XVI. Клинический случай

На прием поступил самец американского стаффордширского терьера по кличке Тесей в возрасте 9 лет с жалобами на прогрессирующий в течение нескольких месяцев парапарез тазовых конечностей. При опоре Тесей стал больше проседать на ТК, явно отмечалось подволакивание конечностей. Признаков боли при том у пациента не наблюдалось.

По результатам осмотра ортопедических патологий выявлено не было, неврологический же дефицит на обеих ТК определялся (3/5 степень по шкале Griffith). Тесей был направлен на МРТ грудопоясничного отдела позвоночника и скрининг шейного отдела.

По МРТ выявлен арахноидальный дивертикул на уровне Th9-Th10 с сопутствующей протрузией межпозвонкового диска на этом же уровне.

Также по МРТ выявлен пояснично-крестцовый стеноз, но учитывая степень компрессии спинного мозга в грудном отделе, отсутствие снижения спинальных рефлексов на тазовых конечностях и боли в области пояснично-крестцового сочленения, однозначно ведущей патологией был выбран именно арахноидальный дивертикул.

Для дальнейшего повествования необходимо пояснить, что такое арахноидальный дивертикул и с чем его едят

Для начала вспомним строение оболочек спинного мозга. Всего их 3: мягкая (Pia mater spinalis), паутинная (Arachnoidea spinalis) и твердая (Dura mater spinalis) мозговые оболочки.

Итого есть у нас спинной мозг, покрыт он двумя макроскопически незаметными оболочками (т.е. полноценно разглядеть их без увеличительных приборов не выйдет) и сверху всего этого находится твердая мозговая оболочка, ограничивающая интрадуральное пространство, в котором и циркулирует весь ликвор (спинномозговая жидкость).

Исходя из названия понятно, что дивертикул находится где-то в области паутинной (арахноидальной) оболочки. И действительно: мы имеем дело с ограниченным участком нарушения нормального ликворотока. В результате этого большое количество ликвора скапливается в субарахноидальном пространстве (т.е. между мягкой и паутинной оболочками).

Каковы причины?

К сожалению, достоверно причины возникновения арахноидальных дивертикулов не выяснены.

Наиболее правдоподобное предположение гласит, что всему виной нарушения внутриутробного развития, приводящие порокам развития паутинной оболочки. Из-за нарушения ее развития образуется своеобразный клапан, который позволяет ликвору течь только в одном направлении, что приводит к постепенному увеличению размеров дивертикула.

Также любые прочие патологии спинного мозга и смежных структур могут являться фактором риска для возникновения дивертикула (например менингит, болезни межпозвонковых дисков, травмы, нестабильность позвонков и т.д.).

Как лечить?

Существуют консервативные методики лечения арахноидальных дивертикулов. Заключаются они в применении препаратов, снижающих выработку СМЖ (ликвора). В основном используются ГКС всех сортов и Ацетазоламид. Но все это дает временный эффект, т.к. никак не влияет на прогрессирующее скопление ликвора и сопутствующую компрессию спинного мозга.

Хирургические методики лечения значимо более эффективны и должны быть рассмотрены в большинстве случаев (при отсутствии противопоказаний).

Хирургическое лечение заключается в парциальной (частичной) дурэктомии и стабилизации сегмента при наличии подозрений на нестабильность. После удаления части твердой мозговой оболочки на уровне патологического скопления СМЖ, ликвор начинает скапливаться не под паутинной оболочкой, а высвобождаться наружу, что, в свою очередь, освобождает мозг от компрессии.

Вернемся к нашему Тесею

По результатам МРТ он был направлен на операцию.

Первым этапом выполняется доступ. В данном случае была выполнена дорсальная ламинэктомия (т.е. удалена верхняя часть дужки позвонка) в связи с особенностями расположения дивертикула (расположен строго дорсально).

Далее выполняется дуротомия (т.е. производится разрез твердой мозговой оболочки). В момент дуротомии обычно ликвор начинает фонтанировать из места дефекта оболочки из-за чрезмерно высокого давления в интрадуральном пространстве. Далее на всем протяжении дивертикула (по данным МРТ) частично удаляется твердая мозговая оболочка, чтобы не спровоцировать рецидив быстрым заживлением оболочки.

Следует аккуратно обращаться со всеми структурами спинного мозга и его оболочек для предотвращения ятрогенных повреждений.

В данном клиническом случае мы поставили транспедикулярную конструкцию, т.к. в связи с протрузией на данном уровне, выполненной дорсальной ламинэктомией были основания подозревать развитие слабовыраженной, но все же нестабильности сегмента.

Через неделю после операции Тесей опирался на тазовые конечности значимо лучше, чем в предоперационный период, через 2 недели уже бегал и радовался жизни (неврологический дефицит не определялся).

С момента публикации прошло более месяца. Тесей чувствует себя отлично, хозяйка говорит, что он будто помолодел. Пожелаем ему крепкого здоровья!

Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/87