Оцінка стану пацієнта та прогнозування відновлення після інсульту: дорожня карта для клініцистів

Передумови та мета

У клінічній практиці нейрореабілітації оцінка, зазвичай, більше орієнтована на поточний стан пацієнта, ніж на планування втручань відповідно до прогнозованих результатів в майбутньому. Тому ми провели детальний огляд сучасних прогностичних моделей, доступних в літературі, для прогнозування відновлення багатьох функцій і структур після інсульту. Ми представили результати у вигляді практичного посібника для клініцистів з метою просування культури ранньої клінічної оцінки для стратифікації пацієнтів відповідно до очікуваного результату.

Короткий виклад ключових моментів

Для визначення дорожньої карти пацієнта для клініцистів було розроблено поетапну послідовність з п'яти дій, починаючи зі збору інформації про минулу історію хвороби і закінчуючи застосуванням валідованих інструментів прогнозування. Крім того, було запропоновано клінічно орієнтовану організацію наявних інструментів прогнозування відновлення після інсульту для рухових, мовних, фізіологічних функцій та функцій незалежності. Нарешті, було проаналізовано біомаркери та онлайн-ресурси з прогностичною цінністю, щоб надати найсучаснішу інформацію про інструменти прогнозування після інсульту.

Рекомендації для клінічної практики

Клінічне обстеження повинно бути спрямоване як на об'єктивну оцінку поточного стану здоров'я, так і на прогнозування очікуваного відновлення. Рекомендується використовувати специфічні показники результату з прогностичною цінністю, щоб допомогти клініцистам у визначенні обґрунтованих терапевтичних цілей.

Клінічні кроки до прогнозування моторного відновлення

Прогнозування одужання вимагає поетапного підходу і правильного застосування наявних інструментів, дії яких можна узагальнити в п'ять кроків: (i) збір відповідної інформації з історії хвороби до першої зустрічі з пацієнтом; (ii) виключення критичних клінічних станів, що вимагають скерування до інших спеціалістів (насправді, кроки i та ii повторюються протягом усього періоду, коли фізіотерапевт веде пацієнта); (iii) оцінка пацієнта під час першої зустрічі для кількісної оцінки порушень (функції та структури тіла) та обмежень (активності та участі); (iv) формулювання прогнозу одужання за допомогою прогностичних інструментів, коли це можливо; (v) визначення реабілітаційних (спільних) цілей та терапевтичних втручань (мал.1)

Крок 1. Зберіть відповідну інформацію про пацієнта з історії хвороби
⁃ Демографічні характеристики
⁃ Основний діагноз
⁃ Медична історія
⁃ Додаткова особиста інформація: робота і зайнятість, соціальне оточення, хобі до інсульту.

Крок 2. Оцінка потенційно критичних клінічних станів

Перед роботою з пацієнтом слід виявити будь-який критичний клінічний стан і скерувати його до компетентного фахівця. Крім того, наявність будь-якої критичної ознаки або симптому має виявлятися фізіотерапевтом протягом усього часу, поки пацієнт перебуває під його наглядом.

Крок 3.Перша зустріч: спостереження та оцінка
⁃ Рівень свідомості (неспання, усвідомлення та взаємодія пацієнта).
⁃ Когнітивний статус, мова й комунікаційні барʼєри
⁃ Свідчення неврологічного дефіциту (наприклад, ураження черепно-мозкових нервів, неуважність, анозогнозія).
⁃ Оцінка контролю над тілом, вміння перевертатися та сидіти
⁃ Оцінка рівноваги стоячи та здатності до пересування
⁃ Рівень сили або слабкості кінцівок (наприклад, геміпарез або геміплегія), а також збереженість рухової функції
⁃ Оцінка соматосенсорної функції (наприклад, легкий дотик, тиск, біль, розрізнення двох точок) та координації.
⁃ Перевірка рефлексів і м'язового тонусу.

Кроки 4 і 5. Застосування інструментів прогнозування та розробка плану лікування

На цьому етапі прогноз можна розглядати як очікуваний ступінь одужання, визначений за допомогою прогностичних інструментів.

У випадку, якщо інструменти прогнозування відсутні, клініцисти можуть лише зосередити реабілітаційні втручання на покращенні залишкової рухової функції, відповідно до результатів первинної оцінки.

