Тема 1

1.   Диспансерный принцип организации онкологической службы.

Ещё в 1926 году Н.Н.Петровым впервые был поднят вопрос о целесообразности организации онкологической службы по диспансерному принципу, что легло в основу современной системы организации онкологической помощи населению СНГ и в том числе в республике Казахстан.

Диспансерный принцип организации онкологической службы включает в себя следующие 6 принципиальных положений:

1.     Первичная профилактика злокачественных новообразований.

2.     Вторичная профилактика злокачественных новообразований.

3.     Активное выявление больных со злокачественными новообразованиями и взятие их на диспансерный учет.

4.     Оказание квалифицированной и специализированной лечебно-консультативной помощи всем выявленным онкологическим больным.

5.     Диспансерное наблюдение и реабилитация онкологических больных.

6.     Проведение среди населения широкой санитарно-просветительной противораковой пропаганды

Каждый из перечисленных положений имеет свои четкие задачи и ответственных исполнителей.

2. Первичная профилактика. 

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований следует понимать  активное выявление экзогенных и эндогенных факторов, способствующих возникновению злокачественных опухолей и устранение или ослабление  их действий на организм человека. Выявлением этих факторов занимаются санитарно-эпидемиологические службы района, города, области и республики, научно-исследовательские институты и лаборатории гигиенического профиля, а над устранением выявленных канцерогенных факторов по предписанию специалистов санитарно-гигиенической службы занимаются промышленно-производственные предприятия и органы управления на местах.

Среда  обитания человека представлена  бесчисленным количеством канцерогенных веществ, которые обладают способностью взаимодействовать друг с другом, активизироваться в благоприятных химических и биологических условиях, взаимопревращаться и длительное время  сохраняться в любой органической и неорганической среде. В настоящее время известны обширная группа канцерогенов, в число которых входят химические соединения экзогенного и эндогенного происхождения, продукты жизнедеятельности растений и грибов ( афлотоксины ), микробы ( Helicobacter pylori ), вирусы ( гепатита, герпеса и папилломы, Т-клеточной лейкемии ), а также ультрафиолетовые и радиоактивные излучения.

Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной активностью следующие:

·        Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)- 3-4 бенз(а) пирен, 20-метилхолантрен и др;

·        Ароматические амины и амиды, химические красители;

·        Нитрозоединения – алифатические циклические соединения с обязательной аминогруппой в структуре – нитрозометилмочевина, диэтилнитрозамин,  соли азотной кислоты ( нитраты, нитриты );

·        Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы )

Основными источниками распространения канцерогенов являются промышленные  предприятия черной и цветной металлургии, химической, нефтяной, газовой, угольной, целлюлезно-бумажной промышленности , предприятия сельского и коммунального хозяйства. Канцерогенные вещества, загрязняющие атмосферный воздух, в организм человека поступают  ингаляционным путем водные и пищевые  загрязнения – перорально.

К канцерогенам эндогенного происхождения относятся гормоны внутренней секреции, вырабатываемые  в результате неправильного функционирования гипотоламо-гипофизарно надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Патологическая активность эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг  метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндогенных канцерогенных веществ.

Первичная профилактика злокачественных новообразований направлена на своевременное выявление и устранение вышеуказанных канцерогенных факторов, уменьшения их влияния на организм человека, повышение сопротивляемости организма. Она осуществляется с помощью индустриальных, гигиенических мер, а также путем коррекции биохимических, иммунобиохимических и возрастных нарушений человека.

Индустриальный путь профилактики злокачественных новообразований состоит в строительстве и усовершенствовании таких предприятий, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с вредными влияниями бластомогенных факторов. Технология должна предусматривать переработку вредных продуктов в безвредные, утелизацию отходов, строительство очистных сооружений, предохраняющих воздух, воду и почву от загрязнения бластомогенными веществами, размещение промышленных предприятий за пределами городской черты, расширение зон  зеленых насаждений, создание замкнутых производственных циклов.

Гигиенический путь профилактики злокачественных опухолей состоит в создании условий жизни и труда, способствующих оптимальному протеканию нормальных физиологических процессов. Наиболее надежный путь профилактики – полное устранение воздействия канцерогенных факторов. Однако, там где невозможно устранение, в частности, на промышленных предприятиях и зонах движения автомобильного транспорта и повышенной  радиоактивности, требуется гигиеническое  регламентирование и соблюдение безопасных или предельно допустимых доз и концентраций канцерогенов путем становления предельно допустимой дозы (ПДД) и предельно допустимой концентраций (ПДК). Для каждого вида канцерогенных факторов существуют свои ПДД и ПДК.

Приоритетной задачей является борьба с курением, так как  экспертами ВОЗ на основании гигиенических исследований установлено, что в табачном дыме содержатся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)-3-4 бен(а) пирен, ароматического амина, нитрозоамины, радиоактивные элементы, полоний –210, радий, а также коканцерогены, эфирные масла, которые усиливают эффект истинных канцерогенов. Поэтому отказ от курения является оптимальным средством индивидуальной  профилактики рака легких.

Важной мерой индивидуальной профилактики злокачественных опухолей является качество и сбалансированность питания, отсутствия в них канцерогенных веществ. Эпидемиологами установлено, что чрезмерное в калорийном отношении питание ( за счет жиров животного происхождения) и ожирение способствует возникновению рака толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и других органов. В то же время эндокринологи отмечают, что ожирение, как один из компонентов нарушения обмена веществ, в сочетании с диабетом и нарушением процессов обратной связи между гипоталамусом, гонадотропными гормонами и инсулином играют двойную роль: стимулировать опухолевый рост, а гормоны и холестерины самостоятельно становятся активными канцерогенами. Уменьшение потребления животных жиров ниже 30% ведет к снижению уровня эстрогенных гормонов и холестерина.

Для  снижения риска онкологических заболеваний необходимо повышение потребления фруктов и овощей, богатых  содержанием витаминов, клетчатки и минеральных веществ и меньше жиров. Волокнистая  растительная пища стимулирует моторику кишечника, адсорбирует метаболиты жирных кислот, эстрогенов.

Большое значение в химиопрофилактике злокачественных опухолей придается витаминам А,С и группы В, среди которых витамин А препятствует накоплению канцерогенов в организме, стимулирует иммунную систему организма, а витамин С  рассматривается как антиоксидант и иммуномодулятор, уменьшающий воздействие канцерогенов на клетки. Среди микроэлементов в профилактике рака важную роль играют селен и кальций, недостаток которых ведет к увеличению частоты рака и усилению процессов метастазирования.

Большое значение имеет  технология приготовления пищи. В них не следует вводить нитраты, вместо коптильного дыма нужно использовать коптильные препараты, при варке продуктов следует термическую обработку сочетать с вакуумированием. В консервированные продукты необходимо добавлять аскорбиновую кислоту. Желательно ограничить прием жареной и слишком горячей пищи, маринадов и копченочтей.

Таким  образом, с помощью только индивидуальных санитарно-гигиенических и биохимических мер, отказа от  вредных привычек и создания оптимальных условий течения физиологических процессов в организме человека можно снизить заболеваемость раком на 70-80%.

3. Вторичная (клиническая)профилактика злокачественных опухолей. 

Под вторичной (клинической) профилактикой следует понимать своевременное выявление больных, уже имеющих хронические предраковые заболевания,  взятие их на диспансерный учет по  первой I «Б» клинической группе и оказанием им  адекватной лечебно-оздоровительной помощи с тем, чтобы на их фоне в дальнейшем не возникла злокачественная опухоль.

В настоящее время твердо установлено, что возникновение злокачественной опухоли под влиянием самых разнообразных канцерогенных факторов не сразу.  Обычно злокачественным опухолям предшествуют местные хронические заболевания – воспалительные изменения с тканевой и клеточной деструкцией или доброкачественные опухоли, которые в дальнейшем при длительном существовании могут в результате накопления постепенных и незаметных количественных изменений неожиданно перейти к новому состоянию – злокачественности.

На основании экспериментальных и клинических наблюдений возникло учение о предраковых заболеваниях,  к которым принадлежат:

b.     нарушение эмбриогенеза (родинки, невриномы, тератоиды);

c.      очаговая гиперплазия с атипичным ростом эпителия на почве эрозий, полипов, папиллом, хронических воспалительных процессов слизистых оболочек и кожных покровов, рубцующиеся язвы с явлениями пролиферации;

d.     дисгормональные процессы – зоб, мастопатии, эндометрит, аденомы предстательной железы и т.д.;

e.      паразитарные заболевания ( описторхоз,бильгарциоз);

f.       дистрофические заболевания (цирроз печени, крауроз и др.).

Понятие предракового заболевания рассматривается как патологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различных канцерогенных веществ, воздействующих  на ткани, органы и организм в целом. Только при определенных условиях, постоянном и длительном воздействии вредоносных факторов, эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением тканевой и клеточной структуры, изменением типа обмена в сторону злокачественных опухолей.

Отсюда ясно, что между действием повреждающего начала и проявлением злокачественной опухоли проходит значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда воспалительных и дистрофических процессов, именуемых предраковым состоянием. Вероятность развития злокачественной опухоли тем выше, чем интенсивнее выражены морфологические изменения с пролиферацией и структурным атипизмом клеток, называемых дисплазией. При своевременном выявлении и проведении соответствующего лечения эти диспластические изменения обратимы, что является основанием для проведения клинической профилактики злокачественных опухолей.

В зависимости от вероятного развития рака предраковые состояния или заболевания  делят на облигатные и факультативные.

Облигатный ( угрожающий ) предрак – стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Наряду с  характерной клинической картиной на  определенных  этапах онкогенеза эта форма обычно имеет  определенное морфологическое выражение: пласт многослойного плоского или цилиндрического эпителия частично замещен анаплазированными недифференцированными клетками.

Факультативный предрак – заболевание, при котором рак развивается относительно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.

В связи с высокой опасностью перехода в рак больных облигатными  предраковыми заболеваниями наблюдает онколог по 1 «б » клинической группе и  часть из них подлежат хирургическому лечению. Если  оно невозможно, то обязательное наблюдение онколога и проведение комплекса профилактических мероприятий. Например, при колезной язве желудка показана резекция желудка , а при пигментной ксеродерме  рекомендуется  регулярный осмотр поверхности кожи, назначение защитных мазей, витаминов, больной должен  избегать инсоляции.

Диспансеризация и лечение больных с факультативными предраковыми заболеваниями осуществляется дифференцированно по 1 «б » клинической группе в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Если лечение может быть достигнуто хирургическим вмешательством или лучевым методом, больного направляют в онкологический диспансер. Больных с предраковыми заболеваниями внутренних органов наблюдают и лечат консервативно терапевты, подвергая  периодически углубленным обследованиям ( не менее 1 раз в год ). Лица, страдающие факультативными предраковыми заболеваниями других органов,  подвергаются  диспансеризации у врачей  соответствующей специальности. Таким образом, у каждого специалиста свой очерченный круг предраковых состояний для диспансерного наблюдения  и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Таким образом, выявление и своевременное лечение больных  с предраковыми заболеваниями является пока ещё единственной действенной формой вторичной профилактики злокачественных новообразований. Методы диагностики предраковых заболеваний и злокачественных опухолей принципиально идентичные, о чем  будет изложено ниже.

4.Выявление больных со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями.

Больные со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями выявляются:

1. При самостоятельном обращении больных к врачу  поликлиники с наличием тех или иных симптомов злокачественных опухолей или предраковых заболеваний. Это  самый пассивный путь диагностики, так как злокачественные новообразования, особенно внутренней локализации, в начальных стадиях развития не беспокоят больных, поэтому они не идут к врачам, а большинство больных, страдающих предраковыми заболеваниями, не состоят на диспансерном учете, им не проводятся надлежащие лечебно-оздоровительные мероприятия.   В связи с этим удельный вес больных со злокачественными опухолями, ежегодно среди  впервые в жизни установленным диагнозом, в республике составляет 85-87% и у 60-70% больных диагноз установлен в III-IV стадии опухолевого процесса.

2. Во время проведения профилактических осмотров или при обследовании по поводу неонкологического  заболевания. Профилактические осмотры, с целью выявления предраковых заболеваний и злокачественных опухолей, в СССР начали проводиться с 1948 года и подвергаются им лица обоего пола старше 30 лиц. При этом особое внимание уделяется людям пожилого возраста. Осмотры производятся медицинскими работниками учреждений общей лечебно-профилактической сети. Методическое руководство и контроль за полнотой и качеством их проведения возлагается на онкологические учреждения.

Профилактические осмотры осуществляются:

1) среди организованной группы населения проводятся  комплексные осмотры здорового населения группой врачей разных специальностей с применением следующих методов исследования:

·        Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, наружных регионарных лимфатических узлов;

·        Крупнокадровая флюорография  грудной клетки для выявления заболеваний легких;

·        Крупнокадровая флюоромаммография;

·        Ультразвуковое исследование молочной, щитовидной железы, по показаниям органов брюшной полости ( печень, поджелудочная железа, органы малого таза);

·        Цитологическое исследование мазков из шейки и тела матки, изъязвленной поверхности кожи и слизистых оболочек губы, полости рта;

·        Пальцевое исследование прямой кишки.

Такие комплексные осмотры на промышленных предприятиях осуществляются медицинскими работниками медико-санитарной части (МСЧ) предприятий, а на предприятиях и учреждениях, не имеющих МСЧ, работниками лечебно-профилактических учреждений, к которым  прикреплено население.

2) среди неорганизованных групп населения ( пенсионеры, домохозяйки и др.) проводятся индивидуальныепрофилактические осмотры участковыми врачами поликлиник, сельских участковых больниц;

3) в некоторых районах, где население в силу специфики производственной деятельности и отдаленности расположения населенных пунктов удалено от учреждений общей лечебной сети, следует рекомендовать бригадный или экспедиционный методы профилактических осмотров, организуемых областной больницей;

4) всем лицам в возрасте 40 лет и старше, обратившимся впервые в данном году в поликлинику ( амбулаторно ) за медицинской помощью, необходимо проводить индивидуальные профилактические осмотры с целью выявления предопухолевых заболеваний или злокачественных опухолей, а женщины в возрасте 30 лет и старше в обязательном порядке направляются в смотровой кабинет.

В последние годы ведется интенсивный поиск новых форм проведения профилактических осмотров. При городских поликлиниках развернуты профилактические отделения. С 1983 года на территории СНГ введена всеобщая диспансеризация населения, программа которая предусматривает онкологический компонент диспансеризации. Для этой цели возникла необходимость сужения круга лиц, подлежащих онкологическому профосмотру, т.е. предварительно выделяется  «группа повышенного онкологического риска » к онкозаболеваниям.

Анкетно-опросный метод может быть организован на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или в виде разовой акции с определенным контингентом обследуемых. Он может быть применен комплексно с охватом различных органов и систем  организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям злокачественных опухолей.

Организация анкетно-опросного метода состоит из пяти регламентированных этапов:

Первый этап – подготовительный, при котором проводятся:

1) разъяснительная работа среди населения, в которую входят:

·        Ознакомление населения с первыми сигнальными признаками злокачественных опухолей;

·        Убеждение в необходимости прохождения диспансерных осмотров;

·        Вселение уверенности  в успех излечения злокачественных опухолей при регулярном прохождении диспансерного обследования;

·        Обучение методам самообследования в промежутке между врачебными осмотрами ( полости рта, кожи, молочной железы и др.);

·        Повышение  санитарно-гигиенических знаний населения, включающих первичную профилактику злокачественных опухолей.

Разъяснительная работа осуществляется путем выступления по радио, телевидению, публикации статьи на страницах газет. От уровня разъяснительной противораковой пропаганды зависит в значительной степени эффективность данного метода. Вполне понятно, что только онкологам проведение разъяснительной работы не под силу. Она должна проводиться с широким участием всех медицинских работников общей лечебной сети.

2) подготовка анкет, при составлении которой учитывается следующее:

·        Половозрастные характеристики ( возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин );

·        Особенности жизни и труда ( промышленные или другие  производства, связанные с вредными выбросами, в которых работают или близко проживают, профессия);

·        Наличие вредных привычек ( с учетом интенсивности и стажа злоупотреблений табакокурением, алкоголем, насом, горячей пищей и соленостей);

·        Наследственность ( наличие онкологических заболеваний в трех-четырех поколениях с учетом локализаций );

Такая анкета может быть частью медицинской карты или быть в виде приложения к ней.

3) подготовка вычислительной техники для обработки сведений, полученных при помощи анкет.

4) подготовка врачей  для проведения анкетно-опросного метода профилактического осмотра.

Врачи-участники должны свободно ориентироваться и четко представлять следующие разделы онкологии:

·        Эпидемиологию рака на обслуживаемой  территории и факторы повышенного онкологического риска;

·        Клинику и тактику ведения больных при факультативных и облигатных предраковых заболеваниях;

·        Патогенез общих и локальных клинических симптомов злокачественных опухолей различных локализаций;

·        Диагностическую тактику или алгоритм выявления злокачественных опухолей визуально-доступной и внутренней локализаций;

·        Методы и сроки обследования групп повышенного онкологического риска;

·        Учетно-отчетную документацию.

Второй этап -  сплошное анкетирование взрослого населения ( мужчин старше 40 лет, женщин старше 30 лет). Ответственными лицами в городских, районных поликлиниках являются участковые врачи, а в сельской местности – врачи участковой больницы, врачебных амбулаторий. Заполнение анкеты предпосылается врачебному осмотру на уровне  среднего звена медицинских работников и под их контролем. Расчеты указывают на сокращение сроков времени врача на сбор анамнеза и детализацию жалоб  при возможности больше  уделять внимание объективному статусу. Анкетирование желательно проводить в нерабочее время,  когда все члены семьи находятся в доме.

Третий этап – централизованная обработка и сортировка всех заполненных анкет вручную или при помощи ЭВМ, в результате которой выделяются два массива:

А) люди, не предъявляющие жалобы, эти анкеты откладывают;

Б) люди,  предъявляющие жалобы на те или иные органы. Эти анкеты вновь передают участковым врачам поликлиники, МСУ, амбулаторий, для проведения углубленного обследования.

Четвертый этап – людям, предъявившим  жалобы в условиях районной или областной поликлиники, с использованием услуг диагностических центров участковые врачи или врачи МСЧ проводят  углубленное обследование с использованием необходимых  современных диагностических методов.

Пятый этап -  сортировка анкет с результатом углубленного обследования, при котором анкеты делятся на три массива:

А) практически здоровые люди, предъявившие жалобы случайно;

Б) больные с предраковыми заболеваниями, которых берут на диспансерный учет по I «б» клинической группе в поликлинике или врачебной амбулатории, где проводят им лечебно-оздоровительные мероприятия;

В) больные со злокачественными опухолями, которых направляют в онкологические учреждения.

Таким образом, в результате проведения  профилактического  осмотра анкетно-опросным скрининговым методом выделяются:

1.     Практически здоровые люди

2.     Больные, страдающие фоновыми и предраковыми заболеваниями, из которых одни нуждаются в амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении, другие – в стационарном лечении по профилю установленной патологии.

3.     Больные, страдающие злокачественными опухолями различных локализаций.

Следует отметить, что не все опухоли выявляются с использованием  скрининговых программ. Наиболее успешной является реализация этих программ по выявлению рака молочной и щитовидной железы, шейки и тела матки, толстой и прямой кишки, ротоглотки, легкого, желудка, мочевого пузыря и простаты, яичек, в определенной мере – малигнизированных меланом, злокачественных лимфом.

На всех этапах выявления злокачественных опухолей и формирования « группы онкологического риска » анамнез ( анкетный опрос ) и клинический осмотр играет ведущую роль. По мере формирования « группы онкологического риска » и выявления больных сложных для дифференциальной диагностики возникает необходимость в проведении углубленного обследования той или иной анатомо-топографической области ( прицельный скрининг по органам). Такие задачи, наряду с имеющимися в арсенале районных, городских поликлиник диагностических аппаратов и лабораторий, могут выполнять специально организованные городские, областные региональные центры уточняющей диагностики, основными из которых являются: 1) маммологический, 2) бронхоторакальный, 3) гастроэнтерологический, 4) интраперитонеальный.

Успех ранней и своевременной диагностики находится в прямой зависимости от уровня онкологической грамотности врачей общей лечебной сети разных специальностей, поэтому каждый врач, независимо от его клинической специальности, должен хорошо знать клинические симптомы злокачественных опухолей, методы предварительной и уточняющей диагностики, организационную структуру онкологической службы, чтобы по назначению и своевременно направить больного со злокачественными опухолями или больного с подозрением на опухоль в  учреждение соответствующего профиля.

В ранней и своевременной диагностике злокачественных опухолей главной фигурой является участковый и цеховой врач, который в зависимости от результатов терапевтических, хирургических, гинекологических и других осмотров, определяет объем проведимого углубленного обследования, рационального использования « узких » специалистов, дорогостоящей аппаратуры и более сложных методов диагностики с учетом факторов риска к опухолевым заболеваниям.

Следует подчеркнуть, что у каждого онкологического больного имеется реальная возможность более раннего установления диагноза при достаточной онкологической настороженности врачей общей лечебной сети.

Что следует понимать под онкологической настороженностью?

По определению Б.Е.Петерсона (1979) в это понятие входит следующее:

1.     Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

2.     Знание предраковых заболеваний и их лечение;

3.     Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;

4.     Отказ от необоснованного оптимизма и в трудных случаях думать об атипическом и осложненном течении онкологического процесса;

5.     Знание структуры онкологической службы и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению.

Онкологическая настороженность подразумевает и определенную последовательность проведения  диагностических мероприятий в тех случаях, когда у врача возникает обоснованное подозрение на опухолевое заболевание. Это зависит от профессиональной подготовки врача, знания современных методов диагностики опухолей. Целенаправленное обследование позволяет либо отвергнуть возникшее  подозрение, либо подтвердить его, либо привлечь консультантов – специалистов. Нарушение принципа последовательности и методичности выполнения клинических, лабораторных и специальных исследований, необоснованное затягивание процесса диагностики могут отмечаться на всех уровнях первичной и уточняющей диагностики. В связи с этим одним из действенных путей повышения онкологической настороженности является  совершенствование медицинского образования: оптимизация обучения  студентов медицинских вузов, постоянное повышение уровня онкологических знаний врачей общей лечебной сети и врачей узких специальностей, воспитание у лиц постоянной внутренней потребности овладевать достижениями медицинской науки.

5. Cистема учета и учетная  документация онкологической службы. 

Для суждения об уровне заболеваемости, рационального планирования и осуществления профилактических и лечебных мероприятий необходим  полный учет  заболевших злокачественными новообразованиями. С 1953 года на территории СНГ, в частности Казахстане, создана единая система учета онкологических больных.

Основными  регламентированными  учетными  документациями  являются:

         1. Учетная форма №090/У «Извещение о больном с впервые в жизни  установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования», которое заполняется всеми врачами общей и специальной сети лечебно-профилактических учреждений, всех ведомств, в которых у больного впервые в жизни установлен рак и другие злокачественные новообразования. Извещение заполняется на больных; выявленных:

·         при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью;

·         при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах;

·        при медицинском освидетельствовании;

·        в стационаре любого лечебного учреждения;

·        во время операции;

·        на вскрытии;

·        при сверке сведений об умерших,  от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти.

Извещение по форме №090/У с отметкой «Учтен посмертно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни.

Заполненное извещение врач любого профиля, установивший диагноз злокачественного новообразования, в трехдневный срок отсылает в территориальный онкологический кабинет. Врач-онколог кабинета ежемесячно не позднее 10-го числа следующего месяца отправляет собранные извещения в онкологический диспансер.

В организационно-методическом кабинете онкологического диспансера ,полученные в течение года извещения. суммируются в специальный отчет о заболевших раком и другими злокачественными опухолями (форма 61-Ж), в которой  включены сведения обо всех больных со злокачественными новообразованиями, зарегистрированных за квартал, полугодие и год.

Организационно-методический кабинет диспансера постоянно контролирует полноту учета. Существуют различные способы выявления лиц со злокачественными опухолями, своевременно не взятых на учет. Одним  из способов является пофамильная сверка  со сведениями ЗАГСа об умерших от злокачественных опухолей. Обнаруженные при сверке случаи, когда человек со злокачественной опухолью при жизни не состоял на онкологическом  учете, называют « расхождениями с ЗАГСом». Расхождение с ЗАГСом возникают, если правильный диагноз удалось установить только после смерти больного или если своевременно не было заполнено и отослано в диспансер извещение. Расхождения  с ЗАГСом  рассматриваются как серьезный недостаток в работе. Срок хранения формы №090/У составляет  не менее 3 лет.

2. Учетная форма №27-1/У «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием», заполнение которой обязательна для всех стационаров, осуществляющих лечение онкологических больных. Это учетная форма  оформляется  лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого больного. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности. Выписка должна быть выслана в онкологическое учреждение  (онкологический кабинет поликлиники или отделения) по месту жительства  больного в трехдневный срок  с момента заполнения. Она служит для динамического наблюдения за состоянием  больных со злокачественной опухолью в онкокабинете или онкологических отделениях, для полноты учета и изучения отдаленных  результатов лечения. В ней должны быть отражены срок лечения, окончательный  клинический диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания, гистологическая структура  с учетом степени  морфологической  дифференцировки, виды лечения с указанием на степень  радикальности  операции, при лучевом лечении на разовые  и суммарные очаговые дозы, виды  химиотерапии ( моно- или  полихимиотерапия), какие препараты были использованы, пути введения, разовые и суммарные дозы их. В выписке указываются реакции и осложнения, наблюдавшиеся в процессе и в конце лечения, а также рекомендации для дальнейшего ведения больного. Срок хранения выписки  10 лет.

Данные ф. №27-1/У переносится  на контрольную карту диспансерного наблюдения (ф. №030-6/У).

     3. Учетная форма №030-6/У «Контрольная  карта  диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием». Составляется на каждого больного со злокачественным новообразованием  любой локализации, проживающего в районе обслуживания  данного онкологического  учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под диспансерное наблюдение, по ней больной вызывается  в онкокабинет или отделение в течение первого года 4 раза, второго – 2 раз,  с 3-го до конца жизни один раз в год на предмет выявления рецидива и метастазов. Сведения о судьбе больного или причинах снятия  его с учета отмечаются в конце  отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства), должны сохраняться в картотеке  до составления  годового отчета. Больные, о которых диспансер (кабинет) не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.  Контрольные  карты этих больных после компьютерной обработки сдаются в архив. При необходимости  повторной постановки  на учет  на него составляется новая контрольная карта.

Таким образом, приспособленные  для машинной обработки контрольные карты являются  основным  оперативным  документом   для текущего контроля за состояние здоровья больных и для составления отчета (отчет-вкладыш №6).

     4. Учетная форма №027-2/У «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется  в двух экземплярах  на каждого с впервые в жизни  установленным  диагнозом злокачественного новообразования  в IV стадии заболевания, а при  визуально доступных локализациях – в III стадии (рак  кожи, губы, языка, слизистой  полости рта, щитовидной и молочной желез, шейки матки, прямой кишки). Один экземпляр  протокола  прилагается  к медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, другой – направляется  в онкологический  диспансер или онкологический кабинет по месту постоянного жительства  больного.

В протоколе отражаются  в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью, указываются  лица  и лечебные учреждения , по вине которых произошла  задержка  в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли, а также  указывается  практические предложения и организационные выводы. Онкологический диспансер (кабинет) по получении протокола запущенности  берет больных на учет ( IV клиническая группа).

Главный врач лечебного учреждения, в котором впервые установлен факт  поздней диагностики, организует разбор их на врачебной конференции с привлечением  врачей, наблюдавших или лечивших больного ранее, по вине которых заболевание оказалось запущено.

Причинами  поздней  диагностики могут быть:

1)    длительное обследование;

2)    неполное обследование;

3)    ошибка диагностики: а) рентгенологического, б) клинического, в) морфологического  характера;

4)    скрытое течение болезни;

5)    несвоевременное обращение больного за врачебной  помощью.

При заполнении  протокола следует  подчеркнуть  только одну из перечисленных причин, приведших к поздней диагностике. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в  которых причиной  поздней диагностики явились неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.

После проведения квалифицированного  разбора причин запущенности протокол  на врачебной конференции вместе  с выпиской, содержащей выводы, возвращают в онкологический  диспансер. На основании изучения материалов по запущенности, органы  здравоохранения при участии  онкологических диспансеров разрабатывают  практические мероприятия по улучшению онкологической помощи  населению. Срок хранения  протокола ф. №027-2/4 – пять лет.

6. Клиничeские группы в онкологии. 

В соответствии  с инструкцией  по регистрации и ведению учета все больные злокачественными  новообразованиями ( в том числе с новообразованиями в стадии in situ ) регистрируются  онкологическими учреждениями, диспансерами, диспансерными учреждениями, онкологическими кабинетами по месту  жительства, которые в зависимости  от необходимости  и возможности  применения  различных методов специального лечения и облегчения ведения учета разделяют  на 4 клинические  группы. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании  результатов обследования. В зависимости  от  результатов лечения и динамики развития онкологического процесса  клиническая группа больного может меняться.

К I «а» клинической группе относят  больных с неясной  клинической  картиной, при наличии подозрения на заболевание злокачественным  новообразованием. Сроки диспансеризации контингента больных этой группы соответствуют 10 дням со дня  взятия на учет, что достаточно для проведения углубленного обследования больного с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении  диагноза злокачественного новообразования пациента переводят  в другую клиническую группу(  II и  II а, иногда  IV), при опровержении диагноза пациента снимает с учета, а при  установлении предопухолевых заболеваний их переводят в  I б клиническую группу).

К  I «б» клинической группе относят больных с предопухолевыми заболеваниями (факультативный и облигатный). Больных с факультативным предраком наблюдают  специалисты  по профилю в зависимости  от пораженного органа, и проводят лечение, а с облигатными  - наблюдают врачи – онкологи. При хирургическом лечении предраковых заболеваний строго обязательным  является гистологическое исследование удаленного очага. После  проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению  в течение двух лет, после чего, при  отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.

Ко II клинической группе относят больных злокачественными новообразованиями, которые  в результате  применения современных методов лечения могут быть  полностью избавлены от злокачественного  новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия, т.е. к этой группе  берут больных со злокачественными опухолями, подлежащие специальному  лечению.

II «а» клиническая подгруппа выделяется из состава  II клинической группы. Это больные, подлежащие  радикальному лечению. Под радикальным лечением  следует понимать  применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. Во II а клиническую подгруппу следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса ( I и II стадии заболевания).

К III клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами, находящимися  под динамическим наблюдением онкологического учреждения после проведенного по радикальной программе лечения (хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное) злокачественного новообразования. Лица этой группы, в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования  новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если  проведение специального лечения не показано в связи  с распространенностью опухолевого процесса.

Сроки диспансерного наблюдения больных  III клинической группы: в течение  первого года проведенного специального  лечения – 1 раз в 3 месяца, в течение  второго  - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно – 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.

    К IV клинической  группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, проведение радикального лечения которым  уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, лучевого, комбинированного и комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью.

В IV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II клиническую группу, но не получили специального лечения по различным  причинам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.). Больных этой группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи. План лечения участковые врачи вырабатывают вместе с онкологом. Больные  с учета не снимаются.

7. Общие принципы  лечения злокачественного новообразования. 

Онкологическим больным  оказывается специализированная и квалифицированная лечебная помощь в стационарах, консультативная – в поликлиниках онкологического диспансера или  научно-исследовательского института онкологии и радиологии.

Современные лечебные мероприятия направлены  прежде всего  на радикальную ликвидацию первичного очага опухоли  и  регионарных метастазов, профилактику развития отдаленных метастазов, а также на проведение паллиативного и симптоматического лечения больным с запущенными осложненными  формами злокачественных опухолей.

С клинических  позиций радикальным  следует называть то лечение, которое  направлено  на полную ликвидацию  всех очагов  опухолевого роста. Правда, радикализм  проведенного лечения  в онкологии всегда в известной степени условен, так как никакие методы исследования пока не дают  полной уверенности в отсутствии «скрытой» диссеминации процесса за пределы первичного очага. Поэтому  вполне оправдано мнение Б.Е.Петерсона (1980), что  понятие «радикальное лечение» может быть  клиническим (оцениваемым сразу после его окончания) и биологическим ( определяемым по отдаленным  результатам).

Паллиативное лечение  - комплекс  лечебных мероприятий, направленных на  улучшение качества  жизни онкологического больного, при этом  опухоль в силу распространенности процесса или из-за  наличия противопоказаний удалить  радикально не представляется возможным  или же она  удаляется частично. Примером паллиативного лечения может  быть  дистальная субтотальная резекция желудка при распадающемся раке дистального отдела желудка  с кровотечением в случаях наличия одного или  двух небольших  метастатических   узлов  в печени, или же лучевая терапия при синдроме верхней полой вены, вызванного компрессией ее опухолью средостения.  Вариантом паллиативного лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной  или предстательной железы и т.п.

Симптоматическое лечение не предусматривает  достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направленное  лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений  основного заболевания и его осложнений. Например, ликвидация  болевых ощущений, проведение  общеукрепляющей дезокситоксикационной терапии.

Радикальное и паллиативное лечение злокачественных опухолей осуществляется  с помощью  различных противоопухолевых воздействий, которые в известной доле условности могут быть  разделены на три основные группы:

1)    противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия  и их комбинация, криодеструкция, лечение лучами лазера и ультразвуковыми волнами, сюда же могут быть отнесены перфузии противоопухолевых препаратов;

2)    противоопухолевые воздействия общего типа – системная химиотерапия, гормонотерапия;

3)    вспомогательные противоопухолевые воздействия – иммунотерапия, использование модифицирующих факторов, таких как гипертермия, гипергликемия, гипербарическая оксигенация, электрон-акцепторные соединения,  которые потенцируют воздействия  лучевых и лекарственных методов лечения.

В понятие «модифицирующие факторы» включают те воздействия, которые усиливают противоопухолевые  воздействия, ионизирующей радиации и химиотерапевтических препаратов на опухолевые ткани. Так, гипертермия является идеальным радиосенсибилизатором, при применении  ее во время лучевой терапии (локальный нагрев тканей  до 42-44 С с помощью  генераторов  электромагнитного излучения в СВЧ- и УВЧ диапазонах), с одной стороны, оказывает губительное воздействие на опухолевые клетки, с другой, – усиливает  радиопоражаемость  их.

С целью усиления оксигенации опухоли  больного облучают  в условиях повышенного давления кислорода, помещая  его в барокамеру. При этом  оксигенация наступает не только в наружной оксигенизированной зоне опухоли, но и в  гипоксической зоне, где опухолевые клетки радиорезистентны в обычных условиях. Доставка кислорода в эту зону повышает  радиопоражаемость  опухолевых клеток, находящихся в гипоксической зоне.

Кроме гипербарического метода для доставки кислорода в гипоксическую  зону опухоли  применяют  электроноакцепторные соединения (метранидазол, мизонидазол и др.), имитирующие функцию  кислорода.

Усиление анаэробного гликолиза в опухолевых клетках путем  временно созданной гипергликемии также повышает  радио- и химиопоражаемость их.

Таким образом, в настоящее время имеются реальные возможности  улучшения результатов лучевой и химиотерапии путем  управления радиохимиочувствительностью злокачественной  опухоли  с помощью модифицирующих агентов, что ведет к расширению возможной радио- и химиокурабельности опухолей.

Следует подчеркнуть, что каждому из перечисленных трех противоопухолевых воздействий свойственны свои  достоинства и свои  недостатки и пределы. Поэтому для лечения  злокачественных опухолей применяется не один какой-нибудь метод, а  их комбинация или сочетания – последовательно или одновременно.

Для  обозначения таких ситуаций используются специальные термины – комбинированное, комплексное, сочетанное.

Так, под комбинированным  лечением следует понимать использование двух различных по характеру воздействий, направленных на местнорегионарные очаги опухоли, например, предоперационная  лучевая терапия + радикальная операция или радикальная операция + послеоперационная лучевая  терапия.

Под комплексным  лечением  следует понимать  использование в той или ной последовательности  ряд  различных лечебных мероприятий, направленных как на регионарные очаги опухоли, так и на метастазы в отдаленных органах. Например, радикальная операция + химиотерапия, лучевая  терапия + химио, гормонотерапия, или когда все эти методы вместе взяты.

Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его подведения или использование различающихся  по механизму  действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии. Например, сочетание наружной дистанционной гамматерапии с внутриполостным или  внутритканевым  облучением; полихимиотерапия с применением антиметаболитов в сочетании  с алкилирующими соединениями.

Выбор того или иного метода лечения  или их комбинаций, комплексов и сочетаний, определение последовательности этапов проведения лечебных воздействий в каждом отдельном случае определяются сугубо индивидуально, после тщательного обследования больного с применением современных клинических, рентгенологических, биохимических, цитологических, эндоскопических и других параклинических методов с установлением  клинического диагноза как по основному заболеванию (злокачественное новообразование), так и по сопутствующим заболеваниям.

Необходимыми условиями,  без уточнения которых ни в коем случае нельзя планировать  и начать лечение больных со злокачественными опухолями, являются следующие:

1.                     Точная  локализация опухоли в пораженном органе, которая необходима для правильного выбора операционного доступа при хирургическом  лечении и поля облучения при проведении лучевой терапии.

2. Форма роста опухоли  (эндофитная, экзофитная, инфильтративная). Известно, что  при экзофитном росте опухоль имеет визуально определяемую границу, поэтому без особого труда можно определить разумную границу резекции и поля облучения. В то время как при эндофитном, особенно инфильтративном типе роста, опухоль распространяется в органе по подслизистому слою в виде «ползучего инфильтрата», поэтому  границу распространения опухоли невозможно определить. В таких случаях необходимо  расширить границы  резекции или увеличить объем облучаемой  части органа. Если  не учитывать этих обстоятельств, то быстро наступает рецидив после так  называемого «радикального лечения».

3. Стадия заболевания т.е. степень местного и общего  распространения опухолевого процесса по отечественной и международной классификации по системе TNM, которая позволяет определить оптимальный метод лечения в зависимости от распространенности  злокачественной опухоли.

4. Гистологическая форма опухоли и степень ее морфологической дифференцировки, что достигается квалифицированным  взятием биопсии из опухолевой ткани  или ее метастазов. Она позволяет определить  чувствительность  опухоли  к  воздействию ионизирующей радиации и противоопухолевым препаратам, адекватный объем операции и прогноз заболеваний, выбрать приемлемый способ эффективного лечения.

5. Оценка общего состояния с учетом  фоновых и сопутствующих заболеваний.

Известно, что среди онкологических  больных преобладают  лица пожилого и старческого возраста с присущими им многочисленными  сопутствующими  заболеваниями. Стало быть, каждому больному необходимо  определить  компенсаторные возможности  организма.

Таким образом, любой врач перед тем как приступить  к лечению онкологического больного, должен иметь  полное и детальное представление как об индивидуальных особенностях опухоли, так и о тех или иных отклонениях со стороны жизненно важных органов, а также о возможностях и пределах каждого вида противоопухолевого воздействия и их сочетания.

В заключение следует отметить, что постоянно возрастают терапевтические возможности антибластомных воздействий, что  непрерывно создают реальные  предпосылки  для новых подходов к решению проблемы повышения эффективности  лечения больных со злокачественными опухолями. В этих условиях разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление для большинства больных требуют  совместного участия  ряда  специалистов различного профиля (хирург, радиолог, химиотерапевт, анестезиолог и т.д.), что  требует  необходимости лечения больных со злокачественными опухолями только в специализированных онкологических учреждениях.

8. Диспансеризация онкологических больных. 

Больные злокачественными  новообразованиями всех локализаций, проживающие  в районе  обслуживания  данного онкологического учреждения (диспансер, онкологические  отделения и кабинеты), должны  быть взяты  под диспансерное  наблюдение и подлежат пожизненному  диспансерному наблюдению. На них заполняется контрольная  карта  диспансерного наблюдения (форма №030-6/У), что  является  основным  оперативным  медицинским документом наряду с медицинской картой амбулаторного больного (форма №025/У).

В контрольных картах отражают паспортные данные, дату взятия на учет,  развернутый клинический  диагноз с указанием  гистологической  формы, стадии, клиническую  группу в момент  установления  диагноза и изменения ее в процессе наблюдения за больным, дату и точное  название операции, срок, вид и дозу (разовую и суммарную) лучевого лечения, способ введения   и разовую, суммарную дозу химиотерапии (моно- или поли) с указанием использованных лекарственных  средств. Все эти данные  берутся  из «Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественными новообразованиями» (форма№027/I-У).

В карте отведено место для сведений о явке больного на  контрольные осмотры. В графе «Явился» отмечают дату и клиническую группу при контрольных осмотрах, измененную  в процессе диспансерного наблюдения. В графу «Назначено явиться» вносят рекомендуемую дату следующей явки.

Диспансерное наблюдение после проведенного лечения, как указано выше, в первый год осуществляется 1 раз в квартал, во втором году -1 раз в полугодие, а в дальнейшем до конца жизни – 1 раз в год. Цель  наблюдения  является  своевременным распознаванием рецидивов или метастазов.

После  обследования больного врач вписывает в амбулаторную карту изменения  в диагнозе или делает заключение об отсутствии  данных за рецидив и метастазы, срок очередной явки. В конце  каждого месяца медицинская сестра  онкологического кабинета (отделения) извлекает  контрольные карты  всех больных, подлежащих  осмотру в предстоящий месяц. На не явившихся на осмотр в назначенный срок, она рассылает им открытки с приглашением на прием к врачу-онкологу. В контрольной или амбулаторной карте должна быть  сделана отметка  о посланном вызове. Такой порядок установлен для наблюдения  за больными I «б» (облигатный предрак) и  III клинических групп. Иной подход необходим к больным со II клинической группой. Эти  лица нуждаются  в быстрейшем  получении лечебной помощи, поэтому они находятся под постоянным наблюдением врача-онколога. Периодически (1 раз в 2 недели) просматривая контрольные карты этой группы, врач обращает внимание на больных, не излеченных в течение 3-4 недель, и принимает меры к скорейшему их излечению в специализированных онкологических учреждениях (диспансер, научно-исследовательский институт онкологии и радиологии).

С контрольными картами больных  IV клинической  группы специальная работа не проводится. Контрольные карты их хранятся в любом  удобном порядке. По мере получения больным паллиативного  хирургического, лучевого и лекарственного лечения в карту вносят соответствующую информацию.

До недавнего  времени для ведения учета, диспансеризации, составления  отчетов больных со злокачественными  опухолями были использованы перфокарты с краевой  перфорацией, изготовляемые  в комбинате «Бит» в Таллине. Особенно  было удобно использовать  перфокарты для диспансеризации, при которой ее осуществляли  с помощью  специальных фишек-минирейтеров 12 различных цветов. Для получения нужных сведений о больном в рейтеры вставляли  в перфорационные отверстия в левом  углу перфокарты. Перфокарты значительно   облегчили  ведение учетно-отчетной документации.

Однако онкологическая служба постепенно переходит к более современному и удобному способу хранения информации с помощью  компьютерной техники. Для чего  при организационно-методическом  отделе диспансера и научно-исследовательского института создается  канцер-регистр, разработаны специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере диспансерного наблюдения за больным  и лечения, в компьютер заносят дополнительные данные. Кроме этого, программы предусматривают автоматическую выборку лиц, не явившихся  своевременно  к врачу на контрольный осмотр в лечебное учреждение.

Приспособленные для машинной обработки «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (форма №030-6/У) составляются только  в онкологических учреждениях, осуществляющих учет и диспансеризацию таких больных (онкологические диспансеры, диспансерные отделения и онкокабинеты).

Тактика врача общей лечебной сети (участковый врач и СВА) при диспансеризации больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями  зависит от клинической  группы больного.

I «а» клиническая группа. Заподозрив  злокачественное новообразование, врач  обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий (10 дней), придерживаясь  клинического минимума, позволяющего диагностировать  опухоль данного органа. При отсутствии  условий для обследования и для  установления диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки  подробную выписку, содержащую  результаты проведенных исследований. Через 5-7 дней врач обязан  проверить, уехал ли больной на  консультацию. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных и стационарных условиях с целью исключения злокачественной опухоли недопустимо.

I «б» клиническая группа . Больных с облигатным  и требующими специального хирургического, лучевого лечения врач общей лечебной сети  направляет к онкологу. Больным с хроническими факультативными  предраковыми заболеваниями, не нуждающимися в специальном лечении, проводят консервативную терапию. Таких больных вызывают на осмотр в сроки, установленные при данном заболевании(не реже 1 раз в год).

II и II «а» клинические группы. При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники. В населенных пунктах, отдаленных от онкологического кабинета на значительное расстояние, или отсутствии онколога в районе допускается направление больных врачом общей лечебной сети (СВА) непосредственно в онкологический диспансер.

III клиническая группа. По указанию онколога участковый врач через патронажную сестру обеспечивает явку больного на контрольный осмотр в онкологический кабинет. При отсутствии онколога самостоятельно проводит в установленные сроки  осмотр и обследование больного на предмет о наличии и отсутствии рецидива метастазов и сообщает дату и результаты контрольных проверок в онкологическое учреждение.

IV клиническая группа. В случае удовлетворительного состояния больного врач общей лечебной сети  направляет на консультацию к онкологу для выработки схемы паллиативного или симптоматического лечения. Больных в тяжелом состоянии консультирует онколог на дому. По согласованию с онкологом участковый врач проводит  симптоматическое лечение на дому. На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет извещение и протокол на запущенный случай злокачественной опухоли.

Тактика врача стационара общей лечебной сети.Установив диагноз злокачественной опухоли, врач стационара консультирует больного с онкологом и приводит  ему хирургическое лечение или направляет больного в онкологическое учреждение.

Заполняет и направляет в онкологический  кабинет  или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли (форма №090/У) и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественной опухолью (форма №027-1/У). При обнаружении опухоли  в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в онкологический диспансер протокол на выявление запущенного случая рака (форма №027-2/У).

9.     Противораковая санитарно-просветительная работа среди населения. 

Важнейшей принципиальной особенностью организации и проведения санитарно-просветительной работы является обязательное участие всей сети медицинских учреждений, для чего  медицинским работником  амбулаторно-поликлинической  сферы ежемесячно выделяют  для проведения лекций и бесед 4 часа своего рабочего времени.

В проведении санитарно-просветительной работы среди населения проблемы профилактики  злокачественной  опухоли занимают особое место.

Для обеспечения успеха санитарного просвещения вопросы профилактики следует разделить на три группы (в зависимости от  того, среди  каких лиц и категорий лиц оно проводится).

I группа включает вопросы, касающиеся промышленных рабочих, подвергающихся опасности воздействия промышленных канцерогенных факторов. Если имеются промышленные вредности, то рабочие и служащие должны представлять себе эту опасность. Следует им детально объяснить как соблюдать  защитные и гигиенические мероприятия, а также предупреждать  о возможных последствиях невыполнения этих мер.

КоII группе относятся  вопросы  индивидуальной или общественной ответственности, касающиеся загрязнения атмосферы, физико-химического состояния почвы, длительной солнечной радиации, создающих опасность облучения или загрязнения продуктов питания.

КIII группе вопросов относятся те личные привычки и обычаи, которые при длительной их экспозиции увеличивают опасность заболевания  злокачественной  опухолью. Это курение сигарет, употребление спиртных напитков, способы приготовления  пищи  и характер питания и т.д.

Основной целью проведения противораковой пропаганды является -cпособствовать  немедленному обращению к врачебной помощи больных при обнаружении у себя  первых признаков, подозрительных на злокачественное новообразование, а также добиться:

1)    гигиенического воспитания в целях профилактики опухолевых заболеваний;

2)    своевременной явки на профилактические осмотры всех тех контингентов, для которых они организуются;

3)    рационального лечения предопухолевых заболеваний для  профилактики злокачественной опухоли.

Для этого санитарное просвещение должно выполнять следующие задачи:

1)     знакомить население с ранними признаками злокачественных опухолей различных локализаций;

2)     вселять  уверенность  в возможность  излечения при раннем  обращении к врачу и своевременном лечении;

3)     убеждать  о необходимости  самого широкого участия во всех формах массовых профилактических осмотрах;

4)     рассеивать боязнь у части населения перед хирургическим, лучевым, химиотерапевтическими методами лечения, убеждать  эффективность  их;

5)     убеждать об опасности домашних средств «лечения» приготовленных «знахарями».

Основные методические требования, предъявляемые к противораковой  санитарной пропаганде:

1)    она должна быть дифференцированной  в зависимости от состава группы населения (пол, возраст, профессия, общий культурный уровень);

2)    следует максимально использовать эмоциональный характер, но при  этом познавательный материал и конкретные практические советы необходимо давать применительно к различным жизненным условиям;

3)    беседуя с населением, читая им лекции, надо  говорить понятным  языком и не употребляя специальных медицинских терминов, затрудняющих понимание речи.

Самым важным при проведении бесед  или  лекции – описание ранних признаков наиболее частых локализаций  злокачественной опухолей. При этом  в доходчивой  форме предподнести  всю важность тех «малых» ранних признаков, с которых  начинается опухолевое заболевание и объяснить  значение раннего обращения к врачу и своевременность радикального  лечения. Здесь же разъяснять  и значение широкого участия населения в массовых  и скрининговых профилактических осмотрах для  выявления не столько случаев опухоли, сколько предопухолевых  заболеваний, а также о значении диспансеризации и лечения предраковых  заболеваний о профилактике  злокачественных опухолей.

Следует  особо подчеркнуть, что описание на этих мероприятиях тяжелой клинической картины запущенных форм злокачественных опухолей и неблагоприятных исходов, так как является серьезной деонтологической ошибкой.

Учитывая, что своевременному обращению к врачу  может мешать неверие больных в излечимость  от злокачественных опухолей, нужно шире освещать достижения и успехи  онкологии в этой области, убедительно подтверждая конкретными  примерами.

Противораковую санитарно-просветительную работу можно проводить:

1)    по месту работы людей (промышленные и торговые предприятия, учреждения);

2)    по месту  учебы (школы, средние и высшие учебные заведения);

3)    в местах контакта  населения с медицинскими  работниками (ФАП, СВА, районных и городских поликлиниках во время посещения по поводу своих недуг).

Каждое санитарно-просветительное мероприятие нужно планировать с учетом конкретных тем, аудитории и методов. Так, телевизионные передачи, несомненно, могут охватить очень большую аудиторию. Шире  нужно использовать средства массовой  информации (газет, журналов) с индивидуальными методами пропаганды.

В противораковой пропаганде используются три основных метода: устный, печатный, изобразительный, а также  различные комбинации этих методов.

1) Устный метод, которому относятся:

·        лекция – основное  средство популяризации научных знаний среди населения;

·        кинолекция  с демонстрацией научно-популярного фильма;

·        беседа – выступление врача в вестибюле поликлиники, в красном уголке общежития, в жилищной конторе;

·        выступление по радио и телевидению;

·        беседа проводимая средними медицинскими работниками.

2) Печатный  метод, к которому относится:

·        брошюра (10-40 страниц машинописного текста);

·        памятка (5 страниц);

·        листовка (1 страница);

·        статья в газете;

·        стенные газеты и бюллетени;

·        лозунг.

 3) Изобразительный метод, к которому относятся выставка и плакаты.

Санитарно-просветительная выставка организуется в Доме санитарного просвещения, в учреждениях и на предприятиях: цель ее – способствовать  раннему обращению онкологических больных к врачу и своеобразному лечению злокачественных опухолей и предраковыми заболеваниями.

Плакаты, которые делятся на следующие виды:

1)      агитационный – явка на осмотр, рациональное лечение предраковых заболеваний;

2)      пропагандический – пропаганда  профилактических  мероприятий, ранние признаки злокачественных опухолей.

Тема 2 Рак молочной железы

1.     Краткая анатомия  и функция молочной железы.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между грудиной и передней подмышечной линией на уровне III-VI (VII) ребер. Она состоит из паренхимы, стромы и жировой ткани. Паренхима молочной железы имеет трубчато-альвеолярное строение. Альвеола выстлана одним слоем железистых клеток лактоцитов, верхушки которых обращены в ее полость, а в основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, способные сокращаться и выбрасывать через альвеолярный проток секрет. 150-200 альвеол объединяются в дольку, альвеолярные протоки сливаются в во внутридольковые протоки. 30 - 80 долек образуют долю железы, а внутридольковые протоки – долевые протоки. Таким образом, молочные железы состоят из 15-20 долей с долевыми протоками, идущими в радиальном направлении к соску, у основания которого они ампулообразно расширяясь, образуют млечные синусы и открываются на соске в виде 8-15 точечных отверстий.

Строма представлена поверхностной фасцией, образующей капсулу молочной железы, а также идущими вглубь междолевыми и междольковыми пучками соединительной ткани, составляющими каркас железы. Между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди, покрывающей большую грудную мышцу, находится ретромаммарное пространство. Жировая клетчатка окружает железу снаружи, проникая вглубь между дольками железы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии (центральная и медиальная части), боковой артерии груди (наружные квадранты), а также межреберными артериями. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы разделены на 2 группы: кожи и паренхимы, которые образуют соответственно поверхностное и глубокое подареолярные сплетения.   Из сплетений образуются отводящие сосуды, оттекающие в несколько групп лимфатических узлов:

1.  Парамаммарные лимфатические узлы локализуются по наружному краю большой грудной мышцы, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы, выносящие сосуды впадают в подмышечные лимфатические узлы.

2. Подмышечные лимфатические узлы, которые делятся на 3 группы:

А/ I уровень (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.

Б/ II уровень (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера).

В/  III уровень (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные.

3.  Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичной области, являются узлами первого этапа для верхних квадрантов молочной железы. Выносящие сосуды от этих лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы.

4.   Парастернальные лимфатические узлы, располагаясь загрудинно по ходу внутренней грудной артерии, лежат в первом – седьмом межреберных промежутках.

Закладка молочной железы происходит на 10-й неделе внутриутробной жизни. В детском возрасте молочная железа пребывает в состоянии функционального покоя.

Нейроэндокринная регуляция осуществляется по принципу положительной и отрицательной обратной связи между центральными и периферическими эндокринными органами: кора головного мозга®нейространсмиттеры (дофамин, серотонин, норадреналин) ®гипоталамус®рилизинг факторы®гипофиз®тропные гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, СТГ, ТТГ, АКТГ, МТГ) ®яичники, надпочечники, щитовидная железа®органы-мишени, в т.ч. молочная железа, матка.

Рост и развитие молочных желез начинается с началом менархе. Маточный цикл, состоит из 4-х фаз:  регенерация, пролиферация, секреция, десквамация. В фазе регенерации небольшое количество эстрогенов вызывает усиление выброса в кровь по типу обратной отрицательной связи фолликулостимулирующего гормона гипофиза, который способствует росту и созреванию доминантного фолликула в яичнике. В растущем фолликуле начинают синтезироваться эстрогены, которые стимулируют пролиферативные процессы в органах-мишенях - в молочной железе они ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани. Увеличение количества эстрадиола по механизму положительной обратной связи приводит к пиковому выбросу лютеинизирующего гормона гипофиза, что в конечном итоге приводит к овуляции – разрыву стенки доминантного фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость. На месте разорвавшегося фолликула, если не происходит оплодотворение, начинает развиваться желтое тело (если произошло оплодотворение – желтое тело беременности), которое синтезирует гормон прогестерон. Прогестерон принимает участие в функции лактации, обеспечивает секреторные преобразования в органах-мишенях, в частности, в молочной железе обеспечивает рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. Без синергичного взаимодействия эстрогенов и прогестерона невозможно нормального развития молочной железы. Обычно через 8-10 дней желтое тело регрессирует, снижается уровень половых гормонов в крови, что приводит к ишемическим и некротическим изменениям функционального слоя эндометрия матки и отторжению его.

