Загоєння гострого розриву передньої хрестоподібної зв’язки (ACL) на МРТ та результати після нехірургічного лікування за Cross Bracing Protocol.
Мета - дослідити МРТ-докази загоєння передньої хрестоподібної зв'язки (ACL), результати, отримані від пацієнтів, та слабкість колінного суглоба у пацієнтів з гострим розривом ACL, яких лікували нехірургічним шляхом за допомогою Cross Bracing Protocol (CBP).
80 постійних пацієнтів протягом 4 тижнів після розриву ACL отримували лікування за протоколом CBP (іммобілізація колінного суглоба в бандажі зі згинанням на 90° протягом 4 тижнів, з подальшим поступовим збільшенням амплітуди рухів до зняття бандажа через 12 тижнів та цілеспрямована реабілітація під наглядом фізіотерапевта).
Для участі в програмі CBP пацієнти повинні бути функціонально незалежними і здатними переносити період іммобілізації колінного суглоба. Пацієнти вважалися непридатними, якщо вони мали клінічні або МРТ-докази структурних супутніх ушкоджень, які вимагали хірургічного втручання (наприклад, нестабільний розрив меніска) або тромбоз глибоких вен (DVT) або тромбоемболію легеневої артерії в анамнезі. Після 10-го учасника до критеріїв відбору було додано скринінг на DVT (тромбоз глибоких вен), згідно з яким усім пацієнтам проводили доплерографію для виключення DVT.
МРТ (через 3 місяці та 6 місяців) оцінювали за шкалою ACL OsteoArthritis Score (ACLOAS) три рентгенологи. Використовували шкали, Лісхольма та якість життя (ACLQOL), тест Лахмана та тест Pivot-shift, та повернення до занять спортом через 12 місяців між групами (ACLOAS 0-1 ступеня (безперервна ± потовщена зв'язка та/або високий внутрішньозв'язковий сигнал) проти ACLOAS 2-3 ступеня (безперервна, але стоншена/подовжена або повне розривання зв'язок)).
· Учасники були віком 26±10 років на момент травми, 39% були жінками, 49% мали супутню травму меніска.
· Через 3 місяці 90% мали ознаки загоєння ACL (ACLOAS 1 ступеня: 50%; 2 ступеня: 40%; 3 ступеня: 10%). Учасники з 1 ступенем ACLOAS повідомили про кращі показники за шкалою Лісхольма, порівняно з пацієнтами з 2-3 ступенями ACLOAS.
· Більша кількість учасників з 1 ступенем ACLOAS мали нормальну 3-місячну слабкість колінного суглоба (100% проти 40%) і повернулися до занять спортом до травми (92% проти 64%), порівняно з учасниками з 2-3 ступенями ACLOAS. Одинадцять пацієнтів (14%) отримали повторну травму ACL.
Серед дослідників та клініцистів поширена думка, що розрив передньої хрестоподібної зв'язки (ACL) має обмежену здатність до загоєння. Це переконання сформувало сучасні стратегії лікування розриву ACL.
Однак анатомічні дослідження продемонстрували, що ACL має багате судинне постачання, а гістологічні дослідження описують розриви ACL, які проходять типові фази загоєння після травми, незважаючи на повільнішу швидкість загоєння і знижену здатність до загоєння порівняно з розривом медіальної колатеральної зв'язки.
Було розроблено новий Cross Bracing Protocol (CBP), який має на меті зменшити відстань між залишками зв'язок шляхом іммобілізації коліна при згинанні під кутом 90° протягом 4 тижнів після гострого розриву ACL з метою сприяння утворенню з’єднання між тканинами та загоєнню між розірваними залишками ACL.
Через 4 тижні діапазон рухів у коліні збільшується з щотижневим кроком, а CBP поєднується з фізичною терапією під наглядом фізіотерапевта, спрямованою на нервово-м'язовий контроль нижніх кінцівок, зміцнення м'язів і сили, а також додані функціональні тренування для повернення до спортивної та життєвих активностей.
Пацієнтам, які звернулися протягом першого тижня після травми, не рекомендувалося застосовувати кріотерапію та протизапальні препарати, щоб мінімізувати погіршення гострої запальної реакції. Парацетамол призначався за необхідності для зняття болю. Чотирнадцятьом пацієнтам, які звернулися через ≥7 днів після травми з мінімальним гемартрозом або без нього, було проведено ін'єкцію збагаченої тромбоцитами плазми.
