Памятка пациентам по базисным препаратам при ревматоидном артрите и спондилоартрите

1. Зачем нужна эта памятка

Прием базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) - главный способ снизить иммунное воспаление при ревматоидном артрите, спондилоартрите, сохранить суставы и качество жизни. Ниже вы найдёте:

Полный перечень групп БПВП и их особенности;
Правила безопасности и образа жизни;
Подробный раздел о метотрексате;
Подробный раздел о сульфасалазине;
Подробный раздел о лефлуномиде;
Немного о гидроксихлорохине и азатиоприне.

2. Какие бывают БПВП и как они действуют

1. Традиционные синтетические БПВП

Что это: метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин, лефлуномид.
Как работают: воздействют на несколько мишеней и действуют комплексно.
Когда ждать улучшения: 1–3 месяца.
Особенности: обязательный контроль анализов; эффект накапливается постепенно.

2. ГИБП (генно-инженерные биологические препараты)

Что это: ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, адалимумаб и др.), абатацeпт, ритуксимаб, тоцилизумаб, сарилумаб, анакинра.
Как работают: прицельно блокируют ключевые молекулы воспаления.
Когда ждать улучшения: 2–6 недель.
Особенности: вводятся подкожно или внутривенно; повышают риск инфекций, поэтому перед началом нужны вакцинация и скрининг на туберкулёз.

3. Таргетные синтетические БПВП (ингибиторы JAK)

Что это: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб.
Как работают: блокируют внутриклеточные сигналы воспаления; таблетки.
Когда ждать улучшения: 2–4 недели.
Особенности: более высокий риск опоясывающего лишая

3. Правила безопасности для всех БПВП

Анализы крови – раз в 4 недели первые 3 месяца, затем каждые 8–12 недель или по назначению врача.
Вакцинация – сделать неживые вакцины (грипп, пневмококк и др.) до старта терапии; живые вакцины по показаниям
Планирование семьи – сообщить врачу заранее: метотрексат и лефлуномид противопоказаны при беременности; отменяются за 3 месяца до зачатия.
Алкоголь – минимизировать, особенно на метотрексате, чтобы не перегрузить печень.
Инфекции/операции – при высокой температуре, стоматологических манипуляциях или плановой хирургии сразу информируйте ревматолога.

Перед началом любой длительной иммуносупрессивной терапии (БПВП, особенно ГИБП или ингибиторы JAK) врач обычно назначает "инфекционный скрининг":

Вирусные гепатиты B и C – HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, а также антитела к HCV.
ВИЧ-1/2 – антитела.
Туберкулёз – квантифероновый тест/Диаскин-тест и обзорную рентгенографию (или флюорографию) грудной клетки для исключения активного процесса.

Эти анализы позволяют безопасно стартовать терапию, вовремя пролечить скрытые инфекции и снизить риск тяжёлых осложнений. После получения результатов ревматолог объяснит, нужна ли противовирусная профилактика или отсрочка лечения.

4. Метотрексат

4.1. Почему метотрексат ключевой компонент терапии

После всасывания метотрексат накапливается в иммунных клетках и работает сразу в трёх направлениях:

Замедляет деление иммунных клеток. Он блокирует ферменты, которым нужны фолаты, поэтому самые активные Т- и В-лимфоциты перестают быстро размножаться.
Усиливает собственные противовоспалительные механизмы. Препарат повышает уровень аденозина в суставных тканях; аденозин способствует торможению воспаления.
Снижает выброс главных воспалительных веществ. Концентрации ФНО-альфа, интерлейкина-1 и интерлейкина-6 становятся ниже, а вместе с ними уменьшается разрушение хряща и кости.

Если проще, снижает активность иммунных клеток и усиливает природные вещества-антидоты воспаления. Поэтому сустав меньше болит, меньше отекает и дольше остаётся целым.

4.2. Как правильно принимать

Старт обычно 7,5–15 мг один раз в неделю (таблетка или подкожно).
Через 4 недели доза может увеличиваться на 2,5–5 мг, максимум ~25 мг/неделю, если переносится хорошо.
Таблетку лучше глотать после еды; при дозах ≥15 мг и/или плохом эффекте переходят на подкожные шприц-ручки (лучше всасываются).
Если появилась тошнота, можно разделить недельную дозу на 2–3 приёма в течение 24 ч одного дня. Не растягивайте на разные дни!
Пропустили приём — если прошло ≤ 48 ч, примите; если позже, пропустите дозу и вернитесь к расписанию.

Нельзя пить метотрексат ежедневно, может быть передозировка.

4.3. Фолиевая кислота

Принимается ежедневно по 1 мг (или 5 мг через 24 ч после приема метотрексата), чтобы уменьшить тошноту, язвочки во рту и аномалии печёночных проб.

