Разбор кейса с психиатром
Кейс (был сформулирован и предъявлен до 24 февраля 2022 года):
Обратился впервые с запросом «потеря смысла жизни», ранее к специалистам не обращался. Апатичность, ярко выраженные желания/стремления/амбиции отсутствуют. Нет жалоб на сон и аппетит. О снижении веса не сообщает. Жалоб на тревогу не предъявляет. В целом описывает свое состояние "никак", на вопрос, что приносит положительные эмоции, ответить затрудняется. Суицидальные мысли отрицает.
Регулярно занимается спортом, но описывает эти занятия скорее как механические, по привычке, хотя ранее получал от них удовлетворение. Несколько лет назад сменил сферу и сейчас работает в IT. Зарплатой доволен, но «никак не может заставить себя развиваться». Раньше мотивировали деньги и новизна, сейчас вновь скучно и ничего не хочется, смысла двигаться по карьерной лестнице не видит. На работе часто создает видимость собственной занятости. До этого работал в фирме отца управленцем широкого профиля.
Отношения с отцом описывает как напряженные, натянутые. В детстве было эмоциональное и физическое насилие «за проступки и непослушание». Влияние этого на свою жизнь отрицает. С матерью отношения описывает как нейтральные. Больше всего общается с женой и считает ее лучшим другом. В отношениях они более 12 лет.
Критерий успешности терапии описывает как: «Я начну хоть что-то хотеть. Наконец возьму себя в руки и начну развиваться. Наконец пойму, зачем я живу».
Ответ психиатра:
В данном случае мы имеем дело с депрессивным эпизодом (оно же «большое депрессивное расстройство»). Ведущие симптомы — подавленное, апатичное настроение и снижение интереса и удовольствия (вплоть до его отсутствия).
При этом отсутствуют дополнительные симптомы, такие как нарушения аппетита, сна или либидо, снижение двигательной активности, нарушений социализации, изменение веса (как снижение, так и набор), нет жалоб на тревогу и нет суицидальных мыслей.
Таким образом, с учетом симптоматики наиболее подходящим диагнозом был бы «депрессивный эпизод легкой степени», при котором достаточно эффективной будет как психотерапия, так и фармакотерапия. В данном случае можно не комбинировать оба подхода, а выбрать что-то одно.
Было бы полезно оценить состояние и отслеживать динамику с помощью скрининговых тестов (таких как тест Бека на депрессию), а также при возможности все же отправить к психиатру для диагностики и оценки тяжести симптомов. Но при положительной динамике с использованием психотерапии фармакотерапия не обязательна, в отличие от депрессивных эпизодов умеренной и тяжелой степени.
Ответ психолога:
После консультации психиатра можно начать психотерапевтическую работу с мыслями, чувствами и поведением клиента. При первых встречах важно познакомить с теоретической моделью, в которой работает терапевт, и ввести основные понятия.
Важно при этом устанавливать доверительный контакт, чтобы совместная работа была наиболее продуктивна.
Далее важно и нужно смотреть в сторону поведенческой активации. Например, составить план активностей на неделю, после которых замерять уровень удовольствия от 0 до 10, где 0 — абсолютно никаких чувств и радости, 10 — высшая степень удовольствия. В этом упражнении замерять можно совсем разные показатели, зависит от выбора терапевта (например уровень депрессии, усталости или наоборот интереса). Важно обсудить эти записи с клиентом, сделать выводы о предпочитаемой активности и продолжать внедрять ее в рутину.
Параллельно с поведенческой активацией можно работать с мыслями, но как это делать, зависит от выбранной теоретической модели.
Можно предположить, что у героя кейса есть такие ГУ как «я никчемный», «я плохой», «мир опасен». Из этих глубинных убеждений могут формироваться промежуточные убеждения, как правила для опровержения ГУ: «чтобы уважать себя, надо найти призвание», «чтобы быть хорошим, надо стремиться стать лучше», «чтобы чувствовать себя в безопасности, надо иметь много денег» и пр.. Но это все гипотезы, которые нужно проверять.
Относительно темы смысла, из кейса не очень понятно, что под этим подразумевает клиент. Поэтому было бы здорово понять, что такое «смысл» и что значит его не иметь/потерять. Был ли он раньше, какой, когда? А какой смысл в принципе может быть? После изучения понятия можно планировать дальнейшие шаги. Например, проверять гипотезы и ставить поведенческие эксперименты.
Стоит также обратить внимание не только туда, где тонко и слабо, но и туда, где есть ресурсы. Например, на доверительные отношения с женой. Поизучать, чем согревает это партнерство, Есть ли что-то еще, то дает силы и надежду?
Отдельным блоком может стоять работа с детским неблагоприятным опытом. Желательно применить опросник НДО и при готовности клиента работать с травмой, направить работу туда.
Как и сказано врачом-психиатром выше, во время работы стоит регулярно давать опросники и смотреть на изменение состояния.
Все указанное выше не единственная правда и лишь поле для дискуссий. С удовольствием узнаем ваши гипотезы и предположения в комментариях ♥