XI. Лечение пояснично-крестцового стеноза у собак, 1/2.

Перед тем, как начинать свой рассказ о 3D моделировании и самом клиническом случае (будет в следующем посте), надо все же дать пояснение: что это за пояснично-крестцовый стеноз такой, с чем его едят, а с чем невкусно.

Что такое "стеноз" понятно - это локальное сужение просвета позвоночного канала, приводящее к компрессии спинного мозга и/или его корешков. Что такое "пояснично-крестцовый" тоже догадаться не сложно, проблема локализуется между поясничным и крестцовым отделами позвоночного столба. Т.е. мы имеем локальное сужение позвоночного канала на уровне L7-S1 (L7- последний поясничный позвонок, S1 - первый крестцовый). Далее я буду использовать аббревиатуру DLSS/ДЛСС (degenerative lumbosacral stenosis).

Но откуда берется этот стеноз и как его лечить?

На данный момент считается, что первичной причиной появления DLSS является нестабильность между L7-S1 позвонками. Сама нестабильность, вероятно, связана с генетическими отклонениями. Так, немецкие овчарки являются абсолютными лидерами по этому заболеванию.

Хроническая нестабильность приводит к комплексу проблем: остеоартрит фасеточных суставов, прогрессирующая протрузия межпозвонкового диска (т.е. выдавливание диска в сторону корешков) вентрально (снизу) и гипертрофия желтой связки дорсально (сверху), спондилёз, спондилолистез, фораминальный стеноз, ганглионеврит и болезненность от самой нестабильности. Т.е. как и при многих других дегенеративных проблемах, нужно помнить о многофакторности заболевания, а не лечить его "в вакууме".

Средний возраст, в котором диагностируется DLSS около 7-8 лет, чаще всего страдают крупные рабочие породы собак (немецкие овчарки, лабрадоры, алабаи и т.д.). Но чаще не значит всегда. Встречается DLSS и у французских бульдогов, и у мопсов, и у беспородных собак.

Вариаций лечения множество. Все зависит от степени неврологического дефицита, возраста, картины по МРТ, противопоказаниям к анестезии, телосложения, лекарственного анамнеза и далее по списку.

Глобально все методы можно разделить на консервативные и хирургические.

Консервативные (т.е. не предполагающие проведения операций) завязаны на обезболивании, снятии воспаления, физиотерапии (укрепление мышечного корсета, снижение веса). Эти меры можно рассматривать при незначительной компрессии корешков, невысокой степени неврологического дефицита, противопоказаниях к хирургическому лечению и, что самое главное, при эффективности этой самой консервативной терапии.

Что касается хирургических методов лечения, то тут также есть их чего повыбирать.

1) Наименее травматичный метод - дорсальная ламинэктомия. Делаем дорсальную (верхнюю) декомпрессию корешков и ушиваем собаку (иногда при выраженной протрузии можно также выполнить дискотомию). Плюсы: малая травматичность, невысокие операционные риски. Минусы: проблема нестабильности никуда не девается, заболевание может продолжить прогрессировать.

2) Наиболее классический метод - дорсальная декомпрессия и стабилизация сегмента. Начало то же, но после декомпрессии устанавливается транспедикулярная конструкция для обездвиживания сегмента в положении тракции (т.е. немного вытянутым) для обеспечения наиболее комфортного положения корешков, без сдавливания фораминальными отверстиями. Плюсы: радикальное лечение DLSS. Минусы: бо́льшая травматичность и стоимость, выше операционные риски.

3) Если компрессия фораминальная (т.е. по фораминальным отверстиям) - латеральная фораминотомия. Из названия понятно, что мы расширяем эти самые фораминальные отверстия для уменьшения сдавления корешков. Плюсы: отличная декомпрессия при фораминальном стенозе. Минусы: редкая операция, относительно высокие риски ятрогенных повреждений.

4) Если нестабильность мешает больше, чем компрессия - стабилизация сегмента без декомпрессии. Замечательная операция, жаль, что редко встречаются такие пациенты.

5) Если не хочется заморачиваться - трансартикулярное введение спиц. Плюсы - малая травматичность и время операции. Минусы - не решает проблему компрессии, метод стабилизации не надежен, относительно высокий риск миграции спиц. Данный метод на сегодняшний день не используется.

6) Не оправдавшие себя технологии - использование кейджей для спондилодеза лет 5 назад можно было назвать перспективным направлением хирургического лечения DLSS, но значимой пользы от использования имплантов выявлено не было, а осложнения встречались чаще, чем при стандартных методиках лечения DLSS. *Информация актуальная на момент публикации поста (ноябрь 2024г), возможно через некоторое время доработанная методика покажет лучшие результаты.

7) Новые технологии - использование 3D-моделируемых гайдов-направителей и имплантов для стабилизации сегмента. Суть операции та же, что и при любой из методик стабилизации, но операция предварительно "проводится" в 3D редакторе, после чего печатаются направители (и если необходимо импланты), которые переносят рассчитанную на компьютере операцию в операционную рану.

На данный момент это самое перспективное направление в хирургии пояснично-крестцового стеноза, и по совместительству тема моей диссертационной работы. Из значимых минусов можно назвать только выполнение дополнительного КТ и более высокую стоимость операции.

Подробнее о том, как это выглядит и применяется на практике я покажу в следующем посте, на примере клинического случая собачки Юки.

Фото 1 - Пояснично-крестцовый стеноз по МРТ.

Фото 2 - Нормальная анатомия пояснично-крестцового сочленения.

Фото 3 - Анатомия пояснично-крестцового сочленения при пояснично-крестцовом стенозе.

Фото 4 - Дорсальная ламинэктомия. Схематично.

Фото 5 - Дорсальная ламинэктомия и стабилизация L7-S1. Схематичное изображение + послеоперационный рентген.

Фото 6 - Расширение фораминального отверстия. Рисунок.

Фото 7 - Стабилизация L7-S1. Послеоперационный рентген.

Фото 8 - Трансартикулярное введение винтов. Схематично.

Фото 9 - Использование межтелового кейджа. Схематично.

Фото 10 - Индивидуальные направители для проведения транспедикулярных винтов в 3D редакторе.

Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/69