В результате действия гормонов (эстрогенов, прогестерона, пролактина) в период полового созревания начинается быстрое развитие молочных желез: рост и разветвление молочных протоков, увеличение паренхимы железы, развитие лактоцитов, увеличение числа долек. Более всего увеличивается интерстициальная ткань, которая составляет к концу пубертатного периода 90% объема всей железы. К концу периода полового созревания масса железы составляет 150-200 г.

Во время беременности молочная железа достигает полной морфологической зрелости. Интенсивный рост и развитие желез происходят под влиянием возрастающего количества плацентарных эстрогенов, прогестерона и лактогена, а также пролактина гипофиза. Пролактин – гормон гипофиза, стимулирует пролиферативные процессы железистой и соединительной тканей в молочной железе, во время беременности и лактации способствует образованию секреторных клеток, в результате начинает увеличиваться число альвеол, долек, протоков, в альвеолярном эпителии начинает синтезироваться молоко, он также влияет на продукцию прогестерона желтым телом, под действием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. Во время беременности размеры молочной железы увеличиваются за счет роста железистой ткани, масса достигает 800-900 г.

После родов происходит интенсивная секреция молока и железы еще более увеличиваются (иногда до 3-5 кг). В лактирующей железе секреторной активностью обладают не только лактоциты альвеол, но и миелоциты, окружающие альвеолу и эпителий, выстилающий внутридольковые протоки. По окончании лактации в железе происходят инволютивные изменения, сущность которых заключается в прекращении пролиферативных и секреторных процессов, а также замещении соединительной ткани жировой.

Возрастные инволютивные изменения в структуре молочных желез усиливаются после 40 лет и характеризуются замещением паренхимы жировой и соединительной тканью.

Таким образом, рост и развитие молочной железы осуществляется с помощью отрицательной и положительной обратной связи между центральными и периферическими звеньями нейро-эндокринной системы.

Нарушения в циклическом синтезе половых гормонов: ановуляторные циклы (персистенция и атрезия фолликула), недостаточность лютеиновой фазы (прогестерона), гиперпролактинемия, гиперандрогенемия могут приводить к возникновению пролифератов железистой и соединительной тканей, т.е. развитию дисгормональной гиперплазии молочной железы.

2. Заболеваемость

Среди больных с впервые установленным диагнозом РМЖ на долю I-II стадии приходится 71,1%, IV стадии – 6,4%;

Наиболее часто рак молочной железы встречается в возрасте 40-60 лет, редко болезнь возникает у женщин до 30 лет, затем кривая заболеваемости повышается, снижаясь в глубокой менопаузе после наступления 70 лет. Число случаев раком молочной железы увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно 1-2%.

3. Этиология и патогенез

Этиопатогенез РМЖ до конца не изучен. Существует более 70 факторов риска возникновения опухолей молочной железы. Их принято делить на несколько групп.

Классификация факторов риска рака молочной железы

I Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

А/

1.     Менструальная функция (раннее начало месячных, поздняя менопауза, отсутствие овуляции, нерегулярные, обильные месячные)

2.      Половая функция (отсутствие, позднее начало, нерегулярная)

3.     Детородная функция (отсутствие родов, длительное предохранение от беременности, поздние первые роды, наличие в анамнезе бесплодия, абортов, выкидышей)

4.     Лактационная функция (алактация, отказ от лактации, недостаточная лактация, маститы в анамнезе)

Б/ гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки (аднекситы, миома матки, эндометриоз, кисты яичников).

Менструальная функция – относительный риск заболеть РМЖ для женщин, у которых возраст наступление менархе до 12 лет в два раза выше, чем для женщин с началом месячных после 16 лет. Имеет также значение поздняя менопауза: риск возникновения РМЖ в 2-2,5 раза выше   при наступлении менопаузы после 55 лет, чем при менопаузе до 45 лет.

Детородная функция – в 1844 г. Ригони-Стерн определил риск развития РМЖ у монахинь в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Имеет наибольшее значение возраст женщины в период первой беременности, закончившейся родами.  Mac Mahon (1978) приводит доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть РМЖ втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Повышение риска РМЖ связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов, длительным предохранением от беременности, отсутствие родов, нарушение лактационной функции: короткая лактация или алактация.

II Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

А/ожирение;

Б/ гипертоническая болезнь;

В/ сахарный диабет пожилых;

Г/ атеросклероз;

Д/ заболевания печени;

Е/ заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);

Ж/ дисгормональные гиперплазии молочных железы.

F.De Waard (1978) высказал гипотезу о существовании двух патогенетических типов рака молочной железы: пременопаузального, связанного с избыточной продукцией эстрогенов яичниками и постменопаузального – эстрогенов надпочечниками. Он доказал, что для больных РМЖ в постменопаузе характерно наличие ожирения, гипертонической болезни и сахарного диабета, что является признаком гиперфункции коры надпочечников.

В возникновении патологии молочных желез определенную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходят ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

По мнению большинства исследователей, щитовидная железа оказывает влияние на развитие опухолевых процессов в молочной железе опосредованно: через нарушение функции яичников, по всей видимости трийодтиронин влияет на биохимические процессы в клетке и определяет ароматазную активность цитохрома Р-450 и, следовательно, стероидогенез. Другая точка зрения – трийодтиронин через рецепторы к трийодтиронину эпителиальных клеток молочных желез активируют факторы роста, запускающие пролиферативные процессы.

Известно, что жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием фермента ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что возможно является одним из факторов увеличения риска развития РМЖ.

III Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):

А\ РМЖ у кровных родственников (наследственные и “семейные” РМЖ);

Б\ молочно-яичниковый “синдром” (РМЖ и рак яичников в семье)

В\ синдромы:

1\ “РМЖ+опухоль мозга”

2\ “РМЖ+саркома”

3\ “РМЖ+рак легкого+рак гортани+лейкоз”

4\“SBLA-синдром+саркома+РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников”;

Г\ раково-ассоциированные генодерматозы:

1\ болезнь COWDEN – множественная трихилема кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полип, рак толстой кишки+РМЖ;

2\ болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз+РМЖ.

Наследственные факторы: эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели РМЖ, риск заболевания увеличивается в 2-3 раза по сравнению с общей популяцией женщин, и в 8 раз – при наличии этой патологии у сестры. Различают «семейный» и «наследственный» РМЖ. «Семейный» – скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще всего бывает случайным вследствие влияния общих внешних, канцерогенных факторов и проживанию в одинаковых условиях среды. Лишь 5% случаев РМЖ имеют наследственную природу. К особенностям наследственного РМЖ относятся следующие признаки:

1.  Значительно более ранний возраст возникновения и выявления РМЖ (ср.возраст 44 года)

2.  Высокая частота билатеральных РМЖ (до 46%).

3.  Наследственный РМЖ является гетерогенным заболеванием и может проявиться в кровном родстве различными сочетаниями опухолей.

Генетическая модель развития опухолей молочной железы заключается в том, что под действием канцерогенов протоонкогены, находящиеся в организме в не активном состоянии,  переходят в онкогены. Онкогены это дискретные генетические элементы в структуре ДНК, которые при их активации вызывают опухолевый рост. Схема онкогенеза выглядит следующим образом: канцерогенaпротоонкогенaонкогенaонкобелокaопухолевая трансформацияaопухоль.

IV Экзогенные факторы:

А\ ионизирующая радиация;

Б\ химические канцерогены, в том числе и курение;

В\ избыточное потребление животных жиров; высококалорийная диета.

Г\ вирусы (Битнера)

Д\ прием гормонов

Радиационный эффект. После атомных взрывов в Хиросиме и Нагасаки увеличивалась заболеваемость РМЖ. Есть сообщения, что у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах, при многократных флюорографических обследованиях участились случаи возникновения РМЖ. Возникли опасения по поводу эффективности маммографического скрининга в связи с канцерогенным действием облучения. Однако проведение во многих странах маммографического скрининга не только привело к увеличению риска заболевания, но и способствовало сокращению смертности от него: так, например, проведение МГ-го скрининга в Швеции среди женщин от 50 до 70 лет в течение 8 лет привело к снижению смертности от РМЖ на 30%.

Режим питания и риск. В серии исследований, проведенных в США, Нидерландах, Канаде и Израиле было отмечено значительное увеличение риска РМЖ  с нарастанием массы тела, а в Нидерландах – с увеличением роста. Среди предполагаемых механизмов действия жира на развитие опухолей молочной железы, выделяют следующие:

-         нарушение эндокринного баланса;

-         модификация липидов клеточных мембран;

-         изменение метаболизма и биоактивности простагландинов;

-         прямое влияние на метаболизм клетки;

-         образование перекисных продуктов, промоцирующих рост опухоли;

-         изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены;

-         изменения в иммунной системе

Значение гормональных оральных контрацептивов, заместительной гормонотерапии и других лекарственных средств в возникновении опухолей молочной железы. Риск возникновения опухолей молочной железы повышается у женщин в возрасте до 35 лет, длительно принимающих ОК (более 5 лет) повышается на 25%. Продолжительное применение неконтрацептивных эстрогенов во время менопаузы может повысить риск РМЖ примерно на 50% после 10-15-летнего их приема. Среди лекарств, повышающих риск возникновения РМЖ: транквилизаторы типа резерпина, сердечные гликозиды.

Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека РМЖ, вызываемого вирусом. Однако   в эксперименте показана возможность развития РМЖ у мышей с помощью вируса Битнера. Вирусные частицы, схожие на вирусы РМЖ мышей, обнаруживаются в молоке женщин. Сходные частицы обнаруживаются у женщин этнической группы Парси (Индия), в данном регионе наблюдается высокая частота заболеваемости РМЖ.

4.     Предраковые заболевания молочной железы, тактика их ведения, лечение

К предраковым заболеваниям молочной железы относят некоторые формы доброкачественных опухолей и мастопатии, объединенных в понятие «дисгормональные гиперплазии молочных желез».

Мастопатия, по определению ВОЗ это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные – атрофию, фиброз, образование кист.

Этиопатогенез дисгормональных гиперплазий  молочной железы до конца не ясен. Одни авторы утверждают, что для этих заболеваний характерен разнообразный спектр регуляторных нарушений в звеньях: ЦНС-гипоталамус-гипофиз, гипоталамус-гипофиз, гипофиз-яичники, гипофиз-надпочечники, гипофиз-щитовидная железа, нарушение функции печени, способствующие повышению концентрации тех или иных гормонов; другие авторы считают причинным фактором   изменение состояния рецепторов эпителия протоков и альвеол: их чувствительность, количественный и качественный состав.

Спорным также является вопрос о стадийности течения дисгормональных гиперплазий, переходе в рак молочной железы. Большинство исследователей считают, что мастопатия развивается в следующей последовательности: масталгия - диффузная мастопатия - узловая мастопатия - рак молочной железы (В.Ф.Семиглазов, 2001, А.Е.Есенкулов, 1999, О.Г.Горюшина, 2001).

Клиническая классификация мастопатий включает:

1.     Диффузные формы

-   с преобладанием железистого компонента (аденоз);

-   с преобладанием фиброзного компонента;

-   с преобладанием кистозного компонента;

-   смешанная форма;

2.     Узловые формы.

Различают 3 клинические фазы мастопатии:

1.    Масталгия – начальная стадия диффузной мастопатии. Возраст 20-30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21-24 дней, за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, ткань уплотняется и становится чувствительной при пальпации, при этом очаг уплотнения в молочной железе не удается пропальпировать, после начала месячных симптомы исчезают.

2.   Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Возраст 30-40 лет, боль в молочных железах связана со стрессовыми факторами, переохлаждением, нарушениями менструальной, половой, детородной, лактационной функций, заболеваниями яичников, щитовидной железы, носит постоянный характер и длится в течение 2-3 недель до менструаций, после начала месячных боль или ослабевает, или исчезает; в железах пальпируются множественные уплотнения округлой формы (кисты) или в виде тяжей (фиброз), болезненные при пальпации, мягко-эластической консистенции, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаянные. В дальнейшем могут появляться выделения из соска различного характера: молочные выделения свидетельствуют о нарушении синтеза пролактина, гумозные (желтые, коричневые, зеленые) вызваны преимущественно воспалительным процессом, захватывающим терминальные молочные протоки, серозные или кровянистые выделения встречаются при внутрипротоковых папилломах или раке.

3.   В тех случаях, когда у больной на фоне диффузной мастопатии выявляются отдельные более четкие узлы, говорят об узловой форме мастопатии. Такой узел можно захватить двумя пальцами и более четко определить его границы. Узловую форму мастопатии обнаруживают у женщин всех возрастов, но чаще всего в возрасте 30-40 лет. При исследовании больной в положении лежа четкие контуры теряются (отрицательный симптом Кенига). При пальпации узел округлой или овальной формы, плоский, чувствительный, мягко-эластической консистенции, подвижный, с кожей и окружающими тканями не спаянный. Киста имеет округлую форму, туго-эластическую консистенцию, подвижная. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены.

Доброкачественные опухоли молочной железы – аденома, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома, липома.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль, обнаруживается у женщин в возрасте 18-25 лет, представляет собой четко очерченный узел, не связанный с кожей, легко смещаемый при пальпации.

Внутрипротоковая папиллома (цистаденопапиллома) – доброкачественная опухоль молочной железы, выявляемая наиболее часто в пременопаузальном периоде. Основными клиническими проявлениями заболевания являются пальпируемый, часто болезненный узел и выделения из соска, преимущественно кровянистого характера. Локализуется он чаще всего в центральной зоне молочной железы, но не имеет связи с соском, имеет мягкую консистенцию, подвижный, диаметр не превышает 3 см.

Фиброаденома – это хорошо очерченный, подвижный опухолевый узел, не связанный с окружающими тканями. Образование имеет округлую форму, эластическую или плотно-эластическую консистенцию, симптом Кенига (ладони) положительный. Размеры фиброаденом могут колебаться в широких пределах, но чаще не превышают 3,0 см. Наиболее часто фиброаденомы выявляются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Иногда они могут быстро расти, особенно в период полового созревания или после прерывания беременности.

Листовидная опухоль (филлоидная фиброаденома) – доброкачественная соединительнотканно-эпителиальная опухоль, средний возраст женщин на момент выявления опухоли равен 45 годам. Клинически новообразование характеризуется длительным существованием и внезапным быстрым ростом, При пальпации определяется узел с четкими границами и гладкой полициклической поверхностью, консистенция ее обычно неравномерная – плотно-эластические участки чередуются с очагами размягчения и флюктуации. Может малигнизироваться в саркому.

Липома – доброкачественная опухоль, мягкой консистенцией, подвижная, с четкими контурами, с гладкой поверхностью, не спаянная с окружающими тканями, чаще всего встречается у женщин с нарушением жирового обмена.

 Диагностика.

Алгоритм обследования молочных желез представлен на схеме 1.

Схема 1. Обследование и выбор тактики лечения больных с фиброзно-кистозной мастопатией.

Жалобы, анамнез, факторы риска, осмотр и пальпация молочных желез

¯

УЗИ женщинам до 35 лет, УЗИ и маммография на 5-10 день

менструального цикла женщинам старше 35 лет

Нет изменений

¯

¯

Фиброзно-кистозная мастопатия

Контрольный осмотр через год

¯

Узловая форма

¯

Диффузные формы

¯

Оперативное лечение

¯

Железистая форма

¯

Кистозная форма

¯

Наличие известковых включений

¯

Смешанные формы

¯

Консерватив-ное лечение

¯

Пункция

¯

Оперативное лечение

¯

Консерватив-ное лечение

¯

Контрольный осмотр через год

¯

Пневмоцис-тография, аспирацион-ная биопсия

Контрольный осмотр через 1-2 года в зависимости от выраженности процесса

¯

Отсутствие пролиферации

¯

Пролифера-ция эпителия, геморрагичес-кое содержимое

¯

Консерватив-ное лечение

¯

Оперативное лечение

¯

Контрольный осмотр через год

1.     Анамнез (выясняется менструальная, половая, детородная, лактационная функции, перенесенные гинекологические, нейро-эндокринные заболевания, наследственность).

2.     Осмотр молочных желез лучше производить в вертикальном положении, с опущенными и приподнятыми за голову руками, обращая внимание на конфигурацию и симметричность молочных желез, наличие изменений со стороны кожи и соска. При предраковых заболеваниях молочные железы, как правило, симметричные, кожа обычной окраски, сосок не изменен.

Пальпацию молочных желез осуществляют в 1-ю половину менструального цикла в 3-х положениях. В вертикальном положении молочную железу пальпируют спереди, затем просят повернуться пациентку спиной, также производя прощупывание, прижимая молочную железу к грудной стенке. Завершают пальпацию молочной железы в горизонтальном положении, подложив под лопатку валик. Кисть руки кладут на молочные железы плашмя, производя пальпацию ногтевой и средней фалангами пальцев от центра к периферии и обратно последовательно прощупывая все квадранты железы. Обязательно производят сдавливание околососкового поля для уточнения наличия отделяемого из соска. Обнаруженное уплотнение оценивают по следующим параметрам: консистенция, контуры, поверхность, подвижность, болезненность, связанность с кожей и окружающими тканями. Доброкачественные образования чаще всего эластической консистенцией, с четкими границами, с гладкой поверхностью, подвижные, болезненные, не связанные с кожей и окружающими тканями.

Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслабленном состоянии руки больной. Для этого просят пациентку положить руку на плечо врача и расслабить мышцы, вводят пальцы в подмышечную область и смещают их вниз по грудной клетке. При пальпации подключичных лимфатических узлов ладонью руки отдавливают назад грудные мышцы. Для пальпации надключичных лимфатических узлов пациентку усаживают на стул и просят, чтобы она наклонила голову вперед, врач  осуществляет пальпацию надключичной области позади от больной. В норме при мастопатии регионарные лимфатические узлы не прощупываются.

3.     Ультразвуковое исследование проводят в первую половину менструального цикла. Данный метод позволяет исследовать структуру молочных желез, обнаружить диффузные и очаговые поражения, в 100% случаев выявлять кистозные образования, дифференцировать полостные и плотные по консистенции образования. Кисты эхоскопически имеют вид округлых образований анэхогенной структуры с четкими, ровными контурами и дорсальным усилением ультразвука.  Фиброаденома на эхограммах определяется как овальной формы узел с четкими ровными контурами гипоэхогенной структуры, с мелкими гиперэхогенными включениями, с капсулой в виде ободка сигналов повышенной интенсивности. При диффузной мастопатии определяются расширенные протоки анэхогенной структуры и гиперэхогенные полосы, соответствующие фиброзной ткани или  т.н. симптом «слоенного пирога».

Кроме того, эхоскопия позволяет судить о наличии и количестве увеличенных подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов.

4.     Рентгенологический метод включает контрастную и бесконтрастную маммографию, пневмоцистографию.

Бесконтрастную маммографию в прямой и боковой проекции рекомендуют проводить в первую половину менструального цикла.

Узловые доброкачественные образования рентгенологически имеют округлую или овальную форму с ободком просветвления или затемнения, диффузные мастопатии представлены грубыми фиброзными тяжами, расположенные в радиальном направлении, кальцинаты крупноглыбчатые, расположены вдоль протоков, причем структура молочной железы не нарушена.

Контрастная маммография (дуктография, галактография) – рентгенологический метод исследования с введением контрастного вещества в проток молочной железы. Показанием к проведению являются кровянистые выделения из соска молочной железы без определяемой пальпаторно опухоли. Техника дуктографии: через млечное отверстие, из которого поступает отделяемое, вводят иглу со сточенным концом, подсоединяют шприц и нагнетают 0,5-1,5 мл контрастного вещества. Затем производят рентгенологические снимки в 2-х проекциях, полученные дуктограммы расшифровывают, обращая внимание на форму, ширину, положение и очертание контрастированных протоков.

Пнемоцистография – рентгенологический метод исследования кист. Для этого кисту пунктируют, аспирируют ее содержимое, затем вводят газ, после чего производят рентгенологическое исследование. При этом на фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10 день.

5.     Решающими в постановке диагноза являются цитологическое и гистологическое исследования. Для цитологической верификации применяется пункционная аспирационная биопсия и мазок-отпечаток. Техника выполнения пункционной биопсии: после обработки кожи исследуемой молочной железы  спиртом опухоль фиксируется пальцами левой руки, а правой рукой производят прокол кожи и опухоли иглой от 5-, 10-, 20- граммового шприца диаметром 0,7-0,8 мм, затем подсоединяют шприц и пытаются втянуть содержимое опухоли в иглу. На предметное стекло наносят содержимое иглы и направляют для исследования.

При выделениях из соска применяют цитологическое исследование мазка-отпечатка.

К методам гистологической верификации относят иссечение столбика ткани с помощью специальных игл – трепано-биопсию, а также эксцизионную биопсию, т.е. выполняют секторальную резекцию железы с последующей экспресс - биопсией. Техника секторальной резекции: кожный разрез радиальный, за исключением области ареолы, где выполняется параареолярный разрез. Двумя полулунными кожными разрезами, отступив 2 см от краев опухоли, иссекают сектор молочной железы вплоть до фасции большой грудной мышцы. Секторальная резекция молочной железы является решающим и окончательным методом  диагностики, а также она используется в качестве лечения при локализованных формах мастопатии и доброкачественных опухолях.

6.  К дополнительным методам исследования относят термографию, диафаноскопию и др.

Ранняя диагностика заболеваний молочной железы.

Скрининг-метод – это массовое обследование всего населения с целью раннего выявления заболевания. Скрининг-диагностика заболеваний молочной железы включает: самообследование молочных желез, анкетно-опросный метод, профилактические осмотры и маммографию.

Метод самообследования заключается в ежемесячном осмотре и пальпации женщиной молочных желез. Желательно проводить осмотр и пальпацию молочных желез после окончания месячных на 7-12 день менструального цикла, женщинам в постменопаузе можно рекомендовать 1-й день каждого месяца для проведения этого метода. Осмотр молочных желез производят с помощью зеркала с опущенными и приподнятыми за голову руками, обращая внимание на симметричность желез, состояние сосков, изменения кожи. Пальпацию молочных желез производят в вертикальном и горизонтальном положениях ладонными поверхностями дистальной и средней фаланг рук, последовательно прощупывая все квадранты железы от центра к периферии, захватывая также ареолу и сосок. Границами пальпации молочных желез принято считать: сверху, начиная от ключицы, снизу - до субмаммарной складки, медиально - от парастернальной линии, латерально – от передней подмышечной линии. При наличии каких-то уплотнений женщина должна обратиться к врачу.

Анкетно-опросный метод представляет собой опросник, включающий все известные факторы риска при раке молочной железы, который должна заполнить женщина, обратившаяся к врачу по поводу любого заболевания.

На основании 4-х патогенетических форм РМЖ: тиреоидной, овариальной, надпочечниковой и инволютивной (В.Ф.Семиглазов, 1979, 1990 гг., Л.Ю.Дымарский, 1980 г., А.Е.Есенкулов, 1992 г.) были разработаны анкеты-опросники в зависимости от возраста.

1.  Тиреоидная форма – для этой формы характерен молодой возраст больных (до 35 лет), заболевания щитовидной железы гипо-эутиреоидного характера, позднее (после 16 лет) наступление менструаций и поздние (после 30 лет) первые роды, а также частое наличие предшествующей мастопатии. Лабораторные данные: умеренное снижение функции щитовидной железы при определении основного обмена, уровня 131I связанного с белком йода, поглощения 131I, холестерина крови.

2.  Овариальная форма – наблюдается у женщин 35-50 лет (ср. возраст 45 лет) с различной патологией репродуктивной системы (кистозные изменения яичников, пролиферирующие формы мастопатии) и хроническими гепатопатиями. У этих больных отмечается раннее (до 12 лет) начало menses, нерегулярность менструальной функции, обильные кровотечения, нарушение половой жизни (отсутствие, позднее начало, фригидность), нарушение детородной функции (бесплодие, отсутствие родов, поздние первые или последние роды), РМЖ в семейном анамнезе. Лабораторные данные: превышение уровня эстрогенов над уровнем андрогенов (коэффициент общих эстрогенов к 17-КС выше 4,0), повышение уровня пролактина.

3.  Надпочечниковая форма – средний возраст 54 года. Характерны проявления гиперкортицизма, обменно-эндокринных нарушений. У больных отмечается гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, рождение крупного (более 4 кг) плода, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, фибромиома матки, злокачественные опухоли женских половых органов в семейном анамнезе. Лабораторные данные: признаки гиперкортицизма (снижение коэффициента 17-КС/17-ОКС ниже 0,9), резистентность к торможению экскреции 17-ОКС при нагрузке дексаметазоном, повышение уровня 17-ОКС крови, повышение уровня холестерина, В-липопротеидов, свободных жирных кислот.

4.  Инволютивная форма – наблюдается у  больных в глубокой (более 10 лет) менопаузе (средний возраст 65 лет). Отмечается сочетание раннего начала месячных и позднего их окончания, поздние первые или последние (после 40 лет) роды, длительное (более 5 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде, злокачественные опухоли женских половых органов и (или) толстой кишки в семейном анамнезе. Лабораторные данные: снижение экскреции классических эстрогенов, фенолстероидов, 17-КС.

Профилактические осмотры бывают массовые и индивидуальные.  Массовые осмотры, в свою очередь, подразделяются на: комплексные (по всем органам) и целевые (только молочная железа). К индивидуальному осмотру относят обследование акушерками в смотровых кабинетах визуально доступных локализаций, в том числе и молочных желез; а также осмотр и пальпацию терапевтами, хирургами и гинекологами молочных желез при обращении женщин по поводу любого заболевания.

Маммография молочных желез является наиболее информативным методом диагностики заболеваний молочных желез. Маммографию, согласно рекомендациям ВОЗ (1995), рекомендуют проводить женщинам до 40 лет 1 раз в 2 года, старше 40 лет и лицам повышенного риска – ежегодно.

Система выявления РМЖ, разработанная в НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова состоит из двух этапов. Первый этап включает:

1.  ежемесячное обследование молочных желез (после обучения женщин методике самообследования) и немедленное обращение пациентки к врачу при обнаружении патологии;

2.  обязательное и контролируемое клиническое обследование (опрос, осмотр, пальпация) всех женщин старше 35 лет, обращающихся в смотровые, гинекологические кабинеты и поликлиники по поводу других заболеваний;

3.  ежегодный опрос женщин через врачей медико-санитарных частей и врачебно-санитарных служб (для работающих) и через участковых терапевтов и районных онкологов-маммологов (для неработающих) об отклонениях в состоянии молочных желез и о факторах повышенного риска развития рака молочной железы.

Первый этап заканчивается отбором групп лиц, имеющих патологию молочных желез и групп лиц, имеющих высокий риск возникновения РМЖ.

На втором этапе отобранная группа женщин подвергается углубленному специальному обслдеованию, включающему:

1.  клиническое исследование;

2.  выполнение бесконтрастной маммографии;

3.  биопсии – а/ аспирационной (при наличии клинически определяемого уплотнения) и б/ эксцизионной биопсии в стационаре (в случае непальпируемой «минимальной» опухоли, обнаруживаемой лишь при маммографии).

По данным анализа многочисленных скрининг-программ следует, что широкомасштабное их внедрение может привести к снижению смертности от рака молочной железы (не менее 30%).

Лечение дисгормональных гиперплазий молочной железы носит комплексный характер и зависит от формы заболевания.

Масталгия – лечение консервативное. Женщинам устанавливают фон, на котором развилось заболевание (консультация гинеколога, эндокринолога); дают советы по нормализации менструальной и половой жизни, рекомендуют: беременность, роды и грудное вскармливание в течение 9-18 месяцев, ограничивать потребление кофе, чая, шоколада, какао, колы, соли, жидкости, ношение бюстгалтера соответствующей формы и размера.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия - лечение вначале негормональное, включающее:

- витаминотерапию, особенно витамин Е (антиоксидант, регулирует синтез белков, пролиферацию клеток, участвует в нормализации клеточного метаболизма, в липидном обмене), назначают витамин Е по 100-400 мг/сут в течение 2 месяцев, после 2-месячного перерыва лечение повторяют. Рекомендуется также назначение витаминов А, В1, В6, С в течение длительного

времени (триовит, три-ви плюс, веторон и др.);

-   0,25% р-р йодистого калия, который стимулирует выработку ЛГ гипофиза,  нормализует тем самым менструальный цикл, приводит к лютеинизации фолликулярных кист яичников. Назначается под контролем эндокринолога по 1 ч.л. или по 1 таблетке (200 мкг) 1 раз в день с молоком после еды в межменструальный период в течение длительного времени;

-   седативные средства (ново-пассид по 1 ч.л. 2-3 раза в день, персен по 1 т. 2-3 раза в день)

-   вобэнзим – комплекс протеолитических ферментов, оказывающих противоотечное, иммуностимулирующее, противовоспалительное действие: по 3-7 драже 3 раза в день за 30 минут до еды 2 месяца;

-   индинол – фитонутриент, вытяжка из капусты семейства крестоцветных, обладает противоопухолевой активностью на клеточном уровне, эффективен при гиперэстрогенемии. Назначается по 1-2 к. 1-2 раза в день в течение 1-3 месяцев;

-  сбор желчегонных трав и гепатотропные средства;

-  тонизирующие препараты – настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника;

-  биологически активные добавки к пище и гомеопатические средства:

·   Маммолептин – начинают по 2 к. 3 раза в день через 1 час после еды, затем дозу увеличивают до 5 к. 3 раза в день 1-2 месяца.

·    Мастодинон – фитотерапевтический препарат, снижающий уровень пролактина в крови. Назначают по 30 капель или по 1 т. 2 раза в день 3-6 месяцев

·    Кламин – экстракт бурых морских водорослей – по 1 т. 3 раза в день 3-4 месяца

При неэффективности негормональной терапии, определяют гормональный фон в организме женщины и назначают гормонотерапию:

-   антиэстрогены назначаются женщинам старше 40 лет в течение 3-6 месяцев: тамоксифен - по 20 мг в день, у женщин в менопаузе – непрерывно, в пременопаузе – за 10 дней до месячных; торемифен - по 20 мг в день, у женщин в менопаузе – непрерывно, в пременопаузе – с 5 по 25 день м.ц.;

-   бромкриптин (парлодел) – снижает уровень пролактина, назначают по 1,25-2,5 мг с 16 по 25 день менструального цикла во время еды в течение 4-6 месяцев;

-   при недостаточности лютеиновой фазы назначают гестагены: с 16 по 25 день м.ц.: норколут по 5 мг в день, прегнин по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день, дюфастон по 5-10 мг в сутки или прожестожель местно 1-2 раза в день 3 месяца;

-   дановал (даназол, данол) – изоксалоновое производное синтетического стероида 17-a-этинилэстрадиола, снижает выработку гонадотропных гормонов и эстрогенов, назначается женщинам старше 40 лет по 200-300 мг в сутки 1 месяц, затем по 100 мг в день 2 месяца, затем по 100 мг в день с 14 по 18 день м.ц. 2 месяца;

-   низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы применяются при нарушениях менструального цикла: логест, жанин, ярина и др.;

-  андрогены назначаются преимущественно женщинам старше 45 лет: метилтестостерон по 5-10 мг с 16 по 25 день м.ц. 3 месяца, затем по 5 мг в те же дни м.ц. 8-10 мес.

В возрасте 18-34 лет рекомендуют в качестве гормонотерапии последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов; в 35-47 лет – прием эстрогенов и прогестинов; в 48-54 лет – прием прогестинов, андрогенов антиэстрогенов; у женщин доклимактерического возраста возможно назначение аналогов гонадотропин-ризилизинг гормонов (золадекс), однако следует помнить, что в детородном возрасте назначать последние препараты следует лишь в ситуации особого риска рака (III степень дисплазии или c-ma in situ).

При выраженной фиброзно-кистозной мастопатии не рекомендуется беременность, в связи с риском малигнизации.

Узловую мастопатию и доброкачественные опухоли лечат только хирургическим путем, выполняя секторальную резекцию молочной железы с последующим морфологическим исследованием.

Следует отметить, что нет универсальной схемы лечения. Успех терапии зависит от правильного выяснения причины, приводящей к возникновению дисгормональных гиперплазий,  адекватной коррекции гормональных нарушений и лечения сопутствующих заболеваний.

Оптимальная частота обследования пациенток группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний молочной железы – 1 раз в 6 месяцев; при узловых формах (при отказе от оперативного лечения) – 1 раз в 3 месяца, при отсутствии клинических признаков заболевания с наличием факторов риска диспансеризация осуществляется в сроки: до 40 лет – 1 раз в 2 года, после 40 лет – 1 раз в год. Периодичность осмотров для здоровых женщин – 1 раз в год (Ш.Х.Ганцев, 2004).

5.Формирование группы риска  и тактика их ведения

К факторам риска по возникновению рака молочной железы женщин относятся:

-         раннее (до 12 лет) начало menses,

-         поздняя менопауза (старше 50 лет),

-         нарушение менструальной функции (нерегулярность, обильные кровотечения, болезненные месячные, отсутствие овуляции),

-         нарушение половой жизни - отсутствие, позднее начало, фригидность, нефизиологические методы предохранения от беременности (применение презервативов, внеполового семяизвержения, спринцеваний),

-         нарушение детородной функции ((бесплодие, частые аборты, отсутствие родов, поздние первые (старше 30 лет) или последние (старше 40 лет) роды)),

-         воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки (хронические аднекситы, киста яичников, фибромиома матки, эндометриоз),

-         заболевания печени с нарушением детоксикационной функции,

-         отягощенная онконаследственность по материнской линии,

-         наличие мастопатии,

-         применение заместительной гормонотерапии в менопаузе более 5 лет,

-         сочетание гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза, сахарного диабета,

-         перенесенные травмы, маститы,

-         заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)

В «группу риска» по возникновению рака молочной железы относят женщин, имеющих 5 и более признаков.

Женщинам группы риска необходимо рекомендовать клиническое обследование (осмотр, пальпация), УЗИ, маммографию, при необходимости цитологическое и гистологическое исследование.

При выявлении предракового заболевания молочных желез назначается  лечение (узловые формы – оперативное, диффузные - консервативное) с дальнейшим диспансерным наблюдением 2 раза в год.

Если выявляется злокачественное новообразование, то женщину направляют к онкологу.

Если патология не обнаружена, рекомендуют  диспансерное наблюдение у маммолога 2 раза в год, женщинам до 40 лет – УЗИ 1 раз в год, старше 40 лет – маммографию 1 раз в год.

6. Профилактика

-         Первичная профилактика рака молочной железы – это предупреждение развития предраковых заболеваний молочной железы путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды от накопления канцерогенных веществ и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, регулярная половая жизнь, своевременное осуществление детородной функции (6-12 родов), длительное грудное вскармливание, исключение браков по обоюдной онкологической отягощенности, ограничения потребления животного жира, достаточным насыщением пищи овощами, фруктами, продуктами, богатыми витамином А и каротиноидами, применением тамоксифена по 20 мг в сутки или ралоксифена по 120 мг в сутки постменопаузальным женщинам высокого риска развития рака молочной железы с положительными рецепторами эстрогенов.

Вторичная профилактика рака молочной железы – раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез: различных форм мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, печени, щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников.

7.     Патологическая анатомия

Локализация. Молочная железа двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через сосок делится на квадранты: верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный, нижне-внутренний и центральный, расположенный в области соска и ареолы. Наиболее часто рак молочной железы встречается в верхне-наружном квадранте.

Макро- и микроскопическое строение.

В зависимости от формы роста рак молочной железы делится:

1. узловой (может иметь несколько очагов – мультицентричный, локализоваться в добавочной доле молочной железы, сопровождаться выделениями из соска – секретообразующий рак, клинически не определяться – «скрытый» рак). Узловая форма рака на разрезе имеет вид белесоватого образования без капсулы с острыми краями и желтоватыми точечными включениями. Полости распада и участки размягчения обычно отсутствуют. При прорастании кожи опухоль иногда изъязвляется.

2. диффузный, его формы: отечно-инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная, панцирная;

3.     рак соска (б-ь Педжета) и его формы: экземоподобная, псориатическая, язвенная, опухолевая.

Гистологическая классификация опухолей молочной железы (международный противораковый союз, 2002, 6-е издание)

А. Неинвазивный рак (in situ):

-         внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

-         дольковый (лобулярный) рак in situ.

В. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

-         протоковый;

-         дольковый;

-         слизистый (муцинозный);

-         медуллярный (мозговидный);

-         тубулярный;

-         апокриновый;

-         другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

С. Особые (анатомо-клинические формы):

-         рак Педжета;

-         воспалительный рак.

Гистологически самая распространенная форма опухоли – аденокарцинома. Протоковая форма встречается у 90% больных, дольковая – у 10%. Различают неинфильтрирующие и инфильтрирующие формы аденокарциномы, а также особые гистологические варианты (медуллярный, папиллярный, слизистый, скиррозный, плоскоклеточный и др.), инфильтрирующие аденокарциномы различаются по степени дифференцировки клеток.

Выделяют 3 степени градации:

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки.

Степень дифференцировки опухоли имеет прогностическое значение: чем выше степень дифференцировки, тем лучше прогноз.

8. Пути метастазирования

Распространение клеток злокачественного новообразования происходит путем прямого роста опухоли, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может прорастать  грудную стенку или выходить на кожу с обширным изъязвлением или внутрикожными метастазами. В зависимости от темпа роста существуют опухоли с быстрым темпом роста (время удвоения до 30 дней – 20% случаев), средним темпом роста (время удвоения 90-100 дней – 60% случаев) и медленным темпом роста (время удвоения более 110 дней – 20% случаев). В среднем от появления опухоли до ее клинического проявления проходит 8-9 лет. Темп роста зависит от многих факторов. Имеет значение форма опухоли, возраст женщины, нейро-иммуно-эндокринные изменения: диффузные формы растут быстрее, рак Педжета – медленнее; у молодых женщин опухоль быстрее прогрессирует; ускоренными темпами рак развивается во время беременности или лактации.

Лимфогенное метастазирование при РМЖ может идти в следующих направлениях:

1.     Пекторальный путь (60-70% случаев) – к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным лимфоузлам;

2.     Подключичный путь (20-30% случаев) – к подключичным лимфатическим узлам;

3.     Парастернальный путь (10% случаев) – к парастернальным лимфатическим узлам;

4.     Перекрестный путь (5% случаев) – в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны и  другую молочную железу;

5.     Позадигрудинный путь (2% случаев) – к медиастинальным лимфоузлам, минуя парастернальные;

6.     Транспекторальный путь (встречается редко) – к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

7.     Лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8.     Внутрикожный путь (встречается редко) – по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.

Пути метастазирования во многом зависят от локализации первичного очага в молочной железе. Это связано с особенностями лимфооттока из разных отделов молочной железы. При локализации опухоли в наружных квадрантах в 1-ю очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфоузлы. При локализации опухоли во внутренних квадрантах железы метастазы могут появляться сразу в загрудинных, над- и подключичных лимфатических узлах. При локализации опухоли в центральных отделах железы метастазы в равной степени могут поражать все указанные лимфатические узлы.

Отдаленные метастазы при РМЖ весьма разнообразны и могут появляться довольно рано при еще небольшой первичной опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень, кожу, головной мозг, яичники.

9.     Клиническая классификация стадий распространения рака

(по системе TNM и отечественная)

Классификация по системе TNM

Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – опухоль в молочной железе не определяется

Tis - внутрипротоковый или внутридольковый рак in situ или болезнь Педжета без прощупываемого опухолевого узла.

T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1a - опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

T1b - опухоль от 0,6 до 1 см в наибольшем измерении.

T1c - опухоль от 1,1 до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T4 – любая опухоль, прорастающая грудную стенку или кожу

T4a – распространение на грудную стенку (ребра, межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца, но без грудных мышц)

T4b – отек (включая “лимонную корочку”) или изъязвление молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы

T4c – сочетание признаков, перечисленных в 4а и 4b

T4d – воспалительная форма рака (диффузное утолщение кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы)

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения

N2 - метастазы в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах

N2а – метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами

N2b – метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле

N3 – метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфоузле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внуримаммарном лимфоузле (ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле (ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них

N3а – метастаз в подключичном лимфатическом узле (ах).

N3b – метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах.

N3с – метастаз в надключичном лимфоузле (ах).

M0 – нет отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы (в т.ч. надключичные лимфатические узлы)

Группировка по стадиям

0 стадия

Tis

N0

M0

I стадия

T1

N0

M0

II a стадия

T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

II b стадия

T2

T3

N1

N0

M0

M0

III a стадия

T0

T1

T2

T3

N2

N2

N2

N1, 2

M0

M0

M0

M0

III b стадия

III с стадия

T4

Любая T

Любая N0

N3

M0

M0

IV стадия

Любая T

Любая N

M1

Отечественная классификация

I стадия – опухоль размерами менее 2 см в диаметре, без прорастания в жировую клетчатку и без метастазов в лимфатические узлы;

II стадия – опухоль до 5 см в диаметре, без или с наличием кожных симптомов (морщинистости, «площадки»), без (IIa) или с одиночными (менее трех) метастазами в регионарные лимфатические узлы (IIб);

III стадия – опухоль более 5 см, без или с прорастанием фасциально-мышечных слоев или кожи (симптом втяжения, ограниченный отек), без регионарных метастазов (IIIa), или опухоль любого размера с множественными (более двух) метастазами в подмышечные, подключичные или подлопаточные лимфатические узлы (IIIб) или с метастазами в надключичные или парастернальные лимфатические узлы (IIIв);

IV стадия – распространенное поражение молочной железы с обширным изъязвлением или диссеминацией по коже, или прорастанием в грудную клетку (IVa), или с отдаленными метастазами (IVb). Все острые инфильтративные (отечно-инфильтративная, мастито- и рожистоподобная, панцирная) формы.

10. Клиническая картина

По наблюдению С.А. Холдина, наиболее часто опухоль обнаруживается в верхне-наружном квадранте молочной железы (у 46,8% больных), на втором месте стоит верхне-внутренний квадрант (11,6%), остальные отделы поражаются реже. На ранних этапах развитие опухоли РМЖ может протекать бессимптомно, и небольшие узлы рака выявляются во время маммографии или секторальной резекции по поводу мастопатии.

Узловой рак. Наиболее частой жалобой является наличие безболезненного узла в молочной железе, которое либо случайно прощупала сама пациентка, либо его обнаружили при профилактическом осмотре. Узел в молочной железе плотный, с нечеткими неровными контурами. При поверхностном расположении узла обычно определяются кожные симптомы РМЖ. Наиболее характерные из них следующие: втяжение кожи над опухолью, определяемое на глаз, особенно проявляется при поднятых вверх руках (напряжение связок Купера), симптом площадки (при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка), симптом лимонной корочки (при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки, что обусловлено отеком кожи вследствие лимфостаза).

В более поздних стадиях заболевания в молочной железе прощупывается плотный узел, безболезненный, малоподвижный, без четких контуров. Инфильтрация молочной железы приводит к втяжению соска, сосок уплотняется, становится похожим на пупок (симптом умбиликации). Дальнейший рост приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, появляются гиперемия и изъязвление кожи. Блокада метастазами лимфатических путей в зоне сосудистого пучка подмышечной, под- и надключичной областей вызывает отек верхней конечности. В подмышечной впадине, под и над ключицей обнаруживаются плотные, малоподвижные, безболезненные узлы, иногда сливающиеся между собой в опухолевый конгломерат. В дальнейшем, клинические симптомы зависят от метастатического поражения других органов.

Диффузный рак. По данным В.Ф.Семиглазова (1986 г.) эти формы РМЖ составляют 12-15%. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов заболевания: молочная железа увеличивается в объеме, уплотняется, отекает, становится теплой на ощупь, появляется положительный симптом «лимонной корки» (отечно-инфильтративная форма), кожа меняет окраску от темно-красного с синюшным оттенком (маститоподобная форма) до ярко-красной гиперемии с неровными фестончатыми краями (рожистоподобная форма), на коже молочной железы могут появляться узелки, которые изъязвляются, покрываются корочкой (панцирная форма). Верхняя конечность с пораженной стороны может отекать или в подмышечной впадине определяется конгломерат лимфатических узлов.

При раке Педжета поражается эпителий на границе выводных протоков с кожей соска, опухоль распространяется по поверхности кожи и по протокам вглубь молочной железы. Клинически проявляется наличием на соске или ареоле эрозии с зернистым ярко-красным дном и валикообразными краями, чешуек, трещины, не заживающей в течение длительного времени. Субъективно сопровождается зудом, жжением, покалыванием пораженной области.

Наиболее благоприятной формой является рак Педжета, к самым прогностически неблагоприятным формам относят диффузный рак.

11.Современные методы предварительной и уточняющей диагностики

При раке молочной железы диагностика в основном базируется на детальном  выявлении клинических симптомов, полученных при осмотре и пальпации молочной железы и зон регионарного метастазирования.

Опрос. Для РМЖ типичным является обнаружение безболезненного уплотнения в молочной железе случайно женщиной или при профилактическом осмотре.

Гинекологический анамнез следует собирать подробно, не забывая о том, что аборты, отказ от естественного вскармливания детей, отсутствие родов и бесконтрольный прием гормональных препаратов, а также различные заболевания женской половой сферы – фон для развития РМЖ. При этом следует обратить особое внимание на наличие патогенетических признаков, описанных выше, считающихся фактором риска заболевания

Осмотр обеих молочных желез проводится в положениях: с опущенными руками, разведенными в стороны и заведенными за голову. При разных положениях можно заметить несимметричность желез, деформацию, выступающие узлы, втяжение в молочной железе или в зонах регионарного метастазирования, кожные симптомы («лимонной корки», «умбиликации», «площадки», Краузе - отечность соска и ареолы, «втяжения»). Сосок может отклоняться в сторону опухоли, уплощаться. При локализации опухоли в ареолярной зоне могут выявляться признаки ее деформации – укорочение радиуса с одной стороны, уплощение или вытянутость ареолярного кружка. При раке Педжета сосок и ареола превращаются в мокнущую поверхность с неровными валикообразными краями или покрытую сухими корочками.

Пальпация. Производят поверхностную пальпацию обеих молочных желез, а затем глубокую. Пальпацию осуществляют в вертикальном и горизонтальном положении фалангами пальцев в направлении от соска к периферии в разных квадрантах и обратном направлении. При этом опухоли (рак и фиброаденома) сохраняют свою консистенцию и очертания, а очаги мастопатии исчезают или становятся мягче (симптом Кенига). Следует обращать внимание на выделения из соска. Для рака молочной железы наиболее типичной является опухоль с каменистой плотностью, бугристой поверхностью, с нечеткими контурами, мало или  неподвижная, безболезненная. Кожные симптомы, выявляемые при пальпации: при образовании складки над опухолью большим и указательным пальцами руки может определяться нарушение параллелизма морщинок, их конвергенция к одному участку (положительный симптом «морщинистости»), втяжение соска (симптом  «умбиликации») или уплощенный фиксированный участок (симптом «площадки»), при прижатии над опухолью ладони к грудной клетке ощущение плотного образования сохраняется (симптом Кенига), при потягивании  за сосок опухоль смещается вместе с соском (симптом Прибрама).

Обязательна пальпация зон регионарного метастазирования: подмышечных, над-подключичных лимфатических узлов, описанная выше.

Лучевая диагностика рака молочной железы.

Маммография. Является эффективным методом исследования, позволяющим обнаружить непальпируемый рак у 80% больных. Рентгенологическое исследование молочных желез производят в прямой и боковой проекции желательно на 8-10 сутки менструального цикла. Существуют прямые и косвенные признаки рака молочных желез. К прямым признакам относят: наличие звездчатой тени маммографически меньше, чем пальпаторно; лучистость контуров тени; микрокальцинаты, расположенные на ограниченном участке – 15 кальцинатов на 1 см2. К косвенным признакам относят: утолщение, втяжение и инфильтрации кожи, перестройка и деформация структурного рисунка, гиперваскуляризация и расширение вен, втянутость соска.

Внутрипротоковые опухоли размерами менее 0,5 см чаще всего не выявляются при обычной маммографии, а клинически проявляются выделениями из соска. Для определения характера опухоли выполняется контрастная маммография (дуктография).

Дуктография – рентгенологический метод исследования с введением контрастного вещества в проток молочной железы. Показанием к проведению являются кровянистые выделения из соска молочной железы без определяемой пальпаторно опухоли. Техника дуктографии: через млечное отверстие, из которого поступает отделяемое, вводят иглу со сточенным концом, подсоединяют шприц и нагнетают 0,5-1,5 мл водорастворимого, контрастного вещества (верографин). Затем производят рентгенологические снимки в 2-х проекциях, полученные дуктограммы расшифровывают, обращая внимание на форму, ширину, положение и очертание контрастированных протоков. Внутрипротоковые опухоли имеют вид округлых мелких дефектов наполнения. Могут наблюдаться ампутации протоков и неровность их стенок, выход контрастного вещества за пределы молочного хода в ткань железы, импрегнация поверхности и др.

Ультразвуковое исследование. В тех случаях, когда пальпируемое образование не видно на маммограмме вследствие плотного тканевого рисунка, показано выполнение эхографии. Дополнительным показанием является дифференциальная диагностика солидного и кистозного образования. Для целей скрининга эхография не выполняется.

Карцинома молочной железы чаще всего выглядят в виде образований пониженной эхогенности, с неравномерными эхосигналами от внутренних структур неправильной овоидной формы, без четких контуров, окруженных каймой инфильтрации и сопровождающихся дорзальной, асимметричной тенью за счет фиброза, микрообызвествлений. В редких случаях карциномы солидного строения слабо отражают ультразвуковые волны и дают полоску дорзального усиления. Чем более фиброзирована опухоль, тем выше ее эхогенность, что отчетливо прослеживается в скиррозных новообразованиях. Кроме того, эхоскопия позволяет судить о наличии и количестве метастазов в подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлах.

Компьютерная томография – метод, обладающий большими диагностическими возможностями при инфильтративных формах рака молочной железы и наличии метастазов в подмышечные лимфатические узлы. Существуют признаки, характерные для метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, выявляемые с помощью компьютерной томографии:

·        размер лимфатических узлов более 1,5 см;

·        увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения;

·        слияние лимфатических узлов в конгломераты;

·        нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.

Надключичные и подключичные лимфатические узлы в норме на КТ не видны.

Цито-морфологическое исследование.

Пункционная аспирационная биопсия сводится к введению иглы в толщу уплотнения и отсасыванию через шприц частиц ткани. В 80-85% случаев цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз. Частота ложноотрицательных заключений достигает 15-20%.

При выделениях из соска, при раке Педжета применяется цитологическое исследование мазка-отпечатка и соскоб.

Трепан-биопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получить ткани, достаточные для гистологического исследования. Опасность диссеминации опухолевых клеток минимальна, т.к. проводится немедленная электрокоагуляция стенок раневого канала.

Эксцизионная биопсия наиболее эффективный метод. Она заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Лучше всего это достигается путем секторальной резекции: на расстоянии 2-3 см от ощутимых краев уплотнения удаляется участок кожного покрова и окружающих опухоль тканей до фасции большой грудной мышцы. Секторальная резекция молочной железы является решающим и окончательным методом  диагностики, а также она используется в качестве лечения при локализованных формах мастопатии и доброкачественных опухолях.

Радиоизотопный метод – используется радиоактивный фосфор Р32, т.к. он значительно больше накапливается в злокачественной опухоли, чем в нормальной ткани. Используется подсчет накопления Р32 в опухоли и нормальной ткани с помощью газоразрядных, сцинтилляционных датчиков, вплотную прикладываемых к коже или внутритканевых игольчатых полупроводниковых b-зондов.

Термография – дистанционная регистрация собственного инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных аппаратов – тепловизоров, а затем результаты исследования демонстрируются в виде температурных карт – термограмм. В норме термографическая картина молочных желез характеризуется симметричным рисунком, обусловленным в основном за счет строения сосудистого русла. При наличии патологического процесса в молочной железе возникает повышение температуры на 1-2,00 по сравнению со здоровой стороной, гипертермия как ареолы, так и всей железы, патологическая васкуляризация и деформация нижнего контура железы.  Диагностическая ценность термографии снижается при опухолях малых размеров (до 2см).

Чрезгрудинная флебография – метод основан на том, что контрастное вещество, введенное под давлением в губчатое вещество грудины, попадает через v.v.sternales во внутренние грудные вены обеих сторон парастернальной области. Парастернальные лимфоузлы прилегают к стенке вен и увеличение их при метастатическом поражении может привести к изменению конфигурации вены, уменьшению калибра, а иногда и к полной облитерации.

Комплексная диагностика позволяет в большинстве случаев установить окончательный диагноз рака молочной железы.

12.Дифференциальная диагностика.

Узловую форму рака молочной железы следует дифференцировать с узловой мастопатией и доброкачественными опухолями.  От локализованной мастопатии узловой рак отличается плотной консистенцией, наличием кожных симптомов, меньшей подвижностью, бугристой поверхностью, изменениями со стороны соска, увеличенными плотными безболезненными лимфатическими узлами. Труднее всего выявлять мелкий раковый узел, развивающийся на фоне мастопатии. Единственной возможностью разрешить возникающие сомнения является секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Нужно помнить: чем меньше опухоль, тем больше процент полностью излеченных больных.

Узловую форму рака также нужно дифференцировать с туберкулезным маститом. Для туберкулезного поражения молочной железы характерно наличие одного или нескольких узлов, сливающихся в конгломерат. При прогрессировании процесса образуется казеозный распад, размягчение узла с образованием туберкулезного абсцесса, который вскрывается через свищи, из которых выделяется гной, после заживления свищи закрываются звездчатыми рубцами. Диагностика основывается на пункционной и эксцизионной биопсии. В пунктате – клетки Пирогова-Ланхганса. Возможно наличие первичного туберкулезного комплекса, положительная реакция Манту.

Диффузный рак молочной железы, в особенности маститоподобный, следует дифференцировать с маститами. Для маститоподобного рака молочной железы характерно: в анамнезе - предшествующая мастопатия, чаще всего отсутствие связи с лактацией, боли в железе умеренные, температура тела субфебрильная, молочная железа диффузно уплотнена, регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, безболезненные, может отекать верхняя конечность, в общем анализе крови: признаки воспаления отсутствуют или ускоренное СОЭ не соответствует количеству лейкоцитов, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Мастит наиболее часто встречается у лактирующих женщин, температура тела высокая, интенсивные боли в молочных железа, в общем анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, эффект от противовоспалительной терапии.

Рак Педжета следует дифференцировать с кожными заболеваниями – экзема, псориаз. В отличие от неонкологических заболеваний, поражающих сосок, рак Педжета имеет прогрессирующее течение, сосок при этом  втягивается, разрушается, цитологически верифицируется наличием клеток Педжета (крупные клетки со светлой цитоплазмой и гиперхромным ядром), в 40-50% случаев при раке Педжета имеется опухоль в молочной железе.

13. Методы лечения

А/ Общие принципы.

При лечении рака молочной железы применяются хирургический метод, лучевая терапия, лекарственная химиотерапия, гормонотерапия, их комбинации.

Основным методом лечения РМЖ остается по-прежнему хирургический.

Операции, применяемые при раке молочной железы:

1.     Радикальная мастэктомия (РМЭ) по В. Холстеду и В.Майеру - удаление молочной железы, большой и малой грудных мышц, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.

