Ерікті сақтандыру және ақылы медицина: ақиқат пен аңыз
Біздің авторымыз Ольга Настюкова Қазақстандағы ерікті медициналық сақтандыру (ЕМС) жүйесіндегі медициналық көмек туралы ең көп таралған пікірлерді жинақтап, төмендегідей қорытынды талдау жасады.
ЕМС полистерін Қазақстанда көбінесе ірі мекеме басшылары сатып алады. Ал жекелей адамдар арасында медсақтандыруды қолдану үрдісі үлкен сұранысқа ие болмады. Сонымен қатар, көбіне мұндай полистерді кезек күтіп, бюджеттік ауруханаларда уақытын өткізгісі келмейтін, жеке клиникаларда мықты дәрігердің арнайы емін алуды көздеген адамдар алады.
ЕМС сатып аларда қазақстандықтар нені білуі керек?
1-пікір: Егер тек мемлекеттік емес, жеке емхана қызметтерін пайдалансаң, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) полисі қажет емес
Бұл – аңыз. Ерікті және міндетті сақтандыру жүйесі өзара бәсекелес емес, олар бірін-бірі толықтырады. Ал МӘМС-ті сатып алуға әрбір қазақстандық міндетті.
МӘМС және ЕМС полистерінің айырмашылығы
МӘМС полисін қолдану заң бойынша бекітілген стандартты дәрігерлік қызмет көрсету тізімі бойынша, ал ЕМС полисі сақтандырушы мен сақтандырылушы арасындағы арнайы келісім негізінде жүргізіледі.
Әдетте ЕМС полисін қолдану келісімшартында МӘМС полисінде жоқ (кейде екі полисте де қызмет түрлері бірдей көрсетілетін жағдай да болады, мысалы, терапевт қабылдауы деген сияқты) медициналық қызмет көрсету түрлері болады. Сонымен қатар ЕМС полисін жұмыс беруші сатып алатындықтан, қызмет көрсетуші емхананы да ол таңдайды. Ал МӘМС жүйесінде жұмысшы қалаған медициналық мекемені өзі таңдай алады.
Ерікті сақтандыру бойынша азаматтарға қызмет көрсету ақысының белгілі бір шектеу лимиті бар. Базалық пакеті шамамен 150-200 мың теңге тұрады. Ал егер бұл пакетке отбасы мүшелерін қосқыңыз келсе, лимитті арттырсаңыз, жылына шамамен 600-700 мың теңгеге дейін төлейсіз. МӘМС полисі бойынша мұндай шектік лимит жоқ. Сақтандыру полисі бар барлық адам көмек түрін бірдей және толықтай ала алады.
2-пікір: Егер медсақтандыру пакетінің қымбатын сатып алсаңыз, шұғыл жағдай бола қалса, сізді ерекше күтімі бар жеке емханаға жеткізеді
Бұл – аңыз. Шұғыл дәрігерлік көмек көрсету шаралары сақтандыру полисі немесе жеке емханаға қатысты емес, кепілді медициналық көмек көрсету бойынша жүреді. Мысалы, клиенттің қымбат ВИП пакетті медсақтандыруы бар делік. Ол жеке клиника дәрігерлерін шақыртады. Алайда жеке клиника мамандары «103-ке хабарласыңыз» деп, оны емханаларына алып кетпеуі мүмкін. Сол себепті сіз қымбат пакетті медсақтандыру сатып алған болсаңыз да, егер инсульт алып немесе аппендицит болып қалсаңыз, сізді мемлекеттік ауруханаға жеткізеді. Тіпті, дене қызуыңыз көтеріліп тұрса да «жедел жәрдем» сізді жеке емханаға апармайды. Себебі дәрігерлердің мұндай құқы жоқ олар протокол бойынша жұмыс жасайды. Сонымен қатар мас немесе анаша шегіп алғанда немесе өз-өзіне қол салмақ болғанда денсаулығына зақым келтірген адамға да сақтандыру полисі бойынша көмек берілмейді.
3-пікір: Жұрт біле бермейтін «жасырын сақтандыру полистер» бар. Егер сіздің несиеңіз бар болса, сіз жарақаттан сақтандырылғансыз
Бұл – жартылай шындық. Алайда бұл – медсақтандыру емес, мұндай сақтандырулар оқыс оқиғалар мен күтпеген жағдайлардың сақтандырылыуы. Егер қиын жағдайға тап болып, жұмыстан шығып қалсаңыз, ауыр науқасқа шалдықсаңыз, борышты қайтару міндеті сақтандыру компанияларына жүктеледі. Қазақстанда сақтандырудың бұл түрі банктер мен басқа да қаржылық институттар тарапынан жасалатын уақытша процедура. Сақтандыру компаниялары үшін бұл өте тиімді шаруа. Себебі әрбір банк сақтандыру компанияларына осы үшін ақша аударады. Мұндай сақтандыру бойынша шарттар сіздің несие немесе банкпен арадағы басқа да келісімшарттарда көрсетілген. Сондықтан келісімге қол қоймастан бұрын келісімшартты мұқият оқып шығыңыз.
