"Исправление [к исследованию]: Операция по смене пола не улучшает психическое здоровье"

Перевод статьи "Correction: Transgender Surgery Provides No Mental Health Benefit"

Американский психиатрический журнал опубликовал главное исправление к последнему исследованию. Повторный анализ исследования Брэнстрома показал, что ни «гормональная терапия для подтверждения пола» ни «гендерно-подтверждающие операции» не уменьшают потребность людей, относящим себя к трансгендерному типу, обращаться за психологическими услугами.

Главное исправление было опубликовано Американским психиатрическим журналом. Авторы и редакторы исследования, датированного октябрем 2019 года под названием «Сокращение использования психиатрического лечения среди трансгендеров после гендерно-подтверждающей операции: исследование в разрезе общей популяции», отозвали свои предварительные заключения. Письма, поступившие в редакцию от двенадцати авторов, включая нас, привели к проведению повторного анализа данных и исправленному заключению о том, что данные не показывают улучшений после проведения операций. Нижеприведенная информация является основой для нашего опубликованного письма и резюме вопросов из критического анализа исследования.

Проблема невоспроизводимости в психологии и медицине

Уже некоторое время ни для кого не является секретом факт кризиса невоспроизводимости научных исследований в медицине и других сферах. Никто иной как директор Национального института здоровья, доктор Френсис Коллинс написал, что «система сдержек и противовесов, которая единожды обеспечила точность науки, пошатнулась. Это скомпрометировало способность сегодняшних исследователей воспроизводить результаты других исследователей». Например, Национальная Ассоциация Ученых доложила, что «в 2012 году биотехнологическая фирма Amgen пыталась воспроизвести 53 «знаменательных» исследований по гематологии и онкологии, но получилось воспроизвести только 6 (11%)». В 2015 году статья была опубликована в журнале «Наука», в котором была попытка реплицировать 100 исследований из трёх хорошо известных психологических журналов 2008 года. В оригинальных исследованиях почти везде были сгенерированы значительные статистические результаты, в том время как в немногим более трети репликаций исследований приводились подобные результаты.

Наверное, нигде в медицине и психологии эта проблема не так велика, как в исследованиях посвящённых людям, которые заявляют о несовпадении между половой принадлежностью и внутренним чувством бытия мужчиной или женщиной.

Когда мы впервые проанализировали исследование в прошлом октябре, стало очевидным, что у него есть значительные недостатки. Доктор Ван Мол подвёл нашу команду (которая включала эндокринолога Майкла Леидлоу, специалиста по детской и подростковой психиатрии Мириам Гроссман и профессора психиатрии Школы медицины Джона Хопкинса Пола МакХага) к подведению итогов по полученным нами результатам и оформлению его в виде небольшого письма в адрес редакции на 500 слов. Мы были не единственными врачами-клиницистами, которые поставили под сомнение правильность исследования. В общей сложности 7 писем критического содержания (с нашим включительно) были опубликованы 1 августа. Редакция также включила ответ авторов, где они пояснили почему публикация писем заняла целых 10 месяцев.

Взглянем на исследования и его недостатки, которые мы обнаружили. Реестр Общего Населения Швеции в количестве 9,7 млн.чел., а также базы данных о национальных пациентах были использованы для оценки эффективности «гендерно-подтверждающей гормональной терапии» и «гендерно-подтверждающей операции» по влиянию на следующие критерии: назначения терапии антидепрессантами и противотревожными препаратами, попадания в медицинские учреждения по вопросам тревожности и аффективного расстройства и госпитализация после попыток суицида. Авторы исследования Брэндстром и Печенкинс пришли к выводу, что гендерно-подтверждающая гормональная терапия не оказывает должного эффекта, но операции могут снизить потребность в оказании психологической помощи. Далее они утверждают, что результаты «оказывают своевременную поддержку мерам, обеспечивающим охват гендерно-подтверждающей терапии».