2.     Расширенная РМЭ по Урбану и Холдину. Показание – медиальная или центральная локализация опухоли (в настоящее время выполняется редко). Предусматривает удаление молочной железы, вместе с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутригрудными сосудами.

3.     Модифицированная мастэктомия (МРМЭ) по Пэйти-Дайсену - мастэктомия с удалением малой грудной мышцы и аксиллярно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией.

4.     МРМЭ по Маддену - мастэктомия с аксиллярно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией.

5.     МРМЭ по Есенкулову - мастэктомия с удалением большой грудной мышцы и аксиллярно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией.

6.     Органосохраняющие операции - широкая секторальная резекция молочной железы с аксиллярной лимфаденэктомией, радикальная резекция, квадрантэктомия.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

А/ локализация – верхне-наружная

Б/ наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;

В/ расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы;

Г/ отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, клинически);

Д/ медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее, чем за 3 месяца (по данным анамнеза);

Е/ благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;

Ж/ отсутствие отдаленных результатов;

З/ отсутствие инвазивной дольковой и инвазивной протоковой карциномы с внутрипротоковым компонентом;

И/ желание больной сохранить молочную железу.

Новым направлением в хирургической тактике лечения РМЖ стало выполнение биопсии сигнального лимфатического узла, т.е. первого лимфатического узла, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. Эту методику осуществляют в основном больным РМЖ с клинически не определяемыми лимфоузлами (N0), вводя непосредственно рядом с опухолью 1% раствор синего изосульфана, в результате происходит их окрашивание, выделение и морфологическое исследование.

В связи с различными взглядами на природу возникновения злокачественных опухолей молочной железы (теория Холстеда о последовательном развитии рака, теория Фишера о системном заболевании независимо от размера опухоли) и совершенствованием ранней диагностики  РМЖ (маммография) объем хирургического вмешательства видоизменялся от расширенных мастэктомий до органосохраняющих операций. Каждая операция должна выполняться по показаниям с учетом принципа радикализма.

Лучевое лечение. Лучевая терапия (ЛТ) РМЖ применяется в сочетании с другими методами лечения (операция, химиотерапия, гормонотерапия) или самостоятельно (по радикальной программе).

Существует несколько вариантов облучения:

1.     Предоперационная лучевая терапия. Целью предоперационной ЛТ является гибель анаплазированных и оксигенированных клеток опухоли, для повышения радикализма операции и снижения риска развития рецидива и имплантационных метастазов. Может осуществляться методами:

а/ классическим или дробно-протяженным методом фракционирования с разовыми очаговыми дозами (РОД) по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) на молочную железу 50 Гр, подмышечную, подключичную и надключичную области до 40-45 Гр, на каждую парастернальную область (при медиальной и центральной локализации рака, а также при выявленных метастазах в парастернальных лимфоузлах) – до 40-45 Гр. Через 2 недели после облучения производят операцию. Показанием для проведения данного метода являются IIIA и IIIB стадии РМЖ.

б/ Интенсивно-концентрированный метод: РОД по 4-5 Гр в течение 4-5 дней, суммарная доза (СОД) 20-25 Гр. Через 1-3 дня после ЛТ выполняется операция. Показание - II стадия РМЖ.

2.     Послеоперационная лучевая терапия применяется если:

А/ при I, IIA стадиях после мастэктомии выявляются метастазы в 1-2 лимфатических узлах (IIB стадия) или более чем в 3-х лимфоузлах (IIIB стадия) или при больших размерах опухоли с врастанием в грудную мышцу. Доза облучения составляет РОД - 2 Гр, СОД – 40-44 Гр.

Б/ при IIА стадии, медиальной локализации опухоли  выполняется мастэктомия без удаления парастернальных лимфатических узлов, то в послеоперационном периоде целесообразно проводить лучевую терапию на парастернальную и надключичные зоны. Доза облучения СОД 40-45 Гр.

В/ при I-IIA стадиях выполняется органосохраняющая операция, через 2 недели после операции проводится облучение на область молочной железы СОД 45 Гр, аксиллярную и надключичную области СОД 45 Гр, на послеоперационый рубец СОД 16 Гр.

3. В качестве самостоятельного метода лечения лучевую терапию применяют при отказе больного от операции, наличии противопоказаний к операционному вмешательству, неоперабельных и диффузных формах РМЖ. В таких случаях рекомендуется проводить дистанционную гамма-терапию в дозе не менее 60-70 Гр на опухоль и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования. Если на фоне проведения лучевой терапии есть изменения со стороны кожи, облучение осуществляют расщепленным курсом – РОД по 2 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 40 Гр, затем 2-3 недельный перерыв, после  РОД  2 Гр,  СОД 30 Гр.

Существенным недостатком хирургического метода и лучевой терапии является сугубо локальное воздействие на первичный очаг и регионарные лимфоузлы. Поэтому в последние годы прогресс в лечении РМЖ связывается с широким применением комплексного лечения, включающего наряду с местно-регионарным (оперативно-лучевое) и системные воздействия, такие как химиотерапия и гормонотерапия.

Химиотерапия.

Рак молочной железы относится к опухолям, чувствительным  к большому количеству цитостатических химиопрепаратов.

Химиотерапия (ХТ) РМЖ обладает системным воздействием. Необходимость системного воздействия объясняется склонностью РМЖ к гематогенному и лимфогенному метастазированию. Исследования показывают, что даже при минимальных размерах опухоли (до 1 см) в крови и лимфе имеет место циркуляция опухолевых клеток, образование клинически неопределяемых микрометастазов в отдаленных органах, т.е. РМЖ можно расценить как первично-генерализованное заболевание. Химиотерапия назначается с адъювантной и неоадъювантной целью. Адъювантная  ХТ – т.е. дополнительная, выполненная после операции; неоадъювантная ХТ – когда цитостатики назначаются в качестве первого этапа лечения. Адъювантная ХТ способствует улучшению результатов выживаемости прооперированных больных, воздействует на микрометастазы опухоли. Микрометастазы, по данным Hortobagyi, встречаются у 25-30% больных при отсутствии метастазов в аксиллярных лимфоузлах и 35-90% при поражении этих групп лимофузлов. Неоадъювантная ХТ назначается для уменьшения размеров первичной опухоли, возможности проведения органосохраняющих операций и определения чувствительности опухоли к применяемым цитостатикам.

Наиболее эффективными препаратами, применяемыми при РМЖ, являются: алкилирующие соединения (циклофосфан, тиофосфамид), антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, гемцитабин), препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин, винорельбин), противоопухолевые антибиотики (адриамицин, доксорубицин, эпирубицин), таксаны (доцетаксел, паклитаксел).

Гормонотерапия.

Молочная железа находится под влиянием гормонов (эстрогены, прогестерон, пролактин), вырабатываемых яичниками, надпочечниками, гипоталамо-гипофизарной системой.

В  постменопаузе гормоны могут синтезироваться в надпочечниках, жировой ткани, мышцах, во внутренних органах. Сущность гормонотерапии при раке молочной железы заключается в уменьшении влияния эстрогенов на клетки рака молочной железы, что в случае гормонально-зависимой болезни, приводит к замедлению роста опухоли, уменьшению опухолевых масс, вплоть до их полного исчезновения. Большинство опухолей молочной железы имеют на клеточной мембране рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП). При наличии в опухоли эстрогенных и прогестероновых рецепторов эффективность гормонотерапии достигает 50-80%, если присутствуют рецепторы одного вида (РЭ или ПР), эффективность снижается до 30-50%, но даже в случае рецептор-негативных опухолей в 11% случаев гормонотерапия может быть успешной.

1.     Если опухоль не имеет РЭ, РП и отсутствуют признаки гормональной зависимости болезни, гормонотерапию не проводят, показано назначение химиотерапии.

2.     В случае наличия РЭ, РП гормонотерапия зависит от возраста женщин и менструального статуса:

-    если женщина в менопаузе, назначаются либо антиэстрогены – тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет, либо ингибиторы ароматазы (летрозол по 2,5 мг в сутки, аримидекс по 1 мг в день).

-    менструирующим женщинам необходимо выключить яичники с помощью операции (овариэктомия), лучевым или химическим (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза: золадекс, вводится подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней или по 19,8 мг 1 раз в 84 дня в течение 2-х лет) методами, с дальнейшим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки 5 лет.

Краткая характеристика гормонопрепаратов, применяющихся при РМЖ.

Антиэстрогены. При проведении гормонотерапии наиболее часто применяют тамоксифен (нольвадекс, зитазониум), относящийся к антиэстрогенам. Механизм действия препаратов этой группы заключается в конкурентном связывании специфических рецепторов эстрогенов, находящихся на поверхности опухолевой клетки. Рекомендуемая доза тамоксифена 20 мг в сутки в течение 5 лет.  Согласно рекомендациям по адъювантной гормонотерапии (Ст.Галлен, 2005), тамоксифен следует рекомендовать при наличии положительных рецепторах к прогестерону и отсутствии гиперэкспрессии Her-2; ингибиторы ароматазы целесообразно назначать постменопаузальным женщинам с положительными рецепторами к эстрогену в опухоли или при наличии противопоказаний к тамоксифену. В связи со способностью тамоксифена при длительном применении повышать риск возникновения рака эндометрия, появились попытки синтезировать новые антиэстрогены. Одним из таких препаратов является торемифен (Фарестон), который в отличие от тамоксифена имеет атом хлора, благодаря чему не обладает мутагенными и тератогенными свойствами и не приводит к развитию гепатоцелюлярного рака и рака эндометрия. Рекомендуемая стандартная доза составляет 60 мг/сут. Изучение новых антиэстрогенов, например, фазлодекса, находится на этапе клинических испытаний.

Ингибиторы ароматазы. Синтез эстрогенов помимо яичников, может также происходить в надпочечниках, жировой и мышечной тканях, печени путем ароматизации андрогенов. Под действием фермента ароматазы происходит превращение андростендиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол. Угнетение данного фермента приводит к снижению уровня эстрогенов и, в случае гормонально-чувствительной опухоли, замедлению ее роста. Следует отметить, что ингибиторы ароматазы применяются только у женщин  в постменопаузе, т.к. у менструирующих пациенток их применение может привести к повышению синтеза эстрогенов яичниками по принципу «обратной связи». Ингибиторы ароматазы по химической структуре бывают стероидные (лентарон, экземестан) и нестероидные. Нестероидные в свою очередь делятся на:

-         первого поколения: аминоглютетимид, 4-гидроксиандростендион (лентарон, форместан);

-         второго поколения: фадразол;

-         третьего поколения: летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс).

Ингибиторы ароматазы третьего поколения являются наиболее перспективными в лечении рака молочной железы в связи с избирательностью только на фермент ароматазу и меньшими побочными эффектами. Суточная доза аримидекса – 1 мг, фемары – 2,5 мг.

Таким образом, ароматазные ингибиторы 3-го поколения должны использоваться в режиме адъювантного лечения у больных в менопаузе с положительными рецепторами эстрадиола или прогестерона. Тамоксифен держит свои позиции при финансово-трудной ситуации.

Прогестины – препараты гормона желтого тела или их его аналога. Механизм действия до конца не ясен, они снижают уровень эстрогенов, гонадотропных гормонов гипофиза, могут оказывать цитотоксическое действие, подавляя рост гормонально-чувствительных клеток и влияя на факторы роста. При лечении распространенного РМЖ у менопаузальных больных перешли на 3-е место после антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Наибольшее применение находят медроксипрогестерона ацетат или МПА (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). В последние годы изучаются антипрогестины (мифепристон, онапристон), которые не могут конкурировать с прогестинами в связи с высокой токсичностью и малой эффективностью.

Терапия эстрогенами и андрогенами может применяться в качестве четвертой или пятой линии гормонотерапии, когда все остальные методы уже исчерпаны. Механизм действия андрогенов связан с подавлением синтеза гонадотропинов и занятием эстрогенных рецепторов в опухолевых клетках, экзогенных эстрогенов – с нарушением регуляции синтеза эстрогенных рецепторов в опухолевых клетках. Эстрогены (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол) эффективны лишь у постменопаузальных больных, на фоне которых у 25-30% женщин развиваются маточные кровотечения. Андрогены целесообразно назначать женщинам детородного возраста лишь после овариэктомии, основным побочным действием является маскулинизация.

Адреналэктомия и гипофизэктомия в настоящее время не применяются, в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений и необратимыми эндокринными последствиями, а также с появлением препаратов, заменяющих действие адреналэктомии (аминоглютетимид, кортикостероиды) и гипофизэктомии (аналоги LHRH-рилизинг гормонов).

Лечение узлового рака молочной железы по стадиям

Лечение карциномы in situ.

Это форма рака молочной железы, представленная изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Карцинома in situ делится на дольковую и протоковую.

При дольковой карциноме in situ во многих клиниках производят простую мастэктомию без удаления лимфатических узлов с первичной маммопластикой. Альтернативным методом считается широкая эксцизионная биопсия (секторальная резекция) с последующим длительным наблюдением.

При внутрипротоковй карциноме in situ возможно несколько вариантов лечения:

А/ если опухоль растет мультицентрически, т.е. имеется поражение нескольких квадрантов и имеются микро- и макрокальцинаты, то производится радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, возможно с первичной маммопластикой.

Б/ мастэктомия без лимфодиссекции (с предварительным удалением “сторожевого” лимфоузла и при отсутствии его метастатического поражения), возможно с первичной маммопластикой.

В/ при отсутствии метастаза в “сторожевом” лимфатическом узле следует ориентироваться на Ван Наэский прогностический индекс (таблица 1) (по M.J.Silverstain M.D.Lagios, 1997).

Таблица 1

Баллы

1

2

3

Размер опухоли (мм)

<15 мм

16-40 мм

>41 мм

Ширина краев резекции (мм)

>10 мм

1-9 мм

<1 мм

Степень гистологичес-кой злокачествен-ности

Низкая или промежуточная степень, без некроза (NG I и II)

Низкая или промежуточная степень, с некрозом (NG I и II)

Высокая, с или без некроза (NG III)

Сумма баллов

Низкий риск рецидива

3-4

Умеренный риск рецидива

5-7

Высокий риск рецидива

8-9

Если суммарный индекс составляет 8-9 баллов, то производится радикальная мастэктомия; при индексе 5-7 баллов - широкая секторальная резекция. В обоих случаях в послеоперационном периоде производится дистанционная лучевая терапия по 2 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 50 Гр.  При индексе 3-4 балла достаточно радикальной мастэктомии с удалением подмышечных лимфатических узлов I порядка.

В обзоре, посвященном лечению преинвазивного внутрипротокового рака, основанном на материале 36400 случаев было показано, что наилучшие показатели 5-летней выживаемости получены у больных, перенесших радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц – 98-99%; после комбинации радикальной резекции с лучевой терапией этот показатель составил 91,1%, а после радикальной резекции без облучения – 75% (В.П.Летягин, 2004).

Таким образом, по мнению ведущих специалистов наиболее эффективным вариантом лечения в данной группе больных является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной маммопластикой. Альтернативной методикой считают секторальную резекцию с последующей лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Лечение рака Педжета

При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (радикальная модифицированная мастэктомия). Допустимо выполнение широкой центральной резекцией с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.

Лечение рака молочной железы  I стадии (T1N0M0)

1.         При центральной локализации опухоли производят радикальную масткэтомию с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой. При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

2.         В случае отказа больной от радикальной мастэктомии или наличия противопоказаний к ней производят широкую секторальную резекцию молочной железы с аксиллярной лимфаденэктомией II уровня (латеральная и центральная группа лимфоузлов). Затем проводят лучевую терапию дробно-протяженным методом фракционирования в СОД 50 Гр на область молочной железы, на аксиллярные, надключичные лимфатические узлы (при центральной и латеральной локализации) и парастернальные (при внутренней локализации) в СОД на каждое поле 30-35 Гр.

Дополнительное лечение больных РМЖ I стадии зависит от ряда прогностических факторов (таблица 2, Н.И.Переводчикова, М., 2005)

Таблица 2. Прогностические группы больных РМЖ при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Прогностические группы

Признаки

Низкий риск

РЭ+ и/или РП+ при наличии всех ниже перечисленных признаков:

РТ < 2 см; степень дифференцировки I; возраст > 35 лет

Высокий риск

РЭ- и РП- или

РЭ+ и/или РП+ при наличии хотя бы одного из ниже перечисленных признаков:

РТ > 2 см; степень дифференцировки II, III; возраст < 35 лет

Примечание: РЭ – рецепторы эстрогенов, РП – рецепторы прогестерона;, рТ – патологоанатомический размер первичной опухоли.

Пациентам с низкой степенью (таблица 2) риска можно отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

У больных с высокой степенью риска и отсутствием РЭ и/ или РП в опухоли рекомендуется проведение адъювантной ХТ (6 курсов AC, FAC или CMF) независимо от состояния менструальной функции.

Схемы ПХТ:

АС: доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день, циклофосфамид 600 мг/м2  в 1-й день, каждые 3 недели.

FAC: 5-фторурацил 500 мг/м2 в 1-й день, доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м2 в 1-й день, каждые 3 недели.

CMF: циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь ежедневно в 1-14 день, метотрексат 40 мг/м2 внутривенно в 1, 8 день, 5-фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8 день, каждые 4 недели.

Менструирующим больным с высоким риском и положительными рецепторами в опухоли (РЭ+ и РП+) целесообразно назначение 6 курсов ХТ (AC, FAC или CMF), после химиотерапии - выключение функции яичников  путем эндоскопической или  лучевой кастрации, или медикаментозной (золадекс, диферелин, андрокур) с последующим назначением тамоксифена в течение 5 лет по 20 мг в день.

В менопаузальной группе при положительных эстрогенных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии 1-й линии (тамоксифен не менее 5 лет); пациенткам с высоким риском можно рекомендовать химиотерапию с последующим назначением тамоксифена.

Женщинам старше 70 лет основой адъювантного лечения является тамоксифен.

Лечение РМЖ II стадии

Стадия IIA.

Возможны следующие варианты:

А/ Мастэктомия по Маддену или по Пэйти. При медиальной и центральной локализации опухоли применяют послеоперационную дистанционную лучевую терапию на парастернальную и надключичную зоны одноименной с поражением стороны.

Б/ С превентивной целью назначают предоперационную лучевую терапию интенсивно-концентрированным способом на зону опухоли и подключично-подмышечную области РОД 4-5 Гр до СОД 20 Гр. Через 1-3 дня выполняют мастэктомию (по Маддену, Пэйти).

Общее воздействие при IIA стадии назначают в соответствие с таблицей 3 (Н.И.Переводчикова, М., 2005).

Таблица 3. Рекомендации по проведению адъювантной терапии при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы.

Менструальный статус

Низкий риск

Высокий риск

Гормоночувствительные опухоли

Пременопауза

Тамоксифен или ничего

Выключение функции яичников (или аналог LH-RH)+тамоксифен (±химиотерапия), или химиотерапия+тамоксифен (±выключение функции яичников) (или аналог LH-RH), или тамоксифен либо выключение функции яичников  (или аналог LH-RH)

Постменопауза

Тамоксифен или ничего

Тамоксифен или химиотерапия+тамоксифен

Гормонорезистентные опухоли

Пременопауза

-

Химиотерапия

Постменопауза

-

Химиотерапия

Стадия IIB. Лечение комплексное.

Варианты:

А/ Радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену, Пэйти. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно назначить при  наличии метастазов в удаленных лимфоузлах РОД 2 Гр, СОД 40-45 Гр на подмышечно-подключичную, а при медиальной локализации опухоли - на парастернальную и надключичную области.

Б/ Назначается предоперационная лучевая терапия интенсивно-концентрированным способом на зону опухоли и подключично-подмышечную области РОД 4-5 Гр до СОД 20 Гр.

Через 2-3 дня после облучения проводят операцию (модифицированная мастэктомия по Мадену, Пэйти).

Адъювантное лечение у больных со IIb стадией проводят в соответствии с таблицей 4 (Н.И.Переводчикова, М., 2005).

Таблица 4. Рекомендации по проведению адъювантной терапии у больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы.

Гормоночувствительные опухоли

Пременопауза

Химиотерапия+тамоксифен (±выключение функции яичников) (или аналог LH-RH), или выключение функции яичников (или LH-RH)+тамоксифен (±химиотерапия)

Постменопауза

Химиотерапия+ тамоксифен или Тамоксифен (ингибиторы ароматазы)

Гормонорезистентные опухоли

Пременопауза

Химиотерапия

Постменопауза

Химиотерапия

Системное лечение больных с гормонорезистентными формами РМЖ включает 6 курсов антрациклин-содержащих комбинаций (CAF или AC) или 6 курсов CMF с пероральным приемом циклофосфана.

При гормоночувствительных опухолях назначается вначале химиотерапия (6 курсов CAF, AC, CMF), затем гормонотерапия: менструирующим женщинам либо овариэктомия, либо агонисты рилизинг гормонов, например, золадекс по 3,6 мг 1 раз в 28 дней 2 года, с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет; в менопаузе можно рекомендовать или антиэстрогены (тамоксифен 20 мг в сутки 5 лет), или ингибиторы ароматазы (фемара 2,5 мг в день, аримидекс по 1 мг в день).

Больным пожилого возраста (старше 70 лет) с позитивными гормональными рецепторами в опухоли назначается только тамоксифен (20 мг в день 5 лет).

Лечение РМЖ III стадии.

Лечение рака при данной распространенности процесса включает, как правило, 3 компонента: предоперационный (лекарственный, лучевой или их комбинация), оперативный (различного характера радикальные операции), послеоперационный (лучевая, лекарственная терапия или их сочетание с обязательным включением гормонотерапии в случае положительных рецепторов эстрогенов в опухоли).

Существует несколько вариантов лечения местно-распространенного РМЖ.

1 вариант. Начинают лечение с предоперационной лучевой терапии дробно-протяженным способом: РОД 2 Гр, СОД на молочную железу - 50 Гр, регионарные зоны – 40-45 Гр.

Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство проводится через 2 недели с момента окончания предоперационной ЛТ. Оперативное пособие выполняется в объеме радикальной мастэктомии с лимфодиссекцией подмышечной, подключичной и подлопаточной зон (по Маддену, Пэйти, Есенкулову, Холстеду). Предпочтительным является электрохирургический способ выполнения операции.

Адъювантная химиотерапия.

При наличии до 4-х метастических лимфатических узлов, проводят 6 курсов химиотерапии (CAF, AC или CMF с приемом внутрь циклофосфана).        Если метастазы обнаружены более чем в 4-х лимфатических узлах, необходима длительная адъювантная химиотерапия. Этим больным рекомендуется назначение 4 курсов доксорубицина с последующим проведением 8 курсов CMF: циклофосфан 100 мг/м2 внутрь 1-14 день, метотрексат 40 мг/м2 1, 8-й день в/в, 5-фторурацил 600 мг/м2 1, 8-й день в/в х 3 нед (Zambetti M., 1995).

По данным 11 рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность схем CMF и антрациклин-содержащих комбинаций, последние уменьшают риск развития рецидива на 12% и смерти на 11% по сравнению с CMF (С.А.Тюляндин, 2004). Классическая схема CMF с пероральным приемом циклофосфана в течение 14 дней, превосходящая по эффективности варианты CMF с внутривенным введением циклофосфана, может быть рекомендована больным с противопоказаниями к назначению антрациклинов или с низким риском прогрессирования заболевания.

Целесообразность включения таксанов в схемы адъювантной терапии интенсивно проверяется. Потенциальными препаратами для включения в адъювантные программы являются капецитабин, гемцитабин, винорельбин, герцептин.

2 вариант. По мнению Семиглазова В.Ф., при лечении местно-распространенных и диссеминированных форм рака молочной железы общепринятой стратегией является проведение первичной, или  индукционной химиотерапии с последующей операцией и/ или лучевой терапией и курсами адъювантной химио- и гормонотерапии. Целью неоадъювантной терапии является уменьшение размеров опухоли, повышение шанса выполнения органосохраняющей операции, уменьшение стадийности.

Применяются следующие комбинации неоадъювантной ХТ (А.М.Гарин, 2005):

-         Таксотер (65 мг/м2) + гемцитабин (2,5 г/м2) каждые 2 недели, 6 циклов;

-         Таксотер (60 мг/м2) + доксорубицин (50 мг/м2) каждые 2 недели, 4 цикла;

-         Таксотер (60 мг/м2) + винорельбин (45 мг/м2) каждые 2 недели, 6 циклов;

-         Гемцитабин (1000 мг/м2 1 и 4 дни)+эпирубицин 90 мг/м2 1 день, паклитаксел 175 мг/м2 1 день;

После химиотерапии возможно несколько вариантов (Kusre R., 2000):

1.     если назначение неоадъювантной ХТ привело к полному или частичному эффекту, вторым этапом следует оперативное вмешательство (мастэктомия или органосохраняющая). В после операционном периоде рекомендуется назначение лучевой терапии в СОД: на молочную железу/грудную стенку – 50 Гр, на регионарные зоны – 50 Гр, добавочно на послеоперационный рубец, ложе опухоли – 10 Гр;

2.     при отсутствии ответа на неоадъювантную терапию или если наблюдается прогрессирование заболевания, вторым этапом планируется проведение лучевой терапии в СОД на молочную железу – 50 Гр, регионарные зоны – 50 Гр, добавочная доза на опухоль, если она все еще остается операбельной – 10-16 Гр. Если есть эффект от лучевой терапии, планируется радикальная мастэктомия (по Маддену, Пэйти, Есенкулову, Холстеду);

3.     прогрессирование или нет ответа на неоадъювантную ХТ, мастэктомия не предполагается после лучевой терапии, назначается лучевая терапия в СОД: на молочную железу – 50 Гр, на регионарные зоны – 50 Гр, добавочная доза на основную часть опухоли – 20-26 Гр.

Гормонотерапия местно-распространенного рака молочной железы также зависит от рецепторного статуса опухоли и состояния менструальной функции пациентки. Больным с негативными ЭР и/или ПР в опухоли, необходимо назначить адъювантную химиотерапию; с позитивными – гормональное лечение, в зависимости от возраста и деятельности яичников: у постменопаузальных женщин – после химиотерапии назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет или ингибиторы ароматазы (аримидекс, фемара); у менструирующих больных после завершения химиотерапии и продолжающейся менструальной функции показано либо выполнение двусторонней овариэктомии, либо назначение агонистов рилизинг-гормонов: например, золадекс по 3,6 мг подкожно каждые 4 недели в течение 2 лет с одновременным приемом тамоксифена в течение 5 лет.

Адъювантная гормонотерапия рака молочной железы.

-         в настоящее время тамоксифен является стандартным препаратом (66%) при положительных рецепторах к прогестерону и отсутствии гиперэкспрессии HER2;

-         ингибиторы ароматазы являются альтернативой при положительных рецепторах к эстрогену у женщин в постменопаузе и препаратами выбора у женщин с противопоказаниями к тамоксифену;

-         у женщин в постменопаузе после 5 лет приема тамоксифена следует переходить к приему ингибиторов ароматазы в течение как минимум 2,5 лет;

-         альтернативно после 2-3 лет приема тамоксифена нужно думать о переходе на ингибитор ароматазы с общим сроком адъювантной гормонотерапии 5 лет (Coombes et. al., 2004)

Лечение диффузного рака молочной железы

1.     Лучевая терапия по радикальной программе по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр. В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе.

2.     При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAF, при рецепторотрицательной опухоли – 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAF. Могут также использоваться схемы с антрациклинами, цисплатином, винрельбином, таксанами.

Лечение диссеминированного рака молочной железы

(IV стадия).

При диссеминированном РМЖ решают, какому методу паллиативной терапии отдать предпочтение. Если диссеминация развилась после операции, при множественных очагах метастазирования, при висцеральных метастазах, агрессивном течении, отрицательных стероидных рецепторах опухоли предпочтение отдается химиотерапии.

Химиотерапия. При лечении диссеминированного рака молочной железы желательно придерживаться следующих принципов:

-         предпочтение отдается препаратам, вызывающим наибольшее число объективных лечебных эффектов (полный и частичный регресс);

-         при наличии нескольких препаратов, обладающих одинаковой эффективностью, предпочтение отдается наименее токсичным;

-         препарат должен использоваться в наиболее эффективных дозе и режиме.

При диссеминированном раке молочной железы используются цитостатики разных групп. На смену антрациклин не содержащих (CMF) и содержащих (CAF, AC) комбинаций пришли новые, построенные вокруг таксанов, винорельбина, капецитабина, гемцитабина (иногда с включением доксорубицина или эпирубицина). Проводятся рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность прежних схем полихимиотерапии диссеминированного рака молочной железы  с новыми, например, таксаны (паклитаксел, доцетаксел) + доксорубицин.  В исследовании международной группы по изучению рака молочной железы (NSABP, 2001) у 1491 больной сравнили 5-летнюю выживаемость двух групп больных после проведения 6 курсов адъювантной полихимиотерапии. В 1-й группе больных проводилась полихимиотерапия по схеме FAC (фторурацил  500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфамид 500 мг/м2, каждые 3 недели), во 2-й группе – по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфамид 500 мг/м2, каждые 3 недели). После 5-летнего наблюдения у паценток с ЭР+/ПР+, получивших терапию по схеме TAC, отмечено статистически значимое увеличение времени до прогрессирования на 28% по сравнению с FAC, у больных с отрицательными рецепторами (ЭР-, ПР-) также выявлено увеличение времени до прогрессирования на 31%. Общая выживаемость составила 89% и 87%. Однако токсические реакции в виде нейтропении 3 и 4 степени чаще встречались при терапии TAC по сравнению с FAC (65% и 49,3%) соответственно, р<0,05.

В сравнении с монохимиотерапией полихимиотерапия имеет преимущества: препараты с различным механизмом действия потенциируют их противоопухолевый эффект и уменьшают риск развития лекарственной резистентности опухолевых клеток; препараты с различными проявлениями токсичности могут использоваться в полных дозах без ухудшения переносимости.

Схемы ПХТ, применяемые при диссеминированном РМЖ (А.М.Гарин, 2005):

-         доксорубицин (50 мг/м2) + паклитаксел (175 мг/м2) каждые 3 недели;

-         эпирубицин (60 мг/м2) + паклитаксел (175 мг/м2) каждые 3 недели;

-         паклитаксел (135 мг/м2) 1-й день + винорельбин (30 мг/м2) 1-й и 8-й день;

-         доксорубицин (50 мг/м2) + таксотер (75 мг/м2) каждые 3 недели;

-         таксотер (50 мг/м2) 1-й и 15-й день + гемцитабин (1500 мг/м2) 1-й и 15-й день;

-         гемцитабин (1000 мг/м2 1-й и 8-й день) + винорельбин (25 мг/м2 1-й и 8-й день), каждые 3 недели;

-         гемцитабин (2000 мг/м2 1-й день) + капецитабин (2500 мг/м2 1-14 день).

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печень являются схемы, предполагающие использование доцетаксела и паклитаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При выпоте в серозных полостях в случае отсутствия ответа на системную химиотерапию показано внутриполостное введение блеомицина до 60 мг, тиотепы 20-40 мг, фторурацила 500-750 мг, митоксантрона 25-30 мг, цисплатина 50-60 мг 1 раз в 7 дней, суммарно 100-180 мг.

При положительных Her-2 рецепторов в опухолевой ткани после проведения химиотерапии или одновременно рекомендуется проведение адъювантной терапии трастузумабом (герцептин) первоначально 4 мг/кг в/в в течение 90 мин, затем по 2 мг/кг в течение 30 мин 1 раз в нед.

Одним из перспективных считается еженедельный режим введения трастузумаба с таксанами или винорельбином.

При проведении химиотерапии лечебный эффект обычно проявляется через 7-14 недель. Это означает, что для оценки клинического эффекта необходимо проведение не менее 2 циклов с интервалом 3-4 недели. В отношении продолжительности химиотерапии предлагаются два подхода:

1.     химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли (в некоторых случаях 10-14 циклов и более);

2.     проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее 2 циклов после достижения максимального эффекта с последующим наблюдением за больной.

В обоих случаях показатели общей выживаемости одинаковы. Большинство специалистов придерживаются второго подхода.

Бонефос. При раке молочной железы у 60-80% больных развиваются метастазы в кости. Развившиеся метастазы в костях вызывают выраженную боль в костях у 2/3 пациенток. Медиана выживаемости с момента появления первых метастазов в кости до гибели составляет 18 до 36 месяцев (А.Керпель, 2005).

Современные противоопухолевые химиопрепараты усиливают повреждение костного скелета при метастатическом раке молочной железы. Для препятствия усиления костной резорбции применяют биофосфонаты, которые снимают частоту: болевого синдрома, патологических переломов, гиперкальциемии. Наиболее эффективным препаратом является бонефос, который применяется по 1600 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2-х лет в комплексе со стандартной адъювантной терапией рака молочной железы. Пероральное применение бонефоса через 6 месяцев после адъювантной терапии операбельного первичного рака молочной железы снижает частоту костных метастазов в течение 5 лет на 31%, риска смерти на 23% (Powles et al., 2004).

Иммунотерапия рака молочной железы

Показанием для иммунотерапии при раке молочной железы является нарушение реактивности организма, обусловленной наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н.И.Переводчиковой (2000), к иммуностимуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, клониестимулирующие факторы), моноклональные антитела.

Гормонотерапия диссеминированного рака молочной железы.

Диссеминированные больные РМЖ с рецептор-положительными опухолями отвечают эффектом на эндокринную терапию 1-й линии регрессией или длительной стабилизацией в пределах 30-70% случаев. Среднее время для объективного ответа на вводимые эндокринные препараты – 2 месяца. На 2-ю линию эндокринной терапии после прогрессирования на фоне 1-й линии, отвечают эффектом 25% пациентов, если они реагировали на 1-ю линию, и в 10%, если они в первый раз лечились гормонами без эффекта.

Максимальный ответ на эндокринную терапию достигается при положительных рецепторах эстрадиола и прогестерона (до 80%) и при положительном рецепторе только к одному из этих гормонов (до 50%).

При неизвестном рецепторном статусе опухоли гормоны назначаются при метастазировании по костям или мягким тканям, предпочтительней пациентам в менопаузе.

На современном этапе развития онкологии рациональным считается следующий порядок назначения гормонов при диссеминированном РМЖ (А.М.Гарин, 2005):

А/- У пациентов в менопаузе с положительными рецепторами эстрадиола и/или прогестерона – 1-я линия терапии – антиароматазные препараты 3-го поколения или тамоксифен;

-         2-й линией терапии, после прогрессирования на антиэстрогенах, нужно считать назначение ингибиторов ароматазы. Если прогрессирование наступило на фоне антиароматазных препаратов, назначают антиэстрогены;

-         3-я линия терапии – прогестины (мегейс, провера);

-         4-я линия терапии – эстрогены;

У очень пожилых женщин тамоксифен является препаратом выбора при любой стадии РМЖ.

Б/ У менструирующих пациентов с положительными рецепторами эстрадиола и/или прогестерона 1-я линия терапии – овариэктомия или применение агонистов LH-RH (гозерелина, лейпролида);

-         2-я линия терапии – тамоксифен или другие антиэстрогены;

-         3-я линия терапии – кортикостероиды;

-         4-я линия терапии – андрогены.

Лучевая терапия является одним из важнейших компонентов в комплексном лечении диссеминированного рака молочной железы. Целью лучевой терапии при распространенном раке молочной железы является разрушение первичной опухоли и метастазов в отдаленных органах и тканях.

Дистанционная лучевая терапия проводится на линейных ускорителях 5-20 МэВ или гамма-аппаратах. Молочная железа облучается с двух встречных тангенциальных полей, зоны регионарного метастазирования – через фигурное поле (надключично-подмышечные). Положение больной «лежа на спине, рука отведена на подставке и согнута в локтевом суставе под углом 900». Суммарная очаговая доза на основание молочной железы составляет 60 Гр, на зоны регионарного лимфооттока (подмышечная, подключичная, надключичная, парастернальная) – 45-48 Гр (Л.И.Корытова и др., 2004).

Рак молочной  наиболее часто метастазирует в кости, легкие, печень, головной мозг. При метастазах в кости применяется лучевая терапия с анальгезирующей целью. Локальное облучение заключается в фракционированном подведении к патологическому очагу или по разовой очаговой дозе (РОД) 2-2,5 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 40-50 Гр, или РОД по 5 Гр ежедневно в течение 1 недели до СОД 25 Гр. В случае множественных костных метастазах разрабатывается методика субтотального облучения, которая к настоящему времени носит экспериментальный характер.

Для лечения метастазов в кости применяется системная радионуклидная терапия. Для этого используют 89Sr-хлорид, который вводится внутривенно в защитном шприце через иглу или катетер однократно в дозе 150 Mbg (4 мКи) в течение 1-2 мин.

В случае метастазирования рака молочной железы в головной мозг возможно проведение облучения с двух противоположных полей РОД 2 Гр, СОД – 50 Гр на фоне гормональной, сосудистой и противосудорожной терапии. При метастазах в спинной мозг проводят дистанционную лучевую терапию линейными полями, РОД 2-3-5 Гр, СОД 40-50 Гр на фоне сосудистой и гормональной терапии.

При метастазах в кожу применяется близкофокусная рентгенотерапия и местное лечение милтексом – 6% раствор милтефозина, который наносят на пораженный участок по 1-2 капли ежедневно.

Современная лучевая терапия должна быть неотъемлемым компонентом комплексного лечения больных местно-распространенным и диссеминированным раком молочной железы

14. Отдаленные результаты лечения

Результаты лечения рака молочной железы зависят от ряда взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов. В первую очередь, на исход процесса оказывают влияние факторы, определяющие биологические особенности опухоли (размеры первичного узла, местное распространение опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов и др.). Некоторая роль принадлежит биологическим особенностям организма (возраст, гормональный статус).

5-летняя выживаемость после лечения РМЖ составила (Демидов В.П., 1989, Летягин В.П., 2000):

при I стадии - 90-93,7%

при IIа стадии – 85,8-87,3%

при IIb стадии – 67,2-71,5%

при IIIа стадии – 66,7-75%

при IIIb стадии – 39,8-46,8%

10-летняя выживаемость после лечения РМЖ:

при I стадии – 56,9%

при IIа стадии – 68%

при IIb стадии – 39,1%

при IIIа стадии – 50,5%

при IIIb стадии – 18,1%

Однако эти показатели значительно изменяются в зависимости от ряда морфологических и клинических факторов. К числу наиболее важных факторов относятся:

1.      Метастазы в подмышечных лимфатических узлах – один из наиболее значимых прогностических факторов. При отсутствии метастазов пятилетнего выздоровления удается достичь у 85% больных, при поражении 3 и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33% больных.

2.      Величина первичной опухоли коррелирует с показателем выживаемости. Чем меньше диаметр карциномы, тем благоприятнее прогноз. 10-летнее исследование выживаемости больных с минимальными инфильтрирующими карциномами (до 1 см) без региональных метастазов, леченных мастэктомией, показало, что 75% женщин выжили без проявления заболевания, у 4% развился рецидив, 6% умерли от генерализации процесса, 15% умерли от других причин (Fisher E. et al., 1990).

3.      Наличие или отсутствие инвазивного роста – наиболее достоверный прогностический признак при раке молочной железы. При всех гистологических вариантах неинфильтрирующего рака, практически, 100% больных излечивается после мастэктомии.

4.      Микроскопическая степень злокачественности, определяемая по методу Bloom  и Richardson, по мнению ряда авторов, коррелирует с выживаемостью больных раком молочной железы. При I степени злокачественности 5-летняя выживаемость после операции составляет 75% наблюдений, 10-летняя – 45%; для больных с опухолями II и III степени злокачественности эти показатели составляют соответственно 53 и 27% и 31 и 18% наблюдений.

5.      Инвазия в кожу – неблагоприятный признак, свидетельствующий о повышенном риске регионарного и отдаленного метастазирования.

6.      Инвазия в сосок – проникновение опухолевых клеток в сосок сопровождается повышенной частотой метастазирования в подмышечные лимфатические узлы.

Результаты лечения больных с опухолями молочных желез в большей степени зависят от улучшения диагностических возможностей, ранней, доклинической диагностики РМЖ.

15. Рак грудной железы у мужчин

Это заболевание встречается в 100 раз реже, чем рак молочной железы у женщин. Между тем, отмечен высокий удельный вес неоперабельных форм при первичном выявлении рака грудной железы (до 59%, В.П.Летягин, 1980). Возможно это связано с недостаточно внимательным отношением к себе со стороны пациентов и отсутствием онкологической настороженности некоторых врачей.

Анатомо-физиологическая характеристика грудной железы.

Грудная железа – парный орган у мужчин, обычно у взрослых не функционирует, располагается на уровне 4-5 ребер по средне-ключичной линии, имеет только сосок и околососковое поле и в норме не содержит железистую ткань.

Грудная железа – эндокриннозависимый орган, хотя она не выделяет гормоны, но в функциональном отношении исключительно зависима от яичек, предстательной железы, надпочечников, гипофиза.

Анатомо-физиологическая способность грудной железы (тонкость жирового слоя, близость расположения органа к грудной клетке с наличием густоразвитой сети кровеносных и лимфатических сосудов) несомненно способствует быстрому метастазированию процесса при раковом поражении грудной железы.

Частота заболевания.

По сводной статистики мира частота рака грудной железы у мужчин по отношению к общему числу рака этого органа в среднем колеблется от0,8 до 17%.

В Европе – от 0,8 до 2,25% (в среднем 1,28%);

В США – 1,52%;

В Африке – 7-17%;

В Республике Казахстан – 0,2%.

Возраст.

Средний возраст возникновения рака грудной железы у мужчин на 5-10 лет старше, чем у женщин. У женщин максимальные показатели заболеваемости колеблются в возрасте 40-60 лет; у мужчин – с увеличением возраста возрастает заболеваемость, максимальные показатели заболеваемости в возрасте старше 70 лет.

Определяющими условиями в генезе рака грудной железы являются:

1.     наличие андрогенной недостаточности;

2.     избыточная эстрогенная стимуляция.

Эстрогены оказывают выраженный пролиферирующий эффект на ткань грудной железы у мужчин и стимулируют образование ацинусов, истинных долек и железистой ткани аналогичной зрелой молочной железе у женщин.

Патогенетические факторы:

1.   Печеночная недостаточность, вызванная хронической интоксикацией (медикаментозная, профессиональная и др.). При нарушении функции печени происходит недостаточное разрушение эстрогенов, приводящее к гиперэстрогенизации организма;

2.   Эндокринопатия:

-         синдром Клайнфельтера (двусторонняя гинекомастия, аспермия, тестикулярная гипоплазия в сочетании с повышенным уровнем экскреции гонадотропинов) – риск развития рака грудной железы повышается в 20 раз;

-         крипторхизм, орхит и другие заболевания яичек, приводящие к андрогенной недостаточности;

-         длительная терапия эстрогенами в высоких дозах;

-         эстрогенпродуцирующие (феминизирующие) опухоли надпочечников и яичек;

3.   Предшествующая гинекомастия (у 30-70% больных);

4.     Сочетание ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни.

В патогенезе также отводится роль наследственности, ионизирующей радиации. Роль травм грудной железы до конца не установлена (по данным Баженовой А.П. у 4,2-44,6% больных раком грудной железы в анамнезе отмечена травма грудной железы).

Гинекомастия – дисгормональная гиперплазия грудной железы. Она может быть истинной (за счет разрастания тканей, входящих в состав нормальной железы) и ложной (при ожирении).

Гинекомастия часто возникает в подростковом периоде, в возрасте 12-18 лет она может быть у 15-35% юношей. Гинекомастия в этом возрасте объясняется повышением секреции эстрогенов надпочечниками или яичками. Клинически – это болезненное уплотнение под соском грудной железы, не превышая, как правило, 3,0 см в диаметре и существует от нескольких месяцев до многих лет. В этом возрасте активное хирургическое лечение или гормонотерапия не показаны. Вторая волна гинекомастии возникает после 45 лет. Патоморфологически истинная гинекомастия – это очаговая или диффузная гиперплазия ткани грудной железы; ложная – жировая ткань.

Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение рака грудной железы у мужчин практически не отличается от рака молочной железы. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются, во всех случаях производится мастэктомия. Гормонотерапия рака грудной железы при наличии положительных стероидных рецепторов в опухоли заключается в назначении тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 3-х лет. Гормонотерапия диссеминированного рака грудной железы заключается (В.Ф.Семиглазов, К.Ш.Нургазиев, А.С.Арзуманов, 2001):

1.     при положительных ЭР+ и ПР+ - 1-я линия – тамоксифен (20 мг в день 3 года); 2-я линия - золадекс или антиандрогены; 3-я линия – орхиэктомия; 4-я линия - ингибиторы ароматазы (фемара, аримидекс); 5-я линия – прогестины.

2.     При ЭР- и ПР-  - химиотерапия.

Варианты полихимиотерапия рака грудной железы (Н.И.Переводчикова, М., 2005):

1.        Доксорубицин – 50 мг/м2 в/в в 1-й день.

Доцетаксел (Таксотер) – 75 мг/м2 инфузия 1 час в 1-й день (на фоне соответствующей премедекации).

Циклофосфан – 500 мг/м2 в/в в 1-й день.

Перерыв 3 нед.

2.       Гемцитабин (гемзар) – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й день.

Паклитаксел (Таксол) – 175 мг/м2 3-часовая инфузия в 1-й день.

Перерыв 3 нед.

3.        Гемцитабин (гемзар) – 900 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й день.

Доцетаксел  – 75 мг/м2 в/в в 8-й день.

Перерыв 3 нед.

Прогноз. 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии процесса составляет:

I-IIA стадия – 73,6%-85,5%

IIB стадия – 31,2%-66,4%

III стадия – 11,7%-58,7%

IV стадия – 0-21,5%.

16. Рак молочной железы у беременных и лактирующих женщин

Частота. На 3000 беременностей приходится 1 случай рака молочной железы; беременность выявляется у больных, с ранее диагностированным раком молочной железы, в 2,8% случаях (White).

Затруднения в диагностике при беременности:

1.      мнение, что рак молочной железы встречается чаще всего в пре-менопаузе, а не у беременных и рожениц;

2.      физиологическая гиперплазия долек, увеличение всей железы во время беременности и лактации маскирует опухоль;

3.      железа у кормящих напряжена, упруга, пальпация ее затруднена, причем маммография и термография не применяются из-за невозможности дифференциальной диагностики, а пункция и трепан-биопсия из-за обилия молока, образования молочных свищей, инфицирования, признается не только малоинформативной, но и опасной.

Патогенетическая характеристика опухоли, обнаруженной во время беременности и лактации.

Особенности:

1.   Обнаружение рака молочной железы у ранее много беременевших (в среднем 5) и рожавших (в среднем 3) женщин, находящихся в IV декаде жизни (средний возраст 34 года), имеющие значительный (более 5 лет) временный разрыв после последней беременности, страдающими продуктивными формами фиброаденоматоза;

2.   Морфологически в 10 раз чаще встречается дольковая форма рака молочной железы или т.н. овариальная клинико-патогенетическая группа.

Соотношение в норме:

 эстриол____             = 1, 3 (до менопаузы)

эстрон+эстрадиол       1,2 (после менопаузы)

Соотношение у больных раком молочной железы:

 эстриол____             = 0,5 (до менопаузы)

эстрон+эстрадиол       0,8 (после менопаузы)

Эндокринологические и иммунологические сдвиги, происходящие во время беременности и лактации

В I триместре беременности на прогрессию рака молочной железы оказывает стремительный подъем уровней кортикостероидов и эстриола, а при прерывании беременности – увеличивается гормон роста и пролактин.

II – начало III триместра характеризуется снижением уровня кортикостероидов, гормона роста и т.н. «митотическим покоем эпителия» железы с низким синтезом ДНК под влиянием эстриола, что является как бы протекторным действием беременности к опухолям в это период.

В конце III триместра беременности еще большее увеличение кортикостероидов, эстриола, гормонов желтого тела, плаценты оказывает ростоускоряющее на опухоль действие; снижение Т-лимфоцитов, Т-клеточного иммунитета ведет к развитию несовместимости и отторжению плода.

В послеродовом периоде и во время лактации активизирующими опухоль факторами могут быть высокий уровень пролактина и гормона роста.

Основные клинические симптомы

рака молочной железы

1.     прощупываемая опухоль;

2.     изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения;

3.     одностороннее увеличение лимфатических узлов;

4.     изменение характера выделений из соска;

5.     боли в области ареолы и отек ее.

6.     высокая частота диффузных форм рака молочной железы (маститоподобная, отечно-инфильтративная и инфильтративно-язвенная).

Диагностика

1.  УЗИ.     Для решения проблемы ранней диагностики необходимо включить ультразвуковое обследование молочных желез в план наблюдения беременной женщины, либо на этапе планирования беременности, либо в первый триместр беременности.

2.     Маммография (при адекватном экранировании). Ее рекомендуют проводить лишь в случаях, когда при ультразвуковом исследовании на фоне общей массы гипертрофированных тканей молочной железы обнаружен участок, подозрительный на развитие опухоли.

3.     Пункционная биопсия (возможны ложноположительные результаты).

4.     Трепанобиопсия.

5.     Эксцизионная биопсия.

6.     Определение уровня рецепторов эстрогенов в опухоли (иммуногистохимическое исследование).

Дифференциальная диагностика

1.     Галактоцеле;

2.     Хронический лактационный мастит.

Особенности лечения

Два критерия:

-   распространенность (стадия) процесса;

-         срок беременности.

В первом триместре беременности лечение  начинают в зависимости от стадии; при не сохранении беременности, аборт выполняется по ходу лечения.

У больных, находящихся во втором и третьем триместрах беременности, либо дожидаются нормального родоразрешения, либо выполняют кесарево сечение (при быстром росте и др.), вслед за которым начинают лечебные мероприятия.

В послеродовом периоде лактация должна быть прекращена.

Лучевая терапия во время беременности противопоказана вследствие тератогенного действия.

Химиотерапия в первом триместре приводит к возникновению врожденных уродств у плода, спонтанных абортов; во втором и третьем триместрах – к преждевременным родам, миелосупрессии, кровотечениям, инфицированности, задержке роста, рождению мертвого плода, поэтому назначение химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с пациенткой и ее семьей. Наиболее безопасными для плода химиопрепаратами являются винкристин, винбластин, доксорубицин; самыми опасными – метотрексат и 5-фторурацил.

Гормонотерапию (тамоксифен по 20 мг в день) назначают после родов при наличии гормоноположительных рецепторов опухоли.

1. При начальных стадиях (T1abN0M0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия (МРМЭ) с сохранением обеих грудных мышц. Выполнение органосохраняющей операции (ОСО) с последующей лучевой терапией (ЛТ) возможно во втором и третьем триместрах, причем ЛТ осуществляют после родов. Адъювантную химиотерапию (ХТ) назначают пациенткам с неблагоприятными факторами прогноза (недифференцированные опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в послеродовом периоде.

2.     При  IIA (T1N1M0) и IIB стадиях (T2N1M0) выполняют МРМЭ, после операции назначают ПХТ.  При не сохранении беременности возможна предоперационная ЛТ интенсивно-концентрированным способом; при сохранении беременности ПХТ и ЛТ (после ОСО) откладывают до родоразрешения.

3.     При  местно-распространенном раке молочной железы РМЖ стадии IIIA (T1-2N2M0, T3N1-2M0), IIIB стадиях (T4NлюбаяM0,  ЛюбаяTN3M0) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ рекомендуется прерывание беременности в качестве первого этапа лечения; в дальнейшем назначают ЛТ дробно-протяженным способом; полихимиотерапию либо одновременно, либо после ЛТ многократными курсами. При сохранении плода ПХТ рекомендуют назначать во втором и третьем триместрах по схеме: АС (адриамицин, циклофосфан), при эффективности ПХТ возможно выполнении МРМЭ. Гормонотерапию (антиэстрогены) назначают при эстрогенположительных опухолях.

4.     При распространенном РМЖ (TлюбаяNлюбаяM1) с паллиативной целью назначают химиолучевую-гормонотерапию.    При поражении плевры, органов брюшной полости – внутриплевральное, внутриабдоминальное введение химиотерапии.

Прогноз

Неблагоприятный.

-         в 12% - локализованный процесс;

-         в 88% - местно-распространенный процесс;

-         в 22% - первично-неоперабельный процесс.

5-летняя выживаемость составила:

-         при II стадии – 62%;

-         при III стадии – 46%.

17. Реабилитация

Реабилитация больных раком молочной железы должна быть комплексной, направленная на устранение многочисленных осложнений, возникающих во время лечения. Реабилитация подразделяется на медицинскую, трудовую и социальную.

Медицинская реабилитация, в свою очередь, делится на: до госпитальную, госпитальную, после госпитальную.

На до госпитальном этапе необходима психологическая коррекция, направленная на формирование у пациенток чувства уверенности в выздоровлении.

Госпитальный этап заключается в выработке адекватного плана лечения, борьбе с осложнениями, возникающими в процессе терапии. Одним из частых ранних осложнений после мастэктомии относится лимфорея. Для снижения возникновения данного осложнения применяется «вакуумное»  дренирование раны, дренажи рекомендуется извлекать на 3-5 сутки после операции. Если после извлечения дренажей сохраняется лимфорея, то скапливающуюся серозную жидкость удаляют путем пункции толстой иглой.

Профилактика раннего отека конечности заключается в правильном выборе кожного разреза, отсепаровки кожных лоскутов не выше ключицы и до наружной границы роста волос в подмышечной области. В раннем послеоперационном периоде рука больной должна быть уложена на элевационную подушку в отведении 30-40 градусов,  с первых дней она должна совершать активные и пассивные движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах.

Для профилактики нагноения раны после мастэктомии следует соблюдать правила асептики и антисептики, адекватного дренирования и профилактика лимфореи.

Для борьбы с некрозом кожных лоскутов целесообразно тщательно выбирать кожный разрез, бережно обращаться с кожными лоскутами во время операции, применять вакуумное дренирование раны.

После госпитальный этап состоит в профилактике поздних послеоперационных осложнений.

К числу редких поздних осложнений у больных, леченных по поводу РМЖ, относятся отек, рожистое воспаление, контрактура, парез верхней конечности, парестезии в области грудной клетки, которые могут привести к потере трудоспособности и инвалидизации больной.

Для профилактики поздних послеоперационных осложнений накануне выписки из стационара всем больным РМЖ, подвергавшимся мастэктомии, следует рекомендовать:

-         занятия лечебной физкультурой как минимум в течение 6-7 месяцев после операции (до полного восстановления функции верхней конечности);

-         ежедневные теплые (38-40 градусов) ванны или душ в течение 2 недель;

-         ограничение нагрузки на «больную» конечность до 3 кг в течение 1 года;

-         периодическую элевацию верхней конечности;

-         предупреждение повреждений и микротравм верхней конечности (уколов, порезов, ожогов) особенно в области кисти.

После радикальной операции образуется косметический дефект грудной клетки. Для устранения его широко используют пенолатексные или наличные экзопротезы с учетом возраста, анатомической конституции больной, размера и приблизительной массы сохранившейся молочной железы.

В последнее время отмечается большой интерес к пластическим восстановительным операциям после мастэктомии по поводу РМЖ. Технические достижения в реконструктивной хирургии обусловлены как созданием силиконовых имплантатов молочной железы, так и разработкой пластических операций с использованием кожно-мышечных лоскутов.

В настоящее время применяют следующие методики реконструктивно-пластических операций молочной железы:

-         формирование пекторального кармана с имплантацией эндопротеза под большую грудную мышцу;

-         применение торакоэпигастрального лоскута с субпекторальной имплантацией эндопротеза;

-         применение кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины;

-         применение свободного абдоминального лоскута;

-         подкожное эндопротезирование.

