Аксиальный спондилоартрит, включая анкилозирующий спондилит

ОБЗОР СПОНДИЛОАРТРИТА

Спондилоартрит (SpA) — это группа заболеваний, связанных с артритом. Наиболее распространены анкилозирующий спондилит (AS) и нерентгенологический аксиальный SpA (nr-axSpA).

Заболевания семейства SpA делятся на две основные группы, хотя у некоторых пациентов встречаются признаки обеих:

Аксиальный спондилоартрит (axSpA) — преимущественно поражается позвоночник. К axSpA относятся AS и nr-axSpA.
Периферический спондилоартрит — преимущественно поражаются суставы рук и ног, пятки, а также целые пальцы рук и стоп.

У ряда пациентов SpA сочетается с псориатическим артритом, реактивным артритом либо артритом, связанным с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит или болезнь Крона).

Настоящий материал посвящён симптомам, диагностике, лечению и осложнениям axSpA и периферического SpA у людей без псориаза, реактивного артрита или ВЗК.

Спектр тяжести аксиального спондилоартрита

У всех людей с axSpA и у части пациентов с периферическим SpA возникает боль в спине. Тяжесть заболевания варьирует в широких пределах:

Нерентгенологический axSpA (nr-axSpA) — на обычных рентгенограммах нет изменений в крестцово-подвздошных суставах или позвонках; изменения выявляются более чувствительным методом — МРТ.
Анкилозирующий спондилит (AS) — со временем у некоторых пациентов появляются рентгенологические изменения, особенно в крестцово-подвздошных суставах.
В самой тяжёлой стадии позвонки и крестцово-подвздошные суставы срастаются, образуя единый «столб».

Многие люди с nr-axSpA никогда не переходят в стадию AS, а многие с AS не развивают «бамбуковый позвоночник». Одни и те же методы лечения эффективны при обеих формах.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ АКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Наиболее частым симптомом является боль в нижней части спины. Возможна также боль, скованность и ограничение подвижности за пределами позвоночника, например, в тазобедренных суставах, коленях и пятках.

Боль в позвоночнике

Почти всегда локализуется в пояснице.
Чаще всего начинается постепенно (а не внезапно после травмы или проблемы с диском).
Длится более трёх месяцев.
Усиливается после отдыха (например, утром).
Улучшается при движении.
Может будить во второй половине ночи.
Нередко сопровождается утренней скованностью > 30 мин.
Может быть связана с чередующейся болью в ягодице слева и справа.

Ограничение гибкости позвоночника

Жёсткость спины и шеи выражена сильнее при AS, чем при nr-axSpA, и может варьировать от лёгкой до полной неподвижности. Выраженная сутулая поза «голова вперёд» является самым серьёзным последствием; её можно предотвратить регулярными упражнениями для осанки.

Другие возможные проявления

Усталость и нарушение сна.
Тревога и депрессия.
Боль в тазобедренных суставах (чаще при AS).
Боль в пятках (ахиллодиния, плантарный фасциит).
Боль в плечах.
Артрит других суставов (моно- или олигоартрит).
«Сосискообразные» пальцы (дактилит).
Вовлечение других органов: глаз (увеит), кишечника, кожи и т. д.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

У людей с периферическим SpA могут наблюдаться один или все три признака:

Признаки воспаления энтезов (мест прикрепления сухожилий и связок к кости), например пяточная боль.
Артрит в суставах конечностей — боль, скованность, отёк одного (моно-) или нескольких (олиго-) суставов, чаще колени, голеностоп, стопы.
Дактилит — «сосискообразная» припухлость одного или нескольких пальцев рук или ног.

ФАКТОРЫ РИСКА

Ген HLA-B27 существенно повышает риск аксиального SpA.
Курение усугубляет боль и инвалидизацию; отказ от сигарет крайне важен.
Для периферического SpA известным фактором риска остаётся только HLA-B27.

АКСИАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ: ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается опытным клиницистом на основании совокупности симптомов, данных осмотра, анализа крови и методов визуализации (рентген, МРТ). Никакой единичный тест не является решающим, и иногда требуется наблюдение в течение нескольких месяцев.