Щоб зрозуміти, які інструменти доступні в процесі відновлення, ми пропонуємо зведену таблицю, що підсумовує прогностичні інструменти, застосовні в різні періоди часу після інсульту (табл. 1).

Крім того, на рис. 2 показано, які інструменти доступні для кожної ділянки тіла та функції, а також чи вимагають вони лише клінічного обстеження або додаткового нейровізуалізаційного/нейрофізіологічного тестування.

Прогнозування відновлення функції ковтання
Для прогнозування функції ковтання після інсульту не існує валідованої прогностичної моделі. Однак після дисфагічного ішемічного інсульту можна використовувати онлайн-інструмент Predictive Swallowing Score (PRESS) для прогнозування функціонального прийому їжі через 40 днів після інсульту відповідно до клінічної інформації (тобто вік, тяжкість інсульту, локалізація інсульту, ризик аспірації та порушення прийому їжі), яку можна отримати через 1 тиждень після інсульту.

Прогнозування відновлення мовної функції
Прогнозування відновлення афазії після інсульту є складним через вплив ураження, клінічних особливостей та факторів, пов'язаних з лікуванням. Клінічний прогноз на 3 місяці можна зробити, знаючи бали за шкалою Western Aphasia Battery (WAB), які оцінюються через 72 години (табл.3). Однак найбільш надійними предикторами відновлення є фактори, пов'язані з ураженням.

Прогнозування смертності та рівня незалежності
Після інсульту глобальне когнітивне функціонування, виміряне за допомогою Монреальської когнітивної оцінки (MoCA), валідованого скринінгового інструменту в діапазоні від 0 до 30 балів, було єдиною прогностичною змінною для повернення до роботи (RTW). Однак, не повідомляється про граничні бали MoCA для достовірного прогнозування повернення до роботи. Крім того, для прогнозування смертності та рівня незалежності через 3 місяці після інсульту були розроблені шкали ASTRAL (Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne) та ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) на основі клінічної інформації, зібраної через 24 години після інсульту.

Прогнозування відновлення функції верхньої кінцівки
Широко визнано, що наявність активних SAFE (shoulder abduction and finger extension - відведення плеча і розгинання пальців) є надійною клінічною ознакою, що прогнозує відновлення верхньої кінцівки в середньо- та довгостроковій перспективі після інсульту. Рухи SAFE можуть бути присутніми як через 72 години, так і протягом шести тижнів після інсульту, що дозволяє прогнозувати активне моторне відновлення через три або шість місяців, щодо ARAT (Action Research Arm Test) або FMA-UE. Окрім SAFE, для прогнозування відновлення функції використовували інші валідовані показники (наприклад, FMA-UE). Так чи інакше, ні FMA-UE, ні SAFE ніколи не досліджувалися в прогностичних моделях з базовою оцінкою, виконаною пізніше, ніж через шість тижнів після інсульту, тому прогнозування відновлення моторики руки може бути виконано з певним ступенем достовірності тільки в межах цього часового проміжку.

Нарешті, наявність деяких з наведених нижче ознак має позитивне прогностичне значення для прогнозу після інсульту [42]:
⁃ Стать (чоловіча)
⁃ Збережений ШКТ
⁃ Інсульт у лівій півкулі
⁃ Висока функція кінцівк
⁃ Низькі
o Вік (чим молодший, тим краще)
o Глобальна інвалідність
o Порушення функції лівої ноги та руки
⁃ Відсутність
o нетримання сечі
o дефіциту чутливості
o порушення зору
⁃ Наявність
o Рухових потенціалів
o Соматосенсорних потенціалів

На сьогодні алгоритм Predict Recovery Potential (PREP2) (табл. 4) є єдиною валідованою моделлю прогнозування відновлення кінцівки, що враховує клінічні та інструментальні параметри, які необхідно зібрати протягом 72 годин після інсульту.

