XV. Клинический случай
На прием поступил котенок Сима в возрасте 3х месяцев с жалобами на аномалию развития пальцев правой грудной конечности. Нарушений походки не было: ни хромоты ни нарушений постава лапы. Но не смотря на отсутствие жалоб на походку, все же было принято решение о проведении хирургического лечения.
В 3 месяца пальчики выглядели следующим образом:
Но почему тогда мы оперируем пальцы, хотя они не приводят к хромоте и как именно их оперировать?
Для начала давайте немного вспомним анатомию пальцев грудных конечностей кошек и определимся с их задачами в контексте биомеханики.
С нумерацией пальцев мы разобрались на предыдущей картинке (да, вопреки всеобще распространенному термину "5 палец", на самом деле, добавочный палец является первым и отсчет начинается как раз с него).
Теперь про кости: палец начинается там, где заканчивается пястная кость и состоит из трех фаланг: проксимальной, средней и дистальной (сверху вниз если смотреть по кошке в положении стоя).
Дистальная фаланга также иногда называется "когтевой". При втянутых когтях она поднята, сухожилие сгибателя пальца расслаблено, при выпущении когтей сухожилие напрягается, распрямляя тем самым фалангу пальца и опуская коготь в горизонтальное положение.
Во время опоры на конечность нагрузка на палец концентрируется на малой поверхности между средней и дистальной (когтевой) фалангами пальцев. Именно из-за этой особенности постава лапы практически полностью запрещены операции, называемые в быту "мягкие лапки".
Теперь про функцию каждого пальца:
I палец: Хватательная функция. Этот палец участвует в захвате предметов/пищи. Не является рудиментарным на грудных конечностях в отличие от тазовых. Не воспринимает нагрузку при поставе конечности.
III и IV пальцы: Основная опорная функция. Основная часть опоры на конечность приходится именно на эти два пальца. Они находятся по центру биомеханической оси нагрузки на конечность.
II и V пальцы: Стабилизирующая функция. Основная часть нагрузки приходится на III и IV пальцы, а II и V пальцы несут вспомогательную функцию. При походке необходимы для дополнительного контроля конечности, увеличения пятна контакта пальцев с поверхностью.
Теперь вернемся к первичному вопросу: "зачем нам их вообще оперировать"?
Основной причиной операции является не купирование нынешней хромоты либо болезненности, которых на момент поступления нет.
Обратим внимание на то, какие пальцы срощены: III и IV, т.е. те самые опорные пальцы, на которых приходится бо́льшая нагрузка при ходьбе, а также I и II, один из которых является стабилизирующим.
1) При дальнейшем росте и укрупнении самой кошки мы будем получать 1 опорную поверхность вместо двух на массу в 2-4кг, что не есть хорошо с точки зрения стабильности лапы при поставе.
2) У нас отсутствует один из стабилизирующих пальцев, что еще больше уменьшает пятно контакта при опоре конечности. Из-за этого нам максимально желательно это пятно увеличить, если есть возможность (а она есть).
3) Если мы решим, что операция все же нужна в более позднем возрасте, травматизм операции будет выше, т.к. межостное пространство станет более крепким.
4) Нормальное дальнейшее сепарационное развитие пальцев возможно только при условии их рассоединения. Иначе мы получим слаборазвитые сухожилия и связки каждого отдельного пальца.
Зачем разобрались. Но как?
Сперва необходимо разобраться с тем, насколько и как конкретно нарушена анатомия срощенных пальцев. Делаем рентгеновский снимок.
По снимку видно, что III и IV пальцы срощены, но не деформированы, а вот I и II пальцы срощены и оба деформированы, в особенности II палец. На снимке не определяются средняя и дистальные его фаланги.
План "идеальный": разъединить опорные пальцы, выпрямить и разъединить II стабилизирующий палец, получить "новую" лапу.
План реальный: разъединить опорные пальцы, I и II пальцы не трогать, получить функциональные (при опоре) 3 пальца на конечности.
Почему мы делаем именно так? Из-за выраженной деформации и врожденных изменений в развитии фаланг II пальца мы не сможем эффективно выпрямить палец, а даже если и сможем, то вероятно из-за нагрузки на него получим скорый артроз межфаланговых суставов.
Поэтому хоть мы и хотим всегда получить идеальную итоговую картинку, в данном случае это будет иметь лишь эффект косметической привлекательности против потенциальных функциональных проблем с межфаланговыми суставами.
Перейдем к операции
На операцию Сима поступила уже в возрасте 4х месяцев, предоперационно (после бритья) пальцы выглядели следующим образом:
Интраоперационно выполняется разрез между двумя срощенными пальцами, далее препарируются пальцы с максимальной осторожностью в отношении сухожилий и связок. После сепарации кожа ушивается.
При разъединении пальцев в медианном пространстве образуется дефицит кожи, в связи с чем натяжение кожных лоскутов будет большое, что вместе с послеоперационным отеком приведет к незначительной деформации пальцев (что, в прочем, самостоятельно скорректируется после растяжения кожи, спадения отека и восприятия нормальных нагрузок пальцами).
На фото видно, что из-за натяжения кожных лоскутов мякиши (подушечки) пальцев смотрят слишком медиально.
После операции в обязательном порядке необходимо носить сменную объемную повязку для предотвращения нагрузки на швы, разлизывания лапы питомцем и загрязнения области швов. Дополнительно ношение защитного воротника защищает уже повязку от снятия ее кошкой.
Через неделю мы уже не видим выраженной деформации пальцев, опороспособность сохранена (при снятии повязки). Корочки образуются из-за прения кожи под повязкой, что в данном случае не критично.
Еще через неделю планировалось снять повязку и швы, но у Симы было свое на это видение. Сначала она сняла себе повязку, разлизала и частично сняла швы, потом на ее лапку случайно наступили, из-за чего заживление уже не швов, а ран затянулось еще на 2 недели до окончательного заживления.
Через 4 недели с момента операции лапа выглядит хорошо: оба пальца полностью сепарированы, функциональны. Амплитуда движений всех межфаланговых суставов в норме, болезненности нет, хромоты нет.
Хозяйке даны рекомендации по своевременной стрижке когтей на срощенных I и II пальцах во избежание абсцессов из-за вросших когтей.
Симе уже 5 месяцев. Она покоряет новые высоты своей квартиры и активно использует все 4 конечности. Нагрузка на прочие суставы перераспределена, и мы не боимся за дальнейшее увеличение массы и размеров Симы. Пожелаем ей здоровья!
Фото 1: Деформированные (слева, ПГК) и здоровые (справа, ЛГК) пальцы Симы в возрасте 3х месяцев.
Фото 2: Сросшиеся III и IV пальцы, фронтальная плоскость.
Фото 3,4: Анатомия костей пальцев кошки.
Фото 5: Рентген больной и интактной конечности Симы в возрасте 3х месяцев, дорсо-пальмарная проекция.
Фото 6: Предоперационное фото больной конечности в возрасте 4х месяцев.
Фото 7,8: Интраоперационные фото.
Фото 9: Сима в послеоперационной повязке и защитном воротнике.
Фото 10: Плановый повторный прием через 7 дней после операции.
Фото 11: Пальцы на больной конечности через 4 недели после операции.
Фото 12: Сима перед Новым Годом, героиня статьи.
Ссылка на пост: https://t.me/salmanvet_4specialists/81