

Ещё одной трудностью при дизайне исследований является зачастую крайне индивидуализированный подход в схема-терапии, который осложняет предоставление участникам «одинакового» лечения. Однако уже разработаны более стандартизированные схематерапевтические протоколы, например, руководство по групповой схема-терапии пограничного расстройства личности Фаррелл и Шоу (27). Такие протоколы могут быть адаптированы для использования при СДВГ.

Выводы

Схема-терапия и другие направления терапии, ориентированные на возможные последствия личной истории пациента, представляются интересными и многообещающими подходами для психотерапии СДВГ у взрослых. Поскольку фокус работы в этих подходах существенно отличается от стандартной формы психотерапии, КПТ, их следует рассматривать, скорее, как расширение или дополнение, а не как альтернативу КПТ. Особую пользу от подходов с бОльшим акцентом на биографические факторы, таких как схема-терапия, могут получить пациенты, которые продолжают страдать от серьёзных вторичных проблем, таких как депрессия или тревога, получая стандартное фармакологическое и/или психотерапевтическое лечение.

Другие исследования по теме:

https://bpspsychub.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/papt.12465

https://europepmc.org/article/MED/28012033

https://europepmc.org/article/med/26825377

https://europepmc.org/article/MED/33586830

Использованные источники

1. Philipsen A, Hesslinger B, Tebartz van Elst L. Attention deficit hyperactivity disorder in adulthood: diagnosis, etiology and therapy. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(17): 311-317.
2. Association AP: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. : Arlington, VA., American Psychiatric Association; 2013.
3. NICE: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. National Clinical Practice Guideline Number 72. In. Edited by Excellence NIfHaC. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg72; 2008.
4. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J. A review of the pharmacotherapy of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Atten Disord. 2002; 5(4): 189-202.
5. Knouse LE, Safren SA. Current status of cognitive behavioral therapy for adult attention-deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2010; 33(3): 497-509.
6. Ramsay J, Rostain AL. Psychosocial Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults: Current Evidence and Future Directions. Professional Psychology Research and Practice. 2007; 38(4): 338-346.
7. Jensen CM, Amdisen BL, Jorgensen KJ, et al. Cognitive behavioural therapy for ADHD in adults: systematic review and meta-analyses. Atten Defic Hyperact Disord. 2016; 8(1): 3-11.
8. Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Nyberg E, et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults a pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2002; 252(4): 177-184.
9. McCullough JP Jr. Treatment for chronic depression using Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). J Clin Psychol. 2003; 59(8): 833-846.
10. Young JE KJ, Weishaar ME. Schema Therapy: a practitioner’s guide. The Guilford Press, New York. 2003.
11. Rafaeli EB DP, Young J. Schema Therapy: Distinctive Features, CBT Distinctive Features. Routledge. 2010.
12. Renner F, Arntz A, Peeters FP, et al. Schema therapy for chronic depression: Results of a multiple single case series. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2016; 51: 66-73.
13. Balje A, Greeven A, van Giezen A, et al. Group schema therapy versus group cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder with comorbid avoidant personality disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016; 17(1): 487.
14. Mrug S, Molina BS, Hoza B, et al. Peer rejection and friendships in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: contributions to long-term outcomes. J Abnorm Child Psychol. 2012; 40(6): 1013-1026.
15. Ramsay JR RA. Adapting Psychotherapy to Meet the Needs of Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychotherapy Theory Research Practice Training. 2005; 42(1): 72-84.
16. Ramsay JR RA. A cognitive therapy approach for adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy An International Quarterly. 2003; 17: 319–334.
17. Miklosi M, Mate O, Somogyi K, et al. Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder Symptoms, Perceived Stress, and Well-Being: The Role of Early Maladaptive Schemata. J Nerv Ment Dis. 2016; 204(5): 364-369.
18. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al: The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med. 2005; 35(2): 245-256.
19. Philipsen A, Lam AP, Breit S, et al. Early maladaptive schemas in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2017; 9(2): 101-111.
20. Retz Junginger P, Retz W, Blocher D, et al. Wender Utah rating scale the short-version for the assessment of the attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Nervenarzt. 2002; 73(9): 830-838.
21. Conners CKE D, Sparrow,EP. Conners‘ Adult ADHD Rating Scales (CAARS). North Tonawanda Multi Health Systems 1999.
22. Rösler MR JP, Retz W, Stieglitz RD. Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE). Manual Göttingen Hogrefe. 2008.
23. Bakhshani NM. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and high risk behaviors. Int J High Risk Behav Addict. 2013; 2(1): 1-2.
24. Toplak ME, Connors L, Shuster J, et al. Review of cognitive cognitive-behavioral and neural-based interventions for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Clin Psychol Rev. 2008; 28(5): 801-823.
25. Weusten LH, Heijnen Kohl SM, Ellison J, et al. Interference of attention-deficit hyperactivity disorder in an older adult with a severe personality disorder and dermatillomania. Int Psychogeriatr. 2014; 26(2): 341-343.
26. Cumyn L, French L, Hechtman L. Comorbidity in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2009; 54(10): 673-683.
27. Farrell JMS IA. Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: A Step-by-Step Treatment Manual with Patient Workbook. Wiley-Blackwell. 2012.