Прогнозування відновлення функції нижніх кінцівок та ходьби

Відновлення ходьби залежить від початкових рухових порушень нижніх кінцівок, тяжкості інсульту, контролю тулуба та рівноваги, віку, сенсорних порушень нижніх кінцівок (LE), зорово-просторової неуважності, наявності або відсутності моторних потенціалів у передньому великогомілковому м'язі, локалізації ураження та перекриття ураження кортико-спинномозковим трактом. Пацієнт після інсульту може відновити 64% різниці між загальною оцінкою FMA-LE і початковою оцінкою. Крім того, подібно до алгоритму PREP2 для UL, був розроблений алгоритм для прогнозування відновлення здатності ходити. Він називається алгоритмом Time to Walk Independently after Stroke (TWIST) і прогнозує час, необхідний для самостійного пересування після інсульту, відповідно до функціональної категорії пересування (FAC). Він вимагає оцінки на 1 тижні сили розгинання стегна (MRC) та функції контролю тулуба (TCT) (Таблиця 5).

Біомаркери для прогнозування моторного відновлення після інсульту
Найважливішими біомаркерами є цілісність кортико-спинального такту, що індексується за допомогою дифузійно-тензорної томографії або за перекриттям ураження, та транскраніальна магнітна стимуляція, що вимірює моторні викликані потенціали верхньої кінцівки.

Онлайн-інструменти для оцінки та моніторингу відновлення після інсульту

Нижче ми узагальнюємо деякі онлайн-інструменти, доступні як для прогнозування, так і для комплексної оцінки та прийняття рішень щодо лікування в щоденній клінічній практиці:
⁃ PRESS calc: додаток для смартфонів, що дозволяє прогнозувати відновлення функціонального прийому їжі від 1 тижня до 40 днів після дисфагічного інсульту .
• Apple iOS: https://apptopia.com/ios/app/1401176212/about
• Google Play: https://play.google.com/store/apps/details?id=ch.kssg.press
⁃ Оцінка за шкалою ASTRAL: для прогнозування інвалідності та смерті через 12 місяців та 5 років після гострого ішемічного інсульту.
• Онлайн калькулятор : https://www.mdcalc.com/astral-score-ischemic-stroke
(https://www.mdcalc.com/astral-score-ischemic-stroke) ⁃ ViaTherapy: це валідований додаток для смартфонів, розроблений медичними установами та клініцистами з метою спрямування терапевтів від оцінки до вибору лікування. Інструмент слугує вказівкою для вибору доказових методів лікування, специфічних для стадії одужання та функціонального стану пацієнта.
• Apple iOS: https://apps.apple.com/us/app/viatherapy/id1108116302?ign-mpt=uo%3D4
• Google Play: https://play.google.com/store/apps/details?id=org.viatherapy.androidapp
⁃ Динамічне прогнозування Vliet et al. 2020 полягає у зручній онлайн-платформі для 5 класифікації одужання пацієнтів, заснованій на оцінці FMA-UE (https://emcbiostatistics.shinyapps.io/LongitudinalMixtureModelFMUE/). У сукупності ViaTherapy та динамічними прогнозами дозволяють клініцистам отримати доступ до доказових інструментів для оцінки, прогнозування та вибору лікування.
⁃ База даних реабілітаційних заходів: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures. Це база даних, де можна знайти понад 500 показників результатів реабілітації з детальним описом кожного з них.
⁃ Рекомендації щодо кінцевих результатів: https://www.neuropt.org/practice-resources/neurology-section-outcome-measures-recommendations. Це база даних рекомендацій щодо кінцевих показників, які використовуються в клінічній практиці та дослідженнях основних неврологічних захворювань (розсіяний склероз, інсульт, черепно-мозкова травма, хвороба Паркінсона, вестибулярні розлади, травми спинного мозку).
⁃ Оцінка життєвих звичок (LIFE-H): https://strokengine.ca/en/assessments/assessment-of-life-habits-life-h/. Це кінцевий показник для оцінки якості соціальної участі людей з інвалідністю шляхом оцінки того, як пацієнт виконує ОЗЖ та соціальні ролі. Варто відзначити, що за своєю природою він є кінцевим показником для сфери "Участь" Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я (МКФ).
⁃ Посібник клініциста з реабілітації після інсульту: http://www.ebrsr.com/sites/default/files/EBRSR%20Handbook%20Chapter%204_Upper%20Extremity%20Post%20Stroke_ML.pdf. Це книга для клінічного ведення ЛР після інсульту.

⁃ Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation: www.ebrsr.com. Це портал, де можна знайти найновіші докази клінічного менеджменту реабілітації після інсульту.

Оригінал: https://archivesphysiotherapy.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40945-023-00167-4

Переклад: Разом Rehab