ЭКО, заморозка яйцеклеток, бесплолие

Короткая транскрибация прямого эфира про репродукцию и ревматологию с Кириллом Дворцовым на канале Ревматолог говорит:

Приветствие и тема эфира

Всем привет! Сегодня у нас в гостях репродуктолог Кирилл Дворцов. Тема разговора бесплодие, ЭКО, заморозка яйцеклеток и ответы на вопросы. Мы также обсудим беременность на фоне ревматологических заболеваний, особенности терапии и практические нюансы.

Бесплодие: когда ставится диагноз и с чего начинается обследование

Если паре до 35 лет не удаётся забеременеть в течение года (или 6 месяцев, если женщине 35+), начинается обследование. Важные моменты: инфекции в анамнезе, операции на яичниках, данные о предыдущих беременностях. Первым делом оценивают качество спермы.
Частые причины: трубный фактор, эндометриоз, мужской фактор. Есть и случаи бесплодия неясного генеза: овуляция есть, спермограмма хорошая, матка и трубы без патологии — но беременность не наступает. В таких ситуациях иногда назначают терапию, не направленную на лечение бесплодия (например, глюкокортикостероиды и т.п.), что не оправдано.

Когда нужен ревматолог и при чём здесь АФС

Репродуктолог направляет к ревматологу, если есть известное ревматологическое заболевание или клинические признаки (припухлость суставов, покраснение кожи, жалобы на боли и т.д.). При осмотре врач оценивает суставы, кожу, проводит подробный опрос.
Антифосфолипидный синдром: помимо «критериального» АФС (по волчаночному антикоагулянту и антителам к фосфолипидам) обсуждают «некритериальный» АФС. Важно валидировать волчаночный антикоагулянт на двух разных приборах: чувствительность тестов может различаться, и только при согласованных результатах можно считать, что его нет.

Спорные «аутоиммунные» причины невынашивания: что действительно известно

Гипотезы про «аутоиммунный эндометрит», антитела к ХГЧ и др. искались и изучались, но убедительной доказательной базы нет. Профилактическое введение иммуноглобулина или глюкокортикостероидов «на всякий случай» себя не оправдывает.
Есть небольшие работы по повторным неудачам имплантации: обсуждается соотношение T-h4/T-h8 и применение такролимуса в малых дозах коротким курсом. Результаты предварительные (малые выборки, порядка 20 человек), делать твёрдые выводы преждевременно.

Заморозка яйцеклеток на фоне противопоказанных при беременности препаратов

Если пациентка вынужденно принимает препараты, противопоказанные при беременности, можно рассмотреть криоконсервацию яйцеклеток. Порядок действий ограничивается противопоказаниями из приказа № 803: если заболевание не входит в перечень, овариальную стимуляцию проводить можно.
Ключевые показания к криоконсервации:

предстоящая гонадотоксичная терапия (онкология: химио-/лучевая терапия);
возможная гонадотоксичность ревматологических препаратов (зависит от конкретного средства);
желание женщины (оптимально — до 35 лет, при отсутствии партнёра и планах на беременность в будущем).

Как работает овариальная стимуляция (зачем и что происходит)

В яичнике одновременно присутствует несколько малых фолликулов. В нормальном цикле «побеждает» один — доминантный. Смысл стимуляции — поднять уровень ФСГ так, чтобы выросло не один, а несколько фолликулов (например, 7–14). Чтобы не произошло преждевременной овуляции, применяют препараты-ингибиторы; затем овуляцию вызывают сами и выполняют пункцию: аспирируют фолликулярную жидкость с яйцеклеткой и передают эмбриологам.

Мифы о стимуляции: риски, цикл, вес

ФСГ действует на фолликулы; длительных последствий для здоровья нет. Есть крупные данные: ЭКО не увеличивает риски рака. После протокола цикл возвращается к обычному (иногда следующий чуть длиннее на несколько дней).
Набор веса — не следствие «гормонов»: это чаще стресс и изменение аппетита под влиянием эстрогенов/прогестерона. Без калорийного профицита вес не растёт. Овариальный резерв стимуляцией не «сжигается»: фолликулы, которые мы стимулируем, в противном случае ушли бы в атрезию.