Трудовая реабилитация больных РМЖ направлена на рациональное трудоустройство.   Медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК) проводит первичное и повторное освидетельствование больных РМЖ, определяет группу и срок инвалидности, показания и противопоказания к трудовой деятельности.

К противопоказаниям к трудовой деятельности после радикального лечения рака молочной железы, относятся следующие факторы:

1.     Труд, связанный с вибрацией;

2.     Производственный шум выше предельно допустимого уровня;

3.     Наличие источников локального нагревания или охлаждения;

4.     Инфракрасное излучение;

5.     Наличие электромагнитного поля высоких радиочастот;

6.     Лазерное излучение;

7.     Токсические вещества и промышленная пыль;

8.     Труд, связанный с постоянной или периодической физической нагрузкой высокой энергоемкости, требующий напряжения корпуса и конечности.

Определение III группы инвалидности:

1.     после хирургического и комбинированного лечения РМЖ при размере опухоли до 5 см, без поражения регионарных лимфатических узлов (T1-2N0M0), т.е. больных с благоприятным клиническим прогнозом;

2.     лица  с высокой трудовой направленностью, которым провели комплексное лечение РМЖ T2N1M0 после продления временной нетрудоспособности, если в работе имеются противопоказанные факторы в труде, возникает необходимость в ограничении объема производственной деятельности;

3.     при умеренно выраженных и выраженных последствиях лечения (лимфостаз верхней конечности II-III степени, контрактуре плечевого сустава II-III степени, рецидивирующих рожистых воспалениях из-за необходимости ограничений трудовой деятельности больного в своей профессии).

Определение II группы инвалидности:

1. после хирургического, комбинированного и комплексного лечения при T2N1M0 РМЖ, из-за необходимости проведения 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии, при возникновении осложнений и сомнительном прогнозе;

2. больные с T2-3N1-3M0 при проведении комплексного лечения РМЖ, при сомнительном прогнозе, из-за необходимости проведения до 8 курсов адъювантной полихимиотерапии, при часто возникающих осложнений проводимого лечения;

3.  больные после органосохраняющей операции, когда операция выполнена при T1-2N1M0 опухоли и им показано проведение послеоперационной лучевой терапии и адъювантной полихимиотерапии;

4. при диффузных и воспалительных формах РМЖ T4N0-2M0 из-за сомнительного прогноза и необходимости длительного лечения;

5.  IV стадия РМЖ T4N0-3M0-1 при успешно проводимом комплексном лечении.

Определение I группы инвалидности:

1.       Больные с генерализацией опухолевого процесса на фоне проводимого лечения;

2.       Инкурабельные больные, нуждающиеся в постоянном постороннем уходе, неспособность к самостоятельному передвижению и полной зависимости от других.

Инвалидность может быть дана на срок от 6 месяцев до 1-2 лет в зависимости от состояния и при хорошем самочувствии возможен переход с одной группы на другую.

Основой социальной реабилитации больных РМЖ должно быть:   психотерапия, применение органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций, рациональное трудоустройство, способствовать созданию благоприятной обстановки как в семье, так и на работе.

18. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака молочной железы, осуществляют со сроками, определенными для больных III клинической группы: в 1-й год – 1 раз в 3 месяца, во 2-й год – 2 раза в год, в 3-й и последующие годы – 1 раз в год. Целью диспансеризации является своевременное распознавание метастазов и рецидива, а также осложнений, возникающих в результате лечения.

Во время контрольных осмотров необходимо опросить женщин о наличии болевых ощущений в костях, в правом подреберье, головной боли, кашля, снижении аппетита, похудании.

Подлежат осмотру и пальпации область послеоперационного рубца, здоровая молочная железа, подмышечные и под-надключичные лимфатические узлы, органы брюшной полости, обращая внимание на состояние печени.

Кроме этого, необходимо исследовать кровь и мочу, дважды в год проводить гинекологическое обследование, ежегодно – флюорографию грудной клетки и маммографию и УЗИ здоровой молочной железы.

Обязательна консультация гинеколога, особенно женщин, получающих тамоксифен. Другие исследования следует выполнять в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.

Тема 3 Рак легкого

1. Клиническая анатомия и функция легкого.

Легкие – парный орган, занимают боковые отделы грудной  полости, располагаясь в замкнутых  плевральных полостях.  Образующийся между правой и левой плевральной полостью промежуток, называемый средостением, заполнен клетчаткой, органами  и сосудисто-нервными образованиями. Серозная оболочка, покрывающая легкие ( висцеральная плевра ), переходит в область ворот легких в серозную оболочку, выстилающую стенки грудной полости ( париетальную плевру ). Различают следующие отделы  париетальной плевры: реберной-выстилающую ребра, диафрагмальной – покрывающую диафрагму и средостенной – граничащей с органами средостения и составляющей боковую границу средостения.

Трахея начинается на уровне VI-VII  шейного позвонка, располагается строго по средней  линии шеи. Войдя в грудную полость через верхнюю апертуру, трахея сначала занимает срединное  положение, отклоняясь на уровне V грудного позвонка немного вправо из-за  соседства с дугой аорты. Длина трахеи  у взрослого человека колеблется от 8,5 до 15 см.

На уровне V-VI  грудного позвонка трахея делится на 2 главных бронха, правый и левый, которые расходясь, образуют определенный угол бифуркации трахеи, равный приблизительно 900. Он имеет большое значение  для клиницистов. В области бифуркации располагаются лимфатические узлы, которые часто являются одним из первых мест метастазирования рака легкого. При наличии метастазов в этой области может наблюдаться увеличение бифуркационного угла. Трахея с ее бифуркацией и лимфатическими узлами лежит впереди пищевода. Проекция бифуркации на переднюю грудную стенку соответствуют 2-3-му  грудинно-реберному сочленению.

Правый главный бронх отклоняется от трахеи в среднем на 250, он шире и короче левого главного бронха (длина 2-3,5 см), является  как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх отклоняется от трахеи под углом 500, длина его равна 5 см. В правом легком имеются три доли, в левом – 2 доли. Верхняя доля левого легкого образовалась в результате слияния верхней и средней долей, в то время как в правом легком они обособлены благодаря  наличию передней горизонтальной борозды. Доли обеих легких разделены щелями. Их  положение определяют по боковым  рентгенограммам. Косая  междолевая щель отделяет нижнюю долю  правого легкого от средней, а левого – от верхней доли. Она проецируется  от прямой линии, проходящей от самой верхней  точки купола  диафрагмы через середину корня до позвоночника.

Сегменты представляют собой относительно обособленные участки легкого с самостоятельным кровоснабжением. По форме напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое – 9 сегментов, в нем  отсутствует медиально-базальный или  кардиальный сегмент (7), поэтому правое легкое берет на себя 55%  дыхательного объема, левое – 45%.

В целом бронхиальное дерево состоит из шести нозологических структур: главный бронх, за ним долевые, сегментарные, субсегментарные, бронхиолы и альвеолы.

Терминология бронхиальных сегментов, принятая на

международном конгрессе  отоларингологов в Лондоне ( 19449)

Правое легкое

Левое легкое

доли

сегменты

доли

сегменты

верхняя

1– апикальный

2 – задний

3 - передний

верхняя

1-    апикальный

2-    задний

3-    передний

4-    верхний язычковый

5-    нижний язычковый

средняя

4- латеральный

5- медиальный

нижняя

6 - апикальный

7-медиально-базальный

8- переднебазальный

9-латерально-базальный

10 - заднебазальный

нижняя

6-апикальный

7 -  нет

8-переднебазальный

9-латерально-базальный

10 - заднебазальный

Верхняя доля левого  легкого  не идентична верхней доле правого легкого. Верхняя доля левого легкого  образовалась в результате слияния верхней  и средней доли, в то время как в правом  легком они обособлены  благодаря наличию передней горизонтальной борозды. Правое  легкое имеет три доли, 10 сегментов, а левое – две  доли, 9 сегментов, в нем отсутствует  медиально-базальный или кардиальный сегмент ( 7), поэтому правое легкое берет на себя 55% дыхательного  объема, левое – 45%.

В целом бронхиальное дерево состоит из 6 нозологических структур: главный бронх ( 2 ), за ним долевые (5), сегментарные ( 9 ), субсегментарные, бронхиолы, альвеолы. Бронхиолы не имеют хрящевой  основы. Они делятся дихотомически на бронхиолы 2-3-го порядка, которые переходят в альвеолы, имеющие сообщение  через альвеолярные ходы, образуя в дистальных отделах емкие альвеолярные мешки. Внутренняя стенка бронхов выстлана слизистой оболочкой, покрытой  шестью основными типами эпителиальных  клеток:

1)         реснитчатые ( мерцательные )клетки , обеспечивающие эвакуацию слоя слизистого секрета – своеобразного « одеяла » респираторного  эпителия;

2)         слизепродуцирующие клетки ( гранулоциты) – основные поставщики слизи. Располагаются в проводящих дыхательных путях, вклиниваясь между реснитчатыми клетками. Отсутствуют  в терминальных  бронхиолах;

3)         базальные или ростковые клетки – стволовая популяция клеток, которые предназначены для замещения поверхностных слоев эпителия;

4)         щеткообразные клетки, имеющие более скудные по сравнению с мерцательными клетками микроворсинки. Функция их неизвестна;

5)         шпилькообразные ( нереснитчатые ) клетки, которые  вырабатывают  сурфактанты;

6)         нейросекреторные клетки ( клетки Кульчицкого), которые  продуцируют нейрогуморальные субстанции – серотонин, кинины и др.

Эмбриогенез альвеолярных клеток ( пневмоциты ) не выяснен. Различают пневмоциты I и II типа. Пневмоциты I порядка обеспечивают газообмен, удаляют жидкость и макромолекулы, а   II типа – продуцируют сурфацант. Пневмоциты выполняют очень важные физиологические функции, основная из которых связана с газообменом.

Стенки бронха пронизывают  бронхиальные железы, которые  выделяют  воду, микроэелементы и др. За слизистой оболочкой  подслизистый слой, в котором имеются кровеносные, лимфатические сосуды, двигательные нервы, хрящевые полукольца, между которыми  мышечная и соединительная ткани.

Кровоснабжение  трахеобронхиального дерева и паренхимы легких осуществляется за счет  бронхиальных артерий, отходящих от аорты в области задней  поверхности дуги на уровне  артериальной связки, т.е. на границе между дугой аорты и началом  нисходящей аорты. Кроме того, бронхиальные артерии могут отходить от  первой межреберной артерии. Общее  количество бронхиальных артерий 4 -  по два  для каждого легкого. Конечные  ветви бронхиальных артерий разветвляются только до  респираторных бронхиол, а питание альвеол – происходит через капиллярную сеть  легочных сосудов, т.е. бронхиальные артерии в легочной ткани анастомозируют с ветвями легочной артерии, образуя артерио-венозные анастомозы. Бронхиальные вены правого легкого впадают в непарную вену, а бронхиальные вены левого легкого – в полунепарную вену.

Корень легкого  образован крупными кровеносными легочными сосудами и бронхами.

Легочные сосуды.  Легочная артерия по выходе из правого желудочка внутриперикардиального делится на правую и левую ветви. Правая внутри перикарда окружена: сверху – v. Azygos,  спереди -   v. Cava superior, снизу – верхней легочной веной и задней стенкой левого предсердия. Длина правой легочной артерии колеблется от 2,7 до 5,0 см. Деление артерии на долевые ветви начинается непосредственно по выходе из перикарда. Следует иметь ввиду, что при локализации опухоли в главном или верхнедолевом бронхе часто невозможно обнажить  внутриплевральную часть легочной артерии из-за выступающей опухоли. В этих случаях необходимо  шире прибегать к вскрытию перикарда, которое часто делает вполне  доступным надежную перевязку легочной артерии при высоком расположении рака бронха. Левая  легочная артерия ограничена:  сверху – дугой аорты,  сзади – левым главным  бронхом, снизу – левой верхней легочной  веной.  Между  левой легочной артерией и аортой находится облитерированный баталлов проток, который ограничивает возможность перевязки легочной артерии в проксимальной ее части. Поэтому в ряде случаев, когда легочная артерия инфильтрирована раковой опухолью, исходящей из левого главного бронха, или спаяны с конгломератом  лимфатических узлов корня легкого, для внутриперикардиальной ее перевязки приходится прежде всего пересечь баталлов проток, что сразу облегчает перевязку артерии в самой проксимальной ее части. В пространстве между аортой и левой легочной артерией медиальнее баталлова протока проходит левый возвратный нерв ( r.recurrens n.vagi ),  который необходимо щадить при пересечении баталлова протока и при удалении увеличенных лимфатических узлов. Вены правого легкого: в верхнюю легочную вену  вливаются вены верхней и средней доли, а в нижнюю легочную вену – вены из нижней доли. Вены левого легкого собираются чаще всего в две крупные вены – верхнюю и нижнюю. Как справа, так и слева верхние и нижние легочные вены впадают в левое предсердие.

Топография корня легкого  с обеих сторон неодинакова. В корне правого легкого самое краниальное положение занимает главный бронх, вентрально и несколько каудально от него располагается правая легочная артерия, которая прилежит к передней поверхности главного бронха. Вентрально и каудально  от правой легочной артерии располагается правая легочная вена  и дорзально от последней – правая нижняя  легочная вена.

Таким образом, справа порядок расположения элементов корня  легкого: бронх, артерия, вена.

В корне левого легкого самое краниальное положение занимает левая легочная артерия, через верхний край которой перегибается дуга аорты. Дорсально и каудально  от левой легочной артерии располагается левый главный бронх, вентрально – верхняя легочная  вена, самое каудальное положение занимает нижняя легочная вена. Таким образом, порядок расположения – артерия, бронх, вена.

Иннервация  обеих легких  осуществляется ветвями блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов. Эти три нерва образуют ряд нервных сплетений средостения, имеющих прямую связь с нервами сердца. Большое практическое значение имеет отношение блуждающего нерва к корню легкого. Правый блуждающий нерв, пересекая вниз корень легкого, находится на расстоянии 1,2-1,5 см от  ткани легкого, а с левой стороны проходит на расстоянии 0,8 см от легочной ткани и ближе всего к легкому он находится у верхнего полюса корня легкого, т.е. там, где находится бронх. В связи с этим при обработке культи бронха и перевязки нижней легочной вены основной ствол  или крупная ветвь блуждающего нерва могут попасть в шов или лигатуру. Как известно,  наложение лигатуры на этот нерв может привести к тяжелым последствиям в смысле расстройства сердечной деятельности и нарушений  деятельности висцеральных органов. У таких больных наблюдаются одышка, метеоризм и расстройства сердечной деятельности. Вот почему, при обработке элементов корня легкого, особенно при лимфодиссекции в средостении надо следить за тем, чтобы блуждающий нерв не попал в лигатуру. Если же это случилось, надо распустить швы и освободить нерв, или пересечь его выше лигатуры.

Еще один момент заслуживает внимания. При  пересечении или отделении блуждающего нерва часто начинается кровотечение из мелких сосудов, идущих вплотную с ним. В таких  случаях надо осторожно захватить, по возможности, только сосуд и наложить кетгутовую  лигатуру, а не шелковую или капроновую лигатуру. Их этих соображений бронхиальные и другие  мелкие сосуды средостения следует перевязывать кетгутовыми лигатурами, которые скоро рассосутся или осторожно прижечь термокаутером.

Лимфатическая система легких исключительно развита. Лимфатическую систему легкого делят на поверхностную и глубокую. Между обеими сетями имеются лимфатические сосуды, анастомозирующиеся между собой. Лимфатические сосуды идут вдоль бронхов и кровеносных сосудов корня легкого, образуя в окружности  крупных бронхов сплетения. Внутриорганные сплетения лимфатических сосудов, прерываясь на своем пути лимфатическими узлами, вливаются в конечном счете в главные лимфатические коллекторы:  грудной и правый лимфатический протоки.

Согласно классификации, предложенной В.А.Сукенниковым в 1903 году, в легком и средостении имеются пять основных регионарных лимфатических узлов, из них 2 – внутрилегочные.

1.     Внутрилегочные, располагающиеся в ткани легкого  строго в углах разделения сегментарных бронхов на субсегментарные

2.     Бронхопульмональные, лежащие в области развилки долевых бронхов на сегментарные

3.     Трахеобронхиальные, располагающиеся в трех углах, образуемых разделением трахеи на два главных бронха, открытых вправо, влево и книзу. Соответственно этому различают верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы как справа, так и слева, а также бифуркационные, располагающиеся под бифуркацией трахеи, собирающие лимфу из нижних долей обеих легких.

4.     Паратрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся в виде цепочек из одиночных или парных узлов вдоль правого и левого краев трахеи по передне-боковой  поверхности ее.

5.     Средостенные лимфатические узлы, располагающиеся параэзофагеально, парааортально, параперикардиально.

Перечисленные группы лимфатических узлов при раке  легкого считаются регионарными. К отдаленным лимфатическим  узлам относятся надключичные  с обеих сторон.

     Функции легкого – многогранны, основными являются следующие:

Газообмен , который является основной функцией легких, и он обеспечивается вентиляцией, диффузией и кровотоком по капиллярам. Все эти процессы призваны решать главную задачу-  обеспечить достаточное поглощение кислорода и выделение углекислого газа при минимальных затратах энергии со стороны организма.

Вентиляция  легких газом обеспечивается регулярным вдохом и выдохом. Сокращение дыхательной мускулатуры приводит к увеличению объема грудной клетки, что обуславливает вдох. Легкие в силу отрицательного давления в плевральной полости следуют за грудной стенкой и диафрагмой, при этом альвеолы расширяются, в них  уменьшается давление и атмосферный воздух через дыхательные пути поступает в легкие. Во время выдоха давление в альвеолах становится выше атмосферного и воздух  устремляется наружу. При спокойном дыхании у здорового человека в легкие поступают около 500см3 атмосферного воздуха. Поступивший воздух смешивается с остаточным воздухом ( 2500-3000 см3),  который остается после спокойного выдоха в альвеолах, в гортани, трахее, бронхах, носовой и ротовой полостях. Вентиляционная способность  легких определяется спирографией и пневмотахометрией.

Диффузия обеспечивает  процесс проникновения кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярные мембраны. Этот процесс проникновения газов происходит при выравнивании разницы парциальных давлений этих газов по обе  стороны мембраны. Так, парциальное давление кислорода в альвеолярном  воздухе  составляет около 100 мм рт.столба, а в венозной крови легочной артерии – всего 37 мм рт.столба. Такая значительная разница обеспечивает быструю диффузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь. Переход углекислоты из венозной крови  также основан  на выравнивании разницы парциальных давлений. Диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану зависит от : а) чистоты этой мембраны или степени ее повреждения при некоторых заболеваниях ( пневмокониоз, воспалительные процессы и др.), б) функционирующей альвеолярно-капиллярной площади ( нарушение диффузии возникает при уменьшении этой поверхности на 1\3 и более); в) толщины отдельных слоев этой мембраны ( при интерстициальном отеке легких диффузионная способность мембраны резко снижается).

Поглощение кислорода в минуту характеризует диффузию О2 из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров. Увеличение этого показателя – признак компенсации внешнего дыхания, восполнения  недостатка кислорода на фоне  вентиляционных и диффузионных нарушений. Особого внимания заслуживает определение коэффициента использования кислорода ( КИО2). Увеличение его указывает на способность организма к экономному дыханию и эффективному использованию воздуха при вентиляции ( функциональный резерв ).

I. Кровоток  в легочных капиллярах является важнейшим  фактором в обеспечении нормальной диффузии кислорода  и углекислоты. Пройдя через альвеолярно-капиллярную мембрану, кислород связывается химическим путем с гемоглобином в крови, который играет главную роль в транспортировке его от легких к тканям. В норме 100 мл хорошо оксигенированной крови связывают 21 мл кислорода, а 1 г. гемоглобина связывает 1,31 мл кислорода. Образующийся оксигемоглобин в тканях освобождает кислород, который реализуется тканевым дыханием. Катетеризация сердца и сосудов малого круга кровообращения позволяет наиболее точно оценить легочной кровоток. Реография легких основана на регистрации кровенаполнения сосудов исследуемого участка паренхимы в различных фазах сердечной деятельности. У больных с ателектазом или большой периферической опухолью  наблюдаются  значительное  снижение кровенаполнения легкого, резкое увеличение легочно-сосудистого  сопротивления и замедление распространения пульсовой волны. При использовании реографии в ряде случаев удается решить вопрос о функциональном состоянии каждого легкого в отдельности без применения более трудоемкого метода – бронхоспирографии.

II. Легкие обеспечивают обмен веществ  в организме, доставляя кислород, регулируют окислительно - востановительный процесс в расщеплении белков, жиров, углеводов, усиливает антиоксидантную  деятельность ферментов, витаминов.

III. Легкие обладают секреторно-выделительной функцией. Железы, заложенные  в слизистой оболочке бронхов, выделяют воду, микроэлементы, сульфактанты. Через дыхательные пути выделяется около 10-15% воды из организма, которая содержит дыхательные пути в увлажненном состоянии, тем самым участвуя в регуляции кислотно-щелочного равновесия.

IV.Легким присуща защитная функция, которая обеспечивается, с одной стороны, задержкой и адсорбцией пылевых частиц в увлажненной слизистой оболочке, затем перистальтическими движениями бронхов, активностью мерцательных ресничек респираторного эпителия все инородные тела и микробы  отхаркиваются, т.е. в нормальных условиях легкие самоочищаются, с другой  – макрофаги, подходящие с кровеносными капиллярами под базальную мембрану эпителиального  покрова, фагоцитируют различные микробы. В третьих,  сульфактанты, выделяемые секретами желез слизистой оболочки бронха, обезвреживают  патогенных микробов, а также детоксируют канцерогенных агентов.

V. Легкие участвуют в теплообмене, утепляя холодный, охлаждая теплый воздух.

2. Заболеваемость раком легкого

Данные статистических исследований ХХ века свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком легкого во всех индустриально развитых странах мира и занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости и смертности.

Возрастно-половые особенности.  Практически во всех странах мира заболеваемость раком легкого у мужчин в 3-10 раз выше, чем у женщин, кроме женщин маиори ( новая Зеландия ), у которых самый высокий в мире стандартизованный показатель заболеваемости ( 72,9%000).

Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. Особенно резкий рост наблюдается в возрастных  группах старше 50-ти и 60-ти лет. У лиц в возрасте 50-59 лет заболеваемость в 4 раза, 60-69 лет в 8 раз выше, чем у лиц 40-49  летнего возраста. Раком легкого в 2,6 раза чаще болеют городские  жители, чем сельские. Им чаще страдают злостные курильщики и люди, работающие и проживающие в экологически неблагоприятных районах с наличием  респираторных производственных и бытовых вредностей, ионизирующей радиации.

3. Этиология рака легкого

К факторам, способствующим возникновению рака легкого относятся следующие экзогенные и эндогенный факторы:

1.     Табакокурение. Экспериментальными, клинико-эпидемиологическими исследованиями убедительно доказана роль табачного дыма в развитии рака легкого, в составе которого имеются химические и физические канцерогенные факторы. По данным с. Harris ( 1977), основными веществами, обладающими канцерогенной активностью в табачном дыме, являются: 1) летучие вещества – диметилнитрозоамин, нитрозопиперидин; 2) взвешенные частицы – 3-4 бенз(а) пирен, бенз(а)антрацен, ß-нафталамин, хризен.  Определенную канцерогенную роль играет физическое состояние табачного дыма.

Табачный дым – многодисперсный аэрозоль  с очень малым диаметром частиц ( менее 1мкм ) в суспензии, который с воздухом проникает в мелкие бронхи глубоко, вплоть до альвеол и происходит отложение частиц на стенках дыхательных путей. Другой отрицательной стороной употребления табака является содержание в нем  радиоактивного изотопа полония – 210 с длительным периодом полураспада, который при курении переходит в табачный дым и долго задерживается в легочной ткани. В связи с этим человек, курящий длительное время получает значительную дозу облучения, которая, действуя на ДНК хромосомного аппарата, в первую очередь – тканей легких, вызывает  мутагенные изменения. Таким образом, синергизм действия химических и физических  канцерогенных агентов в конечном счете создает реальную угрозу рака легких у курящих. Так, в результате проведения эпидемиологических исследований в США Fraumeni J.,  Blot W ( 1986)  установлено: 1) интенсивно  курящие люди ( более 20 сигарет в сутки ) заболевают раком легкого в 20-25 раз чаще, чем некурящие; 2)  чем раньше человек начинает курить, тем больше у  него шансов заболеть раком легкого:  если человек начал курить сигареты в 15 лет, шанс заболеть раком  легкого повышается в 24 раза, если в 25 лет – только в 5 раз; 3) для некурящих заболеваемость раком легкого составляет 1,4 %000, для курящих до 10 сигарет – 13,5 %000, до 20-25 сигарет – 29,5%000, свыше 40 сигарет – 47,4%000; играют роль особенности фильтров и мундштуков, скорость горения табака, а также то, до конца ли  выкуривается сигарета; 5) курение сигарет опаснее потребления  других форм табачных изделий по двум причинам: во первых, сгорание табака в сигарете происходит при более высокой температуре ( 7500 С), что обуславливает  появление большого количества  табачной смолы, состоящей из полициклических углеводородов, чем при  сгорании табака в трубке или в сигаре ( 250-3000); во –вторых, лица, курящие сигареты, более глубоко затягиваются  дымом и в легкие попадает значительная доза канцерогенов.

2.     Промышленно-климатические условия окружающей среды  

Комитетами экспертов ВОЗ по профилактике рака твердо  установлено, что загрязнение  атмосферного воздуха газо-аэрозольными канцерогенными веществами в сочетании с резким  континентальным климатом является важным причинным фактором в возникновении рака легкого (J.Fraumeni, W.Blot, 1986 ).

Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха  являются:

·              Промышленные предприятия ( асбестовые, металлургические, коксо-химические, нефтеперерабатывающие, цементные и др.). В процессе добычи и переработки ископаемых руд угля, нефти и газа в воздух попадает  огромное количество газо-аэрозольных соединений, содержащих полициклические  углеводороды, двуокись серы и азота, окись углерода и железа, соединения хрома, мышьяка и его производные, диметилсульфат др. В эксперименте доказано их канцерогенное воздействие. Так, Л.Н.Пылеву и Л.М.Шабаду ( 1964) удалось вызвать бронхогенный рак легкого путем интратрахеального введения 3,4 бенз(а) пирена  во взвеси с коллоидным раствором казеина с порошком туши. При этом  казеин и тушь  являлись адсорбентом, способствующим депонированию 3,4 бенз(а) пирена   в легочной ткани.

·              Автотранспорт, выделяющий вместе с выхлопными газами окись углерода, свинцовые альдегиды и бенз(а) пирена, концентрация которых повышается при плохой регулировке карбюратора и при увеличении пробега двигателя;

·              Использование в отопительной системе органического топлива, в результате сжигания которого в атмосферу ежегодно поступают 5-6 млд\тонн техногенного углекислого газа ( Л.А.Ильин, 1981);

·              Аэрозольные ядохимикаты и химические  минеральные удобрения в сельском хозяйстве.

Эти  газо-аэрозольные соединения, попадая  постоянно в течение длительного времени ингаляционным путем в органы дыхания, вызывают различные патологические изменения как в слизистой оболочке бронхов, так и в альвеолах, что в конечном счете приводит к развитию рака.

О прямой зависимости загрязнения внешней среды населенных мест от уровня развития промышленности и автотранспорта свидетельствует тот факт, что заболеваемость раком легкого  городских жителей значительно выше, чем сельских, так как воздушный бассейн городов, особенно промышленных, загрязнен канцерогенными веществами в значительно большей степени, чем воздух сельской местности. Например, в г. Новокузнецке, в котором развита металлургическая промышленность, насыщенным автотранспортом, заболеваемость населения города раком легкого к 1978 году выросла на 44,5 раза по сравнению с 1946 годом ( В.А.Виноградов с соавт. , 1979). Такое огромное  увеличение частоты рака легкого авторы связывают с высокой степенью загрязнения воздуха промышленной пылью и сажей, газообразными веществами.

3.  Профессиональные вредности Профессия людей, связанная с запыленностью и загазованностью атмосферного воздуха, имеет большое значение в возникновении предопухолевых  и опухолевых заболеваний легких. Риск обычно повышается с увеличением  стажа работы.

Профессиональный рак легкого у рудокопов описан  еще Парацельсом и Агриколой в ХVI   веке. Значительное повышение заболеваемости раком легкого рабочих, связанных с добычей и переработкой урановой, хромовой руды и других цветных металлов. По данным Wagoner J.K. с соавт., 1965, у шахтеров урановых и фосфорных рудников рак легкого в 10 раз чаще  наблюдается, чем у работников непромышленных  предприятий. Высокий уровень заболеваемости  рака легкого отмечается среди шахтеров и рабочих угольной, металлургической, асбестовой, газовой, резиново-каучуковой  и текстильной промыщленности, автотранспорта и автородорог.

Международное агентство ВОЗ по изучению рака в Лионе провело специальное  исследование по идентификации веществ, канцерогенных для человека. Установлено влияние 32 химических веществ по возникновению рака легкого, из них наиболее опасными являются: асбест, мышьяк и его производные,  сера и хром и их соединения, пары ртути, никель, горчичный газ, окись железа, полициклические ароматические углеводороды, ядохимикаты, радиоактивные элементы и др. (Konetzke G.W. et al, 1984).

Канцерогенное влияние значительно усиливается при одновременном воздействии малых доз нескольких  вредных веществ, особенно в сочетании с курением сигарет.

4.Ионизирующее излучение.  Повышение радиоактивного фона среды обитания под воздействием различных причин может влиять на онкологическую заболеваемость, в частности, раком легкого. Развитие ядерной  энергетики, военной промышленности, использования ядерного оружия и  радиоактивных изотопов ионизирующего излучения в медицине и различных производственных процессах определенно влияет на уровень радиоактивного  фона среды обитания человека. Фон создается  космическим излучением, естесственными радиоактивными веществами, содержащимися в теле человека, окружающих предметах быта и объектах окружающей среды. В среднем величина фонового облучения составляет примерно 100 мбэр в год (0,011 мбэр в час).

Чем выше доза фоновой радиации, тем короче латентный период развития рака. Анализ заболеваемости раком легкого у японцев после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки в 1945 году показал, что  при этом заболевании смертность лиц, облученных в дозе более 90 бэр,  в 2,5 раза превысила ожидаемый уровень, латентный период составил в среднем 10-12 лет ( Wolebo C.K. et al, 1969 ).

О влиянии ионизирующей радиации в возникновении рака легкого свидетельствует высокий уровень заболеваемости у рабочих, добывающих и обрабатывающих урановую руду. Следует отметить, что радиоактивные элементы содержатся в табаке ( полоний - 210). На частицах табачных смол происходит их агрегация, поэтому  облучение легких у курильщиков возрастает.

5.  Хронические заболевания дыхательных путей.  В этиологии рака до 70 годов прошлого столетия  существовали две противоположные точки зрения: одни авторы считали, что решающую роль в генезе рака легкого играют канцерогенные агенты ( Л.М.Шабад, П.П.Дикун и др.), другие же придавали значение  воспалительным изменениям легочной ткани, например, хроническому обструктивному бронхиту, туберкулезу, пневмосклерозу, пневмоккониозу ( В.А.Добрынин, Ф.Г.Углов и др.), ибо эти заболевания встречаются у 70% больных раком легкого. В настоящее время обе высказанные концепции объединены и выглядят  следующим образом: рак вызывают попадающие в легкие канцерогенные  вещества, но их задержке в легочной ткани, их депонированию способствуют результаты воспаления и каниозы, в частности те изменения в легких, которые  препятствуют физиологическому  самоочищению легочной ткани и, наоборот, способствует адсорбции и задержке  канцерогенных веществ, т.е. при хроническом воспалительном процессе происходят  нарушения мерцательной функции эпителия, его метаплазия, рубцовые изменения в подлежащих тканях, которые нарушают перистальтику бронхов и эти изменения способствуют депонированию и кумуляции канцерогенных веществ в легочной ткани. Известно, что канцерогенные вещества во внешней среде находятся в адсорбированном состоянии на частицах пыли различного происхождения и на саже. Количество 3,4 бенз(а) пирена, находящегося на поверхности сажи, зависит от адсорбционных свойств носителя и величины частиц.   Респираторных отделов бронхиального дерева сажа достигает с диаметром частиц менее 5 µ.

6. Генетическая предрасположенность. В эксперименте генетическими методами выведены породы мышей со  стопроцентной заболеваемостью раком легкого. О роли генетического фактора у человека свидетельствует развитие рака у монозиготных  близнецов ( S.K.Joishy с соавт., 1977). Авторы отмечают, что вероятность возникновения рака легкого повышена среди семей, в которых рак легкого наблюдался у трех или более родственников.

4. Патогенез и прогрессия рака легкого.

В патогенезе  рака легкого большое значение имеет  угнетение процессов самоочищения бронхов. Оно связано с функцией цилиндрического  мерцательного эпителия, который выталкивает в сторону трахеи мельчайшие пылевые частицы с канцерогенными веществами. В норме этот процесс осуществляется  перистальтикой мелких бронхов, отделением слизи и удалением вместе с ней попавших на слизистую оболочку вредных канцерогенных веществ.

Наличие хронического воспалительного  процесса или его следствия в стенке бронха, с одной стороны, способствуют к депонированию и кумуляции канцерогенных веществ в легочной ткани, с другой стороны, к ухудшению процесса самоочищения легких. При длительно существующем хроническом воспалительном  процессе сначала наступает перестройка эпителиального покрова бронха в виде появления плоскоклеточной метаплазии.  Она  выражается постепенной гибелью мерцательных  клеток, исчезновением ресничек, обеспечивающих эвакуацию слизистого секрета, затем подвергаются метаплазии базальные или ростковые клетки, предназначенные для замещения  поверхностных слоев эпителия. Тем самым поверхностные клетки уплощаются, количество слоев клетки увеличивается, постепенно цилиндрический  мерцательный эпителий превращается в многослойный плоский. Иногда на этом этапе процесс может быть еще обратим. При дальнейшем развитии воспалительного  процесса под воздействием канцерогенных веществ появляются очаги атипической метаплазии, которые по степени выраженности подразделяются на слабую, среднюю и выраженную. При выраженных атипических метаплазиях эпителиального покрова значительные изменения  претерпевают ткани в подлежащих слоях бронха. Так, может наступать атропия гладкой мускулатуры бронхов, замещение железистых компонентов фиброзной тканью, эластической соединительной ткани грубой волокнистой, происходит нарушение лимфо и кровообращения в результате запустевания лимфатических и кровеносных сосудов. Вследствие   этих изменений выпадают два важнейших звена противоопухолевой защиты организма – экскреция и детоксикация канцерогенов. При дальнейшем развитии процесса появляются очаги прединвазивного рака, характеризующиеся атипией ядер, атипическими митозами во всех слоях эпителия.

Установлено, что самыми ранними стадиями морфогенеза рака, которые можно уловить доступными методами, являются атипичная метаплазия и пролиферация  эпителия бронхов (дисплазия). Эти морфологические изменения обуславливает в известной степени нарушение физиологического самоочищения легких, способствует депонированию  и кумуляции в легочной ткани канцерогенных веществ и в этом смысле может играть  определенную роль в возникновении   прединвазивного рака или carcinoma in  situ.   Прединвазивный рак макроскопически  определяется обычно в виде локализованного утолщения слизистой оболочки, а иногда в виде плоских разрастаний (  Woolner L. Et al, `1970).

На сегодняшний день неизвестно, сколько времени может существовать прединвазивный рак и насколько этап малигнизации обратим.

Рост и развитие опухоли – это количественный и качественный процесс. Для развития рака легкого от одной опухолевой клетки до  опухоли диаметром 1 см необходимо 20 удвоений клеток, что будет составлять приблизительно  106 клеток ( Hamm J., 1979).

Дальнейший рост опухоли – динамический процесс, который связан с цитокинетикой всей популяции клеток и адекватной диффузии питательных веществ, вывода катаболитов. Наиболее активная зона клеточного деления располагается на расстоянии пяти слоев клеток от сосудистой стенки, поэтому для продолжения роста опухоли необходима васкуляризация.  Быстрый, экспоненциальный рост опухоли начинается только после  появления в ней кровеносных сосудов. Считается, что метастазирование возможно только начиная с этой фазы  развития опухоли.  Злокачественный  рост и инфильтрация происходит в первую очередь вдоль  лимфатических и кровеносных сосудов. Дальнейший  рост опухоли – динамический процесс, который связан с цитокинетикой всей популяции или их субпопуляций.  Время удвоения клеток при раке легкого  относительно постоянно, но варьирует в пределах от 17 до 590 дней.  Такие различия в скорости роста связаны с гетерогенностью клонов опухоли и гистологической формы и степени морфологической  дифференцировки опухоли, а также от защитных сил организма (Norton  L., 1985).  Максимальной скоростью роста обладает мелкоклеточный  рак, время удвоения которого равно в среднем 33 дня. Метастазы его увеличиваются быстрее первичного очага. Узел эпидермоидного и железистого рака растет относительно  медленно, поздно метастазирует. Время удвоения их превышает 150 и более дней, а у высокодифференцированных форм доходит  от 400 до 590 дней. Клиническое распознавание рака легкого возможно только в последней четверти периода биологического развития опухоли. Предполагается, что в 55% случаев рост опухоли до достижения  диаметра 1 см продолжается более 7 лет, в 27% - более 14 лет. (Hamm J., 1979).

Таким образом, с учетом описанного механизма развития рака легкого следует заключить, что для формирования группы повышенного риска возникновения рака крайне необходимо неоднократное  цитологическое исследование мокроты на наличие клеток в состоянии выраженной дисплазии, а в случае  обнаружения у пациента таких клеток, за ними вести неотступное динамическое наблюдение с применением современных методов исследования легких.

В заключение следует отметить, что наиболее полно изучен патогенез развития плоскоклеточного рака легкого, а других гистологических форм изучен недостаточно.

Shimosato J. 1980 Sato N с соавт., 1982 считает, что мелкоклеточный рак легкого развивается из клеток Кульчицкого и из нейросекреторных клеток, а аденокарцинома периферической локализации из легочных рубцов, вокруг которых происходит разрастание гиперпластического эпителия, центральной локализации возникает при озлокачествлении аденом бронха.

5. Профилактика рака легкого

Для снижения заболеваемости  и смертности от рака легкого крайне необходимо проведение целенаправленной профилактической работы, ,базирующейся на современных достижениях науки и практики.

Первичной или гигиенической профилактикой является система медицинских и государственных мероприятий,  направленных  на прекращение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признанных в настоящее время канцерогенами. Рак легкого занимает особое место среди  злокачественных опухолей, который так крепко связан с вредными воздействиями окружающей среды. Поэтому основным направлением в первичной профилактике являются  мероприятия по охране внешней среды от загрязнения выбросами промышленных предприятий, автотранспорта, ТЭЦ, котельных, а также по борьбе с табакокурением.  Ведущие  онкологи и эпидемиологи мира считают, что путем проведения первичной  профилактики можно предотвратить начало заболевания на более поздний срок у 80% больных раком легкого. Для этого есть реальные возможности при решении следующих проблем:

1) борьба с загрязнением атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий, для чего необходимыми профилактическими мероприятиями являются:

·                   Совершенствование технологических и производственных процессов путем: создания безотходной технологии, модернизации устаревших нагревательных установок, устранения и обезвреживания дымовых выбросов, внедрения новых производственно-технологических процессов, исключающих контакт рабочих с вредными веществами, перевода энергетических установок на газ, контроля за адекватной вентиляцией или увлажнением производственных помещений или площадок, уменьшения количества используемых в производстве полициклических ароматических углеводородов и других вредных органических соединений, сокращение рабочего времени при контакте человека с физическими и химическими канцерогенными веществами и т.д.;

·                   Создание вокруг промышленных предприятий , выделяющих вредные газоаэрозольные соединения в атмосферу, санитарно-защитную зону или вывод их в отдельную промышленную зону, расположенных как можно дальше от жилых кварталов с учетом розы ветров;

2) борьба с загазованностью и запыленностью воздушной среды выхлопными газами автотранспорта  осуществляются путем:

·       оснащения автомобильных двигателей форкамерно-факельным зажиганием, которое значительно снижает выделение сажи, смолы, окиси углерода и свинцового альдегида при всех режимах работы;

·        использования в качестве топлива газа вместо бензина и мазута;

·        изъятия из эксплуатации двигателей с большим износом вследствие длительного пробега;

·       максимально возможного уменьшения потока машин на узких улицах, создавая магистрали без перекрестков или кольцевых движений;

·        со стороны автопредприятий и ГАИ  усиления контроля за исправностью двигателей с целью снижения дымности и токсичности выхлопных газов, широко применяя газоанализаторы в повседневной практике;

3)    борьба с табакокурением, осуществляют путем проведения:

·        широкой пропаганды сведений о вредных последствиях курения через телевидение, радиопередачи, популярных газет ;

·        запретов на рекламу табачных изделий и на курение в общественных местах;

·        снижения до минимума  зольности сигарет и совершенствования сигаретных фильтров;

·        снижения содержания смол и никотина в сигаретах, образующихся  при сгорании табака;

·        поощрения этапного роста цен на табачные изделия.

Следует особо  отметить , что полный отказ от курения является оптимальным средством индивидуальной профилактики от рака легкого. Известный эпидемиолог Ravenholt R (1984) считает , если бы население отказалось от сигарет, то можно было бы предотвратить помимо рака легкого, 25% случаев заболеваний сердца и 80% случаев хронического бронхита.

4)  химическая профилактика рака легкого основана на применении агентов, предотвращающих малигнизацию предраковых заболеваний. Механизм их действия пока полностью не раскрыт. Эти вещества блокируют три звена канцерогенеза: обеспечивают частичную детоксикацию канцерогена до его действия на ДНК, нарушают механизм соединения канцерогена с ДНК, блокируют фазу промоции. Наибольший  интерес в первичной  профилактике рака легкого вызывает витамин А ( ретинол или бета-каротин ), эпидемиологическими методами установлено, что среди лиц с низким уровнем содержания витамина А в сыворотке крови заболеваемость раком легкого оказалась повышенной, а также выявлено  заметное снижение содержания его  у курильщиков по сравнению с некурящими. Доказано, что витамин А препятствует накоплению канцерогенов и уменьшают их токсическое воздействие на клетки, способствует  восстановлению целостности эпителия дыхательных путей. Потребление богатой витаминами А пищи ( морковь, рябина, петрушка, шиповник, сельдерей и др.) снижало заболеваемость в 2 раза ( Pisani P et al, 1986).

Другие ингибиторы  канцерогенеза, такие как витамины С и Е, селен, обладающие антиоксидантным действием  на ткани, блокируют канцерогенное действие свободных радикалов. Имеются сообщения об их эффективной защите у курильщиков, однако, полной уверенности в их профилактическом действии в отношении рака легкого пока нет.

Вторичная или клиническая профилактика рака легкого направлена на специально организованной системе выявления и лечения фоновых и предраковых заболеваний. Границу между фоновыми и предраковыми  заболеваниями в клинических условиях не всегда можно четко провести.

Понятие « фоновые  заболевания » в определенной степени соответствуют термину факультативный предрак, к которому относятся:

·        хронический бронхит с дисплазией бронхиального эпителия I  и II  степени;

·        хронические неспецифические заболевания легких ( бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, гангрены );

·        диффузный или локализованный пневмосклероз или пневмофиброз, развившийся после плохо леченной пневмонии или туберкулеза легких;

·        профессиональные заболевания легких ( разновидности пневмокониоза-силикоз, антракоз, асбестоз и др.);

К облигатному предраку относятся:

·        хронический часто рецидивирующий обструктивный бронхит с дисплазией бронхиального эпителия  III степени;

·        прединвазивный рак или carcinoma in situ , который является пограничной формой, не имеющий признаков инвазивного роста, но прорыв базальной мембраны опухолевыми клетками могут наступать в любой момент.

Основной путь выявления вышеуказанных патологии легких – обследование практически всего взрослого населения. Однако диспансеризация и профилактические осмотры всех жителей практически и экономически нерациональна. В связи с этим среди населения определенных  географических и промышленно-производственных районов выявляют группы повышенного риска – лиц, у которых в силу эндо- и экзогенных условий повышен риск заболевания раком легкого.

На протяжении многих лет больных, относящихся к группе риска по раку легкого, выявляли по обращаемости в поликлинику или во время проведения профилактических осмотров организованных групп населения, особенно в крупных промышленных предприятиях путем применения флюорографического исследования , поэтому подавляющее большинство населения, особенно пенсионеры, домохозяйки, заядлые  курильщики, живущие в экологически неблагоприятных районах, оставались вне поле зрения. Ведь именно среди неорганизованной  группы населения наибольший удельный вес старших возрастов, а также  имеющие вредные привычки, где чаще всего встречаются предраковые  заболевания и рак легкого.

В настоящее время наиболее эффективной формой организации выявления больных, относящихся к группе повышенного онкологического риска, и диспансеризации их является проведение усеченного скрининг- метода, состоящего из трех этапов:

I этап – формирование группы повышенного онкологического риска, которое  осуществляется  среди лиц старше 40 лет:

·        длительное время работающих и живущих в условиях интенсивного загрязнения атмосферного воздуха промышленной пылью, газоаэрозольными химическими и физическими канцерогенными веществами и т.д.

·        перенесших и страдающих различными специфическими и неспецифическими заболеваниями легких

Формирование группы риска осуществляется участковыми и цеховыми врачами на уровне  врачебных амбулаторий, поликлиник и медсанчастей, применяя анкетно-опросный метод и флюорографическое исследование легких.

При  составлении анкет следует  учитывать следующие факторы риска по раку легкого:

А) наличие респираторных производственных и бытовых  вредностей ( загрязненность, загазованность и запыленность атмосферного воздуха на производстве и в районе проживания, длительность и частота курения);

Б)  наличие в анамнезе фоновых и предраковых заболеваний ( рецидивирующий бронхит, частые респираторные заболевания, хроническая пневмония, пневмокониоз, туберкулез легких в прошлом);

В)  наличие сигнальных признаков рака легкого ( неясный упорный кашель, прожилки крови в мокроте, кровохарканье, болевые ощущения в грудной клетке, субфебрильная температура по вечерам). Составленная анкета может быть составной частью медицинской карты или приложением к ней. Анкетированию  подлежат:

·   рабочие и служащие экологически неблагоприятных производств и учреждений ( горнорудной, химической и нефтяной промышленности, металлургических и асбестовых заводов, холодильных цехов и др.), а также взрослое население, проживающее в районе вышеуказанных предприятий;

·   работники авто- и железнодорожного транспорта ( водители, слесари, машинисты, дорожные строители );

·  лица, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями легких;

·   заядлые курильщики ( более 20 сигарет в сутки );

·   люди, страдающие ХНЗЛ, особенно с клинической картиной затяжной и рецидивирующей пневмонии, а также с остаточными изменениями в легких после перенесенных ранее  заболеваний органов дыхания ( пневмония, ограниченный пневмосклероз, пневмокониоз, туберкулез);

·    люди, имеющие упорный кашель, наличие прожилок крови в мокроте, боли в грудной клетке.

После анкетирования на всех лиц, относящихся к группе риска, заводится картотека по участковому принципу и они направляются на флюорографическое исследование в условиях поликлиники, медсанчасти или флюорографические станции.

При осмотре флюорограмм легких, например, врач-рентгенолог может дать несколько вариантов заключения:

1.     Патологических изменений в легких не выявлено

2.     Имеются участки локального пневмосклероза, перибронхиального уплотнения

3.     Неравномерное понижение пневматизации сегмента, доли или небольшого участка в прикорневой зоне за счет перибронхиальных и периваскулярных наложений, образующих хаотическое переплетение

4.     Увеличение размеров одного из корней легких, описанного в литературе как симптом « заходящего солнца »

5.     Гомогенное округлое  образование с лучистым контуром

6.     Негомогенное округлое образование с лучистым контуром

7.     Очаги изменения в легких, которые расцениваются как одна из форм туберкулеза

Всех лиц, у которых на флюорограммах выявлены те или иные изменения в легких и имеющих   легочной анамнез, участковые или цеховые врачи направляют в консультативную онкопульмонологическую комиссию, которая решает вопросы применения конкретных методов уточняющей диагностики.

II этап – создание консультативных онкопульмонологических комиссий на базе крупных городских, областных поликлиник или диагностических центров, в состав которых входят высококвалифицированные специалисты – пульмонолог, торакальный онколог, фтизиатр и рентгенолог, один из которых должен быть  председателем или координатором работы.

В задачи комиссии входят:

·        Повторная расшифровка данных флюорограммы;

·        Назначения необходимых методов дообследования для верификации диагноза;

·        Окончательно формировать группы повышенного онкологического риска, к которым относятся больные, страдающие хроническим часто рецидивирующим обструктивным бронхитом, хроническими  неспецифическими заболеваниями легких, пневмокониозом, ограниченным пневмосклерозом и пневмофиброзом, туберкулезом легких ;

·        При подозрении на опухоль направляют больных в бронхо-торакальный  центр, оснащенный современной рентгено-эндоскопо-анестезиологической аппаратурой, имеющий поблизости цитологическую и гистологическую лаборатории, укомплектованный квалифицированными специалистами;

·        Незамедлительное направление выявленных больных в специализированные пульмонологические, фтизиатрические и онкологические учреждения, для чего комиссия должна обладать полномочием.

III – этап – диспансеризация больных с фоновыми предраковыми заболеваниями легких, которая  осуществляется участковыми или цеховыми  врачами. Они должны поставить этих больных на диспансерный учет по 1 «б» клинической группе и проводить:

·        Лечебно-оздоровительные мероприятия либо в условиях  стационара, либо поликлиники;

·        Меры по устранению факторов, способствующих усугублению клиники имеющегося фонового и предопухолевого заболевания;

·        Больным с облигатными предраковыми заболеваниями легких не менее 2 раза в год проводить рентгенологическое, не реже одного раза в год эндоскопическое и 5-кратное исследование мокроты на наличие атипических клеток.

Следует считать правилом, что больным старше 40 лет без углубленного рентгенологического, бронхологического обследования, цитологического исследования мокроты на наличие атипических клеток совершенно недопустимо   установление диагноза « хронический бронхит», « хроническая пневмония с пневмосклерозом », « туберкулема »  , т.к. эти заболевания могут  быть « масками » опухолевого процесса. В связи с этим будет тактически правильным, если таких больных  направить в специализированный онкологический диспансер, минуя все промежуточные инстанции, где нередко затрачивается много времени на обследование.

6.     Патологическая анатомия рака легкого 

         Локализация. Рак легкого развивается из метаплазированного эпителия слизистой бронхов и бронхиальных желез,  а также из альвеол и альвеолярных ходов. Он примерно с одинаковой частотой возникает в правом  и левом легком. Если опухоль развивается из главного, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов, то их называют центральным раком, если из субсегментарных бронхов, бронхиол и альвеол – периферическим. Соотношение центрального и периферического рака  составляет 2:1. Опухоль чаще локализуется в верхних долях обеих легких, чаще в переднем, т.е. третьем сегменте. В нижней доле - чаще в верхушечном ( шестом ) сегменте.

Формы роста. По форме роста центральный рак подразделяют на ряд подтипов в зависимости от особенностей распространения. Макроскопическая картина опухоли чрезвычайно разнообразна.

Центральный рак  растет преимущественно в просвет бронха  (эндобронхиальный тип роста) или  вне просвета бронха ( перибронхиальный тип роста), а в реальных клинических условиях описанные типы роста чаще всего сочетаются.

Эндобронхиальный рак распространяется в стенке бронха, деформируя его просвет. Опухоль инфильтрирует все слои стенки и распространяется вдоль оси бронха в сторону устья. Поверхность её неровная, белесоватая или розовая, зернистая, легко кровоточа при травматизации.

Перибронхиальный рак формирует узел без четких границ, иногда покрыт отечной  слизистой оболочкой с изъязвлениями и эрозиями. Отмечается регидность и деформация стенки . Просвет бронха неравномерно сужен. Опухоль муфтообразно распространяется  по наружной поверхности бронхиального дерева без прорастания в окружающую  паренхиму, образуя либо узел, либо разветвленный футляр.

Периферический рак располагается в податливой легочной ткани. В ранней стадии растет относительно равномерно во все стороны и представляет собой округлое или овальное образование с неровными дольчатыми или лучистыми контурами ( шаровидная форма ). В поздних стадиях, когда диаметр опухоли достигает больших размеров ( более 4-5 см ) в центре бывшей шаровидной опухоли  происходит некроз и лизис опухолевых масс в зоне наихудшего кровоснабжения с образованием полости ( полостная или пневмониоподобная форма). В последующем такая опухоль, прорастая в крупные бронхи, централизуется и полость дренизируется в просвет крупных бронхов.

В 1957 году А.И. Савицкий предложил следующую клинико-анатомическую классификацию рака легкого, которая широко используется в клинической практике.

А. Центральный рак:      1. эндобронхиальный

2. перебронхиально-узловой

3. перебронхиально-разветвленный

Б. Периферический рак: 1. шаровидный

2. пневмониеподобный

3. рак верхушки легкого ( Пенкоста )

В. Атипические формы : ( в зависимости от особенностей метастазирования, т.е. когда вся клиническая картина обусловлена местом локализации отдаленных метастазов  рака легкого, а первичный очаг в легком либо  доступными диагностическими методами не удается выявить ).

Разновидностями атипических форм рака легкого являются:

·        медиастинальная форма, которая характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. В таких случаях лимфогенные метастазы растут значительно быстрее первичной опухоли. Чаще всего  это бывает при мелкоклеточном раке легкого;

·        милиарный карциноматоз – это двусторонний первично-множественный  рак легких. Легочная ткань обычно инфильтрирована узлами различных размеров. Искать среди них первичные или вторичные очаги поражения бессмысленно.

·        раньше к атипическим формам относили костную, мозговую, печеночную формы рака легкого в зависимости от выявленных метастазов в отдаленных органах при бессимтомном первичном очаге. Эти формы в практике крайне редко встречается.

Гистиологическая классификация рака легкого 

От гистиологической структуры опухоли зависят темпы роста, степень инвазивности и склонность к метастазированию, а также в значительной степени определяется и прогноз.

В 1981 году опубликована Международная гистологическая классификация рака легкого, в которой типы и виды рака легкого не отражают особенностей биологического  «поведения»  опухоли, степени морфологической дифференцировки опухоли, поэтому она не может удовлетворить клиницистов (Smidt R ,1984).

В настоящее на территории СНГ широко применяемой гистологической классификацией  является классификация, разработанная  академиком АМН СССР Н.А.Краевским и его  сотрудниками (1982). Согласно  этой гистологической классификации при раке легкого различают следующие типы:

1. Плоскоклеточной ( эпидермоидный ) рак, который развивается из покровного эпителия слизистой оболочки  бронхов:

а)  высокодифференцированный ( плоскоклеточный рак с ороговением )

б) умереннодифференцированный ( плоскоклеточный рак без ороговения )

в) низкодифференцированный

2.Аденокарцинома ( железистый рак ), которая развивается из эпителия бронхиальных желез:

а) высокодифференцированная ( папиллярная, ацинозная )

б) умереннодифференцированная ( железисто-солидная)

в) низкодифференцированная ( солидный рак с образованием слизи )

г) бронхо-альвеолярная (« аденоматоз»)

3. мелкоклеточный рак, где опухоль состоит из одних мелких клеток, тканевую структуру происхождения определить не удается :

а) веретеноклеточный

б) овсяноклеточный

в) лимфоцитоподобный

г) плеоморфный

4. крупноклеточный рак :

а) гигантоклеточный

б) светлоклеточный

5. Смешанный рак ( плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный рак и т.д. ).