Авторы использовали странную комбинацию ретроспективных данных, собранных за 11-летний период с 2005 по 2015 год, совместно с ограниченными психиатрическими результатами «будущего» годичного периода (в течении 2015 года) без контрольной группы. Квалификационными критериями являлись: проживание в Швеции на 31 декабря 2014 года и наличие диагноза «половое несоответствие». Первый график в исследовании определяет «время с последней гендерно-подтверждающей операции» и отслеживание 10-летнего периода. Подобная схема может с легкостью быть неверно понята в качестве перспективного десятилетнего периода наблюдения.

В каком месте исследование потерпело неудачу?

Проблема, которая ведёт к невоспроизводимости, полагает в потерях относительно периода наблюдения. Это относится к пациентам, кто участвовал в исследовании, но которые считаются «потерянными»: они не желали или не могли поддерживать связь, пропали или умерли. Потери относительно периода наблюдения это часто явление в исследованиях, что обосновывает преимущества переходного периода, и это строго предполагалось в исследовании Брэнстрома по некоторым показателям. Первое, автор сообщает что 2 679 людям был поставлен диагноз «половое несоответствие». И хотя она кажется большой, эта цифра общего масштаба ниже того, что может спрогнозировать статистика заболеваемости DSM-V [номенклатура психических расстройств]. Куда же делся остаток?

Предполагается, что небольшое количество операций по смене пола также затерялись. Таблица 3 исследования показывает, что только 38% людей с диагнозом «гендерное несоответствие» проводилась подтверждающая операция любого типа, и только 53% из них - 20% в общей сложности - проводилась операция на половых органах. Гендерно-подтверждающая операция является бесплатной в Швеции, но где же эти пациенты? А те, кто совершил операцию 10 и более лет назад, как много из этих людей совершили суицид, умерли или эмигрировали из Швеции до времени проведения исследования?

Что касается последующего наблюдения, авторы оценили только три результата, перечисленных выше. Незамеченными остались ключевые данные о совершённых суицидах; попадания в медицинские учреждения, назначения и госпитализация по причине других медицинских и психологических диагнозов, которые потенциально относятся к гендерно-подтверждающей терапии. Данная информация была доступна в шведских регистрационных базах данных, так почему бы ею не воспользоваться? Эти упущения предполагают тщательный отбор данных для получения желаемых результатов.

Мы составили наше письмо посредством сравнения данного исследования с другим, которое видится нам наилучшим, также шведским исследованием 2011 года авторства Сесилии Дхежне. Её команда широко использовала многочисленные данные, определенные шведскими реестрами, и провела исследование данных 324 пациентов в Швеции за 30 лет, кто прошёл процедуру переподтверждения пола. Они использовали элементы контроля населения подобранные по году рождения, полу при рождении, и изменённого пола. Исследования, выходящие за рамки 10-летнего периода показали, что группа людей, переподтвердивших пол, в 19 раз чаще совершала суициды и почти втрое превышала по показателям общей летальности и стационарной психологической помощи по сравнению с общей численностью населения. Этими важными обнаружениями можно было дополнить исследования Бренстрома и Печенкиса, но только уже ближе к текущим временным рамкам.

А теперь вернёмся к августовским публикациям в Американском психиатрическом журнале и почему публикация семи писем с критикой заняла 10 месяцев. Наряду с письмами, редакторы опубликовали исправление, которое объясняло их потребность в «поиске консультации по статистическим данным». Консультанты «согласились со многими поднятыми вопросами». Авторов исследования попросили повторно проанализировать их данные и результаты не продемонстрировали «преимуществ операции» по трём показателям. Авторы отметили в своём ответном письме, что их «заключения» были «слишком резкими».

Нерешенные проблемы

Исправление в Американском психиатрическом журнале является значительным, но всё равно имеет множество недостатков. Это была победа для пациентов, поскольку гендерно-подтверждающая операция была разжалована, как улучшающая психическое здоровье, оказавшись неэффективной. Повторный анализ, с другой стороны, показал увеличение случаев обращения за терапией тревожных расстройств после проведения операции. Почему же не произошло ожидаемого роста случаев пост-хирургической депрессии, о которых писали в своих письмах редактору доктор Мэлоун и доктор Ромэн? Возросшие случаи пост-хирургических тревожных расстройств без роста случаев депрессии - это очень необычно. Были ли учтены эти параметры в дальнейших наблюдениях?

