XVII. Клинический случай
История стойкого Фили, который перенес 4 КТ, 3 МРТ, 3 операции (4.5 часа на операционном столе) и множество суток нахождения в стационаре, чтобы вернуться к счастливой собачьей жизни.
В декабре ко мне на прием поступил чихуахуа Филя, самец, в возрасте 6 лет с жалобами на некупируемую боль в шее.
Предыстория
Ранее (в августе) Филя уже поступал в клинику с жалобами на острые боли в шее. По МРТ выявили множественные протрузии в шейном отделе - на фоне консервативной терапии симптомы купировались.
В конце сентября Филя снова поступает в клинику с теми же жалобами - прием стероидных противовоспалительных дает положительную динамику, но отменить прием препаратов невозможно в связи с возобновляющимися болями.
В течение октября и ноября были приняты попытки купировать боль консервативно (Преднизолон, Габапентин, Амантадин, Нефопам). Но динамика была отрицательной, в связи с чем было принято решение о проведении повторного МРТ шейного отдела (по результатам повторного МРТ ко мне на прием он и поступил).
По результатам неврологического осмотра выявлена вторая степень неврологического дефицита по шкале Griffth на обеих грудных конечностях и острая бол в шейном отделе, особенно явная при поднятии шеи.
*Вторая степень дефицита так и сохранялась вплоть до последней операции.
Первая операция
По МРТ видим усугубившуюся протрузию межпозвонкового диска на уровне С4-С5 и складываем 2+2: симптомы стали более выраженными, протрузия стала более выраженной - планируем удалять протрузию С4-С5.
Для сравнения тот же сегмент 3.5 месяца назад выглядел следующим образом:
Была проведена операция методом ventral slot с декомпрессией спинного мозга и фенестрацией межпозвонкового диска С5-С6.
По результатам ревизии спинного мозга компрессии не было, инструмент скользил по вентральной поверхности мозга свободно.
Болевой синдром после первой операции
После операции в течение нескольких дней хозяева отмечали улучшение самочувствия, но через неделю (на фоне снижения дозировок и количества препаратов) острый болевой синдром стал очевидно усиливаться.
Препараты помогали на несколько часов, после чего Филя опять начинал кричать, не мог двигать шеей и пережевывать пищу (напряжение мышц шеи вызывали боль). Хорошо купировал боль только Трамадол (в сочетании с НПВС, Габапентином, Амантадином, Каннабилиолом и Метамизолом натрия). Поднятие шеи вызывало острую боль.
Через неделю после первой операции было принято решение о проведении повторного МРТ. Наиболее вероятными причинами болей казались воспаление по месту операции или неполная декомпрессия спинного мозга.
Вторая операция
По результатам же МРТ мы получили неожиданную картину: со стороны компрессии протрузией (слева) остаточной компрессии нет, признаков воспаления также нет, но имеют место стеноз позвоночного канала на уровне С4-С5 (уровень операции) и незначительная компрессия мозга с правой стороны.
Стеноз позвоночного канала является признаком нестабильности (патологической подвижности) сегмента. Исходя из этого было принято решение о проведении стабилизации сегмента С4-С5.
Правосторонняя компрессия не была значимой, связывать болевой синдром с ней (учитывая признаки нестабильности) не стали.
Через 10 дней с момента первой операции была проведена вторая операция.
Провели повторную ревизию спинного мозга (визуально мозг декомпрессирован, инструмент скользит по вентральной поверхности мозга свободно). Выполнили стабилизацию сегмента 4 реперными спицами (2 реперные спицы в каждый позвонок), проложили 2 продольные балки и зафиксировали конструкцию костным цементом.
Послеоперационное КТ выглядит следующим образом:
Все по тому же КТ стало понятно, что это за участок компрессии неясной этиологии справа мы видели на МРТ. Это костный фрагмент, имеющий связь с телом и дужкой позвонка, размерами 1*2мм.
Стало ли понятнее, откуда он взялся и что именно из себя представляет? Нет, не стало. Но стало понятно, что компрессия 2мм костным выростом сильно вероятнее может вызывать острую боль, чем та же компрессия грыжевым содержимым либо фрагментом фиброзного кольца.
Болевой синдром после второй операции
Ситуация после второй операции значимо не поменялась: в стационаре Филе хорошо (более того, на инфузиях Лидокаина Филя становился самым счастливым псом на свете и вечно требовал чесать его живот). Но при снижении количества и дозировок обезболивающих лекарственных препаратов - эпизоды острой боли в шее, более выраженные при подъеме шеи не проходили.