Из перечисленных первые четыре гистологических типа составляют около 90% всех случаев злокачественных  опухолей легкого. Остальные разновидности составляют смешанные формы рака, карциноиды  и саркомы.

Значимость этой классификации заключается в достаточно четком определении критериев каждого типа и подтипа рака в зависимости от степени анаплазированности, что позволяет в практике определить темпы роста и особенности метастазирования, выбора метода лечения. Так, дифференцированные формы плоскоклеточного и железистого рака растут относительно медленно ( время удвоения опухоли от 400 до 590 дней), тогда как низкодифференцированные их формы более быстро растут ( время удвоения опухоли от 90 до 110 дней ). Самой прогностически неблагоприятной является мелкоклеточный рак, который очень быстро растет, рано и бурно метастазирует ( время удвоения опухоли 33-50 дней). Высокодифференцированные формы рака обладают радио- и химиорезистентностью, поэтому основным методом лечения их  хирургическое или комбинированное, а низкодифференцированные и мелкоклеточные формы значительно чувствительнее к радио- и химиотерапии, более эффективным методом лечения является комплексный.

7. Метастазирование рака легкого

Рак легкого метастазирует лимфогенным и гематогенным  путями. Доказано, что лимфатическая система легких образуют своеобразную кавернозную систему, состоящей из множества поверхностных и глубоких мелких лимфатических сосудов. Поверхностные  и глубокие лимфатические узлы, анастомозируясь между собой в развилке субсегментарных, сегментарных, долевых и главных бронхов, образуют множества лимфатических узлов. Движение лимфы по лимфатическим сосудам происходит за счет массирующего эффекта при раздувании и спадении легочной ткани во время вдоха и выдоха, а также  за счет пульсации сердца и сосудов, движении грудной стенки и диафрагмы.

Инвазивный рост опухоли сопровождается распространением злокачественных клеток по лимфатическим путям. Лимфатические узлы являются механическими и барьерными фильтрами. Лимфогенное  распространение клеток опухоли зависит от противоопухолевой активности регионарных барьеров, т.е. лимфоидной ткани в лимфатических узлах. Последовательность  поражения различных групп лимфатических узлов метастазами зависит от места локализации первичной опухоли. При периферическом раке метастазами поражаются интрапульмональные, при центральном– бронхопульмональные, трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы. Хотя последовательность метастазирования от периферии к корню и средостения в большинстве случаев сохраняется, но пути лимфооттока имеют бесконечное число вариантов и индивидуальных особенностей, не позволяющих предсказать границы поражения метастазами  лимфатической системы.  Иногда, опухолевые клетки, минуя ближайшие узлы, поражают последующие и отдаленные лимфатические узлы.

Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, изредка – в подмышечных лимфатических узлах. При прорастании опухоли в грудную стенку клетки опухоли распространяются по лимфатическим сосудам параллельно межреберным венам. На уровне заднего отрезка IV ребра лимфа дренируется в нисходящем направлении косо вниз к цистерне грудного протока ниже диафрагмы. При прорастании диафрагмы с богатой сетью кровеносных и лимфатических сосудов элементы опухоли быстро распространяются  по забрюшинному пространству и в печени.

Имплантационные метастазы часто бывают в висцеральной или париетальной плевре, которые проявляются геморрагическим карциноматозным плевритом. Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем, что в значительной мере связано с богатейшей васкуляризацией легочной ткани и оттоком крови в большой круг кровообращения минуя биологические фильтры ( легкое, печень).  В первую очередь поражаются органы, имеющие богатое кровоснабжение: головной мозг, кости, почки, надпочечники, печень. В головном мозгу метастазами чаще поражаются лобные и затылочные отделы. Они вызывают повышение внутричерепного давления с постоянной локализованной головной болью, наличием застойного диска зрительного нерва, реже – нарушением координации движения, эпилептические припадки.  Костные метастазы чаще локализуются в позвоночнике, костях таза, трубчатых костях (плечо, бедро ), где часто наблюдаются патологические переломы. Метастазы в почках, надпочечниках, печени часто клинически не проявляются, в большинстве случаев они являются секционной находкой.

8. Международная классификация рака легкого по системе TNM

Исходная распространенность рака легкого является наиболее надежным фактором прогноза. Без точного определения границ распространения опухоли невозможно осуществить выбор метода лечения.

За последние 30 лет в разных странах мира опубликовано более 40 работ по улучшению классификации стадии распространения рака легкого по системеTNM. Окончательный вариант утвержден Международным противораковым союзом в Стокгольме и рекомендован для широкого применения в 1986 году.

Согласно этой классификации:

T  - первичная опухоль

Tis – карцинома in situ

Т1  - опухоль 3 см или меньше в максимальном  измерении, окруженная  легочный тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии или небольшая опухоль с поверхностным распространением в пределах стенки долевых и главных бронхов;

T2  - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз или обструктивный бронхит, распространяющаяся на область корня. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см  дистальнее  корины.

T3 – опухоль любого размера, которая прорастает непосредственно в какой-либо из органов: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард, но без поражения сердца, аорту, трахеи, пищевод или тело позвонков, или опухоль распространяющаяся на главный бронх на 2 см  проксимальнее корины без ее инфильтрации.

Т4 – опухоль любого размера с поражением средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи , пищевод или корины бифуркации или наличие метастатического геморрагического экссудата. Cателлитный узел (узлы) в доле, содержащей первичную опухоль.

N – регионарные лимфоузлы

N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфоузлах

N2 -  метастазы в трахеобронхиальных и бифуркационных лимфоузлах

N3 -  метастазы в паратрахеальных, паракардиальных, средостенных, лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы

М 1 а  - метастатический плеврит

М 1б  - метастазы в надключичных лимфоузлах

М 1с  - метастазы в отдаленных органах ( печень, мозг, кость и др. )

Дробление цифр в отношении наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также в отдаленных органах детально характеризует истинную распространенность опухолевого процесса. Однако следует отметить, что определение всех символов TNM до лечения является ориентировочным, так как на основании данных клинического, рентгено-эндоскопического и других методов исследования  точно установить распространенность опухолевого процесса не удается, особенно наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Истинную картину метастазирования рака легкого в разные группы внутригрудных лимфоузлов можно установить  только после торакотомии, медиастинотомии и гистологического исследования увеличенных лимфатических узлов.

G  степень дифференцировки опухоли ( гистологические градации )

G1 – высокодифференцированный железистый или плоскоклеточный  рак

G2  - умереннодифференцированный железистый или плоскоклеточный рак

G3  - низкодифференцированные формы железистого и плоскоклеточного рака, а также недифференцированный рак ( мелкоклеточный, крупноклеточный, светлоклеточный )

Группировка по стадиям:

0 стадия - Tis – карцинома in situ

I  стадия -  T 1N 0M 0

II «а» стадия – T 2N 0М 0

II «б» стадия  - T  1N 1М 0, T 2N 1М 0

III «а»  стадия - T 3N 0M 0

III «б» стадия  - T 3N 1-3M 0, T 1-2N 2-3M 0

IV «а»  - T 4N 0М 0

IV «б»  -    T 4N 1-3М 0, T1- 4N 0-3М 1 а,б,с

Данная Международная классификация распространения рака легкого по системе TNM удобна не только для выбора того или иного метода лечения, но и при анализе отдаленных результатов его.

9.Клиническая картина рака легкого 

Клиническая картина рака легкого сложна и многообразна. Она обусловлена местом исходной локализации опухоли. Каждая клинико-анатомическая форма характеризуется свойственной ей синдромом и играет роль как бы отдельного заболевания.

В целом симптомы рака легкого делятся на три группы:

1. первичные или местные симптомы ( кашель, прожилки крови в мокроте, кровохарканье, боли в грудной клетке, температура, одышка ) обусловлены ростом первичного узла опухоли;

2. внелегочные торакальные симптомы обусловлены прорастанием опухоли  в соседние органы и регионарным  метастазированием ( охриплость, агония, синдром « верхней полой вены », дисфагия), а также вторичные боли в груди и одышка, которые обусловлены прорастанием грудной стенки  органов средостения, наличием жидкости в плевральной полости;

3.  внеторакальные симптомы, которые от патогенеза делятся на следующие подгруппы:

·        вызванные отдаленным метастазированием ( головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объемных образований);

·        связанные с взаимодействием опухоль-организм ( общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, снижение аппетита и т.д.), т.е. то, что А.Н.Савицкий определял как « синдром малых  признаков »;

·        паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли ( полиартриты, нервно-мышечные расстройства, гинекомастия, легочная остеохондропатия ).

Сам по себе ни один из этих симптомов не является патогномичным, но при анализе последовательности их появления и учете наличия в анамнезе жизни эколого-бытовых  вредностей каждый симптом может быть решающим в диагностической цепи и определить судьбу больного.

Для детального ознакомления со всем   разнообразием необходимо рассмотреть клиническую картину рака легкого в зависимости от локализации и клинико-анатомической формы роста.

Клиника центрального  рака легкого

Для центрального рака легкого характерными симптомами являются: кашель несколько позднее кровохарканье, одышка, повышение  температуры тела, боли в грудной клетке. Степень выраженности каждого из этих симптомов определяется, с одной стороны, калибром пораженного бронха, с другой стороны  формой роста опухоли.

При эндобронхиальной форме опухоль растет из стенки бронха в его просвет в виде папиллом или дольчатых узлов, при которой первым характерным симптомом является кашель. Кашель  может быть сухим, вначале переходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Характерно, что кашель, появившийся на почве опухоли, уже не проходит, а продолжается, меняя свой характер. По мере роста опухоль постепенно суживает просвет бронха и ,наконец, закупоривает его полностью. Закупорка просвета бронха опухолью  приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу  соответствующего участка ( сегменты, доли, всего легкого).  Для обтурационной пневмонии характерно острое начало – озноб, повышение температуры до 38-390С, появление слабости, потливости, кашля, болей в груди, т.е., симптомов, характерных для гриппа или обычной острой пневмонии.

Усиление кашля приводит к повышению  внутрибронхиального давления,  в результате чего постепенно начинается мацерация и деструкция эндобронхиально растущей опухоли, приводящей к появлению сначала прожилок крови  в мокроте, затем кровохарканья в виде « малинового желе ».

В подобных случаях всем больным обычно назначают противовоспалительное лечение по поводу острой пневмонии. Интенсивная антибактериальная терапия в большинстве случаев заканчивается  «выздоровлением» больного. Однако это кажущееся « выздоровление » оказывается обманчивым, так как  через некоторое время пневмония повторяется и в дальнейшем становится рецидивирующей. В этой связи следует отметить, что рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на наличие в ее основе эндобронхиально растущей опухоли, особенно у длительно и интенсивно курящих людей.

При экзобронхиальном (перибронхиально узловой и перибронхиально-разветвленный ) росте опухоли клиническая картина представляется в значительной мере отличной от только что изложенной. Поскольку рост опухоли при этих формах имеет экзобронхиальный характер, направленный не в просвет пораженного бронха, а кнаружи, то основные начальные симптомы – кашель, кровохарканье, температура, одышка  по понятным причинам выражены менее ярко, так как просвет пораженного опухолью бронха долго остается проходимым, рельеф слизистой оболочки ненарушенным. При этом опухоль муфтоообразно ,охватывая бронх со всех сторон, сдавливает его, постепенно сужая просвет.  Одновременно вовлекаются в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, лимфатические узлы и нервы, это приводит к возникновению болей в соответствующей половине грудной клетки. У таких больных клиническая картина развивается постепенно по типу клиники хронической интерсцитиальной пневмонии ( появление болей в груди, кашля, субфебрильной температуры, немотивированной общей слабости, недомогания, снижение трудоспособности). Обычно больные связывают эти явления с каким-либо экзогенным фактором, чаще всего переохлаждением. Предпринимаемое противовоспалительное лечение довольно скоро, обычно даже в течение нескольких дней, снимает клинические симптомы заболевания и тем самым закрепляет ошибочный диагноз воспалительной природы его. Однако через более или менее короткий промежуток времени развивается повторная аналогичная клиника болезни. Часто таких больных направляют в тубдиспансер. И только после того, как всестороннее обследование больного фтизиатром позволит отвергнуть диагноз специфической природы поражения, впервые возникает предположение  о раке легкого и больной направляется в онкологическое учреждение.

Следует отметить , что по мере роста опухоли и прогрессирующего сдавления просвета бронха в конечном итоге приводит к полному поражению либо сегментарного, либо долевого, либо главного бронхов и выключению из акта дыхания вентилируемого им участка легкого.

Таким образом, при перибронхиально растущей опухоли кровохарканье, ателектаз могут не быть или наступают исключительно поздно, зачастую у таких больных к моменту установления диагноза опухолевый процесс бывает уже запущенным.

Клиника периферического рака легкого

Наиболее частой формой периферического рака является круглая шаровидная опухоль, которая развиваясь в периферической, немой зоне легкого, вдали от крупных  бронхов, и не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль подолгу не дает никаких клинических симптомов и как правило, распознается сравнительно поздно. Совсем нередки случаи, когда опухоль, достигшую уже значительных размеров, выявляют лишь при случайном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Первые клинические симптомы при периферическом раке легкого выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает срастаться с соседними анатомическими структурами. В этих случаях наиболее постоянным симптомом является боль в груди, на стороне поражения, обусловленной прорастанием в висцеральную и париетальную плевру, грудную стенку. Боль может быть тупой и острой, в отличие от плеврита не усиливается при дыхании. Локализация боли соответствует расположению опухоли. При распространении опухоли по плевре наряду с болями чаще наблюдается образование выпота, обычно геморрагического характера. По мере увеличения объема выпота появляется одышка. Кашель и кровохарканье при периферическом шаровидном раке не бывают. Более редкой формой периферического рака является  пневмониеподобная  (полостная)  форма. Она характеризуется инфильтративным типом опухолевого узла, захватывающего нередко целую долю легкого в результате слияния множества опухолевых очагов в единый опухолевый инфильтрат. По рентгенологической и клинической картине эта форма долгое время отличима от крупозной ( лобарной) пневмонии. Она развивается в результате продолжающегося роста круглого (шаровидного) рака, когда его диаметр достигает от 6 до 10 см. При таком размере опухоли в центре опухоли, т.е. в аноксической зоне, из-за плохого кровоснабжения наступает некроз и лизис опухолевых масс, продукты распада всасываются в кровь, вызывая пирогенную реакцию, которая проявляется повышением температуры тела. В последующем в зоне лизированной массы опухоли образуется полость, которая дренируется в просвет крупного бронха. При этом несколько снижается температура, но усиливается кашель с сукровичной мокротой, даже кровохарканье, напоминая картину центрального эндобронхиального рака или абсцесса легкого.

Не менее своеобразна третья, еще более редкая форма периферического рака – рак легочной верхушки с синдромом  Пенкоста, клиническая картина ярко выражена. В современном понимании  - это субплевральный рак I  сегмента легкого, прорастающий в грудную стенку, плечевое сплетение, иногда с разрушением I- II ребра, ключицы, симптоматическую цепочку между  I- II  грудными позвонками, внедряясь в центральный канал спинного мозга. Первое полное описание клинического синдрома  в зависимости места прорастания опухоли принадлежит  H.K.Pancost ( 1924). Так, в случае прорастания опухоли над куполом плевры в плечевое сплетение сначала появляются боли в надключичной области, затем плечевого сустава и плеча, движения конечности усиливают болевые ощущения, в последующем постепенно  происходит атрофия мышц дистальных отделов верхней конечности. Поражение опухолью симпатического нерва сопровождается появлением триады Горнера Бернара: сужением зрачка и глазной щели, западением глазного яблока ( миоз, птоз, энофтальм ). При прорастании опухоли в надкостницу и кости  I- II ребра и ключицы  отмечаются боли в этих областях, иногда наблюдается патологический  перелом последней.

Клиника атипичных форм  рака легкого

В эту многообразную по клиническим проявлениям группу рака легко -

го относятся редкие случаи « маленького» периферического рака легкого,

проявляющего себя не легочным симптомами, а первые симптомы обусловле

ны отдаленными метастазами в кости, головной мозг, печень,  лимфатичес -

кие узлы средостения и т. д., т. е. при полном отсутствии признаков пораже -

ния самих легких. Так, например, медиастинальная форма рака легкого первоначально не имеет четкую клиническую симптоматику и чаще всего проявляется внеторакальными признаками ( слабость, головная боль при кашле, головокружение, одышка, чувство стеснения за грудиной, они резко  выражены при наклоне больного в перед или при вставании с постели). Эти симптомы обусловлены постепенным сдавлением органов формирующимися конгломератами метастатических лимфоузлов. При преимущественно  левостороннем поражении лимфатических узлов средостения за счет вовлечения в конгломерат узлов возвратного ( гортанного) нерва появляется охриплость голоса вплоть до афонии, при  правостороннем – синдром сдавления верхней полой вены: отечность лица, шеи и верхних конечностей, больные замечают, что стали тесны воротничок рубашки и ремешок наручных часов, быстро присоединяются симптомы повышения внутричерепного давления ( головная боль, головокружение, обморок, нарушение зрительной функции, тошнота). В последующем  появляются цианоз верхней половины туловища, расширения яремной вены, сеть подкожных  венозных сосудов грудной стенки. У таких больных при рентгенологическом исследовании выявляется одностороннее расширение тени средостения с полициклическим контуром.

Канцероматоз легких проявляется наличием множества мелких опухолевых узлов в легочной паренхиме. Клиническая картина неопределенна. Преобладают внеторакальные симптомы ( общая слабость, недомогание, неопределенные боли в груди различной локализации, кашель).  Процесс быстро прогрессирует. В дальнейшем присоединяется одышка, в редких случаях бронхорея. Диагностика затруднена, рентгенологическая картина иногда напоминает саркаидоз Бенье-Бека, который является системным заболеванием с развитием  рассеянных очагов гранулематозного воспаления. Клиническая картина его также неопределенна, но течение болезни медленнее. Диагноз того и этого заболевания устанавливается гистологическим исследованием  биоптата, взятого путем торакоскопии.

Мозговая форма развивается при поражении головного мозга метастазами рака легкого, при которой появляется неврологическая симптоматика : головная  боль распирающего характера, усиливающаяся при перемене положения головы, иногда сопровождается рвотой. Для локализации метастаза в лобной доли мозга характерны психомоторные нарушения, в височной доли – эпилептические припадки, в области мозжечка – головокружения и нарушение походки. Диффузное метастазирование в оболочки головного мозга проявляется менингиальной симптоматикой, При наличии  метастаза в костях  наблюдают изолированные боли в пораженной части. Иногда первым и единственным симптомом рака легкого может быть патологический перелом, который больные связывают с незначительной травмой.

Паранеопластическими синдромами обозначают симтомокомплексы, обусловленные опосредованным ( гуморальными и др.) влиянием опухоли на обмен веществ, механизмы иммунности, эндокринным органам. Самыми известными паранеопластическими  синдромами при раке легкого являются деформация пальцев в виде « барабанных палочек» и гипертрофическая остеоартропатия ( синдром Мари-Брамберга), которые часто  сочетаются с плоскоклеточным и бронхиоальвеолярным  раком. Деформация пальцев происходит вследствие гиперемии фаланг с гипертрофией кости и мягких тканей, ногтевые пластинки в виде часовых стекол. Гипетрофической остеоартропатией чаще поражаются голеностопные  и лучезапястные суставы, при этом контур сустава становится сглаженным, отмечается отечность мягких тканей в области мыщелков, атрофия кожи. Такие изменения связывают с повышением концентрации соматотропного  и гонадотропного гормонов в сыворотке крови, рефлекторным воздействием через блуждающий нерв, что связано секрецией опухолью АКТГ – подобного вещества ( Matucci C.M. et al, 1985). При раке легкого развиваются различные синдромы со стороны кожи, эндокринной, иммунологической системы.

10. Диагностика рака легкого
 
Особенности  анамнеза болезни.    Для постановки диагноза рака легкого анамнез имеет очень  большое значение, поэтому к его  сбору надо  подходить с особой  тщательностью. Учитывая клинические симптомы, описанные выше, необходимо выявить при расспросе: наличие кашля, изменение его характера, появление мокроты, вид её и т.д. Часто в анамнезе может быть отмечено повышение  температуры, боли в груди. При  расспросе надо учитывать длительность заболевания, обращая внимание на то, что не было  ли у больного  заболевания в легких (туберкулез, пневмония, хронический нагноительный процесс) несколько лет назад. При  этом существенное значение  для диагноза рака легкого имеет указание на повторные  « пневмонии », « гриппозные » состояния, хронический обструктивный бронхит, между  тем такие лица старше 40 лет всегда должным  привлекать внимание клинициста.  Важно установить стаж и интенсивность курения, наличие профессиональных вредностей как  по работе, так и в жилищно-бытовых условиях.  Существенную помощь в диагностике рака легкого оказывает знание  следующих « сигналов тревоги »:

·        Стойкий мучительный  кашель, сухой или  с мокротой, продолжительностью  более  3 недель;

·        Повторные респираторные заболевания, протекающие с кашлем и повышением  температуры тела;

·        Повторяющиеся или однократные появления прожилок в крови, в мокроте или кровохарканье;

·        Стойкая нерезкая боль в грудной клетке;

·        Длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.

Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов.

Таким образом, наличие в анамнезе длительного сухого или с мокротой кашля, повторные повышения температуры, повторные пневмонии  в одном и том же легком, прожилки крови в мокроте у нетуберкулезного больного должны сразу  натолкнуть врача на мысль о возможности наличия у больного рака легкого.

Общее  клиническое обследование.

Наружный осмотр.  В начальной стадии заболевания наружный осмотр больного раком легкого обычно не  выявляет каких-либо существенных данных. Только в более поздних стадиях болезни определяется ряд симптомов, имеющих известное значение для распознавания:

А) бледность кожных покровов, желтоватый цвет лица, усталый вид, обусловленные анемизацией больного,

Б) одностороннее западение над и подключичных областей в результате опухолевого ателектаза пораженного отдела легкого, обуславливающее некоторую ассиметрию грудной клетки и заметное отставание одной половины её при дыхании,

В) втяжение межреберных промежутков

Г) « симптом  лопатки », описанный Я.Г.Диллоном, - больше чем на здоровой стороне, выстояние её  и заметное отставание при дыхании, указывающее на нестойкое уменьшение дыхательной экскурсии легкого,

Д) некоторое выступление того или иного отдела грудной клетки со  сглаживанием межреберных промежутков, указывающего на наличие выпота в плевральной полости.

У некоторых больных могут быть кожные проявления рака легкого, выражающиеся  сильным кожным  зудом или  возникновением дерматита на любом участке тела. Подобные симптомы являются следствием неспецифического токсического или аллергического действия опухоли. Интересно отметить, что при удалении опухоли легкого исчезают и кожные  симптомы, а их повторное появление говорит о возникновении рецидива опухоли.

При осмотре следует обратить внимание на концы пальцев рук и ног, где может  наблюдаться утолщение. В отличие от « барабанных палочек », развивающихся постепенно и довольно длительно при хронических заболеваниях легких, печени, сердца, остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро. Однако они могут и быстро исчезнуть после извлечения опухоли.

Таким образом, чем более запущенной формой рака  легкого страдает больной, тем больше изменений можно обнаружить при его тщательном наружном осмотре.

Физикальное исследование грудной клетки.

Пальпация. На стороне поражения опухолью голосовое дрожание часто уменьшается, чем на здоровом легком. При запущенных стадиях, когда имеет место переход опухоли на грудную стенку, может наблюдаться повышенная чувствительность межреберных промежутков. Чрезвычайно важно пальпацией определить наличие надключичных и подмышечных лимфоузлов. Иногда увеличенные надключичные лимфоузлы являются первым клиническим проявлением рака легкого.

Перкуссия. В начальных стадиях заболевания никаких изменений при перкуссии грудной клетки выявить не удается. Только когда опухоль вызывает  ателектаз более или менее крупного отдела легких, перкуссия выявляет обычно притупление или массивную тупость в границах опухоли или  ателектаза. При неполной закупорке просвета крупных бронхов может иметь место парциальная эмфизема, которая выявляется перкуссией. Перкуторно определяется граница  плеврального выпота.

Аускультация. В начальной стадии заболевания наблюдается нормальное везикулярное дыхание. По мере роста опухоли с наступлением  ателектаза определяется сначала  ослабленное дыхание и необильные крупно- и мелко-пузырчатые влажные хрипы или крепитация, затем отсутствие дыхательных и голосовых шумов в зоне ателектазированного участка легкого.

В ранних стадиях центрального рака легкого иногда можно прослушать характерное свистяще дыхание, на которое указывают сами больные. При периферическом  раке результаты аускультации могут помочь только в определении фона ( хронический бронхит, эмфизема ), на котором возник рак.

В любом случае не следует пренебрегать простыми методами исследования легких, какими являются пальпация, перкуссия и аускультация.

Специальные методы  исследования

1.     Лабораторные исследования. Со стороны морфологического состава периферической крови при раке  легкого  наблюдается не резко выраженная анемия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Известно, что при росте и прогрессировании злокачественных опухолей имеет место гипофункция ретикулоэндотелиальной системы и резкое понижение функции селезенки, вследствие чего  разрушение тромбоцитов в селезенке уменьшается и число их в периферической крови увеличивается. Исходя из этой предпосылки, ученица известного ученого Ф.Г.Углова Н.Г.Панкратова ( 1957 ) исследовала роль количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы в дифференциальной диагностике рака и нагноительных процессов в легком и установила, что из всех элементов крови тромбоциты являются наиболее чувствительными по отношению к опухоли и они  живо реагируют на наличие опухоли и по мере развития её нарастает  число  старых тромбоцитов. Так, процент старых форм тромбоцитов у больных раком легкого почти в 4 раза больше, чем у больных с хроническим нагноением легких, и в 3 раза больше, чем у здоровых людей старше 40 лет. Автор считает, что определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы имеют диагностическое и дифференциально - диагностическое значение, поэтому данный метод, как и цитологическое исследование мокроты, рекомендуется применять у больных с так называемыми « хроническими  пневмониями», за которыми  скрывается рак легкого.

Количество тромбоцитов в норме 50-55 на 1 тыс. эритроцитов, при I степени  тромбоцитоза – от 60 до 79, II степени от 80 до 99 и  III – от 100 и выше на 1 тыс. эритроцитов. Тромбоцитарная формула в норме: юные-1, зрелые 46,5, формы раздражения –1, старые-1,5, дегенеративные –о. При раке легкого наблюдается тромбоцитоз II-III степени, увеличивается количество старых форм с 15 и выше. Методика определения количества тромбоцитов и его  формулы проста, доступна и безопасна для широкого применения во всех лечебных учреждениях.

2. Цитологическое исследование мокроты. Для распознавания рака легкого особенно в амбулаторных условиях большое значение придается цитологическому исследованию мокроты на наличие в них опухолевых и атипических клеток. Основными достоинствами этого метода являются простота, доступность, полная атравматичность и безопасность для больного, возможность повторных многократных исследований и довольно высокий процент положительных результатов. Так, опыт цитологического исследования мокроты МОИ им. П.А.Герцена в г.Москве, в Ленинградском НИИ онкологии показывает, что при однократном исследовании мокроты положительные данные наблюдаются в пределах 60-65%, а если проводить исследование 5 или  более раз, то положительный ответ достигает до 945 при центральном раке легкого. В настоящее время принято считать необходимым пятикратное исследование мокроты на наличие атипических или опухолевых клеток.

Для получения мокроты накануне исследования, вечером после последнего приема пищи, больному предлагается тщательно вычистить зубы щеткой и прополоскать ротовую полость водой. Утром, до приема пищи, аналогичная процедура повторяется, затем в чистую стеклянную банку отхаркивается и выплевывается мокрота в количестве не менее 10-20 см3. После получения не позднее чем 3-4 часов  она в лаборатории распределяется тонким слоем в чашки  Петри и с помощью шпателя и препаровочной иглы вылавливаются густые и плотноватые комочки без слизи, гноя и частиц пищи. Эти  комочки переносятся на предметное стекло  и осторожно растягиваются покровным стеклом, затем рассматриваются в неокрашенном виде под микроскопом. Препараты, в которых обнаружены клетки, подозрительные на раковые, сразу после высыхания без дополнительной фиксации окрашивается по Романовскому-Гимза. Следует отметить, что метод цитологического исследования мокроты требует высокой профессиональной компетентности исследующего, так как при далеко зашедших формах рака в мокроту поступают элементы опухоли в состоянии распада, в таких случаях, по мнению Н.Н.Шиллер-Волковой, иногда не удается различить контуры клеток или их ядер, а при ранних стадиях развития опухли, наоборот, явления деструкции ткани  выражены в меньшей степени, благодаря чему клеточные опухоли выявляются в мокроте легче.

3. Комплексные рентгенологические методы исследования. Методика рентгенологического обследования включает в себя серии диагностических методов, каждый из которых в отдельности не может дать  всеобъемлющей диагностической информации о патологическом процессе в легком. Поэтому весь комплекс симптомов, характерных для той или иной формы рака легкого, можно выявить только в том случае, если будет применена рациональная схема рентгенологического обследования.

Обследование больного следует начинать с полипозиционного просвечивания, т.е. рентгеноскопии грудной клетки, которое позволяет получить общее представление о наличии патологического процесса в легком и его локализации ( центральную или периферическую ), нередко о степени его распространения, т.е. обнаружить связь опухоли с грудной  стенкой, средостением и диафрагмой, наличие жидкости в плевральной полости.

Просвечивание заканчивается рентгенографией грудной клетки обязательно в двух проекциях- задне-передней и боковой, анализ которой позволяет в большинстве случаев определить размеры и точную локализацию патологического процесса в легком. Для уточнения деталей изображения патологического  очага необходимо производить прицельную рентгенографию в условиях повышенной жесткости и удлинением экспозиции.

При подозрении на наличие опухоли необходимо производить томографию  грудной клетки, т.е. послойную рентгенографию, которая помогает изучить состояние главных, долевых, сегментарных, даже субсегментарных бронхов, сосудистой системы легких, регионарных  лимфоузлов  легкого и средостения. В зависимости от локализации патологического процесса в легком можно производить  прямые или боковые томограммы. Томография  позволяет обнаружить изменение в просвете бронха ( сужение, ампутация, узурация, участки распада, глубину и объем пораженного участка опухолью). В последние годы широко применяется  компьютерная томография (КТ), разрешающая способность которой значительно выше для детализации характера патологических фокусов и легочной ткани и в регионарных лимфоузлах. КТ  позволяет получить изображение поперечного сечения тела больного на любом уровне. Она дает возможность комплексно оценить  размер тени, её гомогенности, структуры, очертаний, четкости краев, а также наличие лимфонгаита, дисковидных ателектазов в прилежащей к опухоли легочной ткани, поражение плевры, размеры лимфоузлов , особенно в области бифуркации трахеи, паратрахеальной, а также аортального окна.

В отличие от КТ ядерно-магнитно-резонансная томография  основана на избирательном поглощении анатомическими структурами грудной полости. Она позволяет более четко визуализировать сосуды корня легкого и средостения, способствует достоверной оценке распространенности опухоли в грудной стенке и средостении, особенно в области  верхушки легкого и аортального окна. Она имеет следующие  преимущества: 1) возможность получения фронтальных и сагитальных срезов грудной клетки; 2) обеспечение высокой четкости границ анатомических образований корня и средостения без введения  в сосуды контрастных веществ ( дифференциальная диагностика сосудов и опухолевых узлов); 3) отсутствие ионизирующего излучения.

При определенных показаниях можно прибегать к бронхографии, которая зачастую является завершающим этапом комплексного рентгенологического обследования.  Она осуществляется после соответствующей анестезии верхних дыхательных путей введением контрастного вещества ( взвесь сульфаниламидов с йодолиполем )  в исследуемое бронхиальное дерево на высоте глубокого вдоха. С помощью « управляемого » катетера, который позволяет вводить контрастное вещество непосредственно в определённую долю, зону или сегмент, можно оценить  состояние бронхиального дерева в целом  и каждого бронха в отдельности, выявляется либо деформации, либо их сужение, либо ампутацию , обусловленную закупоркой просвета бронха опухолью. Применение вышеперечисленных методов рентгенологического исследования позволяет более чем в 80% случаев правильно диагностировать рак легкого.

Рентгеносемиотика центрального рака легкого. Рентгенологические симптомы центрального рака многообразны и зависят  от степени сужения бронха опухолью, делятся на три степени: гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз легкого.

Рентгенологическая картина гиповентиляции  храктеризуется неоднородным понижением  прозрачности соответствующего отдела легкого с наличием более интенсивных  тяжистых и пятнистых теней. Они являются отображением  расширенных сосудов, пневмонита и начинающегося ателектаза. При гиповентиляции, как при ателектазе, постоянными симптомами, свидетельствующими о наличии бронхостеноза, являются  признаки объемного уменьшения доли: смещение долевых границ, корня легкого, органов средостения, диафрагмы, компенсаторное вздутие соседних отделов легкого. В этой степени нарушение вентиляции нередко наблюдается функциональный симптом бронхостеноза – Гольцкнехта-Якобсона – толчкообразное  смещение органов средостения в сторону поражения.

Клапанная эмфизема при раке возникает при неполном, но достаточно выраженном сужении просвета бронха, в отсутствии инфильтрации хотя бы одной из стенок бронха. В основе клапанной эмфиземы ( или вентиляционного вздутия легкого) лежит смыкание стенок суженного бронха во время выдоха, что препятствует оттоку воздуха через него. Скопление газа в легком или его доли обуславливает  рентгенологический симптом повышения прозрачности легочного фона и обеднения сосудистого рисунка. При  рентгеноскопии выявляется отсутствие изменения прозрачности ( воздухонаполнения ) легкого при выдохе на стороне поражения при  отчетливых дыхательных изменениях прозрачности здорового легкого.

Ателектаз наступает при полной обтурации опухолью просвета главных, долевых и сегментарных бронхов, в результате  в дистальные отделы бронхиального дерева не поступает воздух, легочная ткань находится в спавшемся  состоянии. На боковой рентгенограмме ателектаз доли, сегмента представляет собой затемнение треугольной формы с вершиной обращенной к корню легкого и соответствует пораженным сегментам, доли. Опухоль главного бронха приводит к полному или почти полному затемнению всего легкого.   Участки легкого, расположенные рядом с зоной ателектаза, компенсаторно расширяются. Это рентгенологически проявляется повышением прозрачности и обеднением легочного рисунка. Средостение, диафрагма и элементы корня смещаются в сторону поражения. В свежих случаях смещение средостения в больную сторону обнаруживается только в момент вдоха, а более поздних – оно сохраняется постоянно. Левая верхняя доля при ателектазе смещается медиально и кпереди, иногда превращаясь в узкую теневую полоску позади грудины. Средняя доля справа и язычковые сегменты при ателектазе смещаются в медиальном направлении, а нижняя доля с обеих  сторон – перемещается медиально, книзу и кзади, проецируясь и сливаясь с сердечной тенью. Следует отметить, что  рентгенологическая семиотика центрального сегментарного бронха существенно не отличается от таковых при раке долевого и главного бронхов ( узел опухоли в корне, признаки нарушения бронхиальной проходимости, перибронхиальная тяжистость, изменения конфигурации бронхов). Однако эти признаки выражены менее отчетливо. Симптомы объемного уменьшения участка легкого, смещение междолевых границ, корня легкого и органов средостения и диафрагмы нередко  отсутствуют, но при ателектазе обнаруживают лентовидное затемнение с четкой вогнутой нижней границей в пораженных опухолью сегментах.

Рентгеносемиотика периферического рака легкого.  Периферический рак возникает в субсегментарных бронхах , бронхиолах и альвеолах. Рентгенологическая картина периферического рака в целом общеизвестна: тень шаровидного образования неоднородной структуры, с неровными контурами, диаметром от 1 до 10-15 см в любом отделе легкого. Наиболее  важно сконцентрировать усилия в рентгенодиагностике малого периферического рака ( опухоль до 3 см). Так, опухоль диаметром 1-2 см обычно имеет искаженное отображение на рентгенограммах в виде тяжистого нечеткого затемнения, напоминающего участок пневмосклероза. Это обусловлено суммацией тени опухоли с изображением элементов окружающей  легочной ткани, толщина которой во много раз превышает диаметр опухоли. На томограммах определяются следующие основные симптомы малого периферического рака.

Форма тени опухоли, имеющей диаметр до 1,5 см, чаще приближается к многоугольной. При опухолях 2-2,5 см её конфигурация становится неправильно овоидной, грушевидной, бобовидной. Иногда выявляются 2-3 отдельных узелка, которые в дальнейшем сливаются в единую опухоль с бугристой поверхностью.

Структура тени в основном бывает неоднородной, что объясняется неодинаковой толщиной разных отделов опухоли. Часто отчетливо выявляется симптом многоузловатости опухоли.  Наличие распада при  малом раке отмечается редко.

Характер контуров периферического рака является  важнейшим признаком при дифференциации его от  доброкачественных  образований. Очертания опухоли, как правило, бугристые. Для малого рака типичен также симптом  лучистости, зубчатости по периферии тени, отображающий  инфильтративный рост опухоли, что является  высокоинформативным синдромом  периферического рака.

Изменения окружающей легочной ткани могут быть различного характера. Чаще всего наблюдается деформация  легочного рисунка, отображающая картину ракового  лимфонгаита и  инфильтрированного роста опухоли в окружающую легочную ткань. Кроме того, на томограммах вокруг новообразования определяются линейные тяжи, радиально идущие от узла опухоли.

Изменения плевры вблизи  периферического рака встречается нередко и носят своеобразный характер. Реакция костальной плевры выражается  в утолщении и углообразной деформации вблизи опухоли.

Если своевременно не  диагностирован малый периферический рак, то его размер в последующем может дойти  до 10-15 см и он централизуется , превращаясь в пневмониеподобную форму.  Рентгенологически  выявляется массивное затемнение, занимающее сегмент, одну  или две доли, без признаков объемного  легкого.  Чаще других поражаются средняя и нижние доли. Характерным признаком такой формы рака является отсутствие изменений бронхиального дерева на всем его протяжении от магистральных стволов до мельчайших разветвлений, что отчетливо документируется при бронхоскопии, бронхографии и томографии. Отсутствие обтурации крупных бронхов при наличии долевого или  сегментарного затемнения позволяет исключить центральный рак легкого. Кроме того,  по мере роста , на фоне тени опухоли в центре её обнаруживается крупные  очаги просветления правильной или овальной формы с четкими контурами , с наличием внутренних интенсивных перегородок, разделяющих  просветления на многочисленные ячейки. Картина напоминает грубое сито, решето. Эти « решетчатые » просветления  в последующем формирует полость, заполненную воздухом, слизью и  опухолевыми детритами. Стенки полости неровные, бахромчатые. В период  отсутствия полостей пневмониеподобного рака трудно  отдифференцировать от крупозной пневмонии или хронической пневмонии, для последнего  характерны расширение, деформация, сближение, смещение мелких  бронхов, а при пневмониеподобном  периферическом раке  сегментарные ветви, как правило, не претерпевают никаких изменений. В отличие от крупозной  пневмонии, мысль о наличии злокачественной опухоли возникает, как правило, в случае отсутствия положительной рентгенологической динамики или при прогрессировании процесса, несмотря на проводимую активную   противовоспалительную терапию на протяжении 2-3 недель.

Бронхологическое исследование. Одним из основных методов уточняющей диагностики  патологических процессов в легком является  бронхологическое исследование, объединяющее в единый диагностический комплекс  следующие процедуры:

·        Визуальный осмотр трахеобронхиального дерева через регидный бронхоскоп или фибробронхоскоп;

·        Инструментальное « ощупывание » внутрибронхиальных образований со взятием мазков-отпечатков и биопсии;

·        Аспирация бронхиального секрета или смывной жидкости;

·        Транстрахеальная и чрезбронхиальная пункция опухоли и лимфатических узлов средостения и образований , прилежащих к трахее.

Выполнение всех перечисленных процедур осуществляется при бронхоскопии. Применение фибробронхоскопа с небольшим диаметром с волокнистой оптикой позволяет визуально осмотреть и объективно оценить состояние слизистой оболочки главного, долевого, сегментарного и устья  субсегментарного бронхов. Методом выбора при фибробронхоскопии является местная анестезия. Её следует начинать с анестезией слизистой оболочки корня языка и глотки  распылением 1,0 мл 0,1% раствора глазолина ( или санорина) или 0,5 мл 3% раствора эфедрина. Для анестезии верхних  дыхательных путей и голосовой щели используют 4-10% раствор лидокаина или 1% раствор дикаина, который наносят на слизистую оболочку с помощью распылителя или аппликационным методом. Анестезию главных долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов легкого можно добиться 5% раствором новокаина.

Осмотр следует начинать с бронхов здорового легкого, затем перейти в больное легкое.

При бронхоскопии врач-эндоскопист может  столкнуться со следующими находками:  наличие в просвете бронха прямых  признаков опухоли-

А) эндофитная опухоль ( бугристая, грибовидная, папилломатозная )

Б) опухолевая инфильтрация стенки бронха (  плоский, бугристый или с шероховатой поверхностью)

В) триада Икеда ( инфильтрат с расширением сосудов, патологические изменения слизистой, размытый рисунок хрящей)

Г) разрастания  бесформенной мягкой бело-желтой или розово-желтой ткани

Д) сужение просвета бронха эксцентрического, реже -конического характера с регидностью стенок и стертым рельефом хрящей

Наличие в просвете бронха косвенных признаков опухоли:

А) седлообразное уплощение киля трахеи

Б) ригидность стенки бронха определяется при инструментальной пальпации

В) смешения устьев сегментарных бронхов

Г) стертости рисунка хрящей

Д) деструкция гребня межсегментарной шпоры

Е) локальная гиперемия и легкая кровоточивость слизистой оболочки бронха

В НИИ онкологии им.Н.П.Петрова при анализе данных  1784 бронхоскопий  у больных раком легкого только  в 53,6% случаях наблюдались прямые признаки опухолевого процесса, из них наиболее часто отмечалось циркулярное и коническое сужение просвета бронха, а в 46,4% - косвенные признаки.

При наличии прямых признаков опухоли в обязательном порядке осуществляется биопсия. Желательно биопсию производить из участков опухоли  без некротических налетов, так как  некротическая ткань может затруднять постановку морфологического диагноза, особенно если учесть небольшие размеры биопсийных щипцов фибробронхоскопа. В тех случаях, когда определяются локальная гиперемия, разрыхленность и кровоточивость, необходимо либо взять биопсийный материал щеточкой, либо сделать смыв из пораженного бронха.

Наличие косвенных  признаков опухоли в просвете бронха чаще всего  обусловлены либо централизацией  периферического рака легкого либо за счет сдавления стенки бронха извне увеличенными регионарными лимфоузлами. В таких случаях необходимо производить трансбронхиальную пункцию опухоли или  лимфатических узлов.

Бронхоскопия мало помогает в выявлении  периферического рака легкого, так как периферически  расположенные патологические образования почти во всех случаях находятся вне сферы оптической бронхоскопии. Тем не менее при наличии патологических изменений в мелких бронхах необходимо производить визуальную катетеризацию их во время  фибробронхоскопии с последующим цитологическим исследованием или содержимого, или  промывной воды бронха.

Для диагностики небольших округлых образований, располагающихся в периферических отделах легкого, применяется трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеновских лучей, предложенной Silvermann в 1939 году. По данным Р.И.Вагнера с соавт ( 1986г.) процент цитологического подтверждения диагноза периферического рака легкого с помощью трансторакальной пункционной биопсии более чем в 5 раз выше, чем с помощью чрезбронхиальных методов  диагностики.

Однако следует отметить, что при выполнении этого метода могут наблюдаться следующие  осложнения:  пневмоторакс, кровотечение, развитие имплантационных метастазов. Эти осложнения чаще возникают при использовании трокара и толстых игл, поэтому процедуру следует осуществить тонкой иглой с мандреном.

Методика  выполнения трансторакальной пункционной биопсии  следующая. За 15-20 минут до процедуры больному подкожно вводится 1,0 мл 1% р-ра промедола и 1,0 мл 0,1% р-ра атропина. Процедура осуществляется в рентгеновском кабинете, где под контролем рентгеновских лучей намечают точку для пункции. Затем осуществляется послойная анестезия кожи и подлежащих тканей грудной стенки 15-20 мл 0,5% новокаина в положении больного лежа. Под контролем рентгеноскопии или рентгенотелевидения тонкая игла с мандреном ( диаметр 0,5 мм, длина 10 см) внедряется через мягкие ткани к патологическому очагу в легком, мандрен извлекается, к игле присоединяется сухой шприц объемом 20 мл и производится  3-х кратная аспирация из очага поражения. Затем игла извлекается и содержащийся в её канале материал  наносится на предметное стекло и направляется в цитологическую лабораторию. Сразу же после пункции и на следующий день следует производить рентгеновское исследование с целью выявления возможных осложнений ( пневмоторакс, гемоторакс).

По данным Р.И.Вагнера с соавт. 1986 при выполнении 192 трансторакальных пункционных биопсий у 19,2% больных отмечен пневмоторакс, у 5,7% кровохарканье без серьезных последствий, но ни в одном случае не наблюдается развития имплантационных метастазов по ходу иглы. Противопоказания к трансторакальной пункции легких:

1.     Локализация патологической пункции легких

2.     При подозрении на сосудистую природу патологического образования

3.     Выраженная сердечно-легочная недостаточность с гипертензией в малом кругу кровообращения

4.     Исследование в единственном легком

5.     Наличием буллезной эмфиземы на стороне поражения

6.     При подозрении на эхинококк легкого

7.     Не купирующийся  сильный кашель

Ангиопульмонография и медиастинальная флебография 

Практика показывает, что общепринятые  клинические и рентгенологические методы исследования, включая томографию, бронхографию  и пневмомедиастинографию, не всегда дают возможность определить отношение первичной опухоли и ее регионарных метастазов к магистральным сосудам средостения и области корней легких, и решить вопрос о возможности радикального хирургического лечения. В связи с этим для прижизненного контрастирования и рентгенологического исследования сосудов малого круга кровообращения применяется ангиопульмонография и медиастинальная плевография.          Признаками вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена) , а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне отхождения их от общего ствола. Данные ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиально на предсердие.

При шаровидных образованиях для доброкачественных опухолей  и туберкулем характерно раздвигание сосудистых ветвей, тогда как при раке чаще наблюдается ампутация сегментарной или субсегментарной ветвей легочной артерии.

В клинике применяются две методики контрастного исследования легочных сосудов: общая ангиопульмонография, когда контрастные вещества вводятся в периферическую вену и селективная ангиопульмонография, при которой через сердечный зонд избирательно контрастируется какая-либо из ветвей легочной артерии. В качестве контрастного вещества применяются 70% растворы кардиотраста, трииодтраста, диодона. Для заполнения сегментарной артерии достаточно 10 мл, долевой – 15 мл, основного ствола легочной артерии - 20-25 мл.

К медиастинальной флебографии следует прибегать в основном при подозрении на медиастинальную форму рака легкого или при опухолях средостения. Оно осуществляется по методике Гвоздановича и Обергофера (1953) усовершенствованной А.Н.Новиковым,  А.Х.Трахтенбергом и С.Я. Марморштейном (1964). С помощью этого метода удается получить изображение подключичных, безымянных и внутренних яремных вен, верхней полой вены и обоих легочных артерий. Противопоказанием к контрастным исследованиям являются:

1) повышенная чувствительность к йоду

2) бронхиальная астма

3) заболевание печени и почек с недостаточностью их функции

4) кардиосклероз с нарушениями внутрисердечной проводимости

5) выраженная гипертония и гипотония

6) свежий инфаркт миокарда

7) тромбофлебит

Медиастиноскопия

Метод предложен в 1953 году Е.Карленсон, с помощью которого можно оценить состояние лимфатических узлов переднего средостения ( паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных ). При подозрении на наличие метастазов в них можно выполнить пункционную или прямую биопсию лимфатических узлов, по получении ее результатов можно определить дальнейший план лечения больного.

Медиастиноскопию выполняют в условиях операционной под интратрахеальным наркозом, используя общехирургический инструментарий и медиастиноскоп Карленса. Сущность исследования заключается в проникновении через поперечный разрез над яремной вырезкой в переднее средостение, пальцевом разделении тканей этой зоны с последующем  их осмотром и взятием материала для исследования.

При этом методе затруднено исследование заднего средостения , лимфатических узлов, расположенных под дугой аорты, отсутствует возможность выявления отношения первичной опухоли к магистральным сосудам корней легких, к перикарду.

Показаниями к медиастиноскопии являются:

1)    предположительный диагноз рак легкого и его медиастинальная форма;

2)    подозрение на контралатеральные или двусторонние метастазы рака в лимфоузлы корней легких;

3)    увеличение лимфатических узлов средостения при клинико-рентгенологической картине рака легкого, но без морфологического подтверждения диагноза.

Парастернальная (передняя) медиастинотомия

Этот метод более информативный и менее раскованный, чем медиастиноскопия. Так как парастернальная медиастинотомия обеспечивает  более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, визуальный контроль более свободный, что позволяет осмотр пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты и корня легкого.

Показания те же, что и при медиастиноскопии. Ее осуществляют в операционной под интратрахеальным наркозом. Разрез кожи проводят на 1 см кнаружи и параллельно по краю грудины, справа или слева, от нижнего края I ребра до верхнего края III ребра, пересекают или раздвигают пучки большой грудной мышцы, обнажают хрящ  II ребра, который резецируют на протяжении 2,5-3,5 см с сохранением надхрящницы. Затем рассекают задний листок надхрящницы и межреберные мышцы. Перевязывают с прошиванием и пересекают внутренние грудные артерии и вены. Медиастинальную плевру вместе с диафрагмальным нервом тупфером отслаивают кнаружи, обнажают средостение и производят ревизию внутригрудных лимфатических узлов. В случае нарушения целости медиастинальной плевры плевральную полость следует дренировать. Кровотечение из ложа биопсированного лимфатического узла останавливают прижатием туфером или электрокоагуляцией. Непосредственно после операции обязательно проводят рентгенографию грудной клетки.

Диагностическая торакотомия 

Когда с помощью доступных методов исследования не удается поставить определенный диагноз, как завершающий этап диагностики, следует прибегать к диагностической торакотомии. Она по своему характеру носит одновременно диагностический и лечебный характер и является методом выбора при периферическом раке легкого, локализованном в толще легочной паренхимы. Ее желательно выполнить из бокового или переднебокового доступа в пятом межреберье. Во время торакотомии с целью морфологической  верификации характера патологического образования желательно выполнять пункционную биопсию очага поражения или экономную резекцию( клиновидную, краевую, сегментарную). В последнее время широко применяются прецизионная резекция с помощью би- или монополярной диатермокоагуляции, при которой отпадают необходимость в мобилизации и рассечении сегментарных сосудов и бронхов. Срочное гистологическое исследование позволяет установить истинную природу патологического очага и выполнять адекватное оперативное вмешательство – лобэктомию при раке или ограничиться экономной резекцией при метастазах. В настоящее время удельный вес диагностической торакотомии по отношению ко всем торакотомиям, предпринимаемым по поводу рака легкого, составляет от 7 до 22%, причем у каждого второго больного диаметр первичной опухоли не превышает 3 см без регионарных метастазов (А.Х. Трахтенберг,1987). В дальнейшем в связи с совершенствованием методов ранней диагностики рака легкого ( флюорографический центр, всеобщая диспансеризация, анкетно-опросный метод и т.д.) все чаще будет выявляться « малые » периферические уплотнения в легочной ткани, для выяснения генеза.

Выявление метастазов в отдаленных органах 

Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми операбельными формами рака легкого, является одной из важнейших задач диагностики  и от этого зависит общий план лечения больного.

Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, костях и головном мозге. Обширное метастазирование характерно для недифференцированных  и низкодифференцированных форм рака легкого. Так, например, по данным  ВОНЦ АМН СССР при вскрытии умерших больных мелкоклеточным раком легкого, метастазы в печени и надпочечниках обнаружены в 53% случаев, в костях  в 24,5, в поджелудочной железе в 20,4%, в головном мозге 18,4% (Ольховская И.Г., 1984). По данным К. Хансена с соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены метастазы в отдаленных органах.

Следует отметить, что при раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. В связи с этим  для выявления метастазов в печени применяется радиоизотопная гепатография и гепатосканирование. Метод позволяет выявить в печени метастазы диаметром не менее 3 см ( Зубовский Г.А. с соавт.,1976, Silvestri G.A. с соавт.,1995). При метастатическом удается  обнаружить ряд косвенных признаков: деформация  силуэта печени, увеличение размеров, наличие изолированных зон пониженного накопления  радиоактивности ( Маневич В.Л и др.,1971).  Для определения метастатического поражения печени применяются – термография, ультразвуковая биолокация ( Yeh P.,1979), но наиболее информативным методом является компьютерная томография, с помощью которой можно выявить опухолевые очаги  диаметром 1 см.( Р.И.Габуния,1985).

При больших пальпируемых узлах следует применять либо «слепую» пункционную биопсию печени, либо биопсия под контролем лапароскопа.

При подозрении на метастазы в печени   целесообразно  применять диагностическую лапаратомию.

Для диагностики метастазов  в головной мозг наряду с клинической симптоматикой и данным специального исследования ( застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы ( можно применять гамма-энцефалографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулографию, церебральную ангиографию, эхолокации). Наиболее информативна компьютерная томография.

Для выявления метастазов в костях наиболее информативны радикальные методы ,поскольку  рентгенологические признаки, как правило, появляются в поздние сроки.

К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических  узлов и диссеминацию опухоли по плевре  со специфическим плевритом.

Для определения надключичных  лимфатических  узлов применяются либо пункционная биопсия, либо пресколенная эксцизионная биопсия, предложенная К. Даниельсом в 1949 г.( удаление клетчатки с пальпируемым узлом из области, ограниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижнем брюшком  лопаточно-подъязычной мышцы).

Плеврит может развиться на любом этапе развития рака легкого. Он может быть реактивным или метастатическим. Реактивный плеврит наблюдается при ателектазе нижней доли и сдавлении первичной опухолью или ее метастазами  легочных вен с нарушением циркуляции крови в легочной ткани. При этом цвет экссудата бывает соломенно-желтым.

Метастатический плеврит развивается в случае обсеменения метастатическими узелками висцеральных и париетальных листков плевры. При этом экссудат часто  носит геморрагический характер. Ведущее значение в определении характера плеврита имеет цитологическое исследование экссудата на предмет наличия опухолевых клеток.

При отрицательных результатах цитологического исследования плевральной жидкости показано торакоскопическое исследование.

По меткому выражению А.Х Трахтенберга (1987), что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности рака легкого. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большей достоверностью судить об истинной распространенности опухолевого процесса.

В заключении следует подчеркнуть, что всегда надо стараться  уточнить символы системы TNM, что  позволяет правильно избрать рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность и прогноз.