4-пікір: ЕМС сатып алсаңыз, жеке клиникаға барып, қалаған дәрігеріңізбен қалаған уақытыңызда кездесе аласыз
Бұл – аңыз. Сақтандыру компанияларында арнайы сарапшылар-андеррайтерлер жұмыс істейді. Бұлар - ауруханалардың түбіртектерін емге сәйкестігін тексеретін дәрігерлер.
Ол былай жұмыс істейді: сіз суық тиіп, сақтандыру компаниясына қоңырау шаласыз. Иә, терапевтке жолдама алу үшін ауруханаға емес, сақтандыру компаниясына хабарласасыз. Терапевт ЛОР-ға жолдама береді, анализ тапсыруға жібереді және дәрі жазып береді. Бұл жағдайда терапевттің алғашқы қабылдауы, ЛОР-дың алғаш және қайта қабылдауы, дәріханадағы дәрі-дәрмектер сақтандыру бойынша төленеді.
Бірақ егер сіз жолай көз дәрігеріне кіре салсаңыз, онда сақтандыру компаниясының андеррайтері бұның рұқсат етілмегенін айтады. Өйткені, бұл негізгі ауруға қатысты емес. Окулистке кеткен шығынды сақтандыру компаниясы көтермейді.
5-пікір: Егер адам ес-түссіз құлап қалса және туыстары оны ауруханаға жатқызу туралы шешімді өздері қабылдаса, сақтандыру төленбеуі мүмкін
Бұл – рас. Әдетте, науқас есін жиғаннан кейін, өзі (немесе оның жақындары) сақтандыру компаниясына түбіртектерді өткізсе, шығындар өтеледі. Бірақ әрқашан бұлай бола бермейді. Мұндай даулы мәселелер туристерді медициналық сақтандыру жағдайларында жиі кездеседі. Мысалы: бала жарақат алды, ата-анасы күйзеліске ұшырады. Егер осы сәтте олар сақтандыру компаниясының көмекшісіне хабарласа алмаса, онда өздері ауруханаға бару туралы шешім қабылдайды. Кейін сақтандыру копаниясына түбіртектерді көрсетуіне болады. Сақтандыру компаниясы ол басқа клиникамен жұмыс істейді деп шығындарды төлеуден бас тартуы мүмкін. Жалпы, бұл нақты бір ережеден гөрі сақтандыру компаниясы мен клиент арасындағы байланыстың кемшілігі.
6-пікір: Егер сіз Қазақстанда жұмыс істейтін шетел азаматы болсаңыз және шекарадан кірерде сізден медициналық полис сұрамаса - ол қажет емес
Бұл – аңыз. Қазақстанда ресми түрде жұмысқа орналасқан, бірақ тұруға ықтиярхаты жоқ шетелдіктер МӘМС шеңберінде медициналық қызметтерді ала алмайды (ЕАЭО елдері азаматтарынан басқасы).
Егер сіз өз бетіңізше жұмысқа орналасу үшін келген болсаңыз, Қазақстанға келген кезде алғашқы медициналық-санитарлық және стационарлық көмекке ерікті медициналық сақтандыру (ЕМС) шартын жасасуға міндеттісіз («Халықтың көші-қоны туралы» заңның 35-бабына сәйкес).
Егер сіз жұмысқа ресми келген болсаңыз және еңбек шартыңыз болса, жұмыс беруші сізге МӘМС бойынша аударымдар жасайды. Алғашқы аударымдар түскеннен кейін еңбек мигранты ҚР-дағы еңбек қызметінің басталуы туралы Qolday24/7 мобильдік қосымшасы арқылы медициналық сақтандыру Қорына өтініш беруі қажет.
Еңбек мигранттардың жұмыс істемейтін отбасы мүшелері Қорға ай сайын 3 мың теңге мөлшерінде жарна төлейді.
Көптеген шетелдік азамат полисті сатып алмайды, өйткені шетелдіктер үшін тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (ТМККК), яғни жедел және шұғыл медициналық көмек – тегін деген ереже бар. Алайда өмірге қауіп төнген сәті өткен соң медициналық көмек ақылы түрде жүзеге асырылады.
«Маңызды мәселе туралы нақты» арнайы жобасы
Бұл жарияланым Еуропалық Одақтың қаржылай қолдауымен әзірленген. Басылымның мазмұны «Shishkin_like» жауапкершілігінде және Еуропалық Одақтың көзқарасын білдірмейді.