4.4. Контроль и наблюдение

ОАК, АЛТ/АСТ, креатинин – каждые 4 недели первые 3 мес., затем каждые 8–12 нед.
При любом повышении ферментов, падении лейкоцитов или тромбоцитов дозу корректирует врач.

4.5. Частые побочные явления

Лёгкая тошнота/усталость в день приёма – перенести приём на вечер, добавить фолаты.
Язвочки во рту – полоскания, повысить дозу фолиевой кислоты.
Сыпь, умеренное выпадение волос – чаще обратимо; сообщите врачу.

Срочно позвоните врачу, если появилась одышка, упорный сухой кашель, желтуха, кровотечения, температура > 38 °C.

4.6. Кому метотрексат противопоказан

Беременность, кормление грудью, план зачатия < 3 мес.
Серьёзные заболевания печени, регулярный алкоголь.
Снижение функции почек СКФ < 30 мл/мин (или нужна коррекция дозы при 30–59 мл/мин).
Неясный постоянный кашель или фиброз лёгких.

4.7. Взаимодействия

Триметоприм/сульфаметоксазол ежедневно → риск тяжёлой цитопении; профилактическая схема 3 таб/неделя допустима.
НПВП разрешены под контролем анализов.
Сульфасалазин совместим с метотрексатом и гидроксихлорохином.

4.8. Если случилась передозировка

Не принимайте следующую дозу.
Срочно свяжитесь с врачом, сдайте анализы.
В тяжёлых случаях назначают кальция фолинат.

Частые вопросы:

Как понять, что метотрексат не помогает?
Через 3 месяца суставы всё ещё сильно воспалены, врач повысит дозу, переведёт на подкожные уколы или подберёт дополнительный препарат.
Можно ли пить кофе и чай?
Да. Обычные 1-2 чашки кофе и чай не мешают лекарству.
Надо ли специально "чистить печень" во время лечения?
Нет. Достаточно регулярных анализов крови и ограничения алкоголя.
Что делать, если бросили курить и поправились?
Поддерживайте вес: ходьба, плавание, ЛФК. Лишние килограммы усиливают нагрузку на суставы и снижают эффект БПВП.
Можно ли заниматься спортом?
Нужно! Подходят аэробная ходьба, велосипед, плавание, лёгкая силовая тренировка. Избегайте рывков и ударных нагрузок.
Как действовать при простуде?
Температура выше 38 °C или сильный кашель — свяжитесь с ревматологом. Небольшая простуда без температуры обычно не требует временной отмены БПВП.
Нужно ли особое питание?
Придерживайтесь сбалансированного рациона: больше овощей, рыбы, цельных круп; меньше сахара и фаст-фуда. Диеты для суставов без доказательств пользы не заменят лекарства.
Когда можно думать об уменьшении дозы?
Если лабораторные показатели и суставы спокойны минимум полгода, врач может предложить осторожное снижение. Самостоятельно дозу не меняйте.
Болит живот на метотрексате, это нормально?
Слабая тошнота и дискомфорт возможны. Помогает приём препарата на ночь, деление дозы на 2-3 таблетки в тот же день и фолиевая кислота.
Чем метотрексат отличается от «химиотерапии»?
В онкологии используют дозы в десятки раз выше. Для РА это маленькая «противовоспалительная» доза, поэтому токсичность несопоставимо ниже.

5. Сульфасалазин

5.1 Зачем его назначают

Усиливает противовоспалительный эффект при комбинациях («тройная терапия» = МТХ + сульфасалазин + гидроксихлорохин).
Альтернатива метотрексату, если тот противопоказан/не переносится.
Особенно полезен при РА, сочетающемся с болезнью Крона или язвенным колитом.

5.2 Как работает

В толстой кишке препарат распадается на сульфапиридин и 5-аминосалициловую кислоту;

сульфапиридин системно подавляет активацию лимфоцитов и моноцитов,
снижает секрецию ключевых провоспалительных цитокинов ФНО-α и IL-6,
увеличивает внеклеточный аденозин, который физиологически тормозит воспалительную реакцию.

5.3 Схема приёма

1 -- неделя 1: 500 мг вечером после еды.
2 -- неделя 2: 500 мг × 2 раза (утро/вечер).
3 -- неделя 3: 1000 мг утром + 1000 мг вечером = 2 г/сут (целевая доза).
4 -- при слабом эффекте и хорошей переносимости, возможно повышение до 3 г/сут по решению врача.

5.4 Контроль анализов

Перед стартом: ОАК, АЛТ/АСТ, креатинин.
Первые 3 мес.: анализы каждые 2-4 нед.
Далее: раз в 8-12 нед., как и при метотрексате.