В течение 5 дней Филя находился в стационаре, но все же его удалось снять с капельных обезболивающих препаратов и отправить на тестовую выписку домой. Дома он, к сожалению, долго не побыл. Через сутки Филя приезжает обратно с жалобами на все ту же острую боль и по результатам неврологического осмотра выявлена острая боль при поднятии шеи и неврологический дефицит второй степени - ничего нового.
Филя отправляется на повторное КТ для исключения нестабильности/воспаления по месту установки конструкции. В случае, если с конструкцией все хорошо - придется хорошо задуматься над следующим шагом.
И здесь я предлагаю читателю самому на несколько минут задуматься. Какую дальнейшую тактику лечения Вы бы сами выбрали с имеющимися текущими данными?
Третья операция
В случае Фили было принято решение выполнить декомпрессию мозга от костного нароста на все том же уровне (С4-С5), компрессия по прочим сегментам шеи не показалась достаточно значимой, да и отрицательной динамики относительно предыдущих исследований не было.
С этой декомпрессией есть некоторая загвоздка: 1) вентрально достать до участка компрессии невозможно (во-первых, по результатам двух ревизий он не визуализировался, во-вторых теперь там костный цемент по всей вентральной поверхности тел позвонков). 2) Классическая гемиламинэтомия в шее проводится дорсальнее участка компрессии. 3) Сама протяженность участка компрессии 1-2мм, что делает интраоперационную навигацию крайне затруднительной.
По схеме можно четко понять, что ни вентральный пропил (даже через него и пробовать лезть снимая, а затем заново устанавливая транспедикулярную конструкцию) ни классическая гемиламинэктомия не обеспечивают полноценный доступ к образовавшемуся костному наросту.
Поэтому единственно возможным вариантом остается педикулэтомия, т.е. удаление ножки позвонка. В шейном отделе ножка позвонка значительно толще, чем в привычной пояснице или груди, но это единственный доступ, обеспечивающий выход напрямую на участок компрессии.
С доступом (а соответственно и решением первых двух проблем) мы разобрались. Теперь самое сложное: как быть с навигацией.
Тут все не слишком уж и страшно: по предоперационным данным КТ (по ориентирам) намечаем контур пропила, но не проходим второй кортикальный слой кости. Интраоперационно проводим КТ для оценки положения участка компрессии относительно пропила и уже после КТ четко понимаем: куда, в какую сторону и на сколько миллиметров двигаться.
Так выглядело интраоперационное КТ:
Так выглядела итоговая декомпрессия мозга (послеоперационное КТ):
Сама операция была проведена за два часа. К сожалению кровотечение из позвоночного канала значительно замедлило все манипуляции в нем.
По итогам операции мы не выяснили, какова природа происхождения этого костного выроста, сам гиперостоз тянулся от тела позвонка и не имел признаков фрагментации, дополнительно визуализация была затруднена из-за его вклинения в спинной мозг.
Болевой синдром восстановление после третьей операции
В первые 5 суток после третьей операции болевой синдром был явно выражен. Острая боль при поднятии головы навевала мысли о том, что мы были не правы в определении причины болей, и что все же соседние протрузии межпозвонковых дисков могут давать такую сильную боль.
Но на повторном приеме через 7 дней после операции хозяева сказали, что Филя наконец начал спать в привычной позе. На 10 день он уже не переставая вилял хвостом и не одного эпизода болевого синдрома не демонстрировал (на приеме оставалась болезненность при поднятии шеи ). А на 14 день прибежал в клинику и начал исследовать все углы, хозяева пожаловались на чрезмерную активность.
По результатам осмотра на 14й и 21 день, неврологический дефицит более не определялся, как и боль в шее - Филя был активен и жизнерадостен.
На момент публикации статьи прошел почти месяц с момента третье операции, у Фили все хорошо, признаков боли либо любых других недомоганий нет. Пожелаем ему крепкого здоровья!
Обсуждение:
Неизвестно, по какой именно причине образовался костный нарост. Известно, что на момент второго МРТ он не визуализировался, а уже на третьем МРТ (разница между исследованиями 10 дней) мы видим незначительную правостороннюю компрессию. По КТ размер компрессии увеличился, но истинную природу его образования выяснить невозможно.
Возможно он сформировался вследствие воспаления или нестабильности участка, возможно все же имеет травматическую природу. Есть также вероятность того, что на первых двух МРТ (из-за небольшой протяженности и высоты нароста)участок компрессии попал мимо срезов, но вероятность эта, субъективно, крайне мала.
Если у Вас есть похожие клинические случаи - свяжитесь со мной.