XII. 3D моделирование при лечении пояснично-крестцового стеноза у собак, 2/2.

С тем, что такое DLSS мы разобрались в прошлом посте.

Пришло время поговорить о том, что могут современные технологии нам предоставить в качестве усовершенствования стандартной техники операции.

На что способны 3D принтеры?

На самом деле, на многое. Практически любой металлический/полимерный имплант можно напечатать на принтере. Т.е. вместо любой пластины, транспедикулярной конструкции, кейджа и т.д. можно напечатать их же, но в индивидуальном порядке, что по прочностным характеристикам, удобству имплантирования и точности прилегания будет выигрышнее, чем производственные варианты.

Получается, минусов у технологии нет и мы живем в светлом коммунистическом будущем, где каждому перелому полагается индивидуальная пластина? К сожалению, пока что нет.

Основных минусов у технологии 3:

1) Скорость изготовления. Собака с переломом костей таза не будет ждать 1.5-2 недели, пока мы нарисуем, согласуем и напечатаем пластину. Оперировать ее желательно в ближайшее время, поэтому для животных с неплановыми операциями этот метод пока не используется.

2) Необходимость КТ снимков. В ветеринарии индивидуальное моделирование невозможно без выполнения компьютерной томограммы. Если людей можно спланировать операцию на коленном или тазобедренном суставе на основании рентгеновских снимков, то для животных такая опция недоступна. Выполнение КТ у собак и кошек требует анестезиологического сопровождения, что также может являться затрудняющим фактором у животных с высокими анестезиологическими рисками.

3) Дороговизна технологии. В последнее время вопрос стоимости лечения становится значимо более актуальным, чем, положим, года 3-4 назад. Люди в массе своей не богатеют, что сказывается и на возможностях лечения животных. Для примера, изготовление (полный цикл от моделирования до доставки, без наценки от врача/клиники) импланта для стабилизации шейного отдела (пластина, 2 индивидуальных направителя, сама пластина на Фото 1) стоит 400$ + 130$ проведение КТ, в то время как использование классической транспедикулярной конструкции обойдется владельцам в 170-300$, цены актуальны на ноябрь 2024г.

Вернемся к пояснично-крестцовому стенозу

Использование при данном заболевании индивидуальных пластин можно рассматривать, но де-факто большого смысла в этом нет. Классическая транспедикулярная конструкция в области L7-S1 не мешает за счет своего объема, легче адаптируется к изменяемым условиям раны.

Достаточно сложно в программе точно предсказать, насколько при тракции (растяжении) L7-S1 растянется сегмент и, соответственно, насколько большой делать запас "на тракцию" у пластины. Мультиаксиальные же винты подстроятся под любое положение позвонков и сработают отлично при любой тракции.

Получается, индивидуальные пластины тут лишние. Что же тогда печатать?

Печатать мы будем гайды-направители. Это такие "накладки" на кость, в которых имеются отверстия под спицу/сверло в строго заданной плоскости. Т.е. в программе мы рисуем, откуда и куда проводить винты, формируем направители по анатомическим ориентирам позвонков и получаем идеальный гайд, направляющий сверло в нужном направлении.

Звучать может сложно, но сейчас мы разберем на клиническом примере и все встанет на свои места.

Клинический случай собаки Юки

Поступила собака Юки в возрасте 7 лет, метис, 28кг.

Жалобы у Юки на спонтанные боли, тяжесть при вставании. На фоне приема препаратов отмечается положительная динамика, после отмены боли возвращаются. Сам пояснично-крестцовый стеноз в данном случае небольшой, поэтому прежде чем назначить операцию были исключены все прочие возможные причины болезненности (инфекции ЦНС, патологии шейного и грудопоясничного отделов, ортопедические патологии, абдоминальные боли).

Вместе с МРТ было сразу выполнено КТ пояснично-крестцового сочленения для дальнейшего 3D планирования в случае, если операция все же потребуется. Оба исследования выполнены в рамках одной анестезии.

Далее по результатам КТ уже начинаем планировать операцию.

Первым делом проводим винты в программе, далее определяем, в рамках какой площади мы сможем установить будущий гайд-направитель.

Далее уже с биоинженером в паре мы формируем конечный вид гайдов-направителей и после утверждения их, отправляем на печать.

В программе это выглядит следующим образом:

После печати все эти замечательные цвета исчезают, и мы имеем следующие полимерные изделия:

Фотографии сделаны ассистентами, которые забрали гайды после операции. Потрескивания в структуре возникли после двойной предстерилизационной обработки и автоклавирования (до операции и перед тем как забрать домой соответственно).

Интраоперационные преимущества

Этап доступа ничем не отличается от классической методики операции. Но после скелетирования позвонков вместо того, чтобы приступать к фрезерованию ламинэктомического отверстия, мы предварительно ставим на позвонки гайды и просверливаем отверстия для будущей конструкции. Отверстия идеально соответствуют таковым на 3D модели, из-за чего положение транспедикулярной конструкции получается наиболее надежным из возможных.

Само рассверливание при том занимает значимо меньше времени, а травматичность снижается за счет того, что скелетировать нужно только место под установку гайда, а не все анатомические структуры-ориентиры.

После рассверливания каналов под винты, можно выполнить ламинэктомию и установить конструкцию в уже готовые отверстия (звучит как инструкция в IKEA).

Раз уж мы тут говорим начистоту, то следует сказать и об осложнениях в постановки конструкции у Юки. Головки транспедикулярных винтов оказались слишком крупными для того, чтобы они стояли параллельно, из-за чего один из винтов пришлось в поясничном позвонке пришлось установить каудальнее. На стабильность конструкции это не оказывает влияния, но красивой идеально симметричной картинки по рентгену мы не получим.

По рентгену длины и направления всех винтов соответствуют предоперационному планированию (за иключением каудального винта в поясничном позвонке, но он стоит согласно общепринятой методике введения).

Обратите внимание на изменение межпозвонкового положения L7-S1 до и после операции (обозначено синим кружком).

Через месяц после операции Юки чувствует себя хорошо, не испытывает болей и трудностей при вставании, забирается на все лестницы, которые видит. Препараты ей более не нужны. Пожелаем ей крепкого здоровья!

Фото 1: Макет пластины для стабилизации шейного отдела позвоночника в программе для 3D моделирования.

Фото 2: Мультиаксиальные винты, принцип работы. Схематично.

Фото 3: Гайды-направители в программе для 3D моделирования.

Фото 4: МРТ пояснично-крестцового отдела собаки Юки перед операцией.

Фото 5: КТ пояснично-крестцового отдела собаки Юки перед операцией.

Фото 6: Введение винтов в программе для 3D моделирования, вид дорсально (сверху) слева, вентрально (снизу) справа.

Фото 7: Обведенная "рабочая зона" в программе для 3D моделирования.

Фото 8: Гайды-направители в программе для 3D моделирования дорсально (сверху).

Фото 9: Гайды-направители вживую (после операции).

Фото 10: Использование гайдов в операционной ране.

Фото 11: Операционная рана после просверливания отверстий под винты, выполненной ламинэктомии.

Фото 12: Операционная рана после установки транспедикулярной конструкции.

Фото 13: Предоперационный (слева) и послеоперационный (справа) рентген.

Фото 14: Юки через 5 дней после операции.

Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/70