5.5 Чего ожидать и как помочь себе

Часто: лёгкая тошнота или головная боль → приём после еды, деление дозы на 3-4 приёма.
Иногда: кожная сыпь → антигистаминное, снижение дозы; при усилении сыпи, обращайтесь ко врачу.
Норма: оранжевый оттенок мочи/кожи.
Срочно врачу: температура > 38 °C, выраженная боль в горле, желтуха, резкая бледность (риск агранулоцитоза или гемолиза).

5.6 Кому не подходит

Выраженный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тяжёлые болезни печени, активная язвенная болезнь ЖКТ.
Аллергия на сульфаниламиды или салицилаты.

5.7 Особые случаи

Беременность/грудное вскармливание: разрешён; беременной и кормящей женщине важен дополнительный прием фолиевой-кислоты ≥ 2 мг/сут.
Фертильность мужчин: возможен обратимый спад сперматозоидов; планируя зачатие, обсудите отмену за 3 мес.
Солнце и солярий: фоточувствительность встречается редко; пользуйтесь SPF 30 +.
Антибиотики: не комбинировать с сульфаметоксазолом без контроля анализов (усиление миелосупрессии).
Проблемный кишечник: при диарее добавить пробиотик или временно снизить дозу.

Частые вопросы о сульфасалазине

Через сколько ждать ощутимый результат?
Первые улучшения черещ 4-6 недель; максимальный эффект к 12-й неделе.
Можно ли дробить таблетки?
Таблетки без энтеросолюбильной оболочки можно делить; в оболочке - глотать целиком, иначе может раздражать желудок.
Что, если появилась горькая отрыжка или изжога?
Переходите на приём после еды и запивайте стаканом воды; можно добавить омепразол 20 мг/сут на 1-2 недели.
Совместим ли сульфасалазин с алкоголем?
Нежелателен частый или обильный алкоголь: потенцируется нагрузка на печень и риск панкреатита.
Надо ли держать диету без глютена/молока?
Нет доказательств, что это улучшит действие лекарства; сбалансированное питание важнее ограничений.
Можно ли прекратить приём внезапно?
Да, серьёзного синдрома отмены нет, но делать это следует только по согласованию с ревматологом, чтобы вместо отмены корректно перейти на другой БПВП.
Почему врач иногда предлагает сочетать с гидроксихлорохином, а иногда нет?
Добавление гидроксихлорохина увеличивает шанс достичь ремиссии, но решается индивидуально: если сульфасалазин переносится хорошо, а активность остаётся умеренной, комбинация даёт прирост эффекта без существенного увеличения риска побочек.

Помните: сульфасалазин занимает вторую строку после метотрексата в шкале БПВП. Чёткое соблюдение схемы, анализы по графику и своевременный разговор с врачом при любых изменениях самочувствия, залог его эффективности и безопасности.

6. Лефлуномид

6.1 Зачем назначают

Когда метотрексат и сульфасалазин не переносится, противопоказаны или дали слабый эффект.
В качестве дополнения к метотрексату, чтобы усилить действие (чуть выше риск токсичности печени, нужен плотный контроль).

6.2 Как действует

В кишечнике превращается в активное вещество терифлуномид.

Блокирует фермент в митохондриях, без которого Т- и В-лимфоциты не могут быстро делиться.
Снижает выработку ключевых воспалительных молекул (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа).
Тормозит образование остеокластов, тем самым замедляет разрушение кости в суставе.

6.3 Схема приёма

Стандарт: 20 мг 1 раз в день после еды (принимают всегда в одно и то же время).
Без загрузочной дозы. Ранние исследования показали, что 100 мг × 3 дня вызывает больше тошноты и диареи, поэтому сейчас начинают сразу с 20 мг/сут.
Если есть побочные эффекты ЖКТ, можно снизить до 10 мг/сут; позже попробовать вернуться к 20 мг.
Комбинация с метотрексатом: часто оставляют 10 мг лефлуномида + метотрексат полной дозой.

6.4 Анализы и наблюдение

Старт: общий анализ крови, АЛТ/АСТ, креатинин, давление; рентген грудной клетки, если был/есть риск заболевания лёгких.
Первые 3 мес. – кровь и печёночные ферменты каждые 4 недели.
3–6 мес. – каждые 8–12 недель.
Далее – раз в 3 месяца (чаще, если вместе с метотрексатом).

