Расшифровка прямого эфира про 🚩красные флаги в гинекологии с Лятифовой Фидан Эйнуллаевной на канале Ревматолог говорит:

Вступление. Зачем говорить про красные флаги?

Мы представляемся и задаём тему разговора. Мы обсуждаем важные проблемы, о которых девушки либо не знают, либо знают, но поздно обращаются. Мы говорим о красных флагах, о состояниях, когда нужно идти к гинекологу. Когда где-то кто-то недоговорил и что-то недопоняли, вопросов остаётся много. Это важно, потому что пропущенные моменты приводят к осложнениям, к поздней диагностике, к вынужденным операциям и к бесплодию. Если в молодом возрасте была инфекция, а беременность захотелась спустя годы, можно столкнуться с последствиями. Низ живота болит не только из за гинекологии. Может быть причина в гастроэнтерологии. Может быть острый живот и требуется операция. Поэтому важно обращаться вовремя и внимательно относиться к симптомам. Отдельная частая история касается обильных менструаций. На вопрос об обильности многие отвечают, что всё нормально, а при уточняющих вопросах выясняется совсем другое.

Обильные менструации. Как понять, обильные ли они, и почему это опасно?

Менструации обильные? Когда я спрашиваю об обильности, я уточняю, чем пациентка пользуется. Сколько прокладок или тампонов уходит. Как часто она меняет чашу. Важно, меняет ли она ради гигиены или из за наполнения.

Критерии обильности. Если приходится менять прокладки или тампоны каждые 2 до 3 часа и в сумме выходит больше 5 в день, это признак обильности. Если приходится опорожнять чашу каждые 2 до 3 часа, это тоже признак обильности. Если есть сгустки и они крупные больше 2 см, это относится к обильным менструациям. Если сгустки мелкие, но их много в течение нескольких дней, это тоже обильность. Если менструации длятся больше 7 дней, это аномальное маточное кровотечение. Если средств уходит вроде бы немного, но есть анемия, слабость и признаки дефицита железа, мы тоже ищем причину в менструациях. Нередкий диалог. Сколько прокладок в день? Бывает 10 ночных. Это обильная менструация. Женщине просто никто раньше не объяснил критерии.

Чем это грозит? Помимо анемии и железодефицита бывают слабость, сонливость, снижение работоспособности и либидо, выпадение волос, ломкость ногтей, ухудшение состояния кожи и сосудов. Во время беременности повышается риск невынашивания и нарушений развития плода. Обильные менструации бывают не только при эндометриозе. Причиной могут быть полипы и гиперплазия эндометрия. Если их пропустить, можно дойти до предраковых изменений и рака тела матки. Важно выстроить цепочку и понять, почему именно сейчас менструации стали обильными.

Боль внизу живота. Что исключать и как действовать?

Низ живота может болеть из за гинекологии и из за гастроэнтерологии. Если боль острая, мы исключаем острый живот, аппендицит, перитонит и другие экстренные состояния. Мы проводим ультразвук, чтобы исключить миому в том числе рождающийся узел и некроз, кисты яичников, перекрут образования и разрыв. Если боль тянущая и повторяется, мы помним, что кишечник часто даёт похожую симптоматику. Справа болит при перерастяжении восходящей части кишечника, слева при перерастяжении нисходящей. Кишечник может собирать газы, растягиваться и давать боль, которую принимают за боль в яичнике. Мы проводим свою диагностику. Мы учитываем, что брюшина чувствительна даже к небольшому количеству жидкости и крови. При овуляции возможен разрыв фолликула, сосуд даёт немного крови, брюшина реагирует и возникает боль. Бывает апоплексия и разрыв кисты яичника. Это экстренная ситуация.

Кисты яичников. Какие бывают и что с ними делать?

Кисты разные по содержимому и рискам. Мешочек с жидкостью и мешочек с тканью или сгустками это разные истории.