Потім фізіотерапевт, який пройшов підготовку за протоколом, фіксував травмоване коліно у положенні згинання під кутом 90° у стандартному бандажі з обмеженим діапазоном рухів, якнайшвидше після травми. Пацієнтам рекомендували постійно тримати коліно в бандажі протягом перших 4 тижнів, у тому числі під час сну та прийняття душу. Пацієнтів навчали безпечному використанню милиць протягом перших 8 тижнів (та використанню додаткових засобів пересування за бажанням, таких як колінний скутер, i-Walker або інвалідний візок), поки вони не можуть достатньо розгинати коліно, щоб ходити без сторонньої допомоги.
Пацієнтам надавали поради щодо самообслуговування, комфорту та стратегій зменшення ризику DVP, включаючи вправи на гідратацію та литкові насоси.Далі, піуієнт отримували підтримуюче лікування та рухались по протоколу.
Через 4 тижні, щоб забезпечити прогресивне збільшення амплітуди рухів, бандаж регулювався з регулярними кроками На 10-му тижні дозволявся необмежений об'єм рухів, а на 12-му тижні бандаж знімали. Заохочувалося носіння ваги в межах доступного діапазону, і пацієнти проходили стандартизовану цілеспрямовану реабілітацію на основі фізичних вправ під час носіння брейсів і після їх зняття до моменту повернення до спорту.
Пацієнти проходили щотижневі консультації фізіотерапевта для перевірки/регулювання брейсів і прогресу реабілітації на основі фізичних вправ. Повернення до спорту не рекомендувалося раніше, ніж через 9-12 місяців після травми, і залежало від пацієнта та клінічних факторів, включаючи бажання повернутися до спорту, завершення необхідної реабілітації та проходження функціональних критеріїв повернення до спорту.
Візуалізація загоєння ACL на МРТ
Через 3 місяці спостереження 90% мали цілу ACL, 50% ACL 1 ступеня, 40% - ACL 2 ступеня.
З 8 пацієнтів з 3 ступенем ACLOAS на МРТ через 3 місяці у 6 ПКС були прикріплені до бічної стінки або до бічної стінки та задньої хрестоподібної зв'язки.
У період між 3-місячним та 6-місячним МРТ у 4 учасників клас ACLOAS змінився з 1 на 0, а в 1 учасника клас ACLOAS змінився з 2 на 3 через подальшу травму коліна. Оцінки ACLOAS за результатами 3-місячної та 6-місячної МРТ (повний аналіз випадків) представлені в онлайн-додатку 4. Інші учасники мали таку ж оцінку за шкалою ACLOAS через 3 місяці та 6 місяців.
МРТ-зображення, що демонструють МРТ-докази загоєння ACL у п'яти учасників. ACL - передня хрестоподібна зв'язка; ACLOAS - оцінка остеоартриту передньої хрестоподібної зв'язки.
Результати, про які повідомляли пацієнти, та пасивна слабкість колінного суглоба.
Учасники з 1 ступенем ACLOAS за результатами 3-місячної МРТ повідомили про кращі результати за шкалою Лісгольма та ACLQOL порівняно з учасниками з 2-3 ступенями ACLOAS.
В учасників з оцінкою за шкалою ACLOAS 1 зменшилася слабкість колінного суглоба, і більша частка з них повернулася до занять спортом до травми (92% проти 62%) порівняно з учасниками з оцінкою за шкалою ACLOAS 2-3.
Повторна травма ACL і подальша операція
14% (11 уч) учасників отримали повторну травму ACL, 4 мали ACLOAS 1 ступеня та 7 мали ACLOAS 2 ступеня на 3-міс. МРТ. Механізми повторної травми включали регбі, баскетбол, лижі, велосипед, нетбол та інші.
У двох пацієнтів було діагностовано DVL нижче коліна (до того, як профілактика DVL була додана до протоколу), які були виявлені на другому тижні дікування, і були успішно усунені терапевтичним лікуванням.
Більшість пацієнтів повідомляли про легкий і короткочасний дискомфорт під час адаптації до брейсів протягом першого тижня, часто посилаючись на незручне або незручне положення під час сну з зафіксованим під кутом 90° коліном. Цей дискомфорт пройшов у всіх пацієнтів без втручання. Жоден пацієнт не вирішив вийти з програми через дискомфорт або ускладнення.
Сприятливі результати, які спостерігалися у пацієнтів з ознаками загоєння ACL у нашому дослідженні, підтверджуються результатами дослідження KANON. У дослідженні KANON учасники з ACLOAS ступінь 0-2 на 2-річній МРТ повідомили про кращу функцію колінного суглоба та якість життя порівняно з учасниками з розривом ACL та людьми, які перенесли запізнілу або ранню реконструкцію (операцію) ACL.