11. Дифференциальная диагностика рака  легкого

       1. Хроническая пневмония  в клинической  и рентгенологической картине которой много общего  с раком легкого. При том и другом заболевании имеется кашель, сухой  или с мокротой, нередко с кровью, боли в груди, одышка, высокая температура. При рентгенологическом  исследовании в том и другом заболевании можно найти ту или иную величину, форму, интенсивности и локализации затемнения. Однако  внимательное изучение анамнеза, клиники, рентгенологические картины у большинства больных позволит, если не поставить, то заподозрить рак легкого. Указание в анамнезе на недомогание, подъемы температуры, грипп, пневмонию у человека среднего и старшего возраста, а также  кашель, обычно сухой, мучительный, предшествующий подъему температуры часто являются  ранними проявлениями рака легкого. Одним из самых частых рентгенологических симптомов, вызывающих у врача подозрение на рак легкого является ателектаз долевых или сегментарных бронхов. Ателектаз при раке и хронической пневмонии отличаются  друг от друга по изменениям, выявляемым на томограммах.  Для хронической пневмонии характерны наличие участков  ячеистых просветлений, видимый  просвет сегментарных и субсегментарных бронхов  с утолщенными стенками, наличие полости распада. В то время как при центральном раке у половины больных наблюдается картина неполного ателектаза, а в случае резкого сужения или даже полный обтурации бронхов, тотального затемнения  вентилируемого этим бронхом отдела легкого все-таки  не наступает.(Б.К.Шаров, 1974). Решающее значение в этих случаях имеет бронхография, при раке она выявляет деформацию или обрыв  бронхов,  а  при хронической пневмонии – бронхоэктазы , сближение бронхиальных ветвей. Среди хронических воспалительных процессов особое место занимает поражение средней доли, выделенная из группы  хронических пневмоний в 1948 г. Graham под термином  « среднедолевой синдром», который  клинически характеризуется  наличием боли в грудной клетке, кашля, повышением температуры, отсутствием признаков гнойной интоксикации, рентгенологически – наличие массивного затемнения в проекции средней доли, долевой или сегментарный ателектаз культи бронха на бронхограммах. В развитии этого синдрома  имеют значения  следующие факторы: длинный и узкий просвет среднедолевого бронха, лимфатические узлы в корне легкого, особенно располагающиеся вокруг устья среднедолевого бронха. При присоединении воспалительного процесса легко могут здавить его просвет, препятствуя нормальной функции средней доли создают хорошо вентилируемые верхняя и нижняя доли Во время вздоха, когда объем этих долей увеличивается,  они сдавливают между собой среднюю долю. Появление  синдрома средней доли связано с тем, что лимфаденит в прикорневой зоне вызывает переходящий или длительный стеноз бронха. Причиной лимфаденита является пневмония, туберкулез.  В уточнении диагноза решающая роль принадлежит цитологическому исследованию мокроты, бронхоскопии с цитоморфологическим исследованием биоптатов, промывных вод бронха.

       2. Абсцесс легкого вызывает серьезное затруднение в дифференцировании с некротической формой периферического рак легкого. В том и другом случае при рентгенологическом обследовании имеется большое округлое образование с распадом в центре и горизонтальном уровнем жидкости. У больных с абсцессом легкого периоду распада и появлению горизонтального уровня жидкости в центре предшествует тяжелое клиническое течение с гектическим характером  температуры, затем появляется обильное выделение гнойной мокроты, полным ртом по утрам, мокрота носит трехслойный характер, со стороны крови – лейкоцитоз

( >12х10 ) . При раке состояние больного бывает относительно удовлетворительным, температура субфебрильная, кашель с мокротой с прожилками крови, иногда опухолевыми детритами, но количество сравнительно небольшое, в картине периферической крови отмечается небольшой лейкоцитоз.

Рентгенологическая картина при абсцессе отличается от полостной формы тем, что при абсцессе имеются значительные инфильтративные и перифокальные явления вокруг полости, область поражения не занимает строго объем сегмента или доли, внутренний контур относительно ровный, определяется горизонтальный уровень жидкости. При раке легкого определяются бугристость контуров тени, отсутствие перифокальных изменений  вокруг наружной стенки полости, тень строго соответствует сегменту или доли, имеются дорожки к корню, культи или узурации близлежащего бронха, а полость распада имеет следующие характерные признаки:

1)    внутренняя стенка неровная, извилистая

2)    наличие ограниченного количества жидкости на дне полости

3)    полость имеет серповидную форму

4)    экцентрическое расположение

Для  окончательного установления  диагноза поможет неоднократное  цитологическое исследования мокроты после флотации.

                3. Туберкулез легких приходится дифференцировать с раком как периферическим, так и центральным. Периферический рак надо дифференцировать с туберкулемой, центрального – с фиброзной и ателектатической формой туберкулеза, туберкулезной пневмонией, туберкулезным стенозом бронха.

Туберкулема, как периферический  рак легкого, в основном выявляется при случайном рентгенологическом осмотре. На рентгенограмме в том и другом заболевании выявляется округлое образование с более или менее четкими контурами. Однако детальное ознакомление с клинической картиной может дать ряд ценных сведений, которые помогут поставить правильный диагноз. Для больных туберкулезом рано появляется слабость, утомляемость, длительный субфебрилитет, ночной пот, которые не характерны для рака.

Рентгенологически при туберкулеме определяется неоднородная интенсивная тень округлой или овальной формы с ровным контуром, имеется дорожка к корню легкого. Она преимущественно локализуется субплеврально в верхних долях. Неоднородность структуры тени объясняется наличием участков распада или обызвествлений.

Ведущим дифференциально-диагностическим признаком  туберкулемы является обызвествление, которое может быть концентрическим или пластинчатым. Скопление крупных и мелких зерен извести находятся в некротической массе. Полость распада при туберкулеме имеют серповидную, бухтообразную форму без  уровней  жидкости.

При туберкулезной пневмонии и эндобронхите больные отмечают наличие длительной субфебрильной температуры, потливость, общую слабость. Туберкулезом чаще страдают молодые люди, одинаково часто болеют люди обоего пола, тогда как раком – люди пожилого возраста, значительно  чаще мужчины, чем женщины. Как при раке, так при туберкулезе имеется некоторые общие клинические и рентгенологические симптомы и признаки. Так, при них имеют место кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры, слабость, недомогание, а рентгенологически  - затемнение того или иного отдела легких. Однако при внимательном изучении анамнеза, клинико-рентгенологической картины можно выявить некоторые отличительные черты между туберкулезом и раком. Так, для того, чтобы туберкулезный процесс развился и захватил крупный участок легкого, требуются, как правило, многие месяцы, а чаще годы. На фасной рентгенограмме при обоих  заболеваниях много общего, то на боковом можно видеть существенную разницу. Прежде всего при раке имеется сегментарное поражение, чего нет при туберкулезе. При туберкулезе часто имеется усиление легочного рисунка на большом протяжении, на фоне которого выявляются множественные очаги, инфильтраты, типичные гематогенно-диссеменированным формам. На томограммах и бронхограммах при туберкулезе видим нормальную проходимость бронхов, а при раке культю или  эксцентрического сужения просвета бронхов. Исключительно большое значение имеет наличие туберкулезных палочек в мокроте и данные бронхоскопического исследования с цитологическим исследованием промывных вод бронха, а также положительная реакция Манту.

 4. Кисты легкого. В легких возникает непаразитарные  и паразитарные кисты. К непаразитарному относятся дермоидные и бронхиальные, а паразитарному – эхинококковая киста. Они могут располагаться  как на периферии, в легочной паренхиме, так и в корне легкого, интимно прилегая  к бронху и крупным  сосудам. При расположении в паренхиме киста не дает никаких симптомов. Лишь при более значительной величине они могут вызвать различные осложнения (нагноение с перифокальным воспалением, сдавление органов средостения и элементов корня легкого, перфорация и озлокачествление). Неосложненные кисты легкого протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случайно при профилактических осмотрах. Рентгенологически определяется округлая тень овальной или округлой формы с четкими контурами. При расположении  кисты в корне легкого она нередко бывает  неправильной овальной формы . Внутри дермоидной кисты наряду с жидкостью могут находиться кости, волосы, известковые образования,, а в эхинококковой – дочерние пузыри, сколексы, крючьи. По достижении значительных размеров могут появляться различные  осложнения с определенной клинической картиной. Так, при нагноении кисты наблюдаются повышение температуры, одышка, боль в груди, кашель, вначале сухой, а затем с мокротой, кровохарканье. Эхинококковая киста часто перфорируется  в крупные бронхи, при этом во время кашля отходит большое  количество светлой с желтоватым оттенком тягучей жидкости. Весьма ценным диагностическим подспорьем является нахождение в мокроте дочерних пузырей, кусков хитиновой оболочки, сколексов, крючьев. Наконец, важной для диагностики является положительная реакция Кациони. При нагноении, а также перфорации эхинококковой кисты может возникнуть клинические и рентгенологические кисты может возникнуть клиническая и рентгенологическая картина, очень сходная с абсцессом легкого или раком периферического бронха с некрозом и образованием полости в центре. При дифференциальной диагностике надо иметь ввиду, что стенка кисты, как правило, много тоньше, чем стенка раковой опухоли. Количество мокроты при эхинококковой кисте обычно значительно больше, чем при раке. При рентгеноскопии в различных положениях больного с прорвавшейся эхинококковой кистой можно видеть на фоне воздушного пузыря выступающую в просвет оболочку. На томограмме выявляются  тонкостенность кисты и сравнительно толстые края у раковой полости. На бронхограмме удается увидеть не измененный и сообщающийся с полостью бронх при кисте и деформацию, сужение, обрыв или неполную закупорку его – при раковой опухоли. Наконец, цитологическое исследование мокроты и исследование ее на элементы эхинококковой кисты помогут поставить правильный диагноз.

Для дифференциальной диагностики между непаразитарной кистой и раком легкого необходимо сделать сверхжесткий рентгеновский снимок. В этом случае при кисте тень почти полностью исчезает, в то время как при раке легкого она сохранится даже  на очень сверхжестких снимках.

Бронхиальные кисты часто малигнизируются, поэтому во всех сомнительных случаях необходимо направлять больного на операцию – диагностическую и лечебную торакотомию.

 12. Лечение рака легкого

В настоящее время в  лечении рака легкого применяются хирургический, лучевой, химиотерапевтический, а также комбинированный и комплексный методы лечения. Выбор метода зависит от стадии распространенности опухолевого процесса, его гистологической формы с учетом степени морфологической дифференцировки, а также функционального состояния жизненно важнейших систем организма.

Из принятых методов лечения  больных раком легкого наиболее обнадеживающим радикальным является хирургический, примененный либо самостоятельно, либо в комбинации  с лучевым или противоопухолевыми химиопрепаратами, а применение лучевого лечения и химиотерапии рассматривается как заведомо паллиативные способы.

Общепризнанным является положение о том, что хирургическому лечению подлежит каждый больной с установленным диагнозом рака легкого при отсутствии у него противопоказаний к операции. Противопоказания к хирургическому лечению рака легкого подразделяются на две группы: а) противопоказания, обусловленные распространением опухолевого процесса;  б) противопоказания, связанные с неудовлетворительным общим состоянием организма из-за наличия совокупности отягощающих обстоятельств со стороны жизненно важных органов, хотя опухоль вполне удалима.

К абсолютным противопоказаниям первой группы относятся следующие признаки:

·        наличие отдаленных метастазов в лимфатических узлах ( надключичные, шейные и др.) или внутренних органах и тканях ( плевра, печень, почки и др.), паралич возвратного нерва, обширное прорастание опухоли в пищевод, трахею, диафрагму, аорту, верхнюю полую вену);

·        распространение рака за пределы соответствующей половины грудной клетки, выявленные при рентгенологическом исследований;

К относительным противопоказаниям первой группы относятся:

·        скопление серозной жидкости в плевральной полости;

·        распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, на главный бронх вплоть до корины, выявленные бронхологическим методом;

·        прорастание периферической опухоли на небольшом участке к грудной стенке.

Вышеперечисленные относительные противопоказания не являются препятствием к выполнению комбинированных операций с последующим применением лучевой или медикаментозной терапии, которые в ряде случаев дают удовлетворительные результаты.

К противопоказаниям второй группы относятся:

·        сердечная недостаточность II -III  степени, вызванная различными заболеваниями сердца;

·        декомпенсация дыхания, проявляющаяся одышкой  в покое, выраженный гипоксемией и показателями внешнего дыхания ниже 40% от должных величин;

·        выраженная почечная и печеночная недостаточность;

·        кахексия;

·        гипертоническая болезнь III стадии, не поддающаяся  корригирующей гипотензивной терапии.

Отказывать больным раком легкого на основании совокупности отягощающих обстоятельств следует только после стационарного обследования и терапевтического лечения сопутствующих заболеваний с последующим повторным лабораторно-функциональным обследованием.

Для определения показаний к хирургическому или комбинированному лечению при раке легкого, как ни при каком другом онкологическом заболеваний, должна решаться коллегиально при совместном обсуждении торакального хирурга, анестезиолога, и специалистов по рентгенологической и функциональной диагностики.

Показания к выбору объема операции определяются главным образом распространением рака по бронху, паренхиме легкого, соседним органам и тканям, степенью метастазирования рака в регионарные лимфатические узлы корня легкого и средостения.

Основными онкологически оправданными  операциями при раке легкого является пневмонэктомия,  лобэктомия, билобэктомия, а также их варианты: ( расширенная или комбинированная пневмонэктомия и лобэктомия с реконструктивно-пластическими операциями на бронхах ).

В онкологической практике принять подразделять эти хирургические операции по поводу рака легкого на радикальные и паллиативные.

При выполнении радикальных операций на легких  при раке требуется особый подход к оценке характера и степени распространения опухолевого процесса и тщательности выполнения технических приемов, направленных на удаление единым блоком пораженного опухолью участка органа (доли  или всего легкого ) и регионарных лимфатических узлов с окружающей  их клетчаткой, т.е. в пределах анатомического футляра и зоны метастазирования. Основным условием радикализма оперативного вмешательства является  отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически в края пересеченных бронха и сосудов.

Под типичной пневмонэктомией подразумевают удаление единым блоком легкого с высоким пересечением главного бронха, лимфатических узлов.

Если опухолевый процесс ограничен долей ( периферический рак, центральный рак сегментарных и дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах, то производят лобэктомию. Нередко возникает необходимость в резекции бронхов ( реконструктивно-пластическая лобэктомия, краевой резекции соседней доли, удаление второй доли ( билоэктомия).

Лобэктомия, являющаяся радикальным  оперативным вмешательством при соответствующих показаниях, имеет ряд преимуществ перед пневмонэктомией: отсутствие резких нарушений функции дыхания в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде, уменьшение частоты осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности и полная медицинская и социально-трудовая реабилитация.

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пневмонэктомия производят лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов. Такая операция имеет ряд принципиальных особенностей: главный бронх при верхней лобэктомии резецируют почти полностью, что создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, как и при пневмонэктомии.

К расширенным операциям относятся такие хирургические вмешательства, при которых по принципиальным показаниям или в связи с распространением опухоли, расширяют границы резекции органа или удаляют лимфатические барьеры шире типичных схем. Так, например, при раке сегментарного бронха без метастазов или одиночными метастазами   во внутрипульмональных лимфатических узлах пневмонэктомия будет расширенной, а лобэктомия – типичной. При раке долевого бронха с метастазами  в корне легкого пневмонэктомия будет типичной операцией. Б.Е. Петерсон (1976) считает, что к расширенным операциям нужно относить и те операции, при которых широко удаляют клетчатку средостения с заключенными в ней лимфатическими узлами с интраперикардиальной обработкой сосудов.

Комбинированной операцией при раке легкого будет любая по объему операция, при которой наряду с долей или всем легким резецируют соседние анатомические образования, в которые проросла опухоль и ее метастазы ( перикард, диафрагма, грудная стенка, возвратный и диафрагмальный нервы).

Следует отметить, что по мнению ведущих торакальных онкохирургов (Р.И.Вагнер, М.И.Давыдов, В.П. Харченко), к которым присоединяемся и мы, в целях улучшения радикальности операции при II и III стадиях обязательным условием является лимфодиссекция, т.е. широкое удаление клетчатки паратрахеальной области переднего и заднего средостения вместе с лимфатическими узлами, независимо от того выявляются метастазы или нет во время операции.

Анатомическими объектами такого рода оперативного вмешательства должны являться:

1.       в заднем средостении - околопищеводная группа лимфатических узлов, основная масса которых лежит на передней поверхности пищевода и в бороздке между ним и нисходящим отделом грудной части аорты;

2. в переднем средостении – а) правая передняя медиастинальная (превенозная) клетчатка, которая находится на передней поверхности верхней полой и отчасти правой плечеголовой вены; б) левая передняя медиастинальная (преаортокоротидная)  клетчатка, начало которой находится под дугой аорты, перекрывая проходящий   левый блуждающий нерв с гортанной ветвью до основания левой сонной артерии,  передняя цепь – вдоль левой плечеголовной вены, а прекардиальная часть – на перикарде вблизи диафрагмального нерва;

3. паратрахеальные лимфатические узлы, расположенные вдоль трахеи.

Однако, удаление вышеуказанных групп лимфатических узлов в полном  объеме из-за технических трудностей не всегда бывает удачной. Подтверждением  этих фактов являются исследования И.С.Колесникова с соавт. (1975), которые  изучив более 3000 гистологических срезов из лимфатических узлов средостения у  оперированных больных раком легкого, нашли метастазы более чем у 1/3 больных   в  неувеличенных лимфатических узлах средостения.

В настоящее время для обеспечения необходимого радикализма операции  независимо от гистологической формы опухоли рекомендуются:

1.     При опухоли сегментарного бронха и его периферических отделов без метастазов или при наличии одиночных метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах производить лобэктомию;

2.     В случае инфильтрации опухоли стенки долевых бронхов или при наличии одиночных метастазов в трахеобронхиальных лимфатических узлах производить расширенную лобэктомию с удалением лимфатических узлов трахеобронхиальной, бифуркационной областей с клетчатками в паратрахеальной области;

3.     При раке левого бронха, с распространением опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или одиночных метастазах в бронхопульмональных лимфатических узлах показана лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого) бронхов. Радикальность  достигается резекцией бронхов на расстоянии не менее 1,5-2,0 см от края опухолевой инфильтрации и удалением жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в том же объеме, как при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов;

4.     При вовлечении в опухолевый процесс долевого бронха и его устья, а также при инфильтрации опухолью дистального отдела главного бронха или отсутствии или наличии метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлов производят типичный пневмонэктомии. При такой же локализации, но с преимущественно перибронхиально-разветвленной формой с метастазами в трахеобронхиальных лимфатических узлах производят расширенную пневмонэктомию с широкой медиастинотомией и удалением клетчатки с лимфатическими  узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные узлы;

5.     При вовлечении в опухолевый процесс соседних анатомических образований вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах производят комбинированные операции. Но следует отметить, что наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах средостения резко ухудшает прогноз.

Расширение объема оперативного вмешательства путем резекции соседнего анатомического образования заметно не увеличивает  продолжительность жизни больных даже при дифференцированных формах рака легкого, не говоря о низко- и недиффренцированных гистологических формах.

При выполнении операции следует стремиться сохранить в целостности диафрагмальный нерв, что способствует наиболее полной компенсации дыхания. По возможности ( не в ущерб радикализму вмешательства) следует щадить блуждающий нерв, особенно его возвратную ветвь. Принципиально важным моментом операции является обработка элементов корня легкого или его доли. Цель ее – не только в предупреждении кровотечения или профилактике бронхоплевральных свищей, но и более полное удаление всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Именно поэтому при пневмонэктомии прошивание аппаратом УКЛ-60 всех элементов корня легкого или даже всех сосудов корня без главного бронха недопустимо, ибо в этом случае остаются неудаленными лимфатические узлы в корне легкого. Следует раздельно обработать все элементы корня легкого, желательно аппаратами УКС-20, УО-40, УКБ-25. После  ушивания культи бронха аппаратом УКБ-25, включая дополнительное наложение восьмиобразных швов на атравматической игле, необходимо укрытие культи бронха лоскутом на питающей ножке из париетальной плевры в виде «колпачка» (методика Х.А.Абисатова). При высокой технике хирурга наилучшим способом обработки культи бронха  является ручное ушивание культи с использованием нити из искусственного волокна на атравматичных иглах, «бескультовым» методом (А.Х. Трахтенберг).

В случае возникновения повреждения легочной ткани в сохраняемой части легкого при локализации удаляемой части легкого, показано тщательное ушивание раневой поверхности легочной ткани тонкими нитками на атравматичных иглах.

Операция должна быть завершена тщательным гемостазом раны грудной стенки, используя диатермокоагуляцию. После лоб- и билобэктомии в плевральную полость ставятся два дренажа для расправления оставшихся частей легкого, удаления воздуха, крови и экссудата, а после пневмонэктомии оставляют один дренаж на 24 часа.

Морфологическое строение рака легкого также влияет на выбор объема операции. При дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака чаще выполняются типовые или расширенные лобэктомии и билобэктомии или эти операции сочетаются с циркулярной резекцией главного  или промежуточного бронхов,  а при низко- и недифференцированном – типовые и расширенные пневмонэктомии, ибо это связано с более частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы при этих гистологических формах рака легкого.

Следует отметить, что  среди онкологов нет  единой точки зрения на правомерность хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого. Многие клиницисты относят его к первично-генерализованной форме  злокачественного новообразования и методом выбора считают консервативное  противоопухолевое лечение. Особенно в 1960-1980 г.г. большинство исследователей выступали против любых попыток использования хирургического лечения этой формы рака ( Н.Н.Блинов, 1984). Однако в последующие годы в результате анализа солидного клинического материала, проведенного в сравнительном аспекте отдаленных результатов различных методов лечения мелкоклеточного рака, ведущие онкологи мира твердо считают о целесообразности включения операции в комплексном лечении.

Результаты исследования нашей клиники показали, что мелкоклеточный рак легкого имеет свою локально-регионарную стадию распространения, при которой применение хирургического, комбинированного и комплексного лечения дают вполне удовлетворительные отдаленные результаты. Мы считаем,  что перед хирургическим лечением мелкоклеточного рака легкого I и II «a» стадиях необходимо проводить либо предоперационную лучевую терапию интенсивно –концентрированным методом, либо 1-2 курса  или цикла полихимиотерапии, при II «б» стадии наряду с вышеуказанными методами в послеоперационном периоде в обязательном порядке проводить не менее 5-6 курсов полихимиотерапии с интервалом между курсами 4 недели, а при   III «а» и «б» стадиях – методом выбора является химиолучевая терапия, причем в случае заметной регрессии  после такого лечения в последующем следует проводить несколько курсов полихимиотерапии.

Операции меньшего объема ( сегментарная, клиновидная, плоскостная, прецизионная резекция) не показаны при раке легкого, так как они не обеспечивают онкологической радикальности. Эти  операции выполняются по строгим показаниям у пожилых больных с периферическим немелкоклеточным раком легкого, локализованного субплеврально диаметром не более 3 см без регионарных метастазов, т.е. в стадии  T1N0M0 с очень низким показателем функции внешнего дыхания, а также при наличии ряда совокупности отягощающих обстоятельств со стороны жизненноважных органов, повышающих операционный риск к выполнению лобэктомии. При экономной резекции  необходимо производить регионарную лимфодиссекцию, а в послеоперационном периоде больные нуждаются в проведении лучевой терапии.

Паллиативные операции облегчают общее состояние больного, оставляя нерешенной задачу радикального удаления злокачественной опухоли. Лобэктомии и пневмонэктомии с паллиативной целью применяются при изнурительных пневмониях в зоне ателектаза, а также при угрозе обильного кровотечения, закупорке верхней полой вены.

Заслуживает внимания сообщение C.F.Hughes (1986)  о предварительной эмболизации питающих новообразование сосудов для уменьшения интраоперационной кровопотери. Во время ангиографии эмболизация бронхиальных артерий, питающих распадающуюся опухоль, позволяет осуществить паллиативную лобэктомии или пневмонэктомии без значительных технических трудностей.

Операции при раке легкого могут быть выполнены из переднебокового, бокового и заднебокового доступа. Каждый из них имеет преимущества и недостатки. Задне-боковой  доступ в настоящее время почти не применяется, так как он травматичен из-за осуществления поднадкостничной резекции VI ребра и пересечение у шейки  V и VII  ребер, а также он не позволяет выявить в достаточной мере распространенность опухоли по сосудам легкого. Его применяют при необходимости широкой мобилизации нижнего отдела трахеи и ее бифуркации, включая противоположный главный бронх для выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

Наилучшим доступом при большинстве операций по поводу рака легкого является передне-боковой или боковой доступ по третьему- четвертому межреберью без пересечения реберных хрящей. Преимуществом этих доступов - малая травматичность, удобное положение для ведения наркоза и операции, удобство выделения главного бронха и удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных узлов, выделение и обработка сосудов , возможность наиболее широко раскрыть средостение. Для удаления  нижней доли  более удобным оказывается боковой доступ, но при этом желательна раздельная  интубация бронхов для предотвращения попадания мокроты и элементов опухоли в здоровое легкое.

Несмотря на применение адекватных объемов операции, включая регионарную лимфодиссекцию, с учетом стадии распространения и гистологической структуры опухоли, отдаленные результаты хирургического лечения нельзя считать удовлетворительными, так как от 30 до 45% больных, перенесших радикальные операции, погибают в течение первых двух-трех лет от рецидива и метастазов и только 20-40% больных переживают 5-летний срок. Так, по данным американского ракового общества(1990) при раке легкого после хирургического лечения 35% больных умирают от локо-регионарного рецидива и еще 35%  - от сочетания его с отдаленными метастазами. Появление рецидива и метастазов связано, с одной стороны, с недостаточным радикализмом и нарушением абластики при выполнении оперативных вмешательств, интенсивным выбросом в кровеносное русло и в область операционного  поля жизнеспособных опухолевых клеток в процессе хирургической мобилизации пораженного участка легкого с опухолью, с другой стороны, с наличием нераспознанных до операции субклинических метастазов в отдаленных органах.

Такое положение определяет необходимость применения комбинированных и комплексных методов лечения рака легкого.

Комбинированное лечение. Относительно невысокие показатели выживаемости больных после одного хирургического лечения требуют в необходимости дополнительного лучевого воздействия на локально-регионарную зону с целью повышения абластики. При раке легкого  лучевую терапию, как компонент комбинированного лечения, применяют до, во время или после нее.

Лучевая терапия в плане комбинированного лечения противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете. Сердечно-легочной недостаточности  III степени, анемии, лейкопении ( количество лейкоцитов менее 3х109), общем ослабленном состоянии больного. Утреннее кровохарканье не является абсолютным противопоказанием к проведению предоперационной  лучевой терапии.

Выбор адъекватного объема полей облучения, центрация  рабочего  пучка – важнейшие моменты подготовки к лучевой терапии. Для определения объема облучения используют информацию, полученную при рентгенологическом , эндоскопическом и радионуклидном исследованиях, включая и компьютерную томографию. Полученные данные переносят на эскиз поперечного сечения тела больного на уровне центра опухоли.

При центральном раке легкого из-за нарушения проходимости бронхов с развитием гиповентиляции и ателектаза на рентгенограммах  чрезвычайно трудно отличить тень опухоли и увеличенных лимфоузлов от тени ателектаза. Облучение же недостаточно вентилируемых участков легочной ткани чревато развитием осложнений в виде распада и лучевого пневмонита. Для уточнения истинных границ опухоли в этих случаях необходимо провести тщательной анализ серии исходных томограмм.

Лучевая терапия при периферическом  раке легкого имеет свои особенности. Облучению обязательно подлежит « дорожка» от первичного очага к корню, обусловленная возможной информацией перибронхиальной и периваскулярной тканей элементами опухоли.

Предопреационная лучевая терапия, основной задачей которой являются:

1.      Создание абластических условий для последующей операции, путем выбора такой дозы ионизирующего излучения, которая способна подавить репродуктивную способность опухолевых клеток, особенно, наиболее активно пролиферирующих в зоне инвазивного роста, проникших в окружающие  ткани и регионарные  лимфатические узлы и являющихся основным источником рецидивов и метастазов;

2.      Уменьшить общие опухоли за счет гибели наиболее радиочувствительных популяций опухолевых клеток;

3.      Нарушать кровоснабжение и лимфообращение в опухоли и в ее ложе с перекрытием лимфатических каналов и блокированием рассеивания клеток опухоли;

4.      Вызывать специфическую иммуностимуляцию в ответ на появление фрагментов погибающих клеток опухоли

Выполнение всех этих задач создает хирургу  более благоприятные условия для выполнения операции в условиях  гарантированной абластики, увеличивая радикальность операций.

В клинической практике исторически сложились следующие основные методики фракционирования дозы лучевой терапии перед операцией:

1.    Дробно-протяженный или классический курс ( разовая доза 1,8-2,0 Гр, 5 фракций в неделю);

2.   Интенсивно-концентрированный курс (4-5 Гр по 5 фракций в неделю);

3.   Однократное облучение в дозе 7,5 Гр перед операцией;

4.    Динамическое фракционирование ( по 4 Гр в 1,2,3 дни лечения , а с

4-го по 12 дни по 2 Гр с дроблением дозы на 2 фракции в день по 1 Гр)

5.    Крупнофракционный курс ( по 6 Гр ежедневно в течение 5 дней + внутривенно радиоактивное золото-198)

До 70-х годов прошлого столетия применялось предоперационное облучение методикой классического фракционирования дозы: по 1,8-2,0 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарных очаговых доз 35-60 Гр и последующей операцией 3-6 недель. При применении больших суммарных доз (50-60 Гр) отмечено увеличение показателей резектабельности, однако одновременно  резко возросли частота интра- и послеоперационных осложнений и летальность, в связи с чем суммарные дозы снижены до 35-40 Гр. В тех случаях, когда операцию производили через 4-6 недель после подведения указанных доз, частота осложнений существенно не превысила таковую при хирургическом лечении, а при ранних вмешательствах (до 7-14 дней) процент осложнений возрос.

На рентгенологическом конгрессе в  Германии в 1970 г. длительная предоперационная лучевая терапия классическим методом фракционирования дозы была признана клинически неоправданной (Zuppinger A, 1970).

В 1975 году в США проведено кооперированное исследование Национального Института Рака, включающего 17 научных центров, для оценки эффективности предоперационной лучевой терапии классическим методом фракционирования дозы до СОД 40-60 Гр. В результате чего установлено, что облучение по этой методике не улучшает как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения.

Действительно, методика классического фракционирования дозы до СОД 40-60 Гр  с проведением операции через 3-6  недель имеет ряд недостатков. Во-первых, продолжительное  предоперационное облучение отдаляет проведение основного этапа лечения – операции. Во-вторых, сохраняется опасность метастазирования в период длительного предоперационного облучения и в промежутке между его завершением и операцией.  Наконец, что важнее всего, велика опасность возобновления роста опухоли из сохранивших жизнеспособность опухолевых клеток после подведения  предоперационной дозы облучения  в период стихания лучевых реакций.

Начиная со второй половины 70-годов, в клинической практике стали применять относительно небольшие суммарные очаговые дозы (СОД) в течение короткого периода перед операцией укрупненными фракциями, которая получила название « интенсивно-концентрированная ». Данная методика предполагает подведение ежедневно в течение 4-5 дней разовых доз 4-5 Гр до СОД 20-25 Гр, которые по степени биологической эффективности эквивалентны  32 - 40 Гр при условии классического фракционирования дозы, что приводит к повреждению  опухоли, к соответствующему лучевому патоморфозу   I-II степени независимо от формы роста и гистологической структуры опухоли. Оптимальным интервалом между облучением и операцией является – 24-48 часов. Облучение по данной методике большинство больных переносят удовлетворительно, без выраженных местных и общих лучевых реакций, что позволяет выполнить оперативное вмешательство в намеченные сроки.  Оно не создаёт дополнительных  технических трудностей при выполнении последующего оперативного вмешательства, послеоперационный период практически  не отличается от  такового у аналогичных больных, оперированных без облучения, а по основным прогностическим факторам продолжительность жизни больных  заметно лучше, чем при  одном  хирургическом лечении ( А.Х.Трахтенберг, 1987, Х.С.Бебезов, 1992, В.П.Харченко, 1994, Х.А.Абисатов, 2003).

По данным Харченко В.П. ( 1994) более перспективным является однократное крупнофракционное облучение  опухоли и регионарных зон в дозе 7,5 Гр  накануне  операции, а в послеоперационном периоде  проведение лучевой терапии средними фракциями по 3 Гр до суммарной очаговой дозы 30 Гр. Данная методика оказалась эффективной при раке легкого II «б» и   III стадии.

Предоперационная лучевая терапия, проведенная по методике динамического  фракционирования дозы ( по 4 Гр в 1,2,3 дни лечения, а с 4-го по 12-й  дни по 2 Гр с дроблением дозы на две фракции в день по 1 Гр с интервалом 4-5 часов до СОД 30 Гр, что соответствует 36 Гр по  биологическому эквиваленту) с последующей операцией  через 10-14 дней позволяет добиться 5-летней выживаемости до 36,3% , тогда как при только хирургическом лечении – 26,3% ( А.А.Бейсебаев и Ф.Г.Ан, 1991 ).

Поиску новых, радикальных схем комбинаций хирургического и лучевого компонентов лечения посвящена работа Л.С.Яськевич ( 1993), в которой проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения 1165 больных раком легкого. Им  доказано преимущество трехкомпонентного воздействия ( предоперационная лучевая терапия по 6 Гр ежедневно в течение 5 дней до СОД 30 Гр +  радикальная операция через 1-3 суток + в течение 1,2,3 дней после операции в вену вводили  198Аu  в дозе 1,48 ГБк) при  II и  III стадиях плоскоклеточного и железистого рака легкого, при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов ( N1  3 N2).

Послеоперационная лучевая терапия.  Известно, что при центральном раке легкого, когда опухоль исходит из устьев долевых, сегментарных бронхов с инфильтрацией стенки главного, долевого бронхов, преимущественно перибронхиального роста, чаще всего при III стадии заболевания, во время операции хирургу бывает весьма трудно определить истинную границу  опухолевой инфильтрации, поэтому нередко  линия пересечения бронха может проходить по ней. Кроме того, хотя при выполнении радикальной  резекции легкого обязательно удаляют  региональные лимфатические узлы вместе с окружающей жировой клетчаткой ( лимфодиссекция ), никогда с уверенностью нельзя  предположить , что удалось полностью удалить все лимфатические узлы средостения и корня легкого, особенно при частичном удалении легкого. Это подтверждено изучением патоморфологического материала больных раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений в течение 30 дней после « радикальной » операции ( С.Бертавлетов, 1977, В.И.Ляценко, Matthews M.J. et al , 1973).

В связи  с этим у больных с II-III «б» стадиях возникает необходимость проведения лучевой терапии после оперативного удаления первичного очага с регионарными метастазами.  Облучение регионарных зон стерилизирует оставшиеся в области культи бронха и регионарных зон элементов злокачественной опухоли , и защищает больного от местных рецидивов. Эффективность послеоперационной лучевой терапии при раке легкого  II-III «б» стадиях доказано в исследованиях Р.И.Вагнера с соавт., 1977, Х.А.Абисатова, 1983; В.П.Харченко с соавт., 1994; Н.Т.Балтабеков 1997; C.Chung et  al,1982, M.Kircsh et  al,1983.

Наиболее эффективной методикой послеоперационного облучения при раке легкого является облучение классическим методом фракционирования по 1,8-2 Гр 5 раз в неделю до СОД – 45-50 Гр. Облучение начинают через 3-4 недели после операции, т.е в тот момент, когда общее состояние больных становится вполне удовлетворительным, в тканях стихают воспалительные процессы, связанные с операцией. При планировании лучевой терапии необходимо обеспечить условия облучения, при которых 80-100% изодозы охватывала область культи бронха, верхних трахеобронхиальных, бифуркационных, парааортальных и паратрахеальных зон.

Учитывая, что после определенного объема оперативного вмешательства на легких происходят известные топографо-анатомические изменения положения органов в грудной клетке, поэтому необходимо облучение начать после рентгено- и томографии. При наличии метастазов в лимфатических узлах средостения дополнительно облучают надключичную область  также дробно – протяженным методом до СОД 30-32 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия преимущественно показана больным после сберегательных операций типа лоб- и билобэктомии, особенно после реконструктивно-пластических резекций легкого.

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что при помощи проведения дополнительных методов лечения локального характера какими являются пред- и послеоперационная лучевая терапия, удается улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого, если к моменту лечения опухолевый процесс не выходил за пределы легкого с пораженной стороны и ближайших регионарных лимфатических узлов.

Однако, к моменту проведения оперативного лечения у части больных уже имеются клинически нераспознанные микро- и макроскопческие метастазы в отдаленных органах. В связи  с этим возникает необходимость применения комплексного лечения.

Комплексное лечение рака легкого осуществляется в следующих  вариантах:

1.     Нео- и адьювантная  химиотерапия  либо в отдельности или последовательно.

2.     Химиолучевая терапия

Неоадьювантная- и адьювантная химиотерапия при раке легкого

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в  пред- и послеоперационном периодах, т.е. в нео- и адьювантно.

Задачей  неадьювантной химиотерапии являются повреждение опухолевых клеток, снижение степени и злокачественности, «санации» лимфатических  и кровеносных путей с целью предупреждения лимфо- и гематогенного метастазирования, а также уменьшения  размеров  опухоли и их метастазов. Поврежденные в результате химиотерапии опухолевые клетки должны утрачивать способность давать начало новым очагам рака.

Неоадьювантная химиотерапия  у больных раком легкого противопоказана  при наличии выраженной опухолевой интоксикации; распаде опухоли,  сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует  опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек; низких показателях содержания  в крови лейкоцитов (менее 3х109/л), тромбоцитов (менее 12х109/л), эритроцитов(менее 3х1012/л).

Адьювантную химиотерапию проводят для подавления жизнеспособности опухолевых клеток и субклинических метастазов, уцелевших от хирургического или лучевого воздействия.

Исследованиями установлено, что около половины больных, ранее подвергнутых радикальному хирургическому  лечению либо самостоятельно, либо в комбинации с лучевой  терапией умирают в первые два года от рецидива и отдаленных метастазов. Установлена  определенная зависимость   частоты  метастазов в отдаленных органах от состояния внутригрудных регионарных  лимфатических узлов и гистологической  формы опухоли. Кроме того, во время  оперативного вмешательства происходит  массовый выброс  в кровеносные и лимфатические русла опухолевых клеток и их комплексов, часть которых в последующем могут реализовываться  в метастазы. Основной  резерв улучшения результатов хирургического лечения рака легкого кроется в рациональном применении адъювантной химиотерапии.

При выборе плана комплексного лечения с применением неоадъювантной и адъювантной химиотерапии учитывают гистологическое строение с учетом степени морфологической дифференцировки, так дифференцированные и умеренно дифференцированные плоскоклеточные и железистые раки  легко характеризуются низкой степенью чувствительности как к действию противоопухолевых химиопрепаратов, так и ионизирующего излучения, тогда как их низкодифференцированные  формы и мелкоклеточный рак (МКР) обладают высокой чувствительностью  к цитостатикам и лучевой терапии (Х.А.Абисатов,1983).

В связи с этим  современная лечебная тактика при дифференцированных и низко-, недифференцированных (МРЛ) гистологических формах  рака легкого существенно отличается друг от друга.

Целесообразность использования неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении дифференцированных рака легкого до недавнего времени явилась предметом дискуссии, так как ко многим  раннее  примененным химиопрепаратам, таким, как циклофосфан, тиофосфамид, метотрексат, нитрозометил мочевина, кармустин, натулан, доксорубицин данная гистологическая форма была малочувствительной. Кроме того, во-первых, эти препараты были применены либо в монорежиме, либо в различном сочетании, во –вторых не был разработан стандарт лечения с учетом дозировки, продолжительности курса и кратности, т.е. лечение носило эмпирический характер. В связи с этим полученные результаты у различных исследователей были разноречивыми, порою противоречивыми. Тем не менее многими исследователями на репрезентативных клинических материалах отмечено, что при ранней стадии дифференцированных  и умеренно дифференцированных гистологических формах (I-II стадии) применение неоадъювантной и адъювантной  моно- и полихимиотерапии не имеет преимущества перед одним хирургическим лечением, поэтому адекватным методом лечения  их является радикальная хирургическая операция, в то время как рационально проведенная более 4 курсов полихимиотерапия радикально оперированных больных в III стадии улучшает 5-летнюю выживаемость на 10-15% (А.Х.Трахтенберг,1992; Ж.К.Нсанов.1994; T.Shields et al,1992, A.Picciocchi et al, 1984).

В последние годы в связи  с внедрением в клиническую практику препаратов платины (циспластин, карбоплатин), этопозида, таксанов, гемицитабина, иринотекана изменились возможности лекарственного воздействия как при лечении местнораспространенных, так и диссеминированных форм рака легкого ( Н.И. Переводчикова, 2000).

На сегодняшний день при лечении немелкоклеточного рака легкого стандартом считается комбинация циспластина с винорельбином или паклитаксила с карбоплатином (Kelly K et al ,1999).

Ряд авторов (Орлова Р.В.,2004; Johnson  D.H.,1997) отмечают, что при применении 2-4 циклов  полихимиотерапии по схеме ТС: циспластин 80 мг/м2 или карбоплатин 300 мг/м 2  и пакластила 175 мг/ м 2  в виде 3-х часовой внутривенной инфузии в предоперационном периоде у больных с немелкоклеточным раком легкого III стадии увеличивается выживаемость больных в 3 раза выше по сравнению с одним хирургическим лечением.

Совсем по иному решается вопрос о целесообразности применения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, лучевой терапии при низкодифференцированных формах  и мелкоклеточном  раке легкого, так как биологические особенности которых определяют быстрый рост и раннюю генерализацию  опухоли, чувствительностью  к цитостатикам и лучевой терапии. В этой связи полихимиотерапии в этих  гистологических формах  отводится главенствующая роль даже при ранних стадиях.

В настоящее время общепризнано, что основными прогностическими факторами при низкодифференцированных формах, особенно  при мелкоклеточном раке легкого является  изначальная  распространенность процесса и выраженность локального эффекта при первичном лечении химиопрепаратами.

Лучевая терапия рака легкого 

Большинство больных  раком легкого к моменту установления диагноза  в силу  распространенности  опухолевого  процесса или наличия сопутствующих заболеваний  являются неоперабельными. Так, из общего числа ежегодно выявленных больных раком легкого оперативному вмешательству  подвергаются не более 20%, а резектабельность составляет около 15%. В этой связи лучевая терапия является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами рака легкого ( Б.Е.Плоцкий с соавт., 2004, А.Б.Бойко с соавт., 2004).

Для  проведения лучевой терапии применяют статическую и ротационную гамма-терапию, либо  тормозное излучение ускорителей. Применение излучений высоких энергий позволяет расширить показания к лучевому лечению благодаря  наилучшему распределению дозы в очаге и окружающих тканях, снижению общей реакции организма.

Лучевая терапия при  раке легкого может  носить  радикальный и паллиативный характер. При небольших локализованных опухолях без метастазов проводится по радикальному плану, при распространенном центральном и периферическом раке, обширным внутригрудным лимфогенным метастазированием – по паллиативному плану.

Радикальное лучевое лечение  предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как при паллиативном облучении имеется ввиду лишь  частичное её разрушение с целью  облегчения клинических проявлений опухоли. При проведении лучевой терапии с сугубо паллиативной целью для достижения благоприятного лечебного эффекта  используют СОД, которая составляет не менее 75% от уровня дозы, применяемой при радикальном курсе.

Объём тканей, подвергающихся радикальному лучевому воздействию, должен охватывать видимую первичную опухоль,  вероятные метастазы I-III этапа лимфогенного распространения – бронхопульмональные, прикорневые, верхние- и нижние  трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы, а при  паллиативной лучевой терапии ограничивается зонами клинического распространения первичной опухоли.

Показаниями к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе является  периферический, центральный рак лёгкого  I-III стадии у больных, которые отказались от операции  или которым хирургическое лечение противопоказано ( низкие функциональные резервы, сопутствующие заболевания). Показания к лучевой  терапии по паллиативной программе ( суммарная очаговая доза не превышает 40 Гр):

1.     центральный или периферический рак легкого с метастазами во всех группах регионарных лимфатических узлов средостения, включая надключичные;

2.     значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавление магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;

3.     состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным  распространением по клетчатке средостения.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются:

·        деструкция в первичной опухоли или в зоне ателектаза с образованием полости распада;

·        обильное кровохарканье;

·        клинические проявления пневмонита ( высокая температура и т.д.);

·        выпот в плевральную  полость;

·        выраженная интоксикация ( анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

·        недавно (до 6 мес.) перенесенный инфаркт миокарда;

·        активная форма туберкулеза;

·        декомпенсированные формы сахарного диабета;

·        выраженные явления сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности;

·        психические расстройства

При  проведении лучевой терапии  при раке легкого определенную, если не основную роль в достижении эффекта от облучения играет величина суммарной очаговой дозы, которую подводят как к первичному очагу, так и к зоне регионарных коллекторов лимфатических узлов. На основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лучевого лечения установлено, что суммарная очаговая доза облучения менее 40 Гр обеспечивает лишь паллиативный эффект, возобновления опухолевого роста наблюдается более чем у половины больных. При СОД 50 Гр опухолевый рост возобновляется у 39-41%, при 60 Гр – у 30-35% больных ( D.Sherman с соавт., 1981, C.Pezez, 1985). При увеличении СОД (60Гр) в среднем на 10-20%  частота излечения больных может повышаться с 20 до 80% ( L.Y.Shukowsky  и G.H.Fletcher,1973). Следовательно, при раке легкого наиболее выраженный противоопухолевый эффект может быть достигнут лишь при подведении к очагу дозы 70-80 Гр. Подведение к очагу таких высоких доз лимитируется низкой толерантностью как легочной ткани, особенно в области пораженной опухолевым процессом, так в прилежащих жизненно важных органов ( сердце, спинной мозг ), которые невозможно экранировать в процессе облучения.

Рак легкого, особенно его центральные формы, часто сопровождается нарушением дренажной функции бронхов и наличием  сопутствующих воспалительных процессов в дистальных от опухоли легочных тканях, что значительно снижает толерантность ткани в облучаемой области , существенно снижая терапевтический интервал.

Расширение терапевтического интервала при проведении радикального курса лучевой терапии рака легкого осуществляют путем выбора оптимального  распределения дозы во времени и увеличивающих различные реакции нормальной и опухолевой ткани на воздействие ионизирующего излучения, а также усилением лучевого поражения опухоли использованием радиомодифицирующих агентов, таких как гипербарическая оксигенация, электронакцепторные соединения, антиметаболиты.

При лучевой терапии рака легкого в режиме традиционного  фракционирования дозы ( РОД 2Гр 5 раз в неделю, СОД 60 Гр, ВДР – 100 ед) регрессия опухоли сопровождается довольно частыми реакциями со стороны здоровой легочной ткани при достижении СОД до 30-40 Гр. Это явилось основанием для использования расщепленных курсов облучения, когда именно при СОД 36-40 Гр  делается запланированной перерыв лечения на 14-18 дней, во время которого нормальным тканям представляется возможность  хотя бы частично восстановить  нанесенное повреждение. За это время активации роста опухоли ещё не происходит, а общие и местные лучевые реакции за время перерыва стихают или  исчезают. Появляется возможность провести облучение в более высокой СОД ( до 70 Гр. ).

Известно, что эффективность лучевого лечения злокачественных опухолей во многом определяется величиной поглощённой дозы излучения. Однако в условиях применения дистанционной гамма-терапии повысить  величину поглощённой дозы в опухоли невозможно без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани. Частичное устранение этого недостатка может быть  достигнуто путем  избирательного повышения радиочувствительности опухолевых клеток с помощью физических и химических радиосенсибилизаторов, увеличивающих радиотерапевтический интервал.

В качестве радиосенсибилизаторов при лучевом лечении рака легкого используются: гипербарическая оксигенация, искусственная гипергликемия, электронакцепторные соединения, избирательно повышающие радиочувствительность гипоксических клеток, а также гипоксия, вызываемая вдыханием смесей, содержащих 8-10% кислорода. Наиболее широкое применение получила гипербарическая оксигенация ( ГБО ). Лучевую терапию осуществляют в барокамере проточного типа при давлении чистого кислорода З атм в течение 45-60 мин. на отечественной установке « Луч ». При проведении лучевой терапии в условиях ГБО расщепленным курсом  при плоскоклеточном раке в 75% случаях наступает полная и выраженная регрессия при низко- и недифференцированных формах – у 91% больных ( С.Л.Дарьялова).

Химиотерапия  рака легкого может быть применена по существу  каждому больному раком легкого, которому не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение вследствие распространенности опухолевого процесса или значительных нарушений  функции дыхательной  и сердечно-сосудистой системы.

Показаниями к химиотерапии являются:

- неудалимая хирургическим путем опухоль легкого вследствие массивного прорастания  в грудную стенку и соседние органы;

- невозможность  применения  лучевого лечения  (распад, наличие метастазов в отдаленных органах);

- специфический плеврит, подтвержденный цитологическим исследованием экссудата;

- прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального лучевого и хирургического лечения.

Противопоказаниями к химиотерапии являются:

- отсутствие морфологического подтверждения  диагноза рака легкого;

- выраженная опухолевая или гнойная  интоксикация;

- распад опухоли со значительным кровохарканьем и легочным кровотечением;

- массивное метастазирование в отдаленные органы;

- выраженная патология печени и почек, сердечно-сосудистой  системы организ-

ма;

- низкие показатели количества лейкоцитов (менее 3х109 /л), тромбоцитов (менее 12х109/л ), эритроцитов (менее 3х1012 /л).

Существенное значение для достижения клинического эффекта имеет общее состояние больного до начала лечения. Истощение, диспротеинемия, анемия, пожилой возраст резко затрудняет проведение адекватного лечения, так как все это приводит к более выраженным побочным эффектам и иногда заставляет прервать курс лечения.

Химиотерапия  существующими противоопухолевыми препаратами, особенно при  передозировке, сопровождается  токсическими проявлениями в виде депрессии костномозгового кроветворения, иммунной системы. В ранние сроки токсические реакции наблюдаются в виде тошноты, рвоты, диареи, энтерита, цистита и др. В связи  с этим нужно  учитывать более характерные  для каждого химиопрепарата осложнения  и назначить необходимое детоксикационное лечение с применением антидотов, комплекса витаминов, спленика, эссенциале, селенита и других, которые способствуют снижению токсического влияния противоопухолевых препаратов.

В случае получения объективного эффекта   от первого курса лечения показаны поддерживающие курсы химиотерапии  теми же препаратами и в тех же разовых дозировках, что  и при  первом курсе  лечения.

Важным условием повышения эффективности химиотерапии является применение максимально переносимых доз цитостатических средств. Однако, в связи с низкой избирательностью  их действия на опухолевые клетки, увеличение дозы препарата чревато усилением токсического влияния на нормальные органы и ткани организма больного. В настоящее время  имеются многочисленные подходы, направленные на поиск оптимальных путей снижения токсичности.

Среди этих направлений наиболее физиологичным является  специализированное питание, включающее в себя многочисленные пищевые компоненты и их комбинации, обладающие модифицирующими свойствами.

Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком легких в зависимости

от стадии распространения

 Немелкоклеточный рак легкого

0 – стадия ( Tis N 0 M0 ). Пациенты с неинвазивной карциномой легкого подлежат хирургическому лечению в объеме сегментэктомии или клиновидной резекции с максимальной экономией легочной ткани с удалением бронхопульмональных лимфатических узлов. При невозможности выполнения оперативного вмешательства по причине наличия противопоказаний альтернативным может быть применение метода эндобронхиальной лучевой терапии ( ЭБЛТ), основным достоинством которого является его щадящий характер, так как  исключается повреждение окружающих  нормальных тканей за счет непосредственного подведения ионизирующего излучения к опухоли.

I стадия ( T1 N0 M0 ). Основным методом этой группы  больных является хирургическийв объеме лобэктомии или  сегментэктомии с превентивным удалением бронхопульмональных лимфоузлов.  При заинтересованности устья долевой или  дистальной части главного или промежуточной части  промежуточного бронха могут быть выполнены бронхопластические операции с превентивным удалением трахеобронхиальных лимфатических узлов.  При наличии противопоказаний к оперативным вмешательствам следует обсудить вопрос о целесообразности проведения лучевой терапии либо дистанционным, либо эндобронхиальным  методом, стремясь использовать СОД не менее 60 Гр расщепленным курсом.  Основными показаниями ЭБЛТ являются наличие центрального рака легкого с протяженностью внутри бронха не более 1 см.

II «А» стадия (T2 N0 M0) – лечение комбинированное. т.е. проведение предоперационной лучевой терапии интенсивно-концентрированныфм методом ( по 4-5 Гр до СОД 20 Гр), через 1-3 дня после последнего сеанса облучения производится радикальная операция. Объем операции определяется с учетом основных прогностических факторов ( локализация, возраст, общее состояние. Сопутствующая патология, показатели функции легких). Основными видами операции  являются  лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия с превентивной регионарной лимфаденэктомией. При заинтересованности устья долевой или дистальной части главного или проксимальной части промежуточного бронха может быть выполнена  бронхопластическая операция. Использование  сегментоэктомии и тем более клиновидных  резекций легкого не оправдано с онкологических позиций. Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, проводится лучевая терапия. Лучевая терапия применяется по радикальной программе расщепленным курсом до СОД > 60 Гр. Целесообразность проведения химиотерапии при  этой стадии является предметом клинических исследований.

II «Б» стадия  (T1 N1 M0, T2 N1 M0) – лечение  комплексное. Лечение  начинается с проведения предоперационной лучевой терапии интенсивно-концентрированным методом до СОД 20 Гр, через  1-3дня осуществляется радикальная операция  в объеме лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии, при необходимости, с клиновидной (окончатой) резекцией главного ( промежуточного )  бронха. После операции желательно проводить2-3 курса полихимиотерапии с использованием препаратов платины в комбинации с винорельбином или  паклитакселом. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводится химиолучевая терапия. Одновременное применение этих двух методов тяжело  переносится больными, поэтому лечение проводится последовательно. Лечение начинается с проведения 1-2 циклов полихимиотерапии, после чего проводится лучевая терапия по радикальной программе расщепленным курсом. В случае наличия остаточной опухоли следует проводить несколько циклов полихимиотерапии с применением препаратов платины , таксанов, гемцитабина.

III «А» стадия (T3 N0 M0) – лечение комплексное. При планировании радикального метода лечения вначале проводится один-два цикла полихимиотерапии или  предоперационная лучевая терапия классическим методом фракционирования до СОД 38 Гр, через 2 недели – радикальная расширенная или комбинированная операция с превентивной  регионарной лимфодиссекцией. При этой стадии наиболее частым видом  операции является пневмонэктомия, бтлобэктомия. Реже лобэктомия с  краевой резекцией соседней доли, в которой имеется прорастания опухоли. При адекватной оценке  местной распространенности процесса допустима бронхопластические операции.  Исследование по  изучению адьювантной химиотерапии после радикальных операций  сегодня не  позволяет высказаться о её целесообразности ( Б.Е.Полоцкий с соавт., 2005).

Пациентам, не  подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, проводится химиолучевая терапия в последовательном режиме. Как показали результаты мета-анализа 11 рандомизированныхисследователей. Лучевая терапия в комплексе с препаратами платины позволяет снизить риск смерти на 10% по сравнению с больными, получившими только лучевое лечение ( Jhde  D. Ball D., Arriagade  R. et al, 1994).

