Случай из практики в ожоговом отделении

Disclamer: само собой, я отредактировал личные особенности пациентки, изменил некоторые детали, конфиденциальность соблюдена

Хочу поделиться самым необычным и тяжелым случаем в практике. Я работаю в обычном больничном стационаре во Владивостоке, то есть психбольных у нас нет.

В прошлом году в ожоговую реанимацию поступила пациентка в крайне тяжелом состоянии — ожоговая травма 25% тела (не все выживают после такого). Молодая, поступила в измененном состоянии сознания. Хирурги были вынуждены ампутировать руку, был риск ампутации и второй руки.

Когда я уже уходил с работы, лечащий врач попросил меня поговорить с пациентом, «успокоить» — пациент был вынужден неделями лежать, но много двигался в постели, а из-за этого кровили повязки.

Кстати, человек был, что называется, из неблагополучной социальной среды.

Работаем, ребята!

Первая консультация: проходила не дольше 20 минут. Ситуация экстремальная, человек под болеутоляющими, с такой пациенткой не порисуешь (lol), не проведешь большинство психупражнений. Консультация не будет длиться час. Вспомнил упражнение, которое проходил на учебе по когнитивно-поведенческой терапии депрессии: человеку нужно поочередно концентрировать внимание: на внутренних ощущениях, на том, что в поле зрения, на том, что вне поля зрения и на том, что находится очень далеко от него, что можно только представить. Менять внимание нужно по команде психолога, в идеале должен быть метроном, я обходился трением своих ладоней друг о друга (хлопки/щелчки были бы слишком громкими). Упражнение тренирует переключать внимание, концентрироваться на «здесь и сейчас», снижает тревогу. При этом, что важно, мы не задавливаем чувства и не занимаемся самообманом (типа давай найдем позитив в твоей ситуации).

Просто беседовать на тот момент было сложно: в таком тяжелом состоянии у пациента суженное сознание: тяжело вспоминать прошлое (кажется, что лучшее не повторится), тяжело представлять будущее (кажется, что его нет), тяжело думать о настоящем (оно полно страдания). Чтобы отвлечь от внутренних душевных страданий я и проводил упражнение на внимание и рекомендовал его по мере сил выполнять самостоятельно.

Еще очень важно в такой критической ситуации определить горизонт планирования, дать надежду. Отсутствие хотя бы малейшей перспективы — риск суицида после выписки (которые у ожоговых пациентов не редкость). Договорились с пациенткой, что ее цель: перевестись из реанимации в профильное ожоговое отделение, где можно будет ходить. Ходить — заветная, максимальная мечта пациентки в тот момент.

Очень жалко пациентку. Но одно из условий — никакой жалости, общение как со взрослым и самостоятельным человеком. Жалеют пусть близкие (которые очень нерегулярно приезжали).

В ходе работы совершил ошибку: во время первой встречи с пациенткой в палату зашла медсестра, чтобы произвести необходимые манипуляции. На тот момент я только установил хороший контакт и успокоил пациентку. Сестру эту удивило, у них произошел следующий диалог:

— Успокоилась?

— Да.

— Вот если опять буянить начнешь, я тебе устрою!

Пациентка зарыдала, а я растерялся. Такие дела. Что я должен был сделать? Протокол, по которому нужно проводить медманипуляции, нарушать нельзя. Следовало защитить пациентку, даже ценой непродолжительного конфликта с сестрой. Прямо сказать, чтобы не вмешивались в мою работу, не мешали и не вредили (а это был прямой психвред) и переключить внимание пациентки на себя. Беспристрастность психолога — это, конечно, хорошо, но в данном случае следует стать авторитетной фигурой, которая дает ресурсы и может защитить. Если меня читают психологи, учитесь, так сказать :)

Одна из последующих консультаций была очень специфична: пациентка была на ИВЛ (на аппарате искусственной вентиляции легких), была крайне слаба. Договорились, что я буду что-то рассказывать и спрашивать, а она в ответ моргать: 1 раз — «да», 2 раза «нет». Что рассказывал, даже не не помню. Держал за руку — в таких случаях близкий контакт в теарпии не является нарушением, это полезно, но важно правильно выходить из контакта, постепенно, чтобы не привязать к себе человека.

После реанимации

В течение месяца пациентку перевели в обычную палату в «ожогах» — ура. Врачи сделали невероятное, большой профессионализм. Можно ходить! Чем пациентка активно пользовалась на радость мне и лечащему врачу. Я приходил еще несколько раз. Это не было похоже на традиционные психологические беседы с четкой структурой.

В психотерапии есть такой метод, который применяют и к детям и к взрослым — рассказывают сказки. Метафора усваивается лучше, чем прямая рекомендация. В последнюю встречу я рассказал пациентке старую притчу о том, как в племени лягушек устроили соревнование — кто первым наберется на вершину горы. Нашлось несколько смельчаков. Лягушки-спортсмены стартовали: и на наш ними все смеялись, потешались, обзывались вслед. Из-за таких обидных слов лягушки одна за одной стали падать с горы — не выдерживали такой «поддержки». Но один лягушенок, несмотря на смешки сородичей все-таки забрался на вершину горы — и победил. Сородичам было очень интересно, как у победителя это получилось — ведь все остальные не выдержали. Оказывается, лягушенок-победитель был просто глухим. Он не слышал насмешек!

Банальная детская история, которая, что меня удивило, крайне вдохновила пациента и настроило на выздоровление. Я был удивлен положительной обратной связью пациента, не ожидал (личный синдром самозванца).

В течение того месяца пациентку выписали. В общей сложности человек провел в больнице немногим больше трех месяцев.

Сергей Кононенко, клинический психолог,

автор блога по психологии t.me/konan_channel