Фолликулярные жидкостные кисты чаще наблюдаем. Эндометриоидные кисты содержат коричневое гемосодержимое, поэтому их называют шоколадными. Бывают дермоидные кисты и тератомы, где встречаются элементы тканей, например волосы и зубы. Бывают цистаденомы, это тканевые образования, которые могут приводить к онкологии.

Тактика. Паниковать не нужно. Игнорировать не нужно. Мы повторяем ультразвук через 3 месяца, а затем наблюдаем каждые полгода. Если киста растёт, сохраняется долго или влияет на репродуктивную функцию яичника, мы обсуждаем удаление. Опасности связаны с перекрутом и разрывом. Разрыв может сопровождаться кровотечением из сосуда в брюшную полость и приводить к перитониту и тяжёлому состоянию.

Гормонами кисты не лечат. При эндометриоидном процессе мы применяем гормональную терапию для контроля процесса. Уменьшение кисты не всегда происходит. Ограничения назначаются врачом по ситуации. На короткое время можно попросить воздержаться от половой жизни, от прыжков на батуте, от верховой езды, от парной, от отдельных физиопроцедур. Это зависит от типа кисты и клинической картины.

Синдром поликистозных яичников. Почему это не про разрывы кист?

Синдром поликистозных яичников не относится к кистам как к мешочкам, которые могут разорваться. Это отдельный диагноз.

Варианты течения. Может быть ультразвуковая картина поликистоза и при этом цикл нормальный и фертильность сохранена. Может быть нарушение цикла и умеренные гормональные изменения, но овуляция сохраняется и беременность возможна. Может быть нарушен цикл и гормональный фон и возникают проблемы с фертильностью. Это другая история и другое лечение.

Острая и хроническая тазовая боль. Как различать и кого подключать?

Если боль возникла остро, мы исключаем экстренную патологию по гинекологии, гастроэнтерологии и урологии. Если это хроническая боль, мы рассматриваем гинекологические причины, урологические причины, заболевания кишечника и прямой кишки, неврологию и опорно двигательный аппарат. Хроническая тазовая боль часто связана с мышцами тазового дна, с тревогой и страхами. Реабилитация тазового дна и работа с тревогой помогают. Иногда назначаются антидепрессанты, чтобы снизить тревогу и снять спазм.

Болезненные менструации. Это норма?

Слабая тянущая боль во время менструации иногда укладывается в индивидуальную норму. Во время менструации выделяются простагландины. Они влияют на сосуды и мышцы, поэтому может тянуть низ живота. Что настораживает? Выраженные боли, которые не проходят самостоятельно, из за которых приходится принимать обезболивающие, и при этом они не помогают. Боль с диареей, тошнотой, рвотой, обмороками, холодным потом и выраженной раздражительностью. Причины бывают разные. Особенности анатомии, узкий цервикальный канал, спайки, воспалительные процессы, кисты, миомы, эндометриоз, неврологические причины и гипертонус мышц тазового дна. Частая причина болезненных менструаций это эндометриоз. Если его не лечить годами, боль усиливается, присоединяются головные боли и мигрень, растут репродуктивные риски.

Родишь и пройдёт. Почему это опасно?

Иногда после родов боли действительно уменьшаются. Шейка становится более широкой, чувствительность снижается, меняется положение матки. Но рассчитывать на это как на способ лечения нельзя. На этом фоне можно пропустить эндометриоз и прийти к тяжёлым последствиям, к бесплодию и к кровотечениям.

Почему чаще болит в первый день?

В первый день происходит десквамация эндометрия. Матка по сути превращается в раневую поверхность. Она раздражена и чувствительна, поэтому болит именно в первый день. У одних это приходится на первый день, у других на второй или третий. Если пик боли на 3 день, мы смотрим гормональный фон, свёртываемость и оцениваем сгустки.

Когда делать ультразвук малого таза? Когда лучше видно эндометриоз?

Для общей оценки состояния мы делаем ультразвук на 5, 6, 7 или 8 день цикла. Цикл считаем с первого дня менструации. Эндометриоз грамотный специалист видит в любой день, но во вторую фазу цикла очаги видны ярче. Это обычно 16, 18, 20 или 23 день цикла.