III «Б» стадия (T3 N1 M0, T1-3 N2 M0). Выбор лечебной тактики в этой стадии распространенности опухолевого процесса – наиболее сложная задача. Зачастую больныхв этой стадии можно считать условно операбельными. Большинство исследователей считают. Если в хирургическом пособии больному не отказано, то лечение этих пациентов  должно планироваться  дополнительным последовательным использованием лучевой  и химиотерапии. В зависимости от клинической ситуации, в первую очередь, используется 1-2 цикла полихимиотерапии вышеперечисленными  препаратами с последующим проведением операции и послеоперационной лучевой терапии. Основным видом операции является расширенная или комбинированная пневмонэктомия с тотальной лимфодиссекцией всех коллекторов лимфатических узлов и клетчаток средостения. При центральном раке легкого. Когда опухоль исходит из устьев долевых бронхов с инфильтрацией стенки главного или  промежуточного бронхов, при  преимущественного перибронхом росте после радикальной операции через 4 недели следует проводить лучевую терапию классическим методом фракционирования до СОД 45-50 Гр. При общем удовлетворительном состоянии через каждые 28 дней проводятся 4-5 курсов адьювантной полихимиотерапии. При невозможности выполнения оперативного вмешательства проводится химиолучевая операция в любой последовательности. Лучевая терапия осуществляется по радикальной программе расщепленным курсом, циклы  полихимиотерапии с использованием препаратов платины в комбинации с винорельбином, таксанов, гемцистатина.

IV «А» и «Б» (T4 N любая M0, T любая N любая M1). При отсутствии метастазов в отдаленных органах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Большинству больных с IV «А» стадией в хорошем общем состоянии ( индекс Крановского  > 70%) целесообразно проведение химиолучевой терапии. Как показали результаты 52 рандомизированных исследований, химиолучевая терапия  позволяет увеличить двухлетнюю выживаемость на 4% ( Schaake-Koning, Nan Den Bogert W. Et al, 1992).

При наличии  выпота в плевральной полости рекомендуется внутриплевральное введение цитостатиков. Например: циспластин 150 мг  на 0,9% изотонического  раствора Nacl или  склерозирующих препаратов (делагил).

При наличии метастазов в отдаленных органах основным  метиодом лечения является полихимиотерапия.

Мелкоклеточный рак легкого

Лечебная тактика мелкоклеточного рака легкого существенно отличается от немелкоклеточного рака легкого, так как он по сравнению с другими морфологическими формами характеризуется быстрым ростом, ранней генерализацией, высокой чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапией. Большинство больных в момент установления диагноза уже имеет III-IV  стадию заболевания. Поэтому до настоящего времени не потеряла своего значения классификация  Veterans Administration Lung Cancer Study Group, согласно которой различают больных с локализованным и распространенным МРЛ. При локализованном  МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемотораксом с вовлечением в процесс  регионарных и контралатеральных  лимфоузлов корня, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов. При распространенном  МРЛ  опухолевый процесс выходит за пределы локализованного, часто сопровождается наличием ипсилатеральных легочных метастазов и опухолевого плеврита.

С учетом этих обстоятельств даже при ранних стадиях МРЛ применяется комплексное лечение.

Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях МРЛ – при первичной опухоли Т1-2 без регионарных метастазов, либо с поражением бронхопульмональных лимфоузлов ( N1).  Однако одно хирургическое лечение или сочетание ее с облучением не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Поэтому нео- и адьювантная химиотерапия является основным компонентом комплексного лечения. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни  достигается при использовании не менее двух курсов полихимиотерапии, проведенные как перед операцией и лучевой терапией, так 4-5 курсов после них(Михина З.П.,1991).

При  I-II стадии – лечение комплексное, которое  начинают с проведения 2 курсов полихимиотерапии или лучевой терапии интенсивно-концентрированным методом (по 5 Гр СОД 20 Гр), затем оперативное вмешательство в объеме расширенной лобэктомии или пневмэктомии с широкой регионарной лимфодиссекцией. После операции проводят не менее 5-6 курсов полихимиотерапии.

В течение последнего 10-летия стандартом для лечения больных МРЛ стала полихимиотерапия ЕР или ЕС (этопозид+циспластин либо карбоплатин). Доказано, что комбинация ЕР и ЕС обладает выраженный противоопухолевой активностью  даже при распространенном   МРЛ порядка 61-78% у 10-32% больных (Jano T.,Hara n., et al, 1994, Kelly K., Crowley, Bun R.B/ et al, 1999).

В поздних стадиях (III, IV) заболевания основной терапевтической тактикой является использование полихимиотерапии либо самостоятельно, либо в комбинации с лучевой терапией.

Сочетанное применение  полихимиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах  МРЛ получило всеобщее признание, при которой основным методом лечения является полихимиотерапия, а лучевая терапия может добавляться к ней для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга. При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, увеличение безрецидивного интервала и, в конечном счете, увеличение выживаемости.

Химиолучевое лечение мелкоклеточного рака легкого начинается с одного или двух курсов полихимиотерапии. Через 2-3 недели (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная  лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обеих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет режимы и технические  условия облучения. Наиболее часто применяют расщепленный курс с динамическим фракционированием дозы ионизирующего излучения. После окончания лучевой терапии проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалам 3-4 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

При метанализе, основанном на данных 2140 больных с МРЛ, частота рецидива после химиолучевой терапии понижалось  от 65 до 22%, 3-хлетняя выживаемость  повысилась от 8,9% до 14,3% (Kelly K.et al,1999).

В 1989 г. были подведены итоги  15-летних  исследовании ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН по химио- и химиолучевому лечению больных МРЛ (Михина З.П.,1991). Полученные результаты позволили  рекомендовать при локализованных формах МРЛ использовать 3-4 курса полихимиотерапии с последующим  облучением локорегионарной области в СОД 50-56, 50-56 ГР. При первично распространенном МРЛ основным методом лечения является полихимиотерапия. З.П.Михина  считает, что только при высокой чувствительности опухоли присоединение к полихимиотерапии облучение грудной клетки и отдаленных метастазов может способствовать  сохранению  стойкой  ремиссии и увеличению продолжительности больных. Однако еще требуется  изучение таких факторов, как вид химиопрепаратов, выбор времени начала лучевой терапии, схема, доза облучения, фракционирование.

Учитывая частоту метастазирования МРЛ в головной мозг, при полной регрессии после химиолучевого лечения рекомендуется  дополнительное облучение  головного мозга. Лучевое лечение производят классическим  методом фракционирования дозы (по 2 Гр  5 раз в неделю) до СОД 40 Гр или средним фракционированием (по 3 Гр 3 раза в неделю) до СОД  36 Гр  на фоне дегидратационной терапии.

На основании 7 рандомизированных исследований Arriagada R. et al (1998) отмечают, что у больных, получивших после достижения полной регрессии от химиолучевого лечения профилактическое облучение головного мозга,3-х летняя выживаемость увеличивается от 15 до 21% пациентов, тогда как у аналогичных больных без облучения головного мозга 3-х летняя выживаемость  составлял лишь  у 2-3% больных

13. Реабилитация больных раком легкого 

Программу реабилитации больного, перенесшего радикальную операцию по поводу рака легкого, В.Н.Герасименко с соавт.(1988) разделяют на следующие пять этапов:

1. Предоперационный этап  - с момента постановки диагноза до дня  операции. На этом  этапе проводят  лечебную гимнастику, направленную на улучшение физической подготовки больного, увеличение  подвижности  диафрагмы и улучшению  брюшного дыхания, санацию трахеобронхиального дерева, психологическую подготовку больного к операции, а также при необходимости применяют коррегирующую медикаментозную терапию.

2. Операционный этап , при котором осуществляется общая анестезия, оперативное вмешательство, соблюдение принципов абластики и радикальности , профилактики осложнений.

3. Непосредственно послеоперационный этап – в течение  5 дней после операции больному проводят коррекцию клинических  и гемодинамических изменений, принимают меры, направленные на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса, полноценному расправлению оставшейся легочной паренхимы после частичных резекций с целью профилактики послеоперационной пневмонии, ателектазов, застойных явлений. Занятия лечебной  гимнастикой  с больным  начинают с момента  пробуждения  от наркоза – с глубоко дыхания  и откашливания. Со второго дня начинают массаж, ингаляцию, способствующие восстановлению дренажной функции трахеобронхиального дерева.

4. Отсроченный послеоперационный этап –с 5 дня после операции до выписки из стационара. Наряду с медикаментозным  лечением  и профилактикой различных осложнений особое значение на этом этапе приобретает физическая  активация  больного – комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленных на восстановление адекватного дыхания, расправлению резервных альвеол противоположного  и оставшейся части легкого, постепенно  адаптации к физическим  нагрузкам, увеличивая  темпы и ритм занятий, тем самым подготавливая к самообслуживанию.

5. Этап длительной реабилитации – со дня  выписки из стационара  в течение всей жизни, которая  включает:

а) физическую и психическую  адаптацию в домашних условиях под наблюдением онколога и участкового врача  по месту жительства;

б)возвращение  больного к прежней профессиональной  деятельности  или к новым  облегченным  условиям труда в зависимости  от степени  восстановления нарушенной функций.

При  отсутствии признаков рецидива опухоли и метастазов основными  критериями определения трудоспособности больных являются:

1.Объем произведенного хирургического вмешательства.  Лица, перенесшие частичные резекции легких по поводу рака  I-II стадии, работа которых не связана с физическим напряжением, могут считаться трудоспособными через 2-3 мес. после операции. Лица, перенесшие пневмонэктомию, также могут считаться трудоспособными через 2-3 мес. после операции, если их работа носит умственный  характер, т.е. без физического напряжения.

В остальных случаях допустимо установление группы инвалидности при условии дальнейших переосвидетельствований  в более ранние сроки (через 6 мес).

2.Степень восстановления нарушенных фунцкций,  которые неизбежно возникают после резекций  легких и пневмонэктомии. По данным различных авторов стойкая компенсация и восстановление функциональных  расстройств у больных раком  легкого наступает  в сроки 3-6 мес. после  лоб- и билобэктомии и 4-8 мес. после пневмонэктомии.

Для оценки трудовых возможностей оперированных может быть использована классификация недостаточности легочной вентиляции Ю.Я.Агапова по резервам дыхания (РД), при этом значение придается характеру работы и условиям труда.

При  I –й степени недостаточности легочной вентиляции ( резерв дыхания 75-84%  к должным величинам ) противопоказана работа, связанная с вдыханием различных видов органической пыли, газов, пребыванием в сыром и холодном помещении.

При II –ой степени дыхательной недостаточности( РД 50-74% к должным величинам) трудоспособность ограничена. У этих больных работа не должна быть связана с физическим напряжением.

При           III -й степени дыхательной недостаточности ( РД 25-49% к должным величинам)больные должны быть признаны нетрудоспособными.

Врачам ВТЭК необходимо более гибко и индивидуально подходить к оценке состояния трудоспособности больных раком легкого после  радикального лечения; разрешить продлевать для долечивания сроки временной  нетрудоспособности более 4 месяцев с последующим возвращением больных непосредственно к труду без перехода на инвалидность. Необходимы сокращения сроков  инвалидности II –ой группы и адекватный перевод больных на  III-ю группу инвалидности с правом возвращения к труду; предоставление больным, вернувшимся к труду, права на  дополнительный отпуск и сокращённый рабочий день; расширение возможностей профессионального обучения и переобучения их с учетом их образования, квалификации, специальности.

Помимо экономического значения, реабилитация больных раком легкого имеет огромное социальное и психологическое значение. Утрата трудоспособности угнетает больного, создаёт у него впечатление социальной неполноценности, они теряют веру в собственные силы. В то время правильно подобранные виды труда способствуют восстановлению утраченных функций, развитию компенсаторных возможностей, внушают надежду на благополучный исход. В этом же направлении действует сознание приносимой для общества пользы, увеличение материальных  доходов семьи.

Тема 4 Рак пищевода

1. Краткая анатомия и функция пищевода.

Пищевод представляет собой слегка изогнутую трубку, которая соединяет глотку с кардиальным отделом желудка. Он начинается от нижнего края перстневидного хряща, что соответствует  телу VI шейного позвонка, а оканчивается у пищеводно-желудочного перехода, уровень расположения которого соответствует  телу ХI грудного позвонка. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см («рот пищевода»). В этом месте имеется физиологическое сужение. Второе физиологическое сужение его находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии позвоночного столба. В средней  части грудного отдела, на уровне V-VI-VIII позвонков, он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела (IX-X) вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам: к шейному и верхнегрудному – левосторонний, к среднегрудному – правосторонний, к нижнегрудному – левосторонний трансплевральный доступ. Место перехода пищевода в желудок называется кардией или розеткой кардии или пищеводно-желудочным переходом. Левая стенка пищевода и дно желудка образует угол Гиса.

Анатомически пищевод делят на три отдела:

1.     шейный отдел – от уровня V шейного до II грудного позвонков, длина колеблется от 5 до 8 см, иначе называется шейным сегментом.

2.     грудной отдел – от  II  до X грудного позвонка, длина колеблется от 15 до 19 см. В этом отделе имеется три сегмента: трахеальный (на уровне II- IV позвонков), бронхиальный (на уровне V-VII позвонков), ретрокардиальный (на уровне VIII-X позвонков).

3.     абдоминальный  или брюшной отдел – часть пищевода, расположенная между диафрагмой и кардией желудка, длина колеблется от 2 до 5 см.

В верхнем отделе просвет пищевода, благодаря тоническому сокращению мышц, закрыт. В нижерасположенном отделе просвет его зияет и имеет округлую форму. У кардиального жома он обычно закрыт и имеет звездчатый вид. Стенку пищевода образуют четыре слоя:

1)   слизистая оболочка – образована многослойным (20-24 слоев клеток) плоским эпителием со слабо выраженными явлениями ороговения, который переходит в цилиндрический  желудочный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. В слизистой оболочке имеются  островки желез с выводными протоками, которые выделяют слизь с сульфактантом. Эти железы преимущественно находятся в верхней трети пищевода, а не в нижележащих отделах.

2)   Подслизистый слой  - состоит из рыхлой соединительной ткани с эластическими волокнами, в которой лежат сосуды, чувствительные нервные окончания (мейснерово сплетение), лимфатические фолликулы.

3)   Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: внутреннего – циркулярного, наружного – продольного, между которыми расположены более крупные кровеносные и лимфатические сосуды и двигательные нервы (мейснерово сплетение). В верхних 2\3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.

4)   Снаружи пищевод окружен тонкой соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia) с небольшим количеством эластических волокон, в которой проходят объединенные кровеносные и лимфатические сосуды, обеспечивающие различные отделы пищевода. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе – за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение  абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфообращение пищевода характеризуется многоуровневым строением лимфатических сосудов в стенке пищевода. Наиболее разветвленной является слизисто-подслизистая лимфатическая сеть, которая образует овальные петли, вытянутые параллельно оси органа. Часть лимфатических сосудов пронизывает мышечную оболочку пищевода и направляется к параэзофагеальным лимфоузлам. Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх и достигает шейные, паратрахеальные, верхнеяремные группы лимфоузлов. Лимфатические сосуды среднего отдела пищевода одинаково часто имеют восходящие и нисходящие направления. От нижнегрудного отдела пищевода лимфатические сосуда преимущественно направляются к региональным лимфатическим узлам брюшной полости по ходу левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий. Кроме того, лимфатические сосуды пищевода на любом уровне впадают в грудной лимфатический проток (Г.К.Борейшо, 1953, М.Р.Сапин с соавт. 1982).

Перечисленные особенности лимфатической системы пищевода определяют основную закономерность лимфогенного метастазирования.

Пищевод иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нерва.

Физиология пищевода. Основнойфункцией пищевода является пассаж пищи из рта к желудку. В момент акта глотания пищевод подтягивается к зеву и начальная часть его расширяется, принимая пищевой комок. Сокращение пищевода имеет характер волны, возникающий в верхней его части и распространяющийся в сторону желудка. При этом последовательно сокращаются колцеообразно расположенные (циркулярные) мышцы пищевода, передвигая перед волной сокращения находящиеся в несколько расширенной части пищевода пищевой комок в сторону желудка. Такой тип сокращений называется перистальтическим. Первичная перистальтическая волна, вызываемая актом глотания, доходит до уровня пересечения пищевода с дугой аорты. Далее возникает вторая перистальтическая волна, которая продвигает пищевой комок до кардиальной части желудка. Когда пища и перистальтическая волна достигает конечной части пищевода, происходит рефлекторное снижение тонуса мышцы розетки кардии и пищевой комок переходит в желудок. Средняя скорость распространения перистальтической волны по пищеводу человека 2-5 см/ в секунду, она в большей мере зависит от свойств пищи. Моторно-эвакуаторная функция пищевода осуществляется эфферентными волокнами блуждающего и симпатического нервов. Парасимпатические волокна блуждающего нерва стимулируют перистальтику пищевода и расслабляют розетки кардии, а симпатические волокна тормозят моторику пищевода, но повышают тонус кардиального жома, вызывая кардиаспазм.

2. Заболеваемость раком пищевода.

Рак пищевода среди населения разных географических районов мира распространен неравномерно. По данным ВОЗ в 2000 году заболеваемость населения в различных странах мира (мировой стандарт) составила 15,3%ооо, в том числе мужчин – 10,8%ооо, т.е. в 2 раза больше, чем у женщин (2:1). Такая закономерность соотношения заболеваемости мужчин и женщин наблюдается почти во всех странах мира, за исключением Афганистана, Индонезии, Туркменистана, где частота заболеваемости раком пищевода среди мужчин и женщин почти одинакова.

Среди стран дальнего зарубежья высокий уровень заболеваемости в 2000 году (мировой стандарт) зарегистрирован в Китае (35,4), Афганистане (23,4), Гонконге (17,4), Танзании (16,0), низкий – в Конго (0,52), Индонезии (1,0), Мали (2,4), Египте (2,8), а в скандинавских странах – в пределах 3,8-4%ооо (IARC Cancer – Base № 5, Lyon, IARCPress, 2001).

В странах СНГ в 2002 году наиболее частая заболеваемость отмечалась в Туркменистане (46,2%ооо), Узбекистане (23,2%ооо), Кыргызстане (18,4%ооо), Казахстане (11,2%ооо); низкая – в Белоруси (2,2%ооо), России (3,2%ооо), Молдове (1,9%ооо) (Е.М.Аксель, М.И.Давыдов, 2004 г.).

Рак пищевода неравномерно распространен и в республике Казахстан, даже  в пределах территории одной области. Так, в Атрауской области заболеваемость колеблется от 116,6%000 в Эмбинском районе, расположенном в прибрежных зонах Каспийского моря, до 28,6%000 в Индерском районе, находящемся на расстоянии около двух сот километров от Каспийского моря. В Кзыл-Ординской области, от 111,2%000 в Аральском до 30,3%000 в Яны-Курганском районах. Первый район находится на побережье Аральского моря, а второй – на расстоянии более 600 км от моря (А.П.Позднякова, 1992).

В целом республика Казахстан по раку пищевода относится к республике с высоким уровнем заболеваемости. Однако, за последние 30 лет уровень заболеваемости неуклонно снижается.  Если удельный вес его в структуре заболеваемости злокачественными опухолями в 1970 году занимал первое место, составляя 25,7%000, то в 2005 году рак пищевода сместился на пятое место, составляя 9,8%000, т.е. в период с 1970 по 2005 год уровень заболеваемости снизился более чем в 2 раза.

Мужчины заболевают раком пищевода чаще, чем женщины. Наиболее часто болеют люди старше 50 лет.

3. Факторы, способствующие возникновению рака пищевода.

Роль питания в развитии рака пищевода/

А)  В развитии рака пищевода ведущую роль играет хроническое воспаление в слизистой оболочке на почве физического и химического повреждения. Постоянная травматизация слизистой оболочки очень горячей вязкой пищей, плохопережованными пищевыми массами, чрезмерное употребление острых приправ и крепких спиртных напитков, случайный ожог кислотами и щелочами способствуют возникновению хронического эзофагита, лейкоплакии, а иногда  образованию рубца.

К.А.Аяповым (1972) экспериментально установлено, что при комбинированном воздействии крепкого чая (65-680) и N-метил N-нитрозоамина у 54,6% животных развился хронический эзофагит, у 45,4% - язва пищевода, а в последующем у 27,3% - папилломы пищевода.

Н.И.Колычева, В.А.Чижов (1982), проводив гистологические исследования на аутопсийном и биопсийном материалах у 250 больных, страдавших хроническим алкоголизмом, в 91,5% случаях выявили хронический эзофагит, а из них у 62% хронический эзофагит сочетался с лейкоплакией. Среди пациентов с хроническим эзофагитом у 42% наблюдалась дисплазия эпителия, у 37,4% - подслизистый фиброз, а среди больных с лейкоплакией в 4,7% случаев  выявлен рак in situ и микроинвазивный рак. Wynder   и  Bross (1961) отметили, что среди регулярно пьющих виски рак пищевода встречается в 25 раз чаще, чем не употребляющих алкоголь.

Очень жесткое, соленое и сушенное мясо, мелкокостистая рыба, строганина при регулярном приеме систематически травмирует слизистую оболочку пищевода, особенно у людей с плохим состоянием зубов.

Б)  состав пищи играет важную роль в развитии рака пищевода. Научно доказано, что дефицит в продуктах питания белков животного происхождения, особенно незаменимых аминокислот, витаминов А, В, С, железа, цинка, т.е. несбалансированное питание с преобладанием в рационе хлеба и хлебных продуктов, недостаток свежих овощей и фруктов, низкое содержание витаминов способствует развитию рака пищевода (А.В.Чаклин, 1975; Т.Ш.Шарманов, 1984; Н.И.Колычева, 1986). Например, в результате дефицита железа, рибофлавина, тиамина, пиродоксина, аскорбиновой кислоты развивается синдром Пламмера-Винсона, впервые описанный в 1922 году. Морфологическим субстратом его является атрофия, сморщивание слизистой оболочки полости рта, глотки, верхней трети пищевода. Синдром характеризуется расстройством глотания, гипохромной анемией, ахилией, выпадением зубов и волос, ломкостью ногтей. Среди  больных раком пищевода данный синдром встречается в 65% случав (Н,И,Колычева, 1986).

В) На развитие некоторых предраковых заболеваний и рака пищевода оказывает режим питания. Так, среди населения, регулярно принимающих основную массу пищи суточного рациона в позднее вечернее время, часто наблюдаются рефлюкс-эзофагит и рак в нижней трети пищевода (Р.Т. Баширова, 1971; Р.А.Сатпаева 1980, Х.А.Абисатов с соавт., 1984). Механизм развития рефлюкс-эзофагита заключается  в том, что переедание в вечернее время способствует затеканию содержимого желудка (особенно соляной кислоты и пепсина) в пищевод, когда человек принимает горизонтальное положение. Обычно после приема обильной пищи происходит перераспределение крови в организме, кровь депонируется в органах брюшной полости, а мозг несколько обедняется кровью, в результате чего наступает так называемый «демпинг-синдром», склоняющий человека ко сну. Известно, что во время сна расслабляются мышцы, в том числе и в области кардиального жома, что способствует регургитации желудочного содержимого в пищевод. Следует отметить, что после приема кисло-щелочных продуктов в желудке образуется газ, который увеличивает внутрижелудочное давление. При сочетании этих факторов постепенно развивается недостаточность кардиального и пилорического жомов, способствующая возникновению рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита.

Г) регулярное употребление продуктов домашнего копчения и маринованных, курение, наса (смесь из мелкотолченного махорочного табака, золы, извести и воды или растительного масла) играют определенную роль в возникновении предрака и рака, так как в них содержатся канцерогенные вещества такие как полициклические ароматические углеводороды (3-4 бенз(а)пирен, радиоактивные элементы, окись серы, мышьяковый ангидрид, нитрозоамины, афлотоксины ( М.М.Айджанов, 1979; Р.А.Сатпаева 1980, Yang, 1980, Schoental, 1981).

Роль физико-географических факторов в развитии  рака пищевода.

К предрасполагающим факторам относится почвенно-гидрологические особенности отдельных территорий, где наблюдается высокая заболеваемость коренных жителей раком пищевода. Поразительно высокой частотой  рака пищевода отличаются Атрауская и Кзыл-Ординская области Республики Казахстан, особенно их прибрежные районы Каспийского и Аральского  морей. Климат этих областей резко континентальный, крайне засушливый, с жарким летом и умеренно холодной зимой. Преобладающая часть территории областей – полупустыни и пустыни, особенно в прибрежных зонах морей. В этих местах господствуют  сильные ветры - пылевые бури и суховеи летом. Суховеи воздушными потоками переносят соли с акватории моря на значительное расстояние от береговой линии и засоряют почву. Почвенный покров отличается выраженным засолением, преимущественно хлоридно-сульфатно-натриевого состава. Накопление солей наблюдается и в растительном покрове и в водах. На территории прибрежных районов много мелких соленых и горько-соленых озер. Из-за повсеместного распространения в различных слоях почвы соляных куполов грунтовые воды сильно минерализованы за счет хлоридного соленакопления. Хлориды резко преобладают над сульфатами. Известно, что хлориды разрыхляют слизистую оболочку пищевода и желудка, что способствует проникновению в нее микробов и канцерогенных агентов. Исследования Amine, Hegated (1973) показали, что высокие концентрации солей значительно уменьшают усвоение организмом железа. Как нами выше сказано, синдром Пламмера-Винсона развивается при дефиците восстановленного железа в организме.

В питьевых водах прибрежных районов Каспийского моря обнаружены большие концентрации стронция (3,5 мг\л), меди, марганца, ванадия и низкое молебдена (М.М.Молдагулова 1983). Известно, что медь и марганец являются антогонистами молибдена и способствуют выведению из организма молибдена. Китайскими учеными Yang, 1980, Sun 1980 доказано, что недостаточность молибдена приводит к учащению рака пищевода.

Вышеперечисленные физико-географические особенности территорий Атрауской и Кзыл-Ординской областей являются дополнительным фактором к возникновению рака пищевода среди коренных жителей (Т.М. Белякова, 1984; Н.И.Колычева, 1986,1991).

 Роль некоторых заболеваний в возникновении рака пищевода.

Возникновению рака пищевода способствуют следующие заболевания пищевода и других органов:

1.  Врожденные и приобретенные патологические процессы, вызывающие регургитацию пищи из желудка в пищевод, которые способствуют развитию рефлюкс-эзофагита (врожденный короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального жома).

2.  Заболевания пищевода, способствующие развитию хронического эзофагита (рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, дивертикул и его тракционная форма).

3.   Патологические процессы полости рта, являющиеся постоянными источниками инфекции, вызывающие и поддерживающие воспалительные процессы в слизистой оболочке пищевода (хронический рецидивирующий тонзиллит, кариес, пародонтоз).

4.  Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких, вызывающий воспалительные изменения в лимфоузлах и тканях параэзофагальной клетчатки.

5.  Тилоз (семейный гиперкератоз стоп и ладоней)

6.    Атрофический анацидный гастрит

Роль генетического фактора в возникновении рака пищевода.

Рядом исследователей были проведены гинекологические обследования групп семей больных раком пищевода в районах  высокой заболеваемости последним (С.Н.Насипов, 1977; М.К. Кайракбаев с соавт., 1980, Б.Е.Ермекбаева с соавт., 1986). Исследования проводились путем опроса больных  раком пищевода и здоровых людей (контрольная группа), при этом выяснилось состояние здоровья каждого члена семьи, причины их смерти. Генеология изучаемой семьи включала не менее 4 поколений.

Анализ результатов проведенного исследования не выявил существенной разницы в показателях заболеваемости до четвертого поколения в основной и контрольной группах больных, за исключением родственников II-III поколения, где разница составила не более 5-8% в пользу основной группы больных. Поэтому авторы высказывают предположение, что высокая заболеваемость раком пищевода в Атрауской и Кзыл-Ординской областях в основном связана с факторами внешней среды (традиции, бытовые привычки, особенности питания, климато-географические особенности).

Таким образом, уже само существование большого количества экзогенных и эндогенных факторов указывают на то, что ни одному из них нельзя приписать значение ведущего. Только сочетание их может привести к развитию предраковых заболеваний и рака пищевода. Тем не менее, следует обращать особое внимание на вышеперечисленные факторы при проведении профилактических осмотров, скрининг-метода и при формировании группы повышенного риска по раку пищевода.

4. Предраковые заболевания пищевода.

К предраковым заболеваниям пищевода относятся:

1.    Хронический эзофагит и его тяжелые формы: алгические, дисфалические, диспептические, смешанные, сопровождающиеся эрозивным и язвенно-некротическими изменениями (пептическая язва)

2.      Лейкоплакия, её сливные и погружные формы

3.     Рубцовая стриктура пищевода после химического ожога

4.     Хронический дивертикулит (тракционная форма)

5.     Доброкачественные опухоли пищевода (папилломы и полипы)

Формирование группы риска и врачебная тактика.

К группе повышенного риска возникновения рака пищевода относятся:

1.     Все больные, страдающие предраковыми заболеваниями

2.     Люди, имеющие врожденные и приобретенные патологии пищевода (врожденный укороченный пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, частичная или полная недостаточность кардиального жома, кардиоспазмы).

3.     Люди, у которых имеется синдром Пламмера-Винсона и милоз.

4.     Зияние кардиального жома при варикозных венах, развивающееся при портальной гипертензии и склеродермии.

Больных, относящихся к группе риска, следует выявить тремя путями:

А) при обращении в поликлинику

Б) во время проведения профилактических осмотров

В) путем проведения анкетно-опросного метода

После уточнения диагноза рентгено-эндоскопо-морфологическими методами всех больных следует брать на диспансерный учет по клинической группе 1 «б» и по показаниям проводятся им лечебно-оздоровительные мероприятия либо амбулаторно, либо стационарно. Эти больные в обязательном порядке не менее 1 раза в год, а больные с предраковыми заболеваниями пищевода 2 раза в год должны подвергаться углубленному обследованию в условиях поликлиники с применением следующих методов: рентгеноскопия и рентгенография пищевода в 3-х проекциях густым барием, эзофагофиброскопия с цитологическим исследованием мазков из измененных участков слизистой оболочки пищевода, взятых зонд-щеткой Б.В.Монахова, при подозрении на наличие опухоли берется биопсия, при наличии патологии в нижней трети пищевода применяется кислотно-перфузионный тест.

5. Патологическая анатомия рака пищевода. 

Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (60%) – на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте – нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем – шейный и верхнегрудной (у 10%). По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:  узловой рак (грибовидный, паилломатозный), язвенный, инфильтрирующий. Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легкого травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

Язвенный тип рака  пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно – серого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

Инфильтративная или скирозная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает 3-4 см, а значительно больше. Она характеризуется обильным  развитием стромы. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при этой форме рака редко бывает значительным.

Гистологически у подавляющего большинства больных (90-92%) рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 5-6%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки кардиальных желез, желудка или из собственного железистого аппарата пищевода. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую их железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы), которые встречаются у 4-5% больных.

По степени клеточной и морфологической дифференцировки по  Уоррену рак пищевода делится на три разновидности:

1.     высокодифференцированный эпидермоидный или плоскоклеточный рак с ороговением;

2.     умереннодифференцированный эпидермоидный или плоскоклеточный рак без ороговения;

3.     низкодифференцированный плоскоклеточный рак

В настоящее время твердо установлено, что по мере снижения степени морфологической дифференцировки опухоль быстро растет, рано метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Низкодидифференцированные формы более чувствительны как к действиям ионизирующего излучения, так и к противоопухолевым лекарственным препаратам, чем высокодифференцированные.

6. Метастазирование рака пищевода 

Рак пищевода может долго расти локально, не давая метастазы. Больные часто умирают либо от голода, либо от местных осложнений: кровотечения, пневмоний, трахео-пищеводного свища. Метастазирование происходит тремя путями:

1)  Лимфогенное метастазирование. При локализации рака в шейном отделе пищевода распространяется прежде всего в глубокие шейные лимфоузлы, подключичные и очень редко- лимфоузлы средостения. При локализации в среднем отделе пищевода первыми поражаются лимфоузлы средостения, потом – паратрахеальные и лимфоузлы шеи. Рак нижней трети пищевода метастазирует в средостенные и забрюшинные лимфоузлы, т.е. в паракардиальные лимфатические узлы, расположенные на малой кривизне у кардиального отдела желудка.

Следует отметить, что глубина опухолевой инвазии стенки пищевода определяет частоту метастазирования в лимфатические узлы. По данным ряда авторов, при поверхностном раке, ограниченном слизистой, метастазы в лимфатические узлы отмечаются от 0 до 11%. При инвазии подслизистого слоя метастазы обнаруживаются в среднем у 30% больных. При прорастании опухоли мышечного слоя лимфогенные метастазы выявляются более, чем в 80% случаев (Isono K. Et al., 1992, Nishimaki T. et al, 1994).

В настоящее время, согласно четвертной классификации Японского Общества по изучению рака желудка и пищевода (AJCC, 1992), лимфогенные метастазы принято разделять на регионарные (N1) и отдаленные (М1).

К первой группе  (N1)  относятся: верхние (105), средние (110), нижние параэзофагеальные (110), правого возвратного нерва (106 top), субаортальные (114), бифуркационные (107), корней легких (109), диафрагмальные (111), заднего средостения (112), правые и левые паракардиальные (1,2), малой кривизны (3), левой желудочной артерии (7).

К отдаленным (М1) относят: глубокие и поверхностные шейные (102, 104), по ходу общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), парааортальной (16).

Согласно данным В.И.Столярова с соавт., 19904; Я.К.Годжаманова с соавт., 2000, существует прямая зависимость между макроскопической формой опухоли и частотой метастазирования в лимфатические коллекторы. Так, частота лимфогенных метастазов при экзофитно-узловой и язъязвленной с четкими краями составляет 14,3-33,3%, при изъязвленной с нечеткими краями – 68,5-71,4%, с эндофитной (инфильтративной) – 100%, смешанной формой роста – 75%.

2)  При гематогенном метастазировании часто метастазы  находят в печени, легких и редко – в иных органах

3)   Метастазирование по длиннику пищевода, т.е. интраорганно, когда распространение рака вдоль пищевода идёт как вверх, так и вниз по лимфатическим щелям подслизистого слоя и зависит от макроскопической и гистологической формы опухоли. Эндофитная форма опухоли метастазирует значительно быстрее. Поэтому в одних случаях рака лимфангоиты выявляют на 4-5 см от видимого края опухоли, в других – на 10-12 см. Это дало основание хирургам ставить вопрос о субтотальном удалении  пищевода, если отсутствуют отдаленные метастазы.

7. Классификация рака пищевода по стадиям.

Прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) – ToNoMo.

I стадия – опухоль протяженностью не более 3 см по длиннику пищевода, поражающая слизистую оболочку и частично подслизистый слой. Метастазов в регионарных лимфоузлах нет. (T 1N 0M 0)

II «а» стадия – опухоль протяженностью 3-5см, поражающая слизистую оболочку и подслизистый слой, врастающая во внутренние круговые мышцы, без регионарных метастазов ( T2 N 0M 0, T3NoMo).

II « в » стадия – опухоль той же протяженности и инвазивности, что и при II «а» стадии, но имеется одиночный метастаз в регионарном лимфоузле

(T1 N1M0, T2N1Mo).

III « а » стадия – опухоль любой протяженности по длиннику пищевода, полностью прорастает все слои стенки пищевода, но не выходит за пределы органа. Метастазов в регионарных лимфоузлах  нет (T3 N 1M 0, T4NoMo ).

III  « в » стадия  -  опухоль любой протяженности и инвазивности, что и приIII « а » стадии, но имеются множественные удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах (T 3 N 1-2 M 0  )

IV « а » стадия  -  опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Метастазов нет в регионарных лимфоузлах.

(T 4 N 0M 0)

IV « б » стадия -  опухоль любой протяженности и инвазивности, что  и при

IV « а » стадии. Имеются неудалимые метастазы в регионарных лимфоузлах или в отдаленных  органах (T1- 4 N 1-2M 1; T 1-4 N 3M 0)

В VI издании классификации UICC TNM (2002) введены новые понятия: сторожевой метастатический узел – ближайший к первичной опухоли, который определяется лимфографией, радиоизотопными иммунологическими  методами, а также исследованием операционного материала.

pNo – гистологически верифицированные лимфогенные сторожевые метастазы отсутствуют;

pNo (mol+) – гистологически верифицированные сторожевые метастазы отсутствуют, но иммунологические и молекулярные тесты на наличие изолированных опухолевых клеток положительные.

 Степень морфологической градации рака:

G1 –высокодифференцированный рак

G2-  умереннодифференцированный рак

G3- низкодифференцированный рак

 Глубина инвазиии опухолью стенки пищевода:

Р1 – опухоль поражает только слизистую оболочку

Р2 – опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой, но не проникает в мышечный

Р3 – опухоль поражает все слои стенки пищевода

Р4 – опухоль распространяется за пределы мышечно-адвентициального слоя пищевода.

Важно подчеркнуть, что при раке нижнегрудного отдела пищевода регионарными являются не только внутригрудные лимфатические узлы, но и узлы, расположенные в паракардиальной зоне и области малого сальника. Частота метастазирования увеличивается по мере снижения морфологической дифференцировки опухоли и степени вовлечения в опухолевый процесс стенки пищевода.

8. Клиническая картина рака пищевода.        

Из многочисленных клинических проявлений рака пищевода следует три вида симптомов, обусловленных следующими обстоятельствами:

-         Симптомы, связанные с местным распространением опухоли

-         Симптомы, обусловленные регионарным и отдаленным метастазированием

-   Симптомы, являющиеся следствием воздействия развивающейся опухоли на организм.

Характер, время проявления и степень  выраженности симптомов, связанных с местным распространением рака пищевода, во многом определяются  локализацией, размером и формой роста стенки пищевода. Основным симптомом при раке пищевода является дисфагия, т.е. затрудненное продвижение пищевого комка и жидкости по пищеводу. Нередко дисфагии предшествует ряд других симптомов со стороны пищевода, которые должны привлечь внимание больного и врача. Это необычное ощущение прохождения пищи по пищеводу, проявляющиеся чувством царапания за грудиной или прилипания пищи к пищеводу, внезапным поперхиванием во время еды. Эти симптомы обусловлены либо рефлекторным спазмом непораженного участка пищевода в зоне еще небольшой опухоли, либо опухолевой язвой с обнаженным подслизистым слоем.

При дальнейшем росте опухоли, когда она суживает просвет пищевода, развивается более постоянная и стойкая дисфагия.

Различают четыре степени выраженности дисфагии:

I – степень - затруднения, возникающие при прохождении по пищеводу твердой и комковой недостаточно пережеванной пищи (хлеб, мясо и др.),

При этом часто опухолью занято ½ просвета пищевода;

II  - степень  - затруднения, появляющиеся при приеме полужидкой пищи (каши, пюре ). Опухоль закрывает 2/3 просвет пищевода;

III  - степень – затруднения при приеме жидкостей (вода, чай. бульон). Опухоль циркулярно суживает или закрывает ¾ просвета пищевода.

IV – степень -  полная непроходимость пищевода в результате обтурации просвета пищевода.

При локализации опухоли в начальных и конечных отделах пищевода преимущественно экзофитной форме роста опухоли дисфагия бывает ранним симптомом заболевания. При локализации в верхней трети пищевода наблюдаются симптомы глоточной асфиксии. При раке среднегрудного отдела и в области кардиального жома на первое место выступает дисфагия. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани.

Следующим по частоте симптомом являются боли. Они могут быть самостоятельными или связанными с приемом пищи, постоянными или периодически возникающими. Боли при приеме пищи, как правило, обусловлены изъявлением опухоли и сопутствующим эзофагитом, локализуются чаще всего за грудной или в эпигастрии. Боли за грудиной или в области сердца часто считают проявлением стенокардии, поэтому в целях дифференциальной диагностики следует назначение нитратов (нитроглицерин, изокет). Боли в межлопаточной области свидетельствуют о выходе опухоли за пределы пищевода со сдавлением спинномозговых корешков. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту.

Одними из частых симптомов являются регургитация пищи и пищевая рвота, которые возникают после приема пищи. Регургитация  чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищевая рвота появляется при выраженном стенозе просвета пищевода опухолью спустя некоторое время после еды. Регургитация  наряду с другими диспептическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

При значительной степени дисфагии возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), которое рассматривается как защитный рефлекс, с одной стороны, облегающий пище преодоление препятствия, с другой, больной с выраженной дисфагией боится принимать пищу вместе со своей семьей, а постоянно думает о вкусной пище, рефлекторно вызывая слюноотделение.

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в органы и ткани средостения, могут возникнуть следующие симптомы:

-         осиплость голоса – при прорастании опухоли или ее метастазов в возвратный нерв (чаще слева вызывающий порез гортани);

-          икота -  при прорастании опухоли в диафрагмальный нерв;

-         синдром Горнера (миоз, энофтальм) – при прорастании в симпатический корешок (ствол);

-         мучительный приступообразный кашель, возникающий при приеме жидкости, с последующим кровохарканьем и повышением температуры тела – при образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища;

-         повышение температуры тела гектического характера, резкое учащение пульса и сердцебиения, боли за грудиной – при развитии медиастенита в результате перфорации стенки пищевода из-за распада опухоли;

-         рвота алой кровью без пены или мелена – при кровотечении в результате аррозии кровеносных сосудов пищевода из-за распада опухоли;

-         неприятный зловонный запах изо рта, возникающий  из-за гнилостного процесса.

9. Диагностика рака пищевода. 

Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на результатах клинического обследования больного, рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований. С помощью указанных методов диагностики необходимо решить три задачи:

1)    выявить место локализации опухоли  и морфологически подтвердить гистологическую форму с уточнением степени дифференцировки опухоли;

2)    установить степень распространения опухолевого процесса;

3)    определить совокупность отягощающих факторов к применению того или иного метода лечения путем выяснения функциональной возможности жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек).

4)    Клиническое обследование больного включает прежде всего тщательный сбор анамнеза. При этом необходимо выяснить время появления и динамику развития симптомов, обращая внимание на затруднение прохождения твердой и (или) жидкой пищи по пищеводу, уменьшение массы тела, повышенное слюноотделение, боли за грудиной, в межлопаточной области, эпигастрии или в правом подреберье, возникающие либо во время приема пищи, либо после нее, осиплость голоса, возникновение кашля при приеме пищи (особенно жидкой). При сборе анамнеза устанавливают особенности характера питания, наличие вредных привычек (склонность к злоупотреблению  алкоголя, курению, закладыванию «носа», пристрастие к горячей пище, поспешность в еде), выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследования и лечения.

Таким образом, «сигналом тревоги», заставляющим предположить возможность рака пищевода, являются:

1)    дисфагия любой степени выраженности, возникающая вне зависимости от химического ожога пищевода;

2)     очищение прохождения пищеводного комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

3)    повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

4)    внезапная закупорка пищевода, возникающая при приеме твердой пищи;

5)    приступообразный кашель, возникающий при приеме жидкости.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (цвет, тургор), выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие или отсутствие при пальпации болей в эпигастральной области и в правом подреберье, состояние надключичных  и других  периферических лимфатических узлов. Наличие пальпируемого  лимфатического узла  (метастазы Вирхова или симптом Труазье) свидетельствует о IV – стадии рака пищевода. Аускультация и перкуссия при неосложненном течении рака пищевода неинформативна. Одним из основных методов диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, которое направлено на выяснение следующих изменений:

-         возможного сужения просвета пищевода и супрастенического расширения органа;

-         обнаружение регидности стенок и изменения рельефа слизистой оболочки;

-         определение протяженности опухолевого поражения и локализации его согласно сегментарному делению пищевода;

-         выявление изъязвления или свища в зоне опухоли;

-         определение глубины инвазии стенки пищевода и степени выраженности параэзофагеального («мягкотканного») компонента опухоли;

-         выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикул, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с первичным или вторично укороченным пищеводом, рефлюкс –эзофагит, кардиоспазм).

Для решения поставленных задач используют комплекс рентгенологических

методик: полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию  пищевода с применением контрастной массы, томографию, эзофаготомографию на фоне ретропневмостинума, рентгенокиноматографию, по показаниям может быть применена азигография.

При рентгенологическом исследовании определяются следующие симптомы рака пищевода:

-         неровность контуров пищевода на определенном участке,

-         нарушение рельефа и появление патологической складчатости слизистой оболочки, нередко он прослеживается;

-         дефект наполнения с неровными зазубренными контурами и в виде «ниши»;

-         регидность стенки и отсутствие перистальтики на  ограниченном участке пищевода;

-         симметричное и ассимметричное концентрическое сужение просвета пищевода;

-         супрастическое расширение пищевода выше опухоли;

-         симптом «мышиного хвоста»;

-         при условиях пневмомедиастиноэзагографии – утолщение стенки пищевода и отсутствие газа (О2) в области опухоли;

-         при наличии свища пищевода в другие органы – затекание контрастного вещества вне просвета пищевода.

При сохранении проходимости пищевода для контрастной массы выполняют рентгенологическое исследование желудка с целью выявления возможного распространения опухоли пищевода на проксимальный отдел желудка. При кардиоэзофагеальном раке рентгенологически определяются: сужение просвета кардиального жома, изменение контура газового пузыря желудка вплоть до исчезновения, симптом «шприца», удлинение абдоминального отдела пищевода.

Если с помощью рентгенологического метода не удается решить вопрос о характере имеющегося сужения просвета пищевода, что часто бывает при рубцовых стенозах, может быть использовано радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного препарата Р32. Зона с газоразрядным датчиком может не пройти суженый участок пищевода, но, как правило, достигает верхней границы суженного участка и сигнализирует об уровне накопления  Р32. При наличии рака отмечается повышенное накопление изотопа, а при доброкачественной опухоли или воспалительных заболеваниях – низкое накопление, что позволяет отвергнуть раковую опухоль.

Радионуклидное исследование  проводят с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, в частности метастазы в печень с помощью бенгальской розы, меченой радиоактивным золотом или технецием –99.

Эндоскопическое исследование является основным методом в диагностике рака пищевода, которое позволяет визуально оценить характер состояния слизистой оболочки пищевода, характер опухолевого процесса  и его распространенность. Следует выделить два принципиально отличающихся друг от друга раздела эндоскопической диагностики рака  пищевода:

Первый – диагностика распространенного, имеющего клинические проявления рака пищевода.

При эндоскопическом исследовании рака, имеющего клинические проявления, опухоль определяется в виде экзофитных разрастаний типа блюдцеобразной язвы с валиком или изъязвления с опухолевой инфильтрацией, или бляшкообразных бугорков, стенозирующих просвет пищевода. Прицельная биопсия дает морфологическое подтверждение диагноза более чем 90% наблюдений. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать при диффузно-инфильтративном типе рака пищевода, когда опухоль распространяется в проксимальном направлении по слизистому слою, приводя к стенозу просвет пищевода, в отсутствие визуально определяемой опухоли. В таких случаях биопсия проксимальных границ стенозированного участка пищевода выявляет нормальный плоский эпителий. В этой ситуации необходимо проводить биопсию в более дистальных отделах пищевода, проводя щипцы в стенозированный участок вслепую. Это надо делать осторожно, так как информативный материал удается получить не всегда, а при наличии глубокого язвенного дефекта возможно перфорация пищевода. Если подтвердить диагноз методом  «слепой» биопсии невозможно, просвет стенозированного участка пищевода расширяют с помощью лазерной, электро- или комбинированной деструкции, а затем проводят прицельную биопсию.

Второй – диагностика раннего рака пищевода, не имеющего ещё определенного клинического проявления.

Для эндоскопической диагностики такого типа рака в 1992 году японским обществом по заболеваниям пищевода выделены 3 макроскопических типа раннего поверхностного рака: возвышающийся в виде бугорка, плоский и углубленный. Второй тип поверхностного рака пищевода делят на 3 подтипа:

1)    поверхностно-возвышающийся, когда имеется незначительное утолщение слизистой оболочки;

2)    плоский, определяется лишь изменение структуры и цвета слизистой оболочки;

3)    поверхностно-углубленный, когда выявляются изменения в виде эрозии;

Обнаружение изменений, соответствующих 1 и 3 типам, позволяет с достаточной долей уверенности говорить о наличии поверхностного РП. Между тем при 2, плоском типе поверхностного РП обычно отмечаются значительные трудности.

Сравнивая результаты диагностики поверхностного РП с помощью ультразвуковых зондов и эндоскопов, показано, что достоверность определения  с их помощью глубины инвазии составляет 92 и 76%; 86 и 71% при инвазии в пределах слизистой оболочки, 94 и 78% при инвазиях в пределах подслизистого слоя, при оценки состояния лимфоузлов точной диагностики 56 и 67%.

Значительного улучшения результатов эндоскопической диагностики РП можно добиться только при соблюдении следующих условий:

1. Тщательная визуальная оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода с обязательной биопсией;

2. Применение в процессе эндоскопического исследования витальных красителей (хромоэндоскопия) для уточнения характера и размеров поражения;

3. Использование для оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в регионарных лимфоузлах ультразвуковых эндоскопов;

4.  Применение методик «эндоскопической микроскопии» с помощью современных эндоскопов, обеспечивающих многократное увеличение изображения;

5. Разработка новых перспективных методик (оптическая когерентная томография, флуоресцентная эндоскопия и др.).

Таким образом, современные методы эндоскопической диагностики открывают возможности значительного улучшения диагностики и предраковых изменений слизистой оболочки пищевода и РП, что является основным условием для радикального лечения.

Морфологические методы исследования включают обязательное гистологическое и цитологическое исследование материала, полученного во время эндоскопических исследований или пункции опухолевых образований, подозрительных на их метастатическое происхождение.  При выявлении рака необходимо указать степень морфологической дифференцировки опухоли.

Необходимо подчеркнуть, что рентгенологические и эндоскопические методы исследования дополняют друг друга. Так, например, при выраженном сужении просвета пищевода опухолью, когда провести тубус эндоскопа через суженный участок невозможно, рентгенологически можно установить протяженность опухоли. Внутристеночные метастазы до 0,5 см, как правило, рентгенологически определить не удается. В этих случаях более информативным является эндоскопическое исследование.

10. Дифференциальная диагностика. 

Дифференциальную диагностику рака пищевода следует проводить в первую очередь с теми заболеваниями, которые дают синдром дисфагии, а именно: кардиоспазм, рубцевое сужение, дивертикул, язва пищевода, эзофагит, варикозное расширение вен пищевода, склерозирующий медиастенит, доброкачественные опухоли.

1.   Кардиоспазм  Он чаще возникает у молодых людей с неуровновешенной нервной системой. Анамнез длительный, наблюдаются длительные ремиссии. Ухудшение состояния обычно наступает после волнений или нервных потрясений. Дисфагия непостоянная и не имеет тенденции к прогрессированию. Иногда дисфагия носит пародоксальный характер, т.е. хуже проходит жидкая пища, чем комковая. Длительно существующий кардиоспазм может вызвать вторичные необратимые рубцовые изменения в абдоминальном отделе пищевода, в этих случаях мы его называем ахолазией  пищевода, которая характеризуется резким супрастеническим расширением пищевода. В начальной стадии кардиоспазма в целях диффдиагностики следует применять спазмолитики (ношпа, платифилин), при кардиоспазме после их применения дисфагия проходит, а при раке – нет. Окончательно вопрос решает эндоскопическое исследование с биопсией.

2.    Рубцовое сужение пищевода   Оно часто возникает вследствие ожога концентрированными растворами кислот и щелочей (уксусной кислотой и каустической содой) принятыми случайно или с суицидными целями, а в редких случаях может возникнуть при длительно существующем пептическом эзофагите и язв в нижнем отделе пищевода. Обычно рубцовые сужения при ожогах возникают на уровнях нормальных физиологических сужений: позади перстневидного хряща, в области дуги аорты и над диафрагмальным отделом пищевода. В начале  возникающие после ожога острые боли за грудиной, в течение нескольких дней стихают, но возникают затруднения глотания, прогрессирующая дисфагия постоянного характера. В начальном периоде при свежих стрикрурах пищевода, каждый прием пищи сопровождается немедленным срыгиванием её, одновременно наблюдается обильное отделение слюны за счет избыточной секреторной активности гипертрофированных слюнных желез. Постепенно присоединяются отрыжка и рвота, возникающие без тошноты, сразу же после приема пищи. При выраженном сужении пищевода наступает исхудание больного, вплоть до тяжелого алиментарного истощения. Диагностика  рубцового стеноза пищевода у большинства больных не вызывает затруднений. Наличие в анамнезе на указание проглатывания кислот и щелочей и появления после этого затруднения в проглатывании пищи позволит поставить правильный диагноз. У больных с не ожоговыми стриктурами пищевода важную роль в диагностике играют указания на наличие хронического язвенного эзофагита, травмы или проглатывания в прошлом инородного тела. Рентгенологические исследования пищевода позволяют получить сведения о форме и локализации, протяженности стеноза, о состоянии пищевода выше места препятствия. Тень рубцового стеноза характеризуется волнистостью или равномерностью его контуров независимо от протяженности стенозированных участков, отмечается наличие супростенического конусовидного расширения просвета пищевода. При эзофагоскопии стеноз просвета пищевода выявляется в форме фиброзного кольца более бледной окраски по сравнению с нормальной слизистой. Иногда просвет находится в центре, составляя продолжение фиброзной воронки, нередко можно обнаружить клапанный тип стриктуры. Окончательный диагноз ставится на основании данных анамнеза, рентгеноэндоскопических исследований.

3. Дивертикул пищевода – слепое, наподобие грыжи, мешковидное выпячивание стенки пищевода, выстланное изнутри нормальной слизистой оболочкой, а мышечные слои в области дивертикулярного мешка расслаиваются. Они бывают пульсионные или (выпячивающиеся) и тракционные (или вытянутые). Клинические проявления зависят от стадии его развития. Много лет состояние больного не меняется за исключением чувств неопределенного дискомфорта при еде. В начальной стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, во время глотания пищевого комка может возникать чувство распирания на шее. В последующем начинает формироваться дивертикулярный мешок, который наполняется пищей и слюной, смешанными с воздухом. В результате этого во время еды возникают булькающие звуки, затем появляется чувство задержки пищи, возникает регургитация. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения  в постели и представляет опасность во время сна, в связи с этим больные часто не могут лежать на том или ином боку. В дивертикуле начинает застаиваться пища, что грозит опасностью подавиться во время сна. Причиной образования тракционного дивертикула является воспаление тканей в непосредственной близости от пищевода, которое приводит к фиксации дивертикулярного мешка к группе лимфоузлов или клетчатки средостения.  В этом участке пищевод теряет свою подвижность. Наиболее ценные указания в смысле диагностики, размеров, особенностей (вход, форма и скорость опорожнения дивертикула) дает рентгеноскопия с приемом внутрь контрастной взвеси. Тщательная рентгеноскопия в косых положениях позволяет обнаружить, что контрастное вещество, наполняя мешок, затем выбрасывается в пищевод, что позволяет поставить точный диагноз. При эзофагоскопии необходимо найти вход в дивертикул, который  представляется чаще всего поперечной щелью, раскрывающуюся при глубоком вдохе. Вход выглядит как розетка слизистой, через которую можно ввести тубус эзофагоскопа. Визуальное исследование позволяет уточнить размеры дивертикулярного мешка, выявить наличие воспаления в нем и вокруг него. Следует отметить, что при глоточно-пищеводных дивертикулах эзофагоскопию применять трудно, так как попасть тубусом аппарата в закрытую щель очень трудно.

4.    Хронические эзофагиты  По клиническому проявлению эзофагиты делятся на латентные, алгические, дисфагические, смешанные. Однако в практике в изолированном виде эти разновидности бывают редко, часто у одного и того же больного бывают смешанные формы с преобладанием тех или иных клинических симптомов. По эндоскопо-морфологической форме различают катаральные, гипертрофические, атрофические, эрозивные и язвенно-некротические формы. К облигатному предраку относятся эрозивные, язвенно-некротические которые сопровождаются всеми клиническими проявлениями, за исключением латентной формы. При рентгенологическом исследовании отмечается перестройка рельефа слизистой, которая представляется в виде чередования участков, лишенных складок, с бесформенными пятнами скопления бариевой взвеси. Продольные складки слизистой пищевода местами не прослеживаются: диагноз ставится на основании данных эзофагоскопии, данных биопсии и цитологического исследования мазков-отпечатков с измененных участков пищевода.

