«У врачей от стресса тоже нет иммунитета»
Психотерапевт — о душевном состоянии медработников и том, что их ждет
Эпидемия коронавируса сформировала в обществе объемный и срочный запрос на медицинскую информацию и приковала небывалое внимание к медикам. От них ждут экспертного мнения и действий, хотя и вирус, и «военная» обстановка для этих специалистов так же новы, как для обычных людей. При этом медицинские работники по долгу службы сталкиваются с колоссальным психологическим давлением, и его действие не окончится с первыми попытками пандемии пойти на спад. «Ротонда» поговорила с врачом-психотерапевтом, доцентом кафедры психосоматики и психотерапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Владой Титовой о выгорании медиков, динамике их состояния с начала пандемии, а также потребностях и возможности получить профессиональную психологическую помощь как во время эпидемии, так и после ее окончания.
— Расскажите, как менялись настроения врачей по ходу нарастания пандемии? Работники поликлиник, например, сначала очень спокойно отнеслись к появлению новой инфекции: понимали, что переболеют первыми, говорили, что коронавирус не страшнее гриппа, отказывались уходить в принудительный отпуск и на больничный.
— Реакции разных людей на острый или хронический стресс отличаются, да и механизмы психологической защиты и совладания с ним у каждого свои.
Ситуация с COVID-19 изначально была очень неожиданной и неопределенной: никто не знал, что это за вирус и почему он так разительно отличается от своих собратьев, никто толком не понимал, как он передается, кроме традиционного воздушно-капельного пути, почему так резко ухудшается состояние заболевших и возникает экстренная необходимость в кислородотерапии или ИВЛ, никто не был готов к такому количеству одномоментно поступающих пациентов.
Добавьте к этому другие стремительные изменения: во всем мире остановилась деятельность предприятий, закрылись границы, перестали летать самолеты. И все это происходило на фоне выраженного информационного прессинга: по всем возможным каналам лавинообразно поступала противоречивая и зачастую довольно агрессивная информация, что только усиливало состояние стресса и неопределенности.
И обычные люди, и врачи, у которых против стресса тоже нет иммунитета, реагировали на эту ситуацию по-разному. От медиков тогда действительно можно было услышать, что этот вирус не страшнее обычного гриппа, кто старше 65 лет, оставались работать и многие, к сожалению, заболели. Были и те, кто пренебрегал средствами защиты. Это объяснимо: когда у человека растет напряжение, он не может долго находиться в этом состоянии, и срабатывают защитные механизмы психики. Отрицание, вытеснение - это тоже механизмы психологической защиты, хотя в этом случае они оказались достаточно губительными по своим последствиям.
— Есть ли исследования о динамике состояния медицинских сотрудников в этот период?
— Некоторые даже уже опубликованы. Сначала они появились у китайских коллег, так как они первыми столкнулись с волной эпидемии и к настоящему моменту уже успели провести масштабные исследования, в которых приняли участие много людей, в том числе, медицинских работников, раньше всех брошенных на амбразуру коронавирусной инфекции. Среди них более, чем у 70% были выявлены различные проявления стресса и расстройств адаптации, около 50% имели признаки тревожных расстройств, 45 % — симптомы депрессии различной степени тяжести, около 39% — проявления посттравматического стрессового расстройства. С подобной картиной столкнулись и в других странах.
В этих исследованиях были определены несколько факторов риска — это женский пол, молодой возраст, выявлено также, что средний медицинский персонал, в сравнении с врачами, более подвержен депрессивно-тревожным состояниям на фоне этой пандемии. Можно строить много догадок, почему именно у него чаще распространены и тяжелее проявляются эти реакции. Возможно, потому что средний медицинский персонал больше проводит времени с больными, чем врачи, и находится с пациентами в более плотном контакте: берут мазки, анализы, сопровождают на инструментальные обследования, выполняют медицинские назначения, оказывают эмоциональную поддержку и помощь. Невероятно тяжело сопровождать человека, когда есть ощущение, что ты уже не можешь ему помочь, и понимать, что у него нет возможности поговорить и попрощаться со своими близкими. Средний медперсонал, молодые женщины, не выдерживают этого, и возникает срыв механизмов адаптации психики — те реакции, о которых я говорила выше.
— От кого сейчас поступает больше всего жалоб на психологическое состояние: это люди работающие в обсерваторах или госпиталях, врачи или средний медперсонал?
— Больше всего реакций истощения, конечно, у тех, кто работает на передовой — в стационарах в «красной» зоне с высочайшей вирусной нагрузкой. У тех, кто сталкивается с тяжелыми формами заболевания среди коллег, с их смертью, со смертью пациентов. Например, в Италии было много публикаций о ситуациях, когда из-за недостатка аппаратов ИВЛ приходилось выбирать, кому их отдать - первому, второму или третьему пациенту. Это вызывает жесточайшее чувство вины, сочувствие и сострадание к родственникам, которым приходится сообщать плохие новости, понимая, что даже похоронить своего близкого они не смогут. Стресс такой интенсивности не может не воздействовать на психику любого нормального человека. И, конечно, больше всего он затронул тех, кто работал в инфекционных и перепрофилированных под инфекционные стационарах, таких как больница Боткина.