Врач должен заподозрить axSpA, если ежедневная боль в спине длится > 3 месяцев, началась до 45 лет, выражена по утрам, будит во второй половине ночи и ослабевает при движении.
Периферический спондилоартрит следует предположить при 1-4 опухших суставах нижних конечностей (асимметрично), особенно в сочетании с пяточной болью или «сосискообразными» пальцами.

Анализы крови

Тест на HLA-B27 полезен, но не подтверждает и не исключает диагноз сам по себе.
Маркёры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ) могут поддержать диагноз, но не являются специфичными.

Визуализация

Рентген выявляет изменения крестцово-подвздошных суставов при AS.
МРТ обнаруживает воспаление раньше рентгена и помогает при nr-axSpA.

Интерпретация субъективна; разные специалисты могут расходиться в мнении.
МР-картину всегда оценивают вместе с клиникой и анализами.

ЛЕЧЕНИЕ АКСИАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Подходы схожи при AS, nr-axSpA и периферическом SpA, но подбираются индивидуально. Возможны:

Физиотерапия, упражнения и тренировка осанки

Начинать как можно раньше и заниматься регулярно.
Программу составляет физиотерапевт; контроль периодически.
Минимум включает: укрепление кора, кардио, изометрические упражнения, дыхательную гимнастику, растяжку и динамические движения.

Обучение правильной позе

Нужно противодействовать сутулости от сидячего образа жизни.
Упражнения по осанке доступны на сайте Spondylitis Association of America.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

НПВП — основа контроля боли и скованности; оценивают эффект после нескольких недель регулярного приёма. При неэффективности одного препарата пробуют другой.
Опиоиды применять лишь в крайних случаях после подробного обсуждения рисков зависимости.
Глюкокортикоиды (инъекции) полезны при изолированно болевых/отёчных суставах, энтезитах или сакроилиитах; пероральные (через рот) стероиды не входят в стандарт.
Сульфасалазин и метотрексат (DMARDs) действуют на периферический артрит, но не на спинальные симптомы; могут сочетаться с НПВП.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

Анти-ФНО-α препараты (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) эффективны при axSpA и периферическом SpA; при неответе на один препарат возможно переключение.
Анти-IL-17: секукинумаб, иксекизумаб — альтернатива или замена анти-ФНО, если те противопоказаны или не работают.
JAK-ингибитор тофацитиниб (перорально) одобрен для части пациентов с анкилозирующем спондилоартрите.

Хирургия

Эндопротезирование тазобедренного сустава при выраженной боли/контрактуре.
Спондилодез шейного отдела при нестабильности и угрозе спинного мозга (редко).

Комплементарные методы

Умеренные данные за пользу тай-чи, пилатеса; убедительных доказательств для пробиотиков и других альтернатив пока нет.

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ ДЛЯ ВСЕХ

Бросить курить — курение усиливает дыхательные ограничения и ускоряет анкилоз позвоночника.
Следить за осанкой; спать на тонкой подушке.
Регулярные упражнения — включать профилактику падений, особенно при жёстком позвоночнике; избегать контактных видов спорта.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩЕГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА

Передний увеит — боль в глазах, фотобоязнь, пелена перед глазами; требует неотложного лечения, обычно проходит за несколько месяцев.
Псориаз — утолщённые красные бляшки с серебристыми чешуйками; возможно поражение ногтей.
Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; боли в животе, диарея, кровь в стуле; иногда бессимптомные слизистые язвочки.
Депрессия и фибромиалгия — распространены, требуют диагностики и лечения.
Сердечно-сосудистые болезни — повышен риск инфаркта; важно отказаться от курения и контролировать давление.
Переломы позвоночника и травмы спинного мозга в 4–11 раз чаще; чаще шейный отдел; травма возможна даже при незначительном воздействии.

Поскольку тяжесть и исход аксиального спондилоартрита (axSpA) сильно различаются от человека к человеку, лечение должно подбираться индивидуально. Тем не менее каждому с axSpA полезны следующие меры:

Бросьте курить. У курящих людей с анкилозирующим спондилитом (AS) чаще возникают проблемы с дыханием: заболевание ограничивает движения грудной клетки и снижает объём лёгких. Курение также ускоряет анкилоз позвоночника.
Поддерживайте правильную осанку и регулярно занимайтесь упражнениями.

Переведено и адаптировано врачом-ревматологом, автором канала Ревматолог говорит.