Боль во время полового акта. Какие причины и как помочь?

Боль при половом акте имеет разные причины. Это бывает вагинизм. У вагинизма есть степени, от страха касания до боли только при пенетрации. Это бывает гипертонус мышц тазового дна, тревожность и страх. Это бывают воспалительные процессы влагалища и органов малого таза. Это бывает синдром раздражённого кишечника и воспалительные заболевания кишечника. Это бывают кисты, миомы и эндометриоз. Мы лечим причину. При мышечном и психологическом компоненте помогает реабилитация тазового дна, техники расслабления и в некоторых случаях антидепрессанты. Не стоит исключать половую жизнь из страха боли. Избегание снижает либидо и чувствительность, усиливает тревогу и ведёт к проблемам в паре. Нужно разобраться и лечить причину.

Выделения из половых путей. Что считается нормой, а что требует визита к врачу?

В норме выделения бывают до 1 чайной ложки в сутки. Они могут быть немного белесые или слизистые. Допустим лёгкий кисловатый запах. Цвет может быть белесый или бежеватый. Запаха не должно быть резкого. Не должно быть жёлтого, зелёного, ярко красного или бордового цвета. Не должно быть зуда и жжения. По циклу выделения меняются. После менструации выделения могут усиливаться и быть прозрачными или розоватыми. В середине цикла в период овуляции выделения могут становиться более густыми и идти обильной тягучей слизью. После овуляции они становятся более белесыми или молочного вида, но не творожистыми.

Что относим к патологии? Жёлтые или зелёные выделения, резкий запах, зуд или жжение, творожистые хлопья, очень жидкие выделения при наличии симптомов. В такой ситуации сдаём информативные анализы. Мазок на флору и посев не дают нужной картины. Для оценки экосистемы влагалища и инфекций нужны панели вроде Фемофлор 8, 12, 16 или Флороценоз с ИППП. Количество лейкоцитов в старой интерпретации не является показанием к лечению. Даже высокий уровень лейкоцитов без жалоб и при нормальной слизистой не требует терапии.

Овуляция и розовые или коричневые выделения. Это норма?

В овуляцию возможны розовые, алые или коричневые выделения. Это не всегда патология. При разрыве фолликула может подтекать кровь из небольшого сосуда. Слизь может раздражать шейку матки и давать кровянистые следы. Один раз стоит прийти на осмотр именно в этот период. Мы исключаем воспаление шейки и слизистой влагалища, полипы, гиперплазию и субмукозную миому. Если всё исключено, такие выделения могут быть вариантом нормы.

