XIII. Болезни межпозвонковых дисков
Написано уже 12 статей, а самую популярную тему я как-то обошел стороной.
Наверное процентов 60 всех моих операций составляют грыжи межпозвонковых дисков. И, в действительности, это самая частая патология ветеринарной нейрохирургии собак. Для кошек она актуальна значимо меньше, хотя и у них встречаются грыжи. Так давайте разбираться!
Кто все эти пациенты?
Бо́льшая часть пациентов с грыжами межпозвонковых дисков это представители хондродистрофичных пород собак.
Безусловно, болезни дисков могут встречаться у любых пород и у беспородистых пациентов тоже. Но около 80% собак, оперирующихся в связи с грыжами межпозвонковых дисков, представлены на изображении ниже (чем больше картинка, тем чаще у породы встречаются грыжи МПД).
Анатомия межпозвонковых дисков и предпосылки к образованию грыж
Для того, чтобы понять, какие болезни дисков существуют и чем они друг от друга отличаются, необходимо чуточку вспомнить нормальную анатомию позвоночника.
Мы имеем спинной мозг (в норме абсолютно интактный), МПД между позвонками, которые, в свою очередь, напоминают жвачку с жидким центром: снаружи плотное фиброзное кольцо, внутри которого жидкостное/гелеобразное содержимое - пульпозное ядро.
В норме межпозвонковый диск нужен нам (и нашим питомцам) для амортизации нагрузок и стабилизации позвоночного столба.
Но у собак с грыжами МПД, первично к самой грыже происходит дегенерация диска. Он перестает быть упругим, гелеобразное пульпозное ядро загустевает, а фиброзное кольцо ставится менее упругим.
Выделяют 5 стадий дегенерации межпозвонковых дисков по классификации Pfirrmann's. В большинстве случаев у пациентов с диагностированной грыжей редко можно встретить 1-2 стадию. Чаще всего это будут диски 3-4 стадии.
На примере собаки с экструзией межпозвонкового диска, можете заметить, как изменены все прочие межпозвонковые диски:
В то время как у собаки без хондродистрофии межпозвонковые диски в том же отделе позвоночника будут выглядеть следующим образом:
Кстати, красоты ради, вот Вам межпозвонковые диски медведя. В связи с размером отлично видна разница между фиброзным кольцом и пульпозным ядром. Также здоровые, без признаков дегенерации)
С анатомией разобрались, давайте к грыжам
Всего выделяют 6 типов болезней/грыж межпозвонкового диска, из которых 3 являются, фактически, не отдельными видами заболевания, а частными случаями экструзии МПД.
Итак, по классификации Hansen's выделяют 3 вида болезни дисков:
1) Экструзия МПД/IVDD-1/Hansen 1
2) Протрузия МПД/IVDD-2/Hansen 2
3) Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра/ANNPE/Hansen 3
Начнем с Экструзии
Экструзия - это тип грыжи межпозвонкового диска, при котором происходит разрыв фиброзного кольца, в следствие чего видоизмененное (в следствие дегенерации) пульпозное ядро выходит в просвет позвоночного канала и компрессирует спинной мозг.
Схематично это выглядит следующим образом:
На МРТ можем видеть следующую картину:
Лечение может быть как хирургическим, так и консервативным. Зависит от величины грыжи, степени неврологического дефицита, болезненности и т.д.
Протрузия межпозвонкового диска
При протрузиях не происходит нарушения целостности фиброзного кольца, но из-за повышенного внутридискового давления пульпозное ядро деформирует форму межпозвонкового диска, что приводит к сдавлению спинного мозга.
Схематично это выглядит следующим образом:
На МРТ можем видеть следующую картину:
Лечение протрузии также может быть консервативным и хирургическим, в зависимости от клинической картины и данных по МРТ.
ANNPE
ANNPE - самый загадочный тип грыж среди всех прочих. Она может возникать в не дегенерированном межпозвонковом диске (экструзии и протрузии также могут возникать в визуально здоровых дисках, но происходит это крайне редко, в то время как ANNPE чаще встречается у пациентов с нормальнм строением МПД).
Возникает она вследствие повышенного внутридискового давления. Небольшая часть пульпозного ядра проникает через фиброзное кольцо, не оставляя определяемых повреждений и с энергией врезается в спинной мозг. Из-за такого резкого "удара" происходит контузия мозга и выраженный отек.