В отношении половых гормонов, было показано что 23 процента пациентов, принимающих высокие дозы анаболических стероидов, таких как тестостерон, которые выписывают каждому пациенту, меняющему женский пол на мужской, подпадают под критерии аффективного расстройства и от 3 до 12% имели психотические расстройства. Почему это не отображено в исследовании или повторном анализе?

Остаётся главный дефицит знаний, который авторы могли легко восполнить, изучив шведские информационные базы. Одной из сильных сторон исследования авторства Дхежне за 2011 год было увеличение смертности, которую четко можно отследить за 10 лет. Проводя нынешнее исследование, авторы не удосужились обратится к существующим данным за такой период для того, чтобы оценить, изменился ли уровень смертности. Точно так же, отсутствует информация по совершенным суицидам у Брэнстрома. Как же мы можем оценить уровень суицидальности по отношению к гормонотерапии и операциям, если учитываются только попытки суицида, а не летальный исход? Аналогичным образом, если кто-то захочет разобраться в общей ситуации психиатрических расстройств посредством оценки медицинских данных, то тогда должен быть учтён приём всех соответствующих медпрепаратов, а не только противотревожных средств или антидепрессантов. Однако простое сведение в таблицу назначений психиатрических медицинских препаратов предоставляет ограниченные и неадекватные меры касательно уровня эмоциональных расстройств. Многие люди с расстройствами откажутся от профессиональной помощи или приема препаратов. Эффект от таких пробелов в знаниях – всё равно, что вырезать части портрета. Общая картинка испортится, если убрать ключевые черты лица.

Наш соавтор, доктор Пол МакХаг прекратил практику по проведению переподтверждения пола в Школе медицины Джона Хопкинса, когда исследование, проведённое его отделением, показало, что операция не улучшает психологическое и социальное здоровье пациентов. Также он добавляет, что этот документ и даже исправление, во многом даёт неверное направление клинической мысли. Что особенно важно, оно предполагает беспроблемное будущее для этого предмета исследования, несмотря на доказательство того, что психологическое состояние многих со временем ухудшится после проведения операции. Наш опыт в Медицинском институте Хопкинса, когда мы впервые признали, что психологическое благополучие пациентов, перенёсших операцию, не улучшается, опирался на относительно краткосрочный анализ. Долгосрочное шведское исследование Дхежне продемонстрировало, что серьезные последствия, включая суициды, возникают только после 10-летнего срока. Ничто из данного клинического опыта не отображалось в документе или его исправлении.

Как будут жить тринадцатилетние девчонки, перенёсшие удаление молочных желёз и принимающие тестостерон? Эйбигэл Шрир пишет в своем разоблачающем материале «Непоправимый ущерб», что «почти все, кто совершил трансгендерный переход, с кем я общалась, терзались сожалениями…. У них был удивительный мужской голос…. Они жили с рубками на грудной клетке…. и лоскутами кожи, которые почти не напоминали соски».

Как насчёт детей, которые полностью стерилизованы блокираторами полового созревания, после которых следует гормональная терапия и даже удаление половых желёз? Эти неэтичные операции финансируются тем же Национальным институтом здравоохранения, который утверждает, что работает над исправлением проблем невоспроизводимости. Эти эксперименты выходят за рамки проблем воспроизводимости: они представляют собой этические ошибки, из-за которых врачи наносят долгосрочный вред детям и подросткам, и все они основаны на политической активности, поддерживаемой ошибочной наукой.

Повторный анализ исследования Брэнстрома показал, что ни «гендерно-подтверждающая гормональная терапия», ни «гендерно-подтверждающая операция» не уменьшили потребность людей-трансгендеров обращаться за оказанием психиатрической помощи. Мы благодарим редакторов, авторов исследования и других авторов писем за тщательное изучение исследования и публикацию этих результатов.