Ответы на вопросы

1. На каком дне цикла нужно идти на ультразвук, чтобы увидели эндометриоз?
   Ответ. Опытный специалист сможет заподозрить эндометриоз в любой день цикла. Во вторую фазу очаги виднее, можно приходить после 16 дня и до следующей менструации, например на 18, 20 или 23 день. Для общей оценки органов малого таза ультразвук делают на 5, 6, 7 или 8 день цикла. День 1 считается с первого дня менструации.
2. Признан эндометриоз по ультразвуку, но лечения не назначают, есть миома матки, за ней сказали просто наблюдать. В каких случаях назначают лечение эндометриоза?
   Ответ. Лечим при симптомах. Это обильные менструации со сгустками, мажущие кровянистые выделения вне цикла, выраженная боль внизу живота или болезненные менструации, бесплодие или привычные выкидыши. Если находка по ультразвуку есть, а жалоб нет и других проблем нет, возможна выжидательно наблюдательная тактика.
3. Гарднерелла 10 в 4 степени требует ли лечения?
   Ответ. Сам по себе термин гарднереллез как самостоятельный диагноз некорректен. Оцениваем баланс микробиоценоза. Если лактобактерий мало и есть жалобы, лечим чаще местно и восстанавливаем лактобациллы. Если лактобактерий много и жалоб нет, цифры не лечим. Если лактобактерий мало, гарднерелла 10 в 4 степени и жалоб нет, можно не назначать антибактериальные препараты, а работать на восстановление нормальной флоры.
4. В каких случаях или при каких симптомах назначают менопаузальную заместительную гормональную терапию и обязательно ли её принимать?
   Ответ. Симптомы перименопаузы чаще стартуют около 45 лет. Обсуждаем гормональную терапию при климактерических симптомах и отсутствии противопоказаний. Есть терапевтическое окно. Если начать слишком поздно, например после 60, эффект ниже, а рисков больше. Решение принимается индивидуально.
5. Процесс вхождения в климакс. Если уже есть остеопороз, что предпринять, чтобы совсем не переломаться? Как контролировать остеопороз без денситометрии анализами?
   Ответ. Полностью без инструментальной оценки контролировать сложно, но можно ориентироваться на FRAX и на анализы, включая витамин D и кальций. Есть лабораторные маркеры обмена кости, их можно использовать для динамики. База это регулярная физическая нагрузка. Вопрос медикаментозного лечения решается с эндокринологом или ревматологом, есть препараты, которые снижают риск переломов.
6. Почему при вхождении в климакс начались очень сильные головные боли, которые не снимаются ничем?
   Ответ. Это может быть мигрень на фоне резкого снижения половых гормонов. Нужна совместная работа гинеколога и невролога. Обсуждаем противомигренозную терапию и возможность гормональной поддержки при отсутствии противопоказаний.
7. Менструации нет 8 месяцев. Климакс ставят после 12 месяцев. Почему болят молочные железы и тянет низ живота как будто начнутся? По ультразвуку один крупный фолликул в левом яичнике. Он рассосётся или ждать менструации?
   Ответ. Оцениваем толщину эндометрия. Если эндометрий тонкий, менструацию можно не ждать. Одиночный фолликул может превратиться в функциональную кисту, за ним нужно наблюдать и при необходимости подключать гормональную коррекцию. Диагноз менопаузы ставится после 12 месяцев аменореи. Иногда менструации возвращаются даже после длинного перерыва.
8. Если всю жизнь был эндометриоз и врач говорил, что только в климаксе полегчает, как влияет на эндометрию климакс?
   Ответ. В климаксе эндометрий истончается из за снижения гормонального фона. Вопрос обычно про эндометриоз. Симптомы могут уменьшиться, но ждать климакса как лечения нельзя. На фоне нелеченного процесса возможны профузные кровотечения и необходимость агрессивных вмешательств, включая удаление матки.
9. Как не пропустить онкологию яичников и матки при плохой наследственности? Стоит ли сдавать самой онкомаркеры или это неинформативно?
   Ответ. Самостоятельно сдавать онкомаркеры не нужно. Для скрининга они не подходят и могут повышаться при неонкологических состояниях, например при эндометриозе. При отягощённой наследственности рабочая тактика это ультразвук 1 или 2 раза в год с хорошей визуализацией яичников и эндометрия. Генетические тесты обсуждаем с онкологом или гинекологом онкологом.
10. Правда ли, что в наследственности играет роль только онкология матки и яичников, а онкология молочной железы не имеет отношения к наследственности?
    Ответ. Наследственные риски существуют и для матки, и для яичников, и для молочной железы. Степень риска индивидуальна. Нужны регулярные чекапы. Генетическое тестирование например BRCA обсуждаем с врачом.
11. Обильные менструации это норма?
    Ответ. Нет, это не норма. Даже если пока нет анемии, организм расходует резервы. Причину нужно искать и лечить.
12. Мне 53 года, 2 года в менопаузе, принимаю эстравеллу. Сколько её можно принимать по времени? Можно ли долго, 5 лет и более?
    Ответ. Эстравелла относится к фитоэстрогенам. Она может облегчать симптомы, но это не заместительная гормональная терапия и не лечение причины. Натуральный препарат не означает безопасный при бесконтрольном длительном приёме. Если симптоматика выражена, вопрос о гормональной терапии решается индивидуально на приёме.

Сылка на запись видео: t.me/rheumadoctor