6.5 На что обращать внимание во время лечения лефлуномидом

Тошнота или лёгкая диарея (встречается у 10–15 % пациентов).
• Принимайте таблетку после еды и пейте больше воды.
• Если неприятно, временно уменьшите дозу до 10 мг и сообщите врачу.
Умеренное выпадение волос или кожная сыпь (до 15 %).
• Часто проходит само.
• При выраженном зуде или распространённой сыпи обратитесь к ревматологу.
Повышение артериального давления.
• Два раза в неделю измеряйте давление дома.
• Если стойко выше 140/90 мм рт. ст., нужен визит к терапевту для подбора лечения.
Рост печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) меньше чем в 3 раза от нормы.
• Повторите анализ через две недели, часто показатели нормализуются без отмены препарата.
• Продолжаем приём, если ферменты вернулись к норме.
Сигналы, требующие немедленного звонка врачу:
• Температура выше 38 °C или озноб.
• Пожелтение кожи или глаз, потемнение мочи.
• Сильная общая слабость, резкое онемение кистей или стоп.
• Одышка, сильный кашель или боль в груди.При таких симптомах препарат может быть отменён, а для быстрого выведения врач назначит курс холестирамина.

6.6 Когда препарат противопоказан

Беременность и кормление грудью (длительный вывод из организма).
Серьёзное хроническое заболевание печени.
АЛТ/АСТ выше нормы более чем в 2 раза до начала терапии.
Активные тяжёлые инфекции.

6.7 Беременность

Лефлуномид и его метаболит держатся в крови до двух лет.

Планируете зачатие: нужен анализ крови на уровень терифлуномида (< 0,02 мг/л дважды с разницей ≥ 14 дней).
Есть препараты, которые помогают выводить метаболиты лефлуномида.

6.8 Часто задаваемые вопросы

Когда я почувствую улучшение?
– В среднем через 4–6 недель, максимум к 12-й.
Можно ли пить алкоголь?
– Стакан вина раз в неделю обычно допустим, но лучше обсудить с врачом: у лефлуномида и алкоголя общая «мишень» – печень.
Совместим ли сульфасалазин или гидроксихлорохин?
– Да, эти комбинации применяются, если одного лефлуномида недостаточно.
Можно ли прервать лечение на несколько недель?
– Лефлуномид очень долго сохраняется в крови, поэтому короткий перерыв обычно не приводит к обострению.

7. Гидроксихлорохин

7.1 Зачем назначают

Редко используют при лёгком или раннем ревматоидном артрите, в основном этот препарат применяется при системной красной волчанке.
В «тройной терапии» (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин) для усиления эффекта.
Безопасен при беременности и часто используется у женщин фертильного возраста.

7.2 Как действует

Снижает активность особых ферментов в лизосомах иммунных клеток и подавляет образование воспалительных сигналов (фактор некроза альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6).

7.3 Как принимать

200 мг дважды в день или 400 мг один раз, с учётом веса (не больше 5 мг/кг массы тела).
Первые результаты через 6–8 недель, полноценный эффект к третьему месяцу.

7.4 Что контролировать

Окулист: базовый осмотр сетчатки, затем ежегодно (рискуем ретинопатией только при длительных курсах ≥ 5 лет).
Анализы крови обычно без серьёзных изменений, но ОАК раз в 6 месяцев желателен.

7.5 На что обратить внимание

Лёгкое расстройство желудка или потемнение кожи. проходят без вмешательства.
Смещение зрения, «туман» перед глазами, цветные кольца вокруг источников света - срочно к врачу для проверки сетчатки.

8. Азатиоприн - резервный препарат, когда другие варианты недоступны

8.1 Зачем назначают

При непереносимости всех других препаратов.
У пациентов с сопутствующими аутоиммунными болезнями (васкулиты, миозит, СКВ), где нужен один универсальный иммуносупрессор.

8.2 Как действует

Переходит в 6-меркаптопурин, который блокирует синтез ДНК, тормозя деление Т- и В-лимфоцитов и, соответственно, воспаление.

8.3 Как принимать

Старт с 1 мг/кг/сут, постепенно наращивают до 2–2,5 мг/кг.
Делят на 1–2 приёма после еды.

8.4 Контроль

Перед началом приема: общий анализ крови, печёночные ферменты.
Раз в 2 недели первые 3 месяца, затем ежемесячно: ОАК + АЛТ/АСТ.

8.5 Возможные проблемы и действия

Тошнота чаще проходит за 1–2 недели; помогает приём после еды.
Снижение лейкоцитов или тромбоцитов - уменьшить дозу или временно отменить.
Лёгкая желтуха, потемнение мочи - признак нагрузки на печень; нужна пауза.
Лихорадка или ангина, срочно анализ крови: низкие лейкоциты повышают риск инфекции.

В отличие от метотрексата и лефлуномида, азатиоприн не противопоказан мужчинам и женщинам, планирующим зачатие, но решать об этом следует вместе с ревматологом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ! ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ!