XIV. Неврологический осмотр. 1/2.
Сегодня поговорим не о болезнях, а о том, как их диагностировать. Вернее даже не диагностировать, а понимать локализацию поражения.
Неврологический осмотр - фундамент любого неврологического приема. В абсолютном большинстве случаев для постановки диагноза он нам все-таки требуется.
С чего начинаем?
Начинаем мы осмотр вовсе не с животного. В первую очередь необходимо собрать полный анамнез от владельца. Да-да, важнее осмотра может быть только анамнез.
И как бы многим из нас ни хотелось "для галочки" написать 2 строчки в графе "анамнез" и побыстрее перейти к осмотру, к сожалению, именно из рассказа хозяина мы получаем огромное количество информации и имеем начальное представление о дифференциальных диагнозах, тех аспектах осмотра, на которые следует обратить более пристальное внимание.
В предыдущей лекции я обращал внимание на те вопросы, которые являются фундаментальными для постановки предварительного диагноза. Продублирую их и здесь.
Собрали анамнез, можно к осмотру?
И снова нет. Убираем руки от питомца)
Прежде чем начать осмотр на столе либо на полу, следует дать питомцу свободно побродить по кабинету. Если собака/кошка слишком сильно напуганы, то могут жаться к владельцу, проситься на руки либо просто не выходить из переноски. В таком случае можно попросить владельца показать видео из дома/с прогулки (обычно они есть).
Во время непринужденной прогулки пациент показывает естественные движения вне тестов. Можно оценить, насколько совпадает описание проблемы владельцем с действительностью, обратить внимание на особенности хромоты/атаксии, увидеть болезненность или ее отсутствие. Определить, какие именно движения вызывают дискомфорт.
Обратите внимание на Фото 2. Даже несмотря на то, что представлены фотографии, а не видео, даже по ним можно предположить проблему, с которой пришла собака.
Собака 1: Параплегия тазовых конечностей. Резонно предположить проблему в грудопоясничном отделе позвоночного столба (грыжи межпозвонкового диска, травматические повреждения, сосудистые нарушения, опухоли/воспаления).
Собака 2: Сгорбленная поза, шея опущена и "вжата" в туловище. Характерная поза для болей в шейном отделе позвоночного столба. Учитывая породные особенности, вероятнее всего речь о грыже межпозвонкового диска.
Собака 3: Этот товарищ, вероятно, не неврологический пациент, т.к. находится в позе "молящейся собаки", характерной для абдоминальных болей. Можно предположить панкреатит, острый гастрит, инородное тело в ЖКТ, прочие патологии внутренних органов, способных вызвать абдоминальные спазмы.
Ну а теперь, наконец, осмотр?
Ну и наконец да, мы ставим пациента на стол для неврологического осмотра.
Неврологический осмотр делится на осмотр черепно-мозговых (далее ЧМ) нервов и оценку неврологического дефицита конечностей. Начнем с головы.
Первое, что следует сделать - осмотреть морду на предмет симметрии (при лицевом дефиците тонус лицевой мускулатуры может снижаться, что приведен к асимметрии морды).
Обратите внимание на Фото 3: у Ричарда явно проявляется лицевой дефицит: сниженный тонус языка (1), брыли (2) и верхнего века (3) с левой стороны морды. При асимметрии морды говорим о нарушении работы 7 ЧМ нерва. Асимметрия языка вызвана нарушением работы 12 ЧМ нерва.
Далее следует провести базовый клинический осмотр: оценить цвет внешних слизистых оболочек, пропальпировать поверхностные лимфоузлы, осмотреть ротовую полость и т.д. Нужно помнить, что пациент, пришедший на неврологический осмотр не обязан иметь только неврологические проблемы. Необходимо найти и сопутствующие патологии, если таковые есть.
Теперь переходим к рефлексам
Для оценки ЧМ рефлексов нам потребуется продолговатый атравматичный предмет (карандаш со стороны ластика/не острый зажим/ватная палочка) и фонарь (желательно медицинский).
Порядок извлечения рефлексов не важен, поэтому последовательность моего описания не следует принимать за практическое руководство.
1) Рефлекс угрозы
Рефлекс угрозы проявляется морганием при приближении предмета. Обычно в качестве предмета выступает либо рука либо атравматичный предмет. Метода проверки рефлекса 2: либо движений предмета по прямой по направлению к глазу, либо движение предмета сбоку к латеральному углу глаза.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвуют 2 и 7 ЧМ нервы, кора мозга, мозжечок, сетчатка (у животных со сниженным зрением рефлекс может быть снижен без неврологических нарушений).
Необходимо помнить, что рефлекс угрозы не является безусловным, в связи с чем у животных, отлученных от матери в раннем возрасте или у животных, мало контактирующих в детстве с другими сородичами, рефлекс может быть в норме снижен.
При проведении теста рукой, рука должна двигаться тыльной стороной к животному, чтобы пациент не принимал тест за агрессию с Вашей стороны, а также чтобы уберечь пальцы в случае укуса (агрессивным животным, безусловно, рукой тест проводить не следует).
На фото 4 показано проведение теста тыльной стороной руки (рука не касается морды собаки, а лишь приближается к ней).