— Боткина была базовой инфекционной больницей и первой начала принимать инфицированных. Поэтому персонал в ней, скорее всего, еще и очень устал.
— Несомненно. Были публикации о сменах длительностью по 12 и даже 16 часов. Плюс к тому, у врачей очень высокое чувство ответственности и долга. Кроме того, что он по умолчанию хочет спасти всех пациентов, врач еще и боится подвести коллег. Если он сейчас лишний час поспит, кто-то будет работать, и он думает: «Лучше я, лучше кто-то другой поспит». Это тоже ведет к выгоранию, потому что ресурсы организма не бесконечны.
— Тема психологической помощи в российском обществе табуирована, не каждый даже себе может признаться в такой потребности. Медики не боятся обращаться к психологам?
— Нет, к счастью происходит дестигматизация нашей профессии. Поскольку мы живем в изменчивой и агрессивной среде и даже безотносительно эпидемии через нас проходят огромные потоки информации, у многих не выдерживает психика, возникают расстройства сна и депрессивно-тревожные расстройства. Это влияет на все сферы жизни, поэтому люди стали чаще обращаться за помощью, и врачи не исключение.
Врачи, кстати, входят в группу риска по формированию любого невротического расстройства. И в обществе все больше происходит признание того, что элементарные навыки управления стрессом, навыки разгрузки эмоционального напряжения и тревоги просто жизненно необходимы, иначе это выстрелит по человеку или по его близким. Важно понимать, что со стрессом ассоциированы многие заболевания — целая когорта психосоматических болезней могут обостряться в его период. Для врачей характерны сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, головные боли, признаки когнитивных нарушений, например, памяти или концентрации внимания, возникновение сложностей при принятии решений.
Есть даже отдельная патология, которая встречается только при стрессе,— кардиомиопатия такоцубо (это слово переводится с японского как «ловушка для осьминога»). Это когда на фоне стресса идет критическое расширение левого желудочка сердца, с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы и возникновением тяжелых нарушений ритма. Болезнь часто носит необратимый характер, может закончиться разрывом сердца. Эта чисто стрессовая патология, наиболее часто встречающаяся у людей «помогающих» профессий.
— Есть ли у врачей время и возможность, учитывая эпидемические условия, обратиться за психологической помощью?
— В тех экстремальных условиях, которые нам по умолчанию задала пандемия, этого времени было в обрез. Поэтому начали развивать дистанционные форматы помощи: телемедицина, группы поддержки, горячие линии, онлайн консультирование психологов и психотерапевтов. Например, Общероссийская Профессиональная Психотерапевтическая Лига создала горячую линию помощи населению и отдельную линию поддержки для врачей. Иногда просто выслушать, поддержать, проявить сопереживание и сочувствие — этого бывает достаточно, чтобы избежать дальнейшего разрушительного действия стрессового состояния.
— Какие методы для врачей сейчас наиболее актуальны?
— Разнообразные техники быстрой редукции напряжения или тревоги, экспресс-релаксации, медитации. Годятся любые методики с доказанной эффективностью, которые могут использоваться самостоятельно и помогают за короткое время.
— Может ли появление среди коллег «перегоревших» сотрудников или нездоровая обстановка в коллективе запустить цепную реакцию и заставить медперсонал относиться к больным менее внимательно? Как пример случай Покровской больницы, сотрудники которой публично жаловались на недостаток средств индивидуальной защиты, но не встретили поддержки руководства. Больница встала на карантин в результате заноса инфекции. Будут ли эти врачи с таким же рвением спасать людей, приходить на удлиненные смены, или это может снизить их заинтересованность в пациентах?
— Вне всякого сомнения, наличие в коллективе одного или нескольких сотрудников с проявлениями эмоционального выгорания может отразиться на эмоциональном состоянии и, в конечном итоге, на эффективности работы остальных членов команды. Дело в том, что на различных этапах эмоционального выгорания для многих людей характерны такие признаки, как эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, потеря эмпатии и положительного восприятия коллег, так как у «выгоревшего» может возникнуть ощущение того, что его «используют», к нему несправедливы, коллектив или руководство недостаточно его ценят или мало поощряют. Нередко это сопровождается развитием циничного или равнодушно-обезличенного отношения к людям, как к коллегам, так и к пациентам, формированием неприязненного отношения к своей работе, желанием переложить ответственность за свои неудачи на других, навязчивым желанием уволиться. Процесс эмоционального выгорания может также проявляться появлением зависти, подозрительности, ранимости, что, в свою очередь нередко приводит к конфликтным ситуациям в коллективе, либо такой человек, наоборот, начинает замыкаться в себе и уходить от общения.