По МРТ мы видим лишь крупный отек. Сам отсоединившийся кусочек пульпозного ядра настолько мал, что не определяется по МРТ.
Оперировать при таком типе грыжи нечего, т.к. нет сдавления мозга, и все лечение сводится к симптоматической поддержке и реабилитации пациента.
Остальные виды грыж
Необсужденными остались 3 типа грыж: HNPE и интрадуральные/интрамедуллярные экструзии, DEEH.
HNPE, по сути, является частным случаем экструзии межпозвонкового диска. Отличие будет заключаться в том, что при HNPE вещество пульпозного ядра представляет собой жидкостной компонент и не требует операции по декомпрессии.
Следующим образом это выглядит по МРТ:
И тут внимательный читатель возразит: "А ведь компрессия мозга на 1/4-1/3 имеется, с какого перепугу мы не должны выполнять декомпрессию именно этого типа грыж?". И вопрос вполне себе уместный. Действительно, грыжа оказывает достаточную степень компрессии и руки так и тянутся ее удалить.
Но штука в том, что статистически пациенты с консервативным лечением восстанавливаются лучше, чем пациенты с проведенной операцией.
Связано это, вероятно, с тем, что гидратированная экструзия после дегидратации вещества самостоятельно "декомпрессирует" спинной мозг, а симптомы, связанные с сопутствующим отеком от операции только усугубятся. Такая вот интересность.
Что касается интрадуральных и интрамедуллярных экструзий, то из названия становится понятно, что это лишь частный случай экструзии МПД. Приписка "интрадуральная" означает, что грыжевое вещество находится под твердой мозговой оболочкой, "интрамедуллярная" - что вещество проникло в саму паренхиму спинного мозга.
И хотя такие грыжи являются очень и очень интересными, в своей практике я не встречал их ни разу (за исключением занимательных статей). Штука действительно редкая.
Стандартных протоколов лечения нет, но в случае с интрадуральными грыжами очевидно, что их (при выраженной компрессии) можно удалить, проведя дуротомию. А в случае с интрамедуллярными грыжами, вероятнее всего, придется обходится консервативным лечением.
DEEH также является частным случаем экструзии межпозвонкового диска. В отличии от классической экструзии, в момент возникновения повреждаются сосуды позвоночного венозного сплетения, что приводит к крупной эпидуральной гематоме.
Сама гематома может оказывать компрессию, а может быть клинически не значимой. В зависимости от ее размеров необходимо принимать решение о количестве оперируемых сегментов.
Так DEEH выглядит на МРТ (слева режим HEMO, кровь на нем подавляется):
В моей практике была собака с обширной гематомой на 7 сегментов, в связи с выраженной компрессией от самой гематомы пришлось выполнять педикулэктомию (минигемиламинэктомию) на 5 сегментов. МРТ, к сожалению, не сохранилось.
Вот мы и обсудили все виды грыж межпозвонкового диска. Надеюсь, эта тема стала для Вас более понятной.
Фото 1: Породы собак, предрасположенных к болезням межпозвонковых дисков.
Фото 2: Анатомия межпозвонковых дисков и жвачки с жидким центром.
Фото 3-4: 5 стадий дегенерации межпозвонковых дисков по классификации Pfirrmann's.
Фото 5: Экструзия межпозвонкового диска и дегенерированные межпозвонковые диски у собаки по МРТ, режим Т2.
Фото 6: Не дегенерированные межпозвонковые диски у собаки по МРТ, режим Т2.
Фото 7: Не дегенерированные межпозвонковые диски у медведя по МРТ, режим Т2.
Фото 8: Экструзия межпозвонкового диска, схематично.
Фото 9: Экструзия межпозвонкового диска по МРТ, режим Т2.
Фото 10: Протрузия межпозвонкового диска, схематично.
Фото 11: Протрузия межпозвонкового диска по МРТ, режим Т2.
Фото 12: ANNPE по МРТ, режим Т2.
Фото 13: HNPE по МРТ, режим Т2.
Фото 14: Статистика восстановлений пациентов с HNPE при консервативном и хирургическом лечении.
Фото 15: Типы экструзий межпозвонкового диска в зависимости от расположения в позвоночном канале.
Фото 16: DEEH по МРТ, режимы (слева направо) HEMO, T2 аксиальные срезы, Т2 сагиттальный срез.
Фото 17: Интраоперационное фото. Декомпрессированный спинной мозг после педикулэктомии (минигемиламинэктомии) на 5 сегментов.
Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/76