Стимуляція периферичних нервів для лікування хронічного болю в коліні

Середній вік нашого населення зростає, що призводить до високої частоти хронічних дегенеративних патологій колінного суглоба. Існує кілька варіантів лікування, включаючи хірургічні процедури, які допомагають пом’якшити ці патології. Проте відсоток пацієнтів із хронічним післяопераційним болем у коліні все ще оцінюється у 16–20%.

Методи нейромодуляції, такі як стимуляція спинного мозку та стимуляція гангліїв спинного корінця (СГСК), є варіантами лікування суб’єктів із хронічним болем у колінах. Докази стимуляції периферичних нервів (СПН) мінімальні через обмежену кількість систем нейромодуляції, здатних націлюватися на дистальну частину нижніх кінцівок. Це дослідження мало на меті дослідити безпеку та ефективність систем СПН із зовнішнім живленням для лікування хронічного непереборного болю в коліні, спрямованого на підшкірний нерв. Пацієнти, які страждають від хронічного невиліковного післяопераційного болю в коліні, отримували орієнтовану стимуляцію периферичних нервів гілок підшкірного нерва.
Усі імплантації проводилися за допомогою системи СПН із зовнішнім живленням, щоб уникнути міграції електродів у результаті тунелювання позицій електродів у поперечному суглобі до імплантованого генератора імпульсів до тулуба. Дані були зібрані ретроспективно. Повідомлений суб'єктом результат вимірювався за допомогою числових значень рейтингової шкали за 10-бальною шкалою вимірювання інтенсивності болю у спокої та під час руху.

Були зібрані додаткові дані для суб’єктів, які проходили лікування в закладі Шаріте, включаючи якість життя за допомогою форми SF-36, Піттсбурзький індекс якості сну та стани настрою за допомогою короткої форми загальної шкали депресії. Тридцять три пацієнти отримали стимуляцію периферичних нервів гілок підшкірного нерва безпосередньо до постійного імплантату. Шість (18,2%) суб’єктів повідомили про недостатню початкову користь від терапії та були експлантовані. Двоє суб'єктів були експлантовані через ранові інфекції. Загальна кількість дослідження включала 25 пацієнтів. Ці суб’єкти повідомили про значні покращення, пов’язані з болем, якістю життя, настроєм і сном. Крім того, суб’єкти змогли значно зменшити споживання опіоїдів після терапії СПН.

СПН із зовнішнім живленням на гілках підшкірного нерва є простою, вибірковою та безпечною технікою для пацієнтів із хронічним болем у колінах. Техніка орієнтованої імплантації є менш інвазивною, ніж класичні методи нейромодуляції, такі як спинний мозок або СГСК, і рівень ускладнень залишається низьким. Короткострокові результати є багатообіцяючими та показують значне зниження показників болю та споживання опіоїдів. Віддалені результати очікуються.

Середній вік нашого населення зростає, що призводить до високої частоти хронічних дегенеративних патологій колінного суглоба. Тотальна операція із заміни колінного суглоба (ТОК) — це часто виконувана планова процедура, показана пацієнтам із болем у коліні, резистентним до консервативної терапії. ТОК є надійною хірургічною процедурою з позитивними довгостроковими результатами. Однак 16–20% усіх пацієнтів повідомляють про хронічний біль після втручання. Хронічний післяопераційний біль у коліні може посилюватися після початкової фази загоєння та навіть посилюватися. Постраждалі особи відчувають серйозні функціональні обмеження та зниження якості життя. Лікування післяопераційного болю, який не є структурним за своєю природою, виявляється проблемою для медиків.

Методи нейромодуляції, такі як стимуляція спинного мозку (ССМ) та/або стимуляція гангліїв спинного корінця (СГСК), успішно використовуються для лікування хронічного болю в колінах. Докази щодо стимуляції периферичних нервів (СПН) мінімальні через обмежену кількість систем нейромодуляції, здатних націлюватися на дистальну частину нижніх кінцівок.