Я перечислила лишь малую часть проявлений синдрома эмоционального выгорания, но даже по этим признакам становится понятно, что обстановка в рабочем коллективе в плане эмоционального комфорта в таких ситуациях серьезно нарушается, другие люди в коллективе оказываются невольно вовлеченными в этот процесс, им приходится не только преодолевать эмоциональное напряжение и амортизировать конфликты, но зачастую и выполнять дополнительный объем работы, так как при эмоциональном выгорании люди теряют продуктивность, в попытке компенсировать утраченную способность концентрироваться, принимать решения и гибко планировать, они искусственно удлиняют перерывы и уменьшают нагрузку, либо выполняют свою работу автоматически, по инерции; все это увеличивает нагрузку на других. Именно поэтому крайне важно замечать первые признаки выгорания и своевременно принимать меры профилактики дальнейшего прогрессирования процесса. Для более точной диагностики разработаны специальные тесты, например, опросник MBI или наша отечественная шкала В. В. Бойко.
— Наблюдались ли массовые случаи психоза, срывы, из-за которых медработники выбывали из строя, когда нужна была экстренная помощь?
— Такие случаи, конечно, есть, но они не носят массовый характер. Во врачебную профессию попадают не случайные люди: у врачей есть чувство долга, ответственность и желание помогать другим. Даже находясь в крайне тяжелых условиях, такие люди остаются верны своему предназначению.
Конечно, многие врачи отмечают, что на фоне постоянного тяжелого стресса у них наступает моральное истощение, эмоциональное выгорание, ведь нельзя все время быть на передовой. При этом у некоторых может возникать желание уволиться, эмоциональная лабильность или, наоборот, равнодушие и апатия, раздражительность, бессонница, головные боли, появление или обострение соматических заболеваний. В такой ситуации человеку нужно обязательно вовремя помочь. Иначе он может попытаться найти выход из своего состояния другими способами. К сожалению, по опубликованным данным, и в Китае, и в Европе, да и в России уже есть несколько случаев суицидов среди медицинских работников на фоне пандемии.
— Эпидемия длится четыре месяца и в Петербурге пока не собирается утихать. Получается, медработники, часть из которых в начале успела пройти через отрицание, уже очень долго находятся в состоянии эмоционального напряжения и даже шока. Чем это закончится для них, когда эпидемия пойдет на спад?
— Традиционно выделяют три фазы реакций на стресс. Первая — это фаза тревоги, мы ее обсуждали. Вторая - фаза резистентности, устойчивости; и третья фаза - истощение.
В первую фазу активизируется симпатико-адреналовая система, идет выброс гормонов стресса, мобилизация мышечной активности и всплеск тревоги.
Эта фаза быстро переходит во вторую, когда начинается катаболизм, и организм начинает расходовать запасы энергии, которые у него накопились. Они обеспечивают длительное поддержание состояния напряжения, мобилизации, готовности с низкого старта реагировать практически молниеносно на любое изменение ситуации.
Но адаптационная энергия всегда конечна, и когда ресурсы исчерпаны, наступает фаза истощения. В случаях с врачами в «красной» зоне это происходит, когда нет тяжелых больных, никого не нужно отправлять в реанимацию. И — только человек расслабился — вместо того, чтобы насладиться отдыхом, он ощущает эмоциональную усталость. Она проявляется симптомами выгорания, которые часто имеют отсроченный эффект. Например, нарушается сон, догоняют ужасы и страдания из того периода, когда было некогда о них думать. По статистике прошлых эпидемий — атипичной пневмонии и ближневосточного респираторного синдрома — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у тех, кто работал в «красной» зоне, отмечалось через полгода почти у 30%. Это не фатально, но обязательно нуждается в коррекции.
— Что нового для себя вы узнали о медиках в течение этой пандемии?
— Я всегда с большим уважением относилась и отношусь к коллегам, их самоотверженность у меня лично вызывает восхищение. В пандемию многие специалисты быстро перепрофилировались и начали лечить больных коронавирусом. Будучи до пандемии, например, окулистами, оториноларингологами или представителями других врачебных специальностей, не имея опыта работы с тяжелыми инфекционными пациентами в условиях реанимационного отделения, ни секунды не раздумывая, все эти люди прошли короткие курсы по COVID-19 и стали инфекционистами, вирусологами, пульмонологами и анестезиологами-реаниматологами в одном лице.
То же самое я могу сказать и о студентах медицинского университета: когда я спросила студентов четвертого курса университета, где преподаю, кто из них готов выйти на работу с пациентами с коронавирусной инфекцией, если потребуется, 80% в течение часа, задав всего несколько вопросов, сказали: «Мы готовы». Это о многом говорит.