Примітно, що лише 8 (10%) пацієнтів у нашому дослідженні мали розрив ACL на 3-місячній МРТ. Дивно, але пацієнти з ACLOAS 2-3 ступеня в середньому отримали відмінні бали за шкалою Лісхольма, навіть якщо вони були нижчими, ніж у пацієнтів з ACLOAS 1 ступеня. Середній бал за шкалою Лісхольма 98, отриманий пацієнтами з 1 ступенем ACLOAS, є кращим, ніж середні бали, отримані через 24-71 місяць після ACLR (операція) з використанням аутотрансплантата.
Показник якості життя після лікування за пртоколом, що вимірювався за шкалою ACLQOL , показав, що якість життя була різною між людьми з нижчим і вищим ступенем загоєння ACL76-96) , також вона відрізнялась від тих хто лікувався операційним методом (50-76).
Вивчення балів за доменами ACLQOL свідчить про те, що найбільші відмінності були в рекреаційних і спортивних заходах, способі життя і соціально-емоційних сферах, при цьому менші відмінності були виявлені в таких областях, як симптоми, скарги на стан здоров'я, проблеми, пов'язані з роботою.
Повернулися до спорту 64% (2-3 ступінь ACLOAS ) та 92% з (1 ступіню ACLOAS ), в порівняні з тими хто пройшов операцію по реконструкції ACL (55%), це вищий показник.
Слід також зазначити, що пацієнти в нашому дослідженні були обізнані зі ступенем загоєння, який вони отримали при проведенні МРТ. Цілком можливо, що пацієнти, які отримали зворотний зв'язок про неоптимальний результат загоєння на МРТ, мали нижчу впевненість у коліні та негативний психічний вплив порівняно з пацієнтами, які отримали більш позитивний зворотний зв'язок. Це також могло сприяти зниженню показників якості життя у цих сферах.
Невідомо, чи безперервна ACL, яка спостерігається на МРТ, відображає відновлення функції ACL такої, як була до травми. Хоча, високий рівень функції коліна та повернення до спорту у людей з 1 ступенем ACLOAS за самооцінкою свідчить про позитивний зв'язок з функцією колінного суглоба.
Важливо відзначити, що 11 пацієнтів (14%) мали повторний розрив ACL на момент спостереження. У 4 пацієнтів, які повторно травмували ACL, незважаючи на 1 ступінь ACLOAS на 3-місячному МРТ, це сталося під час занять спортом або під час швидкісних лижних/велосипедних аварій.
Не зрозуміло, чи є повторна травма ACL відображенням зниженої міцності волокон АХЗ на розтягнення.
Наслідки отриманих результатів
Зважаючи на багатообіцяючі результати цієї серії досліджень та потенційні переваги збереження власної ACL після травми, подальші дослідження в цій галузі є виправданими.
Необхідні прогностичні дослідження, щоб визначити, чи існує менша ймовірність загоєння певних ушкоджень при лікуванні за допомогою CBP. У майбутньому потенціал загоєння ACL може стати важливим фактором при прийнятті рішення про хірургічне чи нехірургічне лікування. Ми виявили, що ознаки загоєння ACL були помітні на МРТ вже через 3 місяці після розриву ACL. Три місяці - це типовий термін, протягом якого пацієнти проходять первинну реабілітацію, перш ніж розглядати питання про відстрочену ACLR
Необхідні подальші дослідження, щоб зрозуміти терміни та етапи загоєння ПКС. Крім того, необхідні клінічні випробування для порівняння результатів лікування пацієнтів, які отримують лікування за допомогою CBP, з тими, хто отримує лікування за допомогою ACLR або лише реабілітацію. Особливо важливим буде дослідження частоти повторних травм, повернення до спорту, результатів, про які повідомляють пацієнти, функціональної стабільності та поширеності остеоартрозу колінного суглоба.
Мостовидний ендопротез ACL (імплант BEAR) - це хірургічна методика, яка підсилює відновлення зв'язки за допомогою імплантату-скаффолду, який розміщується між розірваними кінцями розриву середньої частини ACL з метою сприяння загоєнню.
Цікавим напрямком майбутніх досліджень є порівняння загоєння ACL на МРТ та клінічних результатів після лікування за допомогою BEAR у порівнянні з CBP. Крім того, можуть існувати специфічні випадки розриву ACL, які потребують раннього хірургічного втручання для прискорення загоєння ПЗЗ. Для вивчення цього потенціалу необхідні подальші дослідження.
Після лікування гострого розриву ACL за допомогою нового протоколу фіксації 90% пацієнтів мали ознаки загоєння ACL на МРТ через 3 місяці. Більше загоєння ACL на МРТ через 3 місяці асоціювалося з кращою функцією колінного суглоба та якістю життя, меншою слабкістю колінного суглоба та вищим рівнем повернення до занять спортом.