Повідомлений суб’єктом результат вимірювався за допомогою значень числової рейтингової шкали (ЧРШ) за 10-бальною шкалою, яка вимірювала інтенсивність болю у спокої та під час руху. Повідомлялося про додаткові вимірювання суб’єктів, які проходили лікування в Шаріте, включаючи якість життя за формою SF-3612, якість сну, оцінену за Піттсбурзьким індексом якості сну (ПІЯС), і стани настрою за короткою формою загальної шкали депресії.

У цих СПН-пристроях використовуються технології високочастотного електромагнітного зв’язку для живлення імплантованих нейростимуляторів. Стимулятори складаються з 4- або 8-контактних масивів електродів. Компактні передавачі, що перезаряджаються, забезпечують як енергію, так і дані для нейростимуляторів. Системи використовують імпульсні електричні струми для створення електричних полів для придушення передачі сигналів болю. Параметри моделювання включали ширину імпульсу 32 мкс і частоту 1499 Гц. Амплітуди були скориговані та змінені залежно від уподобань пацієнтів.

Всі операції проводилися під місцевою анестезією. Суб’єкти були покладені лежачи з подушкою під цільовим коліном, і область інфрапателлярного підшкірного (ІПП) нерва була визначена під флюороскопічним контролем. 4-контактну різьблену електродну матрицю було розміщено на шкірі з метою планування з найбільш дистальним електродом на ІПП-нерві. Для нанесення траєкторії використовувався маркер.
Перший розріз розміром 1 см був зроблений приблизно на 10 см каудально від мішені, і інтродюсерну голку просунули під шкіру, доки кінчик не опиниться в потрібному місці. Стилет інтродюсера видаляли, і масив електродів просовували через інтродюсер, поки він не досяг кінчика катетера. Стилет рульового керування був знятий, а окрема ствольна коробка була підключена до масиву електродів. Інтродюсер було видалено, а інтраопераційне тестування підтвердило стимуляцію в больовій зоні.

Був зроблений другий розріз для створення приймальної кишені приблизно на десять см каудально від першого розрізу, і стимулятор був тунельований під шкірою до кишені. Був зав'язаний вузол, щоб з'єднати окремий приймач і масив електродів назавжди. Дистальну частину нейростимулятора скручували і пришивали до себе. Потім спіраль прикріпили до фасції кількома швами в кишені, щоб запобігти міграції. Кишені зашили підшкірними та підшкірними швами.

Досліджувана група:

• Тридцять три суб’єкти, які страждали від хронічного нерозв’язного хронічного непереборного болю в коліні, середній вік яких становив 58 років, отримали стимуляцію периферичних нервових гілок підшкірного нерва під впливом орієнтирів.
• Шість (18,2%) суб’єктів повідомили про недостатню початкову користь (протягом перших 4 тижнів після імплантації), тому їм було видалено імплантацію.
• У двох обстежених (6,1%) стимулятори були експлантовані через ранові інфекції.
• Загальна популяція дослідження включала 25 осіб. Середній вік досліджуваної популяції становив 57.
• П'ятдесят шість відсотків суб'єктів були жінки.
• Для більшості пацієнтів досліджуваної групи біль був результатом ендопротезування колінного суглоба з приводу болю внаслідок остеоартриту (76%), за яким слідували пошкодження меніска/хрестоподібної зв’язки (12%), переломи (8%) і пошкодження підшкірного нерва після видалення. підшкірної вени (4%).

Інтраопераційних хірургічних ускладнень, про які можна повідомити, не було.

Початковий біль у коліні значно зменшувався як під час руху, так і під час відпочинку. Зменшення болю залишалося постійним під час 3-місячного та 6-місячного спостереження. Дев'ять суб'єктів пройшли додаткове 12-місячне спостереження після імплантації систем. Вони демонструють стійке значне зменшення болю в коліні як у спокої, так і під час руху.

При розгляді пацієнтів, які спочатку не отримали користі від системи СПН («пробна фаза»), і тих, кому була проведена експлантація системи через ранові інфекції, аналіз намірів до лікування виявив загальний рівень успішності з мінімальним зменшенням болю на 50% у 75,8% усіх хворих.

Аналіз використання знеболюючих препаратів показав, що суб’єкти, які отримували лікування СПН, змогли зменшити кількість опіоїдних препаратів із середнього 80 міліграм морфіну перед операцією до 20мг морфіну через 3 місяці та 20мг через 6 місяців після постійної імплантації.

Дані показують значне покращення якості життя, сну та настрою. Середній час спостереження для оцінки становив 13 місяців. Оцінка якості життя за допомогою SF-36 показала значне покращення сумарної оцінки фізичного компонента (PCS) і сумарної оцінки компонента психічного здоров’я (MSC).

Основний висновок цього дослідження полягає в тому, що СПН із зовнішнім живленням на гілках підшкірного нерва є простою, вибірковою та безпечною технікою для пацієнтів, які страждають від післяопераційного хронічного болю в коліні.

Сучасні дані показують, що суб’єкти з нейропатичним болем у колінах страждають не лише від болю, але й від психічного тягаря, розладів сну та незадовільної якості життя.

У цьому дослідженні спеціально розглядалося використання орієнтованих методів імплантації СПН, які є менш інвазивними, ніж звичайні методи нейромодуляції, такі як системи спинного мозку або СГСК. Наші дані показують, що СПН з імплантованим приймачем з живленням HF-EMC призводить до значного зменшення болю в пацієнтів із хронічним болем у колінах. Це узгоджується зі звітом про випадок, який також описує зменшення болю після СПН у 73-річного пацієнта, який страждає від хронічного болю в колінах.

Це призводить до покращення якості життя, настрою та сну. Крім того, різко скоротилося використання опіоїдних препаратів. Зменшення болю відповідає іншим дослідженням, які досліджували вплив СПН.

Результати щодо полегшення болю можна порівняти з СГСК і системами спинного мозку. Martin та інші показують значне зменшення болю у 12 з 14 пацієнтів (85%) і середнє зниження добової дози морфіну на 54% із середнім періодом спостереження 24 місяці за допомогою СГСК.

Однією з головних переваг СПН перед класичними консервативними підходами до знеболювального лікування, такими як довготривала терапія опіоїдами, є зниження ризику побічних ефектів і лікарської залежності. Хірургічне навантаження невелике, оскільки системна анестезія не потрібна.

У нашому дослідженні систему було імплантовано без випробувань: 18,2% наших суб’єктів спочатку не реагували на ПНС, тому систему було експлантовано. Ці цифри збігаються з дослідженням Хантера, яке повідомило про 12 суб’єктів, які пройшли дослідження СГСК для лікування болю після ТОК. Вісім (66,6%) із цих суб’єктів показали користь, і їм імплантували постійний пристрій. Сучасна література свідчить про те, що індивідуальні фактори, такі як вік, стать і супутні захворювання, можуть відігравати певну роль.

Деякі учасники дослідження повідомили про психічний дискомфорт через пандемію коронавірусу. Це потенційне упередження, що впливає на депресію та оцінки психічного здоров’я. Іншим помітним обмеженням нашого дослідження є відсутність контрольної групи, зокрема пацієнтів, які перенесли ТОК зі стандартним післяопераційним доглядом. Ця відсутність може призвести до потенційних упереджень, оскільки порівняння зі стандартним лікуванням або іншими варіантами лікування неможливе.

У майбутніх дослідженнях слід розглянути можливість включення контрольних груп для кращого з’ясування відносної ефективності досліджуваного лікування.

Стимуляція периферичних нервів із зовнішнім джерелом живлення на гілках підшкірного нерва є малоінвазивною та безпечною технікою лікування хронічного післяопераційного болю в коліні. Наші результати є багатообіцяючими і демонструють значне зменшення хронічного болю, вживання опіоїдів і покращення якості життя.

Оригінал: https://www.nature.com/articles/s41598-023-42608-x