Эффективность криоконсервации: сколько нужно клеток/эмбрионов и что надёжнее

Оттаивание: яйцеклетки — 92–95%, эмбрионы — около 98%. Потери происходят на каждом этапе: не все яйцеклетки оплодотворяются, не все эмбрионы доходят до 5 суток, не все имеют нормальный хромосомный набор, не все имплантируются.
Ориентиры (для женщин до 35 лет): чтобы иметь ~90% шанс рождения одного ребёнка и ~55% шанс двоих, требуется порядка 20 яйцеклеток. Для почти 100% вероятности двух детей по эмбрионам — 7–9 эмбрионов. После 35 лет предпочтительнее замораживать эмбрионы: они устойчивее к заморозке/разморозке и их качество известно заранее.
Юридический аспект: яйцеклетки — собственность женщины; эмбрионы — совместная собственность пары, решения принимаются вместе.

ЭКО: показания, ОМС и различия клиник

Показание к ЭКО — установленное бесплодие. Тактика при аутоиммунных состояниях: оценить тяжесть болезни и текущую терапию; при необходимости — отложить беременность, предварительно заморозив яйцеклетки/эмбрионы.
ОМС: требуется диагноз бесплодия (оформленный в женской консультации), АМГ > 1,2 и ≥ 5 антральных фолликулов. Эффективность зависит от возраста и качества эмбриологической службы. Квоты в «сильных» клиниках разбирают быстро; есть ограничения (например, требование свежего переноса, невозможность по желанию делать ПГТ-А всех эмбрионов). В молодом возрасте (например, 25 лет при мужском факторе) испортить протокол сложно; в 39–41 год критически важны опыт и подход клиники.

Сроки хранения и организационные моменты

Хранение в жидком азоте «останавливает время» для клеток и эмбрионов; теоретически срок не ограничен. Даже при закрытии клиники материал оперативно переводят в другой криобанк. Важно лишь вовремя «подливать» азот.

Стоимость (ориентиры)

Отложенное материнство (получение яйцеклеток, стимуляция, обследование, приёмы): около 230–260 тыс. руб. при среднем/чуть повышенном резерве; при сниженном резерве — дешевле (иногда пункция без наркоза, иные схемы препаратов).
Полноценный протокол ЭКО с работой эмбриологии, культивированием и ПГТ-А — от ~300 тыс. руб.
Хранение — порядка 1500 руб./месяц.

Иммунные «панели», АНФ и когда действительно нужны дополнительные анализы

Обследование «иммунного профиля» у здоровой женщины после одной неудачи переноса — неинформативно. Сам по себе АНФ ни о чём не говорит: он может быть повышен и у здоровых, важно сопоставлять с симптомами. Есть показатели, которые действительно могут влиять на вынашивание (например, антитела La/Ro при синдроме Шегрена) — их отслеживают у пациенток с установленными диагнозами.

«Красные флаги» для направления к ревматологу

Помимо очевидных (припухлость суставов, специфические боли) — сухость глаз и рта, необходимость постоянных капель, частый кариес, выпадение зубов; частые стоматиты, язвы на слизистых (в том числе половых органов). Тяжёлые лекарственные реакции на слизистых (например, синдром Стивенса–Джонсона) — тоже повод для настороженности.

Практика и частота «тяжёлых» иммунных случаев

Из тяжёлых иммунных поражений у молодых женщин это редкость. Чаще — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева у пациенток 30–35 лет на фоне таргетной/биологической терапии, планирующих криоконсервацию. Часть препаратов разрешены при беременности, часть — нет или имеют недостаточно данных; поэтому обсуждают сроки отмены перед стимуляцией и выбирают окно для заморозки.

Влияние ревматологических препаратов на резерв

Некоторые препараты снижают овариальный резерв (например, при длительной терапии СКВ), и пациенткам об этом нередко не рассказывают. Агонисты ГнРГ и старые идеи «сохранить резерв» показали ограниченную эффективность: при гонадотоксичном лечении (включая метотрексат и химио-лучевую терапию) лучше заранее сохранить биоматериал.

Вопрос из чата: ревматоидный артрит и беременность

Чтобы планировать беременность, важны ремиссия или низкая активность.
Есть препараты, разрешённые при беременности: сульфасалазин (до 2 г/сут) и в ряде случаев гидроксихлорохин (эффект у него слабее). Многие другие препараты противопоказаны. НПВС могут мешать зачатию, блокируя овуляцию.

Ссылка на запись эфира: https://t.me/rheumadoctor/605