2) Пальпебральный рефлекс
Пальпебральный рефлекс проявляется морганием при касании трех точек: кожи в 1-3см от медиального угла глаза, кожи в 1-3см от нижнего века в проекции середины глаза, кожи в 1-3см от латерального угла глаза
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвует 5 ЧМ нерв.
Особенности: Используется атравматичный инструмент, чтобы исключить возможность травмы глаза при извлечении рефлекса. Не требуется прикладывать усилий: моргание происходит при слабом касании.
3) Корнеальный (роговичный) рефлекс
Корнеальный рефлекс проявляется закрытием третьего века (мигательной мембраны) и морганием в ответ на касание роговицы.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвуют 5 и 7 ЧМ нервы.
Особенности: Используется атравматичный мягкий инструмент (ватная палочка) либо палец для исключения возможности травмы глаза. Касание роговицы ни в коем случае не должно быть резким/сильным. Агрессивным животным не проводится в виду высокого риска травмы глаза.
4) Реакция зрачка
Сужение зрачка в ответ на световое раздражение. Извлекается прямая и содружественная реакция. Прямая реакция извлекается путем направления фонарика на глаз (зрачок сужается). Содружественная реакция извлекается также, но второй глаз закрывается. После открытия второго глаза оба зрачка должны быть сужены одинаково.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвуют 2 и 3 ЧМ нервы.
Особенности: При естественной смене освещения за время приема (и соответствующей реакции зрачков), тест с фонариком на прямую реакцию можно не проводить.
5) Нистагм/Анизокория/Страбизм
Заканчивая тему глаз, стоит определить, нет ли патологических состояний зрачков.
Патологический нистагм: патологические движения зрачков. Выделяют горизонтальный (движение зрачков вправо-влево), вертикальный (движение зрачков вверх-вниз) и ротационный (движение зрачков по кругу). Нистагм может быть позиционным, т.е. проявляться только в одной позе (чаще всего при запрокидывании головы).
Анизокория: разный размер зрачков.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
3,4,6,7,8 ЧМ нервы, ствол головного мозга, мозжечок
Особенности: Необходимо помнить про физиологический нистагм (проявляется при слежении за предметом), врожденную анизокорию (чаще у кошек пород бурма, абиссинская кошка, бенгал, ориентал), врожденный страбизм (чаще у декоративных пород собак). Патологический нистагм также может быть врожденным, чаще встречается у бенгальских кошек.
6) Лицевая чувствительность и чувствительность носа
Лицевые мышечные сокращения (животное щурится) либо дискомфорт при пальпации в области брылей и вибрисов, крыльев носа. Касаемся атравматичным инструментом либо пальцем. При выражено низком болевом пороге (стаффордширские терьеры и пр.) можно несильно пощипать брылю.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвует 5 ЧМ нерв.
Особенности: Не старайтесь сделать питомцу больно. Брыли и носовое зеркало - чувствительные области, при незначительной стимуляции которых пациент покажет дискомфорт.
7) Реакция ушной раковины
Сокращение мышц ушной раковины в ответ на раздражение атравматичным инструментов/пальцев.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвует 5 ЧМ нерв.
Особенности: Не следует стимулировать ушную раковину глубоко. Реакция может быть более либо менее выражена от пациента к пациенту, что не несет диагностической ценности.
8) Жевательная мускулатура
Оценка жевательной мускулатуры не является рефлексом, но следует определить болезненность в области жевательных мышц (чаще всего височных), атрофию височных мышц в случае, если такие симптомы есть.
Болезненность и атрофия мышц может свидетельствовать о воспалительных заболеваниях мышц (миозитах), атрофия в монорежиме может говорить о болезненности при пережевывании пищи либо о дефиците рыботы 5 ЧМ нерва.
Также надавливание в области висков у животных с повышенным внутричерепным давлением вызывает болезненность, что также необходимо учитывать при проведении неврологического осмотра.
9) Глотательный рефлекс
Сглатывание слюны при поглаживании в области глотки/естественное сглатывание слюны.
Какие нервы/отделы мозга участвуют:
В извлечении рефлекса участвуют 9 и 10 ЧМ нервы.
Особенности: При естественном сглатывании слюны на приеме можно не проводить тест, при затруднении в определении теста (животное волнуется) можно дать попить либо поесть для оценки сглатывания в естественных условиях.
С осмотром черепно-мозговых невров мы закончили, про оценку неврологического дефицита конечностей будет следующая статья.
К статье будет прикреплено видео осмотра отважной собаки Зоси (французский бульдог с фото) с комментариями.
Фото 1: Важные вопросы при сборе анамнеза.
Фото 2: Собаки в характерных для заболеваний позах.
Фото 3: Асимметрия морды у стаффордширского терьера Ричарда.
Фото 4: Оценка рефлекса угрозы.
Фото 5: Оценка пальпебрального рефлекса.
Фото 6: Оценка корнеального рефлекса.
Фото 7: Оценка прямой реакции зрачка.
Фото 8: Оценка содружественной реакции зрачка.
Фото 9: Запрокидывание головы для оценки позиционного патологического нистагма.
Фото 10: Оценка чувствительности носа и брылей.
Фото 11: Оценка реакции ушной раковины.
Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/78