5.   Пептическая  язва. Локализуется в нижней части пищевода над розеткой кардии, причиной возникновения которой является регургитация желудочного сока в пищевод в результате недостаточности кардиального жома. Недостаточность кардиального жома часто развивается у людей, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным коротким пищеводом, зиянием кардии при варикозных венах пищевода.

Основными симптомами являются боль, дисфагия, болезненное глотание пищи, рвота, микро- и макро- кровотечения. Боль ощущается за грудиной или мечевидным отростком, сопровождаясь чувством  жжения. Боль возникает в любое время дня и ночи, она не связана с едой. Мягкая пища, молоко и щелочная диета уменьшают боль. Дисфагия возникает в случае рубцевания язвы или сильных воспалительных изменений вокруг язвы. Болезненное глотание часто появляется при приеме острой и грубой пищи. Следует отметить, что язвенный кратер  в пищеводе выявляется с большим трудом. Для этого необходимо многоосевое следование в различных поворотах,  чтобы фиксировать наличие контрастного вещества в нише. В трендленбургском положении рентгенологическое исследование позволяет подтвердить регургитацию желудочного содержимого. Эзофагоскопия четко определяет пептическую язву, а уверенность в диагнозе облегчает биопсия.

6.    Варикозное расширение вен пищевода Оно в течение длительного времени протекает бессимптомно, и только внезапное массивное кровотечение из них заставляет заподозрить наличие этого заболевания. Рвотные массы состоят из неизмененной, яркой крови без пены, реакция щелочная. При небольших кровотечениях кровавой рвоты не бывает, отмечается дегтеобразный стул.  При массивном кровотечении состояние больного бывает тяжелым, которое характеризуется бледностью кожных покровов, потливостью, жаждой, а у ряда больных за несколько часов до кровотечения отмечается недомогание, неприятные ощущения в подложечной области, некоторое неудобство при проглатывании пищи. Диагноз базируется на выявлении признаков портальной гипертензии (увеличение печени, спленомегалия, отеки на ногах, асцит, подкожные кровоизлияния). На рентгенограммах обычно удается обнаружить множественные четкообразные округлые и овальные с ровными контурами просветления. При варикозном расширении вен гибкость пищеводной стенки  хорошо сохранена, пищевод нормально растягивается при проглатывании бариевой взвеси. Точный диагноз устанавливает эзофагоскопия, при которой варикозные вены видны в виде извилистых канатиков над воспаленной слизистой оболочкой пищевода. Во время эзофагоскопии нельзя брать биопсию из-за опасности кровотечения, только следует брать мазки на цитологическое исследование.

7.   Доброкачественные опухоли пищевода. Они бывают эпителиального (папилломы, полипы, кисты) и неэпителиального (лейомиома, фиброма, липома) происхождения. Небольшие опухоли на ножке или широком основании обычно протекают бессимптомно. Если опухоли достигают значительных размеров, они вызывают различной степени дисфагию. Основными методами диагностики доброкачественных опухолей являются рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. При рентгенологическом исследовании в ряде случаев удается выявить округлые или овоидные тени в средостении, а в просвете пищевода имеется дефект наполнения округлой формы с четкими контурами, рельеф слизистой гладкий, просвет пищевода плоский, скрученный, иногда может быть лентообразно расширен, перистальтика в области дефекта наполнения несколько замедлена. При эзофагоскопии у больных с лейомиомой, фибромой и липомой слизистая в области опухоли не изменена, легко смещаема, а при эпителиальных опухолях внешний вид их напоминает локализованный сосочек или бугорок. Не желательно производить биопсию через интактную слизистую, так как это может вызвать кровотечение и инфицирование нанесенной рваной ране пищевода.

8.  Склерозирующий хронический медиастенит также клинически проявляется болями за грудиной, в межлопаточной области, тупого, постоянного характера, дисфагическими явлениями. Обычно склерозирующий медиастенит развивается у больных, перенесших гнойный медиастенит (перфорация пищевода, дивертикулит, медиастинальный абсцесс), а также страдающих тяжелой формой туберкулеза легких (каллезные изменения медиастинальных лимфоузлов, холодный натечник). Рентгенологически отмечается изменение контура с деформацией стенок. Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, рентгено-эндоскопического исследования.

Таким образом, для своевременной диагностики рака пищевода практический врач должен принять за правило следующее: при любых обстоятельствах и жалобах больного на ненормальные ощущения при прохождении пищи следует в первую очередь думать о раке пищевода. Если у больного имеются хотя бы небольшие признаки нарушения проходимости пищи, а рентгенологические и эндоскопические исследования дают сомнительный результат, а биопсия дает отрицательный результат, то через 2-3 недели следует проводить повторное углубленное обследование.

11. Современные методы и принципы лечения рака пищевода.

Рак пищевода можно лечить хирургическим, лучевым, комбинированным и комплексным методами.

Хирургическое лечение является одним из самых сложных разделов хирургии в онкологии. Анатомическая особенность, а именно, отсутствие серозной оболочки, расположение пищевода в заднем средостении со сложным топографическим взаимоотношением с органами грудной полости (трахея, крупные бронхи, аорта, магистральные сосуды легких, грудной проток) является крайне серьезным препятствием для хирургического лечения рака пищевода. Данные мировой статистики свидетельствуют, что хирургическому лечению подвергается относительно небольшая группа больных. Широкому развитию хирургического лечения рака пищевода препятствуют техническая сложность операции, все ещё  высокие операционные  и послеоперационные осложнения и летальность. Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения.

Так, при раке верхней трети пищевода, т.е. на уровне между V шейным и  VI грудным позвонком, проведение радикального оперативного вмешательства крайне рискованно из-за технической сложности и трудности одномоментного восстановления непрерывности  пищеводно-желудочного тракта, так как, с одной стороны, длина пищевода после резекции его верхней трети зачастую бывает недостаточной для наложения эзофагогастроанастомоза  на шее, с другой, опухоль быстро прорастает в перепончатую часть трахеи. В связи с вышеизложенным к хирургическому лечению рака верхней трети пищевода, особенно его шейного отдела, по существу хирурги редко прибегают, предпочитая применение химиолучевого лечения.

При раке среднегрудного отдела пищевода широко применяется резекция грудного отдела пищевода по Добромыслова-Торека, при которой операция расчленяется на два этапа. Суть операции заключается в следующем: операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в лимфоузлах по малой кривизне и в забрюшинном пространстве, а также в органах брюшной полости. Убедившись в отсутствии метастазов, накладывается гастростома, желательно по методике Витцеля. Затем, повернув больного на левый бок, производится правосторонняя торакотомия по V   или VI межреберью, задняя медиастинотомия, мобилизация пищевода с опухолью и параэзофагальной клетчаткой от верхней апертуры до диафрагмального кольца, пересечение пищевода у диафрагмального кольца после тщательного прошивания аппаратом УО-40 или УО- 60, с погружением культи пищевода кисетным швом. На проксимальный конец пищевода надевается резиновый напальчник и перевязывается. Завершается грудной этап операции дренированием грудной полости и зашиванием раны, затем больной поворачивается на спину и слева спереди кивательной мышцы мобилизуется шейный отдел пищевода и весь пищевод с опухолью выводится наружу. Для  предотвращения рецидивов рекомендуется резицировать пищевод выше опухоли на 5-6 см, после чего накладывается эзофагостома на уровне  или ниже грудинно-ключичного сочленения.

Иногда для предотвращения имплантационных метастазов пищевод с опухолью резецируется на внутригрудном этапе операции. После благополучного завершения этой операции, спустя 5-6 месяцев производится 2-ой этап операции, т.е. восстановление непрерывности пищеводно-кишечного тракта путем пластики пищевода из петли либо тонкого, либо толстого кишечника, либо антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка по Кишнеру. Предпочтение для пластики пищевода следует отдать правой половине ободочной кишки с терминальным отделом подвздошной кишки, так как, во- первых, трансплантат располагается изоперистальтически, во-вторых, баугиновая заслонка толстой кишки является как бы  кардиальным жомом, в-третьих, из этих частей кишечника  можно выкроить трансплантат любой длины. Желательно размещать трансплантат впереди грудины.

При раке нижнегрудного отдела пищевода, т.е. ретрокардиального сегмента методом выбора является одномоментная операция с резекцией пищевода ниже уровня V, VI грудного позвонков вместе с проксимальным отделом желудка по Льюису. Суть операции: верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости на наличие метастазов, убедившись в отсутствии метастазов в отдаленных органах, мобилизуется желудок почти полностью с сохранением сосудистой аркады по большой кривизне, агитальная диафрагмотомия с пересечением диафрагмального кольца с мобилизацией абдоминального и по возможности нижнегрудного отдела пищевода с опухолью, затем брюшная полость закрывается наглухо с оставлением двух дренажей под печенью и у ворот селезенки,  затем больной переворачивается на левый бок, производится правосторонняя торакотомия в VI  или VII  межреберье, задняя медиастинотомия от диафрагмы до непарной вены или выше её, осуществляется дальнейшая мобилизация пищевода с опухолью до резецируемого уровня. Отступя от видимой границы опухоли на 4-5 см проксимальнее резецируется пищевод, затем резецируется проксимальная часть желудка с удалением части малой кривизны с малым сальником. Накладывается пищеводно-желудочный анастомоз на уровне или выше непарной вены. Операция завершается оставлением дренажной трубки в X межреберье по задней аксилярной линии.

Изолированный рак абдоминального отдела пищевода, как мы уже отметили, бывает  очень редко, чаще всего опухоль распространяется на кардиальный отдел желудка. В таких случаях методом выбора операции является одномоментная резекция проксимального отдела желудка и нижней трети пищевода по Гэрлоку. Суть операции:больной укладывается на правый бок, чаще комбинированным торакоабдоминальным доступом с пересечением хрящей реберной дуги в VI  или  VII межреберье производится левосторонняя тораколапаротомия, диафрагмотомия. Мобилизация желудка как по большой, так и по малой кривизне со связочными аппаратами, из желудка по большой кривизне выкраивается трубка шириной 4-5 см, длиной –18-20 и более см на питающей ножке из правой желудочно-сальниковой артерии. Мобилизуется пищевод до нижнего края корня легкого, т.е. до нижнелегочной вены или выше дуги аорты. После резекции пищевода и желудка вместе с малой кривизной и дном накладывается пищеводно-желудочный анастомоз на уровне корня легкого или выше дуги аорты.

Следует отметить, что при раке грудного отдела пищевода применяется резекция пищевода чрезбрюшинно-шейным доступом без вскрытия плевральных полостей, выделяя верхний отдел пищевода через разрез на шее, а нижний – через разрез диафрагмы. Мобилизация пищевода с опухолью в заднем средостении осуществляется путем туннелирования от кардии до яремной вырезки грудины, затем выкраивается желудочный стебель из большой кривизны достаточной длины на питающейся ножке за счет правой желудочно-сальниковой артерии, которая вместе с пищеводом выводится на шею, резицируется выведенный пищевод с кардией и накладывается пищеводно-желудочный анастомоз или пластику пищевода осуществляют за счет тонкого кишечника. Недостатком данного способа резекции пищевода является то, что пищевод приходится выделять вслепую. Это особенно недопустимо тогда, когда опухоль, прорастая все слои стенки пищевода, распространяется  и на окружающие его образования, включая лимфоузлы. При выполнении этой операции характер вовлеченных в опухолевый процесс органов и образований средостения приходится определять на ощупь, что далеко не всегда позволяет получить правильное представление о распространении опухоли. Кроме того, неконтролируемое проведение желудочного стебля или тонко-кишечного трансплантанта в заднем средостении при наличии пароэзофагеальной опухолевой инфильтрации ведет к раннему локальному рецидиву (Orringer M, 1989). В связи с этим, чрезбрюшинно-шейный внеплевральный доступ можно применить при раннем раке пищевода (I-II a st) у пожилых больных с низкими функциональными показателями жизненно-важных органов. Для туннелизации заднего средостения с успехом можно применить видеоэндоскопическую аппаратуру.

По данным Jsono K. et  al (1992), Holsher A. et. al, 1995, известно, что при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах, а прорастание мышечного слоя влечет за собой их поражение более чем в 80% случаев.

Кроме того, частота обнаружения метастазов в лимфоузлах зависит от локализации опухоли в пищеводе. Рак верхне и среднегрудного отделов наиболее часто метастазирует в лимфоузлы средостения и надключичной области.

При поражении нижнегрудного отдела метастазы чаще встречаются в перигастральных и забрюшинных лимфоколлекторах. Исследованиями  Перепилица К.С. (1993) Nishimaki T. et  al (1994) доказано, что при любом уровне локализации рака пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфоузлов, причем «прыгающие метастазы» (skip metastasis) встречаются до 30% случаев.

Следовательно, удаление регионарных лимфоузлов по всей длине пищевода, а при раке нижней трети пищевода с вовлечением кардиального отдела желудка – наряду с паракардиальной группой лимфоузлов, но и группы узлов, расположенных у основного ствола левой желудочной артерии.

В последние годы разработаны и внедрены в практику расширенные операции с моноблочным удалением параэзофагальной клетчатки с расположенными лимфатическими сосудами и узлами, которые называются лимфодиссекцией.

В мировой литературе наиболее популярна Международная классификация типов лимфодиссекций, принятая в 1994 году в Мюнхене, в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на 3 уровня:

-         Стандартная – без лимфоаденэктомий в верхнем средостении;

-         Расширенная – с лимфоаденэктомией в верхнем средостении;

-         Тотальная – с лимфоаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.

Следует отметить, что резекция пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако болеерадикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).

Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях – в животе (верхняя эпигастральная область – Д2), в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных, паратрахеальных лимфоузлов).

Ни на этапе обследования, ни интраоперационо невозможно абсолютно точно определить наличие метастазов в лимфатических узлах, поэтому производят превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфоколлекторов.

Исследования, проведенные Е.Ж.Бекмухамбетовым (2001), Т.К.Симбатовым (2003), показывают, что при инвазии мышечного слоя (Т2)  лимфогенные метастазы обнаруживались в 80% случаев, при прорастании адвинтиции (Т3) – 83,2% случаев, при вовлечении окружающих структур (Т4) – 93,3%. При экзофитных и изъязвленных формах рака пищевода частота метастазирования составила 66,6% при эндофитной – 88,8%, при смешанной форме – 95,3%.

При раке верхнегрудного отдела пищевода метастазы были обнаружены в основном в лмфоузлах верхнего средостения – до 60,0% случаев, при раке среднегрудного отдела – у 53% больных, у которых метастазы локализовались в лимфоузлах средостения. При раке нижнегрудного отдела наиболее часто отмечалось поражение абдоминальных лимфоколлекторов – до 58% случаев, а у 17,7% случаев выявлены прыгающие метастазы (skip metastasis) в лимфоузлах верхнего средостения.

Вышеуказанные данные диктуют необходимость осуществления расширенной двух-  и трехзональной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака пищевода.

На 44-ом ежегодном Конгрессе Японского Общества по заболеванию пищевода (1991) было принято дополнение к классификации рака пищевода 1987 года по системе TNM, в основу которой положено изменение категории pN. Выделены три группы:

-         N1a  - метастатическое поражение от одного до трех лимфоузлов;

-         N1b -   от четырех до семи лимфоузлов;

-         N1c -  более восьми лимфоузлов.

Согласно этим дополнениям по системе TNM, при отсутствии других признаков распространенности при поражении до семи лимфоузлов операции расцениваются как радикальные, более восьми узлов – как условно-радикальные. В этом случае даже расширенная лимфодиссекция не позволяет рассчитывать на излечение. Таким больным проводят послеоперационную лучевую терапию (Kato H. et al., 1991).

В связи с этим обязательным элементом расширенных операций является маркировка удаленных групп лимфоузлов, которая позволяет стадировать распространенность опухолевого процесса и выработать дальнейшую тактику противоопухолевого лечения.

В настоящее время все ведущие онкохирурги мира считают, что при любой локализации рака пищевода II и III стадии онкологически адекватным объемом оперативного вмешательства является двухзональная диссекция (брюшная и медиастинальная). В настоящее время достаточно хорошо разработан комбинированный операционный  доступ, позволяющий  широко открыть верхний этаж брюшной полости и средостения на всем его протяжении и под контролем зрения выделить кардиальную часть желудка и весь грудной отдел пищевода  и удалить их или части с окружающей клетчаткой, тщательно лигировать все сосуды, которые приходится пересекать при удалении. Однако следует констатировать, что несмотря на совершенствование методики хирургического лечения, улучшения анестезиологического и реанимационного пособий, частота операционных и послеоперационных осложнений колеблется в пределах 40-50%, а летальность при двухэтапных операциях – от 8-15%, при одномоментных операциях от 20 до 30%.

В целях повышения эффективности хирургического лечения рака пищевода применяется лучевая терапия в предоперационном периоде. Она направлена на повреждение элементов опухоли с девитализацией ее клеток, частичную регрессию и уменьшение размеров опухоли, что создают более абластичные условия для выполнения операции, повышается резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции.

Учитывая, что при  раке пищевода, особенно в случаях значительного распространения первичной опухоли по органу и в толщу его  стенки, а также в регионарных лимфатических узлах средостения, в объем облучения включается

весь пищевод, прилежащие к нему отделы клетчатки и лимфатические узлы. При локализации средней трети пищевода облучению подлежит весь грудной отдел органа, а в верхней трети, кроме грудного отдела, дополнительно облучают шейный сегмент пищевода вместе с паратрахеальными и надключичными лимфатическими узлами. При локализации опухоли в нижней трети, учитывая преимущественный путь метастазирования, в объем облучения, помимо  грудного отдела, включают поддиафрагмальный сегмент до розетки кардии и зоны малой кривизны.

Предоперационная лучевая терапия проводится следующими методами:

1)    интенсивно-концентрированный метод, т.е. облучение проводится по 4-5 Гр в ежедневном ритме до суммарной очаговой дозы 20 Гр, а оперативное вмешательство осуществляется через 1-3 дня после последнего сеанса облучения.  Данную методику следует проводить при операбельном раке II «а» и «б» стадиях;

2)    методика классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр;

3)    методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в течение 3 дней (СОД –12 Гр), затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 36-42 Гр.

Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии заболевания с протяженностью опухоли более 6 см. Операцию при этом выполняют через 2-3 недели после окончания лучевого лечения.

Следует подчеркнуть, что если в первом варианте предоперационной лучевой терапии основная цель – повысить радикализм операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резектабельность.

В МНИОИ им. П.А. Герцена рекомендуют начать лечение лапаратомией с ревизией органов брюшной полости для выявления возможного регионарного метастазирования в лимфатические узлы и органы, расположенные ниже диафрагмы. При отсутствии метастазов и локализации опухоли в верхне – среднегрудном отделах пищевода выполнить первичную эзофагопластику, для чего формируют антиперистальтический стебель из большой кривизны желудка на питающейся ножке и  выводят конец трансплантата на шею слева и начинают кормить больного  на 2-3 в сутки после операции. Как только улучшается общее состояние больного,  проводится лучевая терапия одним из вышеуказанных методов, после завершения которой производится экстирпация  грудного отдела пищевода с опухолью и накладывается пищеводно-желудочный анастомоз на шее сразу или спустя 2-3 недели.

B тех случаях, когда во время выполнения резекции пищевода имеются метастазы в разных коллекторах внутригрудных лимфатических узлов и нет уверенности в радикальности  проведенной операции, применяется лучевая терапия в послеоперационном периоде, спустя 3-4 недели после неосложненного течения операции. Она проводится методом конвенциального фракционирования (по 2 Гр 5 раз в неделю) до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр. В объем облучения включаются области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов.

В настоящее время в большинстве стран мира удельный вес больных раком пищевода, подвергающихся хирургическому и комбинированному лечению, колеблется в пределах 10-18% среди других методов лечения. Подавляющему большинству больных проводится лучевая и химиолучевая терапия. Так, в РК среди 787 больных раком пищевода, закончивших специальное противоопухолевое лечение в 2000 году, удельный вес хирургического лечения составил 9,8%, комбинированного – 7,6%, лучевого – 51,1%,  химиолучевого – 14,2%, лекарственного – 21,5%.

Лучевое лечение применяется как по радикальной, так и по паллиативной программе. Наиболее благоприятные результаты достигаются при использовании источников высокой энергии (гамма-терапии, быстрыми нейтронами, протонами, электронами), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения. При проведении лучевой терапии преследуется цель максимально повреждать опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей и соседних органов. Задача архитрудная.

Известно, что для большинства солидных опухолей и в том числе рака пищевода, оптимальной дозой радиации, достаточной для оказания максимального повреждающего действия опухоли является 40-60 Гр., подведенной  различными методами фракционирования. Так, в институте, на достаточно большом клиническом материале были изучены непосредственные и отдаленные результаты лучевой терапии рака пищевода, проведенной различными методами фракционирования в непрерывном и расщепленном вариантах.

На выбор схемы фракционирования дозы при локализации опухоли в среднегрудном и абдоминальном отделах пищевода может оказать влияние состояние близлежащих жизненно важных органов ( сердце, легких, печени).

Имеющиеся сопутствующие острые и хронические заболевания указанных органов ограничивают применение среднего и динамического режимов фракционирования дозы. При отсутствии заметной патологии в этих органах рекомендуется применение динамического фракционирования с расщеплением курса лечения в 2 этапа.

Следует отметить, что низкие показатели полной и значительной регрессии от воздействия ионизирующего излучения обусловлены неодинаковой насыщенностью различных слоев опухолей кислородом. Опухолевые клетки, находящиеся в гипоксической зоне, малочувствительны к действию ионизирующего излучения. Для преодоления гипоксической резистентности опухоли при раке пищевода применяются различные радиосенсибилизаторы.

Паллиативный курс лучевой терапии назначается больным раком пищевода при следующих условиях:

1.     Распространение рака по пищеводу свыше 9-10 см, но без признаков распада опухоли.

2.     Наличие метастазов в надключичных, шейных лимфоузлах

3.     Плохой проходимости пищевода после предварительного наложения гастростомы

4.  Наличия тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких (перенесенный ранее инфаркт-миокарда, явления сердечно-сосудистой недостаточности, хронические заболевания легких).

Паллиативный курс лучевой терапии проводится конвенциальным методом фракционирования при непрерывном режиме до СОД – 40-45 Гр. Противопоказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой (недавно перенесенный инфаркт), дыхательной (активный туберкулез легких), паренхиматозных органов (активный гепатит, декомпенсированный цирроз печени, нефрозо-нефрит), распаде опухоли, кровотечении.

Одним из перспективных направлений в улучшении отдаленных результатов лечения рака пищевода является разработка и внедрение комплексного лечения, т.е. подключение системной противоопухолевой химиотерапии к локорегионарным методам лечения. Целью адьювантной химиотерапии является эрадикация невидимых микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли.

Рак пищевода относится к умеренно чувствительной химиотерапии опухолью. Эффективность монохимиотерапии такими препаратами как 5-фторурацил, цисплатин, фарморубицин, блеомицин, митомицин С составляет 15-20%, а токсотера – 31,75, кселоды – 34%, в то же время эффективность полихимиотерапии достигает до 40-70% ( Н.И. Переводчикова,1996).

При применении химиолучевой терапии рекомендуется:

в начале проводить лучевую терапию по 2 Гр 5 раз в неделю СОД 38-44 Гр, в последующем использовать один из вышеуказанных режимов полихимиотерапии, желательно 4-5 курсов.

Паллиативные операции.

1.Гастростомия – показана при выраженной непроходимости пищевода у тех больных, у которых имеются явные признаки, указывающие на невозможность удаления опухоли. В ряде случаев гастростомия показана для подготовки больного к основной операции  или к химиолучевому лечению. При этом она используется как временная мера, направленная на улучшение состояния чрезмерно истощенных и обезвоженных больных.

Из всех существующих способов гастростомии предпочтение отдается способу Витцеля, который наиболее прост технически, наиболее надежен и хорошо функционирует. По удалении трубки он, как правило, заживает в короткий срок самостоятельно и не требует оперативного закрытия.

2.Обходный эзофагогастроанастомоз по Ниссену показан при неоперабельных стенозирующих низких раках, захватывающих брюшной отдел пищевода. Для выполнения его необходимо, чтобы дно желудка не было захвачено опухолью и его можно было бы сместить вверх без всякого натяжения настолько, чтобы можно было свободно наложить соустье между ним и участком пищевода, расположенном выше опухоли. Свободное перемещение желудка в грудную полость облегчает мобилизацию большой кривизны желудка вместе с селезенкой.

1.    Реканализация пищевода, предложенная в 1927 году Souttar, который проводил сквозь суженный опухолью пищевод металлическую трубку, служившую для питания больного. В последующем вместо металлической трубки стали применять пластмассовые трубки, которые проводятся в пищевод при помощи эзофагоскопа или при помощи специального бужа  под контролем рентгена. Следует отметить, что насильственное проведение трубки сквозь суженный опухолью участок пищевода может вызвать перфорацию пищевода, кровотечение. В связи с этим при выраженных нарушениях проходимости пищевода, когда удаление опухоли невозможно, несомненно более целесообразным является наложение гастростомы.

2.    Диафрагмо-круро-хиатотомия, при которой пищевод освобождается от сдавления в мышечном кольце пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана тогда, когда сужение располагается как раз там, где пищевод проходит через диафрагму и когда опухоль захватывает только часть стенки пищевода, не распространяясь циркулярно. Тогда при рассечении диафрагмы непораженная опухолью часть стенки пищевода получает возможность свободно растягиваться при прохождении пищи.

  12. Прогноз.

В настоящее время прогноз при раке пищевода не совсем благоприятный, так как  из числа ежегодно первично выявленных больных раком пищевода у более 80%  диагноз устанавливается в III и  IV стадии опухолевого процесса. В связи с этим очень небольшое количество больных получает радикальный метод лечения, а подавляющему числу больных проводится консервативное или симптоматическое лечение. Так, по данным Д.П. Березкина с соавт. (1988) из 1371 больного раком пищевода, леченных в 30 лечебных учреждениях СССР в 1974-1980 гг., в течение первого года погибло 2\3 пациентов, к концу 3-го года в живых остался лишь каждый десятый больной, а пятилетняя выживаемость по совокупности всех пролеченных больных составила всего 4%. При рассмотрении выживаемости в зависимости от стадии: при  2-ой стадии на первом году погибает 58%, более трех лет живут только 12%, при третьей стадии соответственно – 69% и 9%, при 4-ой стадии – 84% и 7%.

На продолжительность жизни существенное влияние оказывает степень распространенности опухолевого процесса и объем оперативного вмешательства. Наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и их число (более 4-6) снижает 5-летнюю выживаемость на 40-50% по сравнению с больными, у которых метастазы отсутствуют. Выход опухоли за пределы стенки пищевода также крайне негативно сказывается на отдаленные результаты лечения рака пищевода.

В целях улучшения отдаленных результатов хирургического лечения в клинику внедрены расширенные лимфодиссекции, которые существенно улучшили отдаленные результаты.

Японским Национальных Онкологическим Центром исследованы пациенты, которым были произведены хирургические вмешательства с различным объемом лимфодиссекций. Стандартные операции с выполнением абдоминальной и нижней медиастенальной лимфодиссекцией произведены 410 пациентам. Расширенные, включающие билатеральную медиастенальную лимфодиссекцию верхнего средостения – у 121 больного и суперрасширенные лимфодиссекции – у 64 больных. Авторы отмечают улучшение отдаленных результатов при расширенных операциях по сравнению со стандартными почти в 2 раза – 48% и 26% соответственно, без увеличения послеоперационной летальности.

В заключении следует отметить, что повышение эффективности существующих методов лечения рака пищевода тесно связано с ранней диагностикой с использованием скрининг-метода, а также совершенствования существующих и разработкой новых методов и модификаций комбинированных и комплексных методов лечения.

Рак Желудка 

1.     Клиническая анатомия и функция желудка 

Желудок по форме представляет собой сплюснутую колбу, обращенную узким концом вниз и вправо, а широкое дно обращено влево. Располагаясь  косо слева направо, желудок большей частью находится под левой половиной грудно-брюшной преграды, так называемой диафрагмой.

Желудок принято делить на следующие три части:

1) проксимальная часть, условная граница которой проходит от линии проведенной на 4-5 см ниже места перехода пищевода по малой кривизне к нижнему краю селезенки. Эта часть желудка состоит из 3 функционально различных участков: а) розетка кардии или пищеводно-желудочной  переход,

б) субкардиальный отрезок протяженностью около 4-5 см по малой кривизне,

в) дно или свод желудка  - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Рак желудка возникает в этих участках с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.

2).Тело желудка – промежуток между субкардией и антральным  отделом желудка, т.е. проксимальнее пилорического жома на 5-6 см.

3). Дистальная часть или антральный отдел желудка, состоящий из препилорического участка и пилорического жома. Чем ближе опухоль локализуется в пилорический жом, тем больше нарушается  эвакуация пищи из желудка.

Вогнутый край желудка называется малой кривизной, выпуклый – большой кривизной. Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки.

Стенка желудка состоит из следующих слоев:

1)внутренней слизистой оболочки, в которой находятся железы, вырабатывающие кислый желудочный сок. Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной ткани. Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Формирующие их клетки продуцируют секреты: главные клетки – кофермента пепсиногена, обкладочные или париетальные клетки – соляную кислоту, добавочные клетки- мукоид и слизь. В норме 40-60% продуцированной соляной кислотой соединяются с коферментом пепсиногеном, образуя активный фермент  пепсин, вызывающий набуханию и денатурацию белков,20-25% соляной кислоты – с мукоидами (глюкомукопротеиды, глюкомоно и полисахариды), а 10-15%  - остаются свободными.  Слизь, содержащая мукоид, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений.

2) подслизистый слой, в котором имеются артерио-венозные сосуды, лимфатические фолликулы, чувствительные нервные окончания;

3) мышечный слой, волокна которого проходят  в продольном, косом и циркулярном направлении;

4) серозной (плотный, блестящий на вид) оболочки, покрывающей желудок со всех сторон и приклепляющей его к связочным аппаратам брюшной полости.

Мышечный слой желудка своими мощными сокращениями перетирает пищу и перемешивает ее в однородную кашицу, а вырабатываемый и выделяемый железами кислый желудочный сок оказывает на пищу химическое действие.

Кровоснабжение желудка осуществляется за счет сосудов, отходящих от чревной артерии. Малую кривизну кровоснабжают левая желудочная артерия, отходящая от чревного ствола, а также правая желудочная артерия, отходящая от общей печеночной артерии, большую кривизну – правая желудочно-сальниковая  артерия, отходящая от желудочно-12 перстной артерии и левая желудочно-сальниковая артерия, отходящая от селезеночной артерии. Короткие  желудочные артерии  кровоснабжают дно желудка. Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 коллектора, первый находится по большой кривизне , а второй – по малой кривизне  в дистальном отделе желудка, третий – по ходу левой желудочной артерий в малой кривизне, а четвертый – в области ворот селезенки, парааортальной зоне. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и регионарные  лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного раком желудка.

Фукция желудка. Желудок принимает участие в пищеварительном конвейере, а также в межуточном обмене веществ, поддержании постоянства рН крови и кроветворении.

Секреторная функция является основной функцией желудка. На слизистой оболочке желудка на 1 мм2 площади находится примерно 100 желудочных ямок, в которую открываются от 3 до 7 просветов желудочных желез. Железы желудка по своему составу и характеру секрета неодинаковы. Железы желудка представлены в основном тремя видами клеток, продуцирующие компоненты желудочного сока. К ним относится:

1.   главные гландулоциты (главные клетки), продуцирующие кофермент пепсиноген;

2.   париетальные гландулоциты (обкладочные клетки), которые синтезируют и выделяют соляную кислоту;

3.    мукоциты (добавочные клетки), выделяющие мукоидный секрет или слизь, состоящий из глюко-и мукопротеидов.

Фундальные железы представлены главными, обкладочными и добавочными клетками, а кардиональная часть желудка, расположенные вокруг пищевода, в основном добавочными клетками, а также в пилорической части желудка преобладают главные клетки. Ведущее значение в продукции желудочного сока имеет железы фундального отдела желудка.

В нормальном желудочном соке 40-60 %соляной кислоты, продуцируемые  обкладочными клетками, соединяются с коферментом пепсиногеном, вырабатываемые главными клетками, образуя активный пищеварительный фермент пепсин. Пепсин гидролизирует белки с максимальной скоростью при рН 1,5-2,0, расщепляя белков до крупных полипептидов. При нормальной кислотности желудочного сока 20-25% соляной кислоты соединяются с глюко-и мукопротеидами (связанная соляная кислота), а 10-15% остаются свободными (свободная соляная кислота).

Важным компонентом желудочного сока являются мукоиды. Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку желудка от механической и химических раздражений, в первую очередь, от повреждающего действия соляной кислоты. Кроме секреции компонентов желудочного сока, секреторные  клетки желудка -клетки АПУД системы -секретируют гормоны: гастрин, гистамин, серотонин, самотостатин, бомбензин.

В пилорической части слизистой желудка G –клетками продуцируется гормон гастрин, который является мощным стимулятором желудочных желез, повышая активность главных и добавочных клеток. Когда концентрация соляной кислоты достигает высоких значений (рН=1,о), активность гастринпродуцирующих клеток снижается по механизму отрицательной обратной связи. Продукция гастрина повышается под влиянием вагуса (блуждающего нерва), а также при действии на G-клетки бомбензина, сомотостатина и других гормонов.

Активность гастрина очень высока: чтобы вызвать максимально интенсивно секрецию желудочного сока у человека, достаточно ввести под кожу 2 мкг  этого гормона на 1 кг массы тела.

К стимуляторам функции желудочных желез относится гистамин, который продуцируется клетками типа ЕСЛ желудка. Его продукция повышается под влиянием вагуса. Гистамин повышает продукцию соляной кислоты обкладочными клетками. При высокой выработке соляной кислоты производят ваготомию –пересечение основной массы волокон вагуса, идущих к желудку, что уменьшает кислотность желудочного сока.

В желудке человека выделяется 2,0-2,5 л желудочного сока в сутки. Он представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, содержащую соляную кислоту (0,3-0,5%), поэтому имеет кислую реакцию (рН=1,5-1,8). Соляная кислота желудочного сока вызывает денатурацию и набухание белков и тем самым способствует их последующему расщеплению пепсинами, активирует пепсиногены, создает кислую среду, необходимую для расщепления пищевых белков пепсинами; участвует в   антибактериальном действии желудочного сока на патогенные микробы, поступающие с пищей в желудок.

К пищеварительным функциям относится депонирование пищи, ее механическая и химическая обработка, постепенная порциальная эвакуация пищевого содержимого в кишечник. Находясь в желудке в течение нескольких часов, пищи набухает, разжижается, многие ее компоненты растворяются и подвергаются гидролизу ферментами слюны и желудочного сока. Депонирующая функция желудка осуществляется расслаблением и рецептивной релаксации мышцы желудка во время приема пищи и в первое время после него. Спустя некоторое время, в зависимости от вида принятой пищи, постепенно усиливается сокращение мышц, причем с наименьшей силой сокращается проксимальной части, а с наибольшей – антральной части желудка.

В наполненном пищей желудке перистальтическая волна распространяется от проксимальной части желудка к пилорической быстрее по большой кривизне, чем по малой кривизне, проталкивая пищи к выходу из желудка. Подобные движения обеспечивают перемещение пищевого содержимого и желудочного сока.

Моторная функция желудка регулируются нервными и гуморальными механизмами. Эфферентные волокна вагуса увеличивает ритм и силу сокращений, скорости перстальтической волны, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого. Симпатические нервные волокна тормозят моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Всасывающая функция желудка невелика. В нем всасываются алкоголь, лекарственные препараты, приготовленные на спирту, различные яды, в небольшом количестве вода и растворимые в ней минеральные соли.

Кроветворная функция желудка связана фактором Касла. В пище содержится витамин В12,  необходимый для эритопоэза. Его называют внешним фактором Касла. Всасывание этого витамина может происходить лишь при условии, что в желудке будет вырабатыватся, так называемый внутренний фактор Касла. Антианемический внутренний фактор Касла представляет собой гастромукопротеид, в состав которого входит пептид, отщепляющийся от пепсиногена при его превращении в пепсин под воздействием соляной кислоты, и мукоид (секрет добавочных клеток желез желудка). Благодаря этому мукоиду белок защищен от действия пепсинов.Когда секреторная функция желудка снижена, то продукция  Касла тоже снижается, и в результате витамин  В12   не усваивается,  не всасывается в тонком кишечнике и не депонируется в печени. Развивается анемия.

Желудок и рН крови. Так как желудок является местом продукции соляной кислоты, то он участвует в поддержании рН крови. Когда в крови имеется избыток водородных ионов (ацидоз), то обкладочные клетки могут продуцировать соляную кислоту в больших, чем обычно, количествах и тем самым уменьшать явление ацидоза.

2.Заболеваемость в дальнем, ближнем зарубежье

и в Республике Казахстан

Рак желудка является самой распространенной формой злокачественных новообразований во многих странах мира. По данным ВОЗ (2000) заболеваемость населения различных стан мира раком желудка (мировой стандарт) составила 31,9%ооо, в том числе у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин (21,5%ооо против 10,4%ооо), и такое соотношение наблюдается почти во всех странах. Среди стран дальнего зарубежья наиболее высокий уровень заболеваемости по мировому стандарту зарегистрирован в Японии (98,8), Коста-Рике (75,4), Китае (53,7), низкий – в Индонезии (5,6), Египте (6,7), Танзании (8,2), Индии (8,5), США (11,2) (IARC Cancer- Base № 5, Lyon, IARCPress, 2001).

В 2002 году в 6 странах СНГ заболеваемость раком желудка была: в Кыргызстане (29,1), России (20,6), Казахстане (21,9), Беларусь (20,1), Узбекистане (13,7), Молдове (13,6) (Е.М.Аксель, М.И.Давыдов, 2004).

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка в Республике Казахстан до 1985 года занимал первое место, в последующие годы переместился на второе-третье место. В течение последних 30 лет в Республике имеется четкая тенденция к снижению уровня заболеваемости  раком желудка. Если в 1970 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 32,8%ооо, то к 2000 году он снизился до 20,9%ооо, а к 2005 году – до 18,9%ооо.

На территории РК рак желудка распространен неравномерно. Высокий уровень заболеваемости отмечался в Северо-Казахстанской (26,8%000),  Акмолинской (23,3%000), Восточно- Казахстанской (22,5%000), Карагандинской (24,4%000), низкий – в Южно-Казахстанской (13,5%000), Жамбылской (11,4%000), Атырауской (15,8%000), Алматинской (14,5%000) областях.

Следует отметить, что темпы снижения смертности в Республике отстают от заболеваемости. Так, в 2005 году, в РК разница между интенсивными показателями заболеваемости и смертности от рака желудка  была крайне незначительна (18,9%000 против 15,0%000). Эти данные свидетельствуют о том, что в настоящее время у большинства больных рак желудка диагностируется в поздней стадии опухолевого процесса и применяемые  методы лечения еще не совершенны. По данным 2005 года в РК удельный вес больных раком желудка, выявленных в I –II стадиях, составил всего 16,8%, в IV стадии – 30,0% (Ж.А.Арзыкулов  с соавторами, 2006).

Естественно, возникает вопрос, каковы же причины позднего выявления рака желудка?

Мы анализировали состояние диагностики рака желудка в г. Алматы за 1990-2000 годы. По сравнению с другими областями показатели диагностики заметно лучше, однако удельный вес IV стадии колебался в пределах 27-38%, а в 2000 году был 27,9%.

Анализ причин запущенности по годам свидетельствует о том, что в 60-65% она обусловлена  виной врачей общей лечебной сети, главным образом, ее поликлинического звена, в 20-25% - запоздалым обращением заболевших за рациональной лечебной помощью  и только в 10-15% - скрытым, малосимптомным течением опухолевого процесса.

Основными причинами запоздалой диагностики в поликлиниках общей лечебной сети является отсутствие у них:  во-первых, точного учета больных с предраковыми заболеваниями желудка, во-вторых, планового диспансерного наблюдения, обследования и оздоровления больных с предраковыми заболеваниями, в третьих, обратившимся больным с желудочным дискомфортом проводят неполное обследование, что свидетельствует о совершенно недостаточной онкологической настороженности у врачей поликлиник города.

Совершенно очевидно, что приведенные данные о состоянии диагностики рака желудка, по образному выражению А.И.Савицкого (1972), настоятельно требует резкого повышения усилий органов здравоохранения, направленных на:

-   повышение онкологической квалификации  и онкологической бдительности  врачей общей лечебной сети, в первую очередь, его поликлинического  звена;

-    широкое применение более современных методов диагностики, таких, как фиброгастроскопия, рентгенография желудка, анализ желудочного сока;

-   улучшение качества диспансеризации с ежегодным проведением углубленных обследований и адекватного лечения больных с предраковыми заболеваниями желудка;

-         повышение онкологической грамотности населения.

3. Причины возникновения рака желудка

1. Роль геогидрохимических условий в возникновении рака желудка

Как было указано выше, что при изучении частоты заболеваемости раком желудка установлено о вариабельности в отдельных географических регионах.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что уровень заболеваемости раком желудка находится в прямой зависимости от геогидрохимических условий ( недостаток магния, никеля, избыток кальция, меди, хрома в почве). Наиболее  неблагоприятной почвой по раку желудка - песчаная, субпесчаная, торфоняноболотистые, аллювиальные, а в районах с низкой заболеваемостью питьевая вода – сульфатно-хлоридная, магниево-натриевая (К.Л.Базикян,1970, Р.Ф.Белоконь,1974).

2. Роль Helicobacter pylori в возникновении патологических изменений в желудке.

В 1883 г. Warren, Marshall впервые обнаружили в желудке грамотрицательную спиральную бактерию Helicobacter pylori. В последующем в 1994 г. Международным агентством JACR доказано, что данная бактерия является канцерогеном, вызывающим возникновение  рака желудка, так как она обнаруживается в желудке больных страдающих хроническим атрофическим гастритом. Исследовательская группа «Еврогаст» (1993) на основании эпидемиологических исследований на репрезентативном материале пришла к заключению, что рак желудка в популяции людей, инфицированных ею, возникает в 6 раз чаще, чем у населения, не зараженного ею. Длительный воспалительный процесс, вызванный этой бактерией, приводит к атрофии желез слизистой оболочки желудка, с последующей гипохлоргидрии. Влияние H. рylori на состояние слизистой оболочки зависит от многих факторов, к которым относятся генетическая предрасположенность, возраст больного в момент инфицирования, состояние особенности питания, вирулентность штамм бактерий.

Известно, что слизь желудка является основным защитным фактором против соляной кислоты и других повреждающих слизистую оболочку веществ, входящих  состав желудочного содержимого. H. рylori продуцирует ряд ферментов, например ацетальдегидрит, способных разрушать слизь желудка (Micots и соавт.,1993) и таким образом снижать ее барьерную функцию. В результате этого облегчается контакт различных канцерогенов (нитрозоамины и бактериальные агенты) находящих в просвете желудка, с эпителием и тем самым они усиливают воспалительную реакцию, приводя к клеточным мутациям в эпителии желудка. При попадании на слизистую оболочку желудка  H. рylori  индуцирует в ней не только воспалительную, но и выраженную иммунную реакцию. У больных с атрофическим гастритом длительное наличие H. рylori в желудке приводит к образованию специфических антител. При контакте с воспаленной стенкой желудка они индуцируют аутоиммунный процесс и усугубляют течение болезни, вызывая необратимые морфологические  изменения, которые служат предвестниками рака желудка (Negrini C c cоавт.,1991). Кроме того, что у больных раком желудка  в ответ на H. рylori вырабатываются Ig G антитела, потенцирующие рост опухоли и способствующие ее прогрессированию (Vollmers с соавт.1994). Ig G антитела определяются иммунохроматографическим методом на аппарате «Cypress Diagnostics» (Бельгия).

По данным Баженова Л.Г. с соавт. (2008) антитела Ig G к H. pylory выявлялись у 58,3% у больных с язвенной болезнью желудка, у 48,9% с гипоацидным гастритом, у 41,2% с раком желудка, а в 10% случаев у «здоровых лиц». Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой HP-инфицированности, что подтверждает этиопатогенетическую роль НР в развитии гастродуоденальных заболеваний. Поэтому всем лицам, страдающих с гастродуоденальной патологией ассоциированной с РН-инфекцией целесообразно проведение эрадикационной терапии, что будет способствовать вторичной профилактике рака желудка.

3. Факторы риска связанные с питанием

Возникновение рака  желудка  тесно связано с особенностями питания человека. Некоторые продукты  питания с канцерогенными агентами при их регулярном и длительном употреблении могут способствовать злокачественной трансформации желудочного эпителия.

Канцерогенами являются:

а) афлотоксины, вырабатываемые плесневыми грибками, паразитирующими на различных пищевых продуктах. Афлотоксины практически не разрушаются в процессе кулинарной обработки. Они образуются в муке, мучных продуктах, моркови, бобовых растениях и др., при их длительном хранении в сырых помещениях.

б) нитрозоамины ( нитрозодипропиламин, нитрозопирролидин и др.) и их предшественники ( нитраты, нитриты, азотная кислота, оксиды азота, вторичные и третичные амины), которые попадают в желудок с продуктами питания. Доказано также, что нитрозоамины могут синтезироваться в желудочно-кишечном тракте из его предшественников. Так, под влиянием нитрата и нитрита происходит спонтаное нитрозирование вторичных и третичных аминов с образованием нитрозоаминов. Для этого процесса большое значение имеет рH желудочного сока и присутствие  катализаторов или ингибиторов. Оптимальной средой для образования нитрозоаминов является рH равная 3,4.  Известно, что только в кислой среде из нитритов образуются азотная кислота и оксиды азота, т.е. нитрозирующие агенты.

Предшественники  нитрозоаминов входят в состав азотосодержащих удобрений, широко применяемых при выращивании зерновых и бахчевых культур. Нитриты широко применяются в пищевой промышленности в качестве консервантов. В связи с этим концентрация предшественников нитрозосоединений очень высока в растительных, консервированных пищевых продуктах, спиртных напитках. Французские ученые Holy с соавторами 1981 г. доказали, что регулярное употребление алкоголя увеличивает возникновение рака желудка в 6 раз.

в) полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), среди которых наиболее сильным канцерогенным свойством обладает 3-4 бенз(а)пирен. Они образуются  при сжигании топлива в отопительных  системах, при термической обработке ими мясных продуктов для длительного хранения.

г) доказано, что недостаточность  в  суточном пищевом рационе антиоксидантов (бета- каротин, витамин Е и селен) увеличивает частоту возникновения рака желудка. Например, рандомированное исследование, проведенное совместно Национальным институтом рака США и Академией медицинских наук Китая в течение 5 лет, показало, что среди населения регулярно получивших  бета-каротин, витамин Е и селен, отмечалось снижение заболеваемости всеми формами рака на 13% и раком желудка на 21% по сравнению с контрольной группой населения, не получивших вышеуказанных антиоксидантов (Blot  с соавт,1993).

д) повышенное потребление соли приводит к повреждению слизистой оболочки желудка, вызывая в ней воспалительный процесс. Например, корейское блюдо чим-чи (разновидность квашенной капусты), содержащие в больших количествах нитриты и соль, является одной из основных причин заболеваемости раком желудка в Корее (Boring с соавт. 1993).

К модифицирующим факторам, усиливающим бластомогенный эффект вышеуказанных канцерогенных агентов, а также процессы пролиферации и раздифференцировки клеток в слизистой оболочке желудка, следует отнести рН желудочного сока, алкоголь,  высокую температуру принимаемой пищи, механическую травму слизистой желудка, присутствие в содержимом желудка катализаторов, некоторых лекарственных соединений (аспирин, барибитураты) и стиль жизни.

Понятие “стиль жизни” предложил американский эпидемиолог-онколог Д.Ж.Хиггинсон в 1977 г., которое включает в себя, наряду с вредными привычками (злоупотребление алкоголем и курением), взаимодействие эндо- и экзогенных факторов канцерогенного риска ( характер питания, некоторые стороны культурного и социального уклада жизни различных этнических групп населения в различных географических зонах и социально-экономических условиях). Безусловно, в реальной жизни человека существует тесная взаимосвязь между этими факторами и частотой рака желудка.

Таким образом, резимируя результаты обширных экспериментально-эпидемиологических исследований в отношении этиопатогенеза рака желудка, следует заключить, что различные канцерогенные вещества под действием ряда модифицирующих факторов в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в желудке, подвергаются процессам биотрансформации, в результате чего образуются канцергенные метаболиты, которые  внедряясь в клетки слизистой оболочки желудка, вызывают нарушения сначала функционального, затем органического  характера изменений. Длительность латентного периода, т.е. времени контакта канцерогенных метаболитов до начала неконтолируемого размножения малигнизированных клеток, зависит от канцерогенной активности веществ и выраженности модифицирующих факторов, от интенсивности и продолжительности контакта их со слизистой оболочкой желудка. Чем выше канцерогенная активность вещества и его доза, а также выраженность модифицирующих факторов, чем интенсивнее и продолжительнее их действия, тем короче латентный период развития опухоли. Следует отметить, что для развития предраковых  заболеваний и рака желудка, в конечном счете, определяющее значение имеет наличие H pyroli и состав пищи, способ приготовления, количество и температура. Известно, что слизистая оболочка желудка быстро реагирует на качество принимаемой пищи. Она плохо переносит горячую, грубую, плохо пережованную пищу, крепкие спиртные напитки и даже окуривание табачным дымом. Все эти агенты оказывают травмирующее влияние.

Таким образом, под действием вышеуказанных факторов в слизистой оболочке, особенно в ее железистом аппарате, происходят сначала функциональные сдвиги, затем морфологические изменения, заключающиеся диффузной неравномерной пролиферацией клеток эпителия желез,  с образованием очаговых пролифератов в слизистой оболочке желудка. Эти морфологические изменения со временем могут привести к структурной перестройке слизистой оболочки желудка, особенно его железистого  аппарата.

Аналогичные морфологические изменения чаще всего встречаются при хроническом гастрите, в краях язвы и в полипах. Поэтому эти три патологические процессы являются предраковыми заболеваниями желудка. Кроме них к предраковым заболеваниям можно причислить болезнь Менетрие, прецизионную анемию, состояние после резекции желудка.

4.Предраковые заболевания желудка, тактика их ведения и лечение

1.     Хронические гастриты  Гастриты по секреторной функции делятся на нормацидный, гиперацидный, гипоацидный, анацидный, по эндоскопо- морфологической картине – катаральный, гипертрофический, атрофический, атрофический с перестройкой желез по кишечному типу, эрозивный. Из этих форм гастритов к облигатному предраковому заболеванию относятся: анацидный, атрофический гастрит с перестройкой желез по кишечному типу. Риск возникновения рака зависит от степени выраженности гастрита. При анацидном атрофическом гастрите резко снижен pH желудочного содержимого, что создает условие для роста патогенной флоры, особенно H.pylori .При этом увеличивается формирование азотистых соединений (нитрозоамины). Эти факторы усиливают канцерогенный потенциал пролиферирующих клеток при наличии признаков хронического воспаления.

Частота развития рака желудка на фоне хронического анацидного гастрита, по данным литературы, колеблется в пределах от 13 до 25% (А.В.Мельников,1960, Ц.Г.Масевич,1969).

Некоторые авторы считают, что высокий риск возникновения рака желудка имеется при пернициозной анемии, развившейся на фоне хронического гипо- или анацидного гастрита (Stadelmann O.,1982).

2.Болезнь Менетрие ( гипертрофическая гастропатия) характеризуется гипертрофией слизистой оболочки желудка с образованием крупных складок, снижением кислотообразующей функции. При нем морфологически наблюдаются  признаки гиперпластического гастрита с явлениями пролиферации и кишечной метаплазией железистого эпителия и воспалительной инфильтрацией стромы. В связи с этим С.М.Слынчак,1985,Wood G.,1983 считают, что болезнь Менетрие является облигатным предраком, поэтому таких больных не следует долго наблюдать, а необходимо оздоровить радикальной хирургической операцией. По данным Albert, 1995 в 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак.

3.Язвенная болезнь желудка

Возникновение рака желудка на фоне  хронической язвы колеблется в широких пределах: от 10 до 50%. Известно, что далеко не все язвы склонны к озлокачествлению. К малигнизации склонны  те язвы, у которых не наблюдается склонность к заживлению, т.е. хронические незаживающие язвы. Среди них особенно выделяются так называемые каллезные язвы, в которых происходят необратимые изменения, они не в состоянии зажить, в них нарушен процесс эпителизации, что создает условия для малигнизации. Как правило, язвы, располагающиеся в субкардиальном и  пилорическом отделах,  чаще перерождаются в рак. Чем больше она существует, чем больше ее размер, тем больше оснований к малигнизации. В современной медицине принято считать, что больной с язвенной болезнью желудка должен быть подвергнут систематическому лекарственному, диетическому, санаторно-курортному лечению.

В тоже время следует помнить, что временное заживление язвы с эпителизацией полностью не исключает малигнизацию. Ибо В.С.Савельев с соавт,1995,Ochata Т. с соавт,1979 считают, что из язвы желудка, зарубцевавшейся с образованием прерывистой складки, нередко развивается эндофитный рак желудка. В этой связи за такими больными необходимо весьма тщательное динамическое наблюдение с проведением контрольной фиброгастроскопии с биопсией. Следует учесть , что в клинической картине рака из язвы – характерные боли в эпигастральной области часто становятся менее резкими, порою исчезают, в связи с чем мнимо улучшается самочувствие, исчезает цикличность проявления симптомов. В таких случаях только тщательный анализ анамнеза болезни и изменения характера жалоб больного, гастроскопия с биопсией может предотвратить диагностическую ошибку.

4.Полипы желудка  также являются нередким предшественникомрака.Как правило, полипы (одиночные, множественные) развиваются на фоне атрофического, ахилического хронического гастрита. Полипы – это разрастание эпителиальных клеток в виде выроста, имеющего очаговый характер. Они бывают истинными и ложными. Истинные полипы по морфологической структуре неоднородны: различают гиперпластические, гиперплазиогенные и аденоматозные, ворсинчатые. Частота малигнизации гиперпластических и гиперплазиогенных полипов крайне низка, а при аденоматозных и  ворсинчатых этот показатель достигает до 60%. Причем частота злокачественного перерождения аденоматозных полипов коррелирует с размером и количеством их. Так по данным В. И. Юхтина, 1978, Т.В.Вихляевой. 1983, Leuschner V. 1981  при полипах до 1 см в диаметре малигнизация наступает в 5-10%, при 2 см  и  более -48-51% и при множественных полипах частота малигнизации повышается до 55%.

В свете вышеизложенного в настоящее время  сформулировалось достаточно четкое мнение о том, что истинные аденоматозные полипы являются облигатным предраком и  больные, имеющие такое заболевание подлежат оперативному лечению, а не наблюдаются , как об этом пишется во многих ранее написанных учебниках и руководствах.

Формирование группы повышенного риска

До недавнего времени в группу повышенного риска возникновения рака желудка относили по существу всех больных, страдающих хроническим гипоанацидным гастритом, язвенной болезнью желудка и полипами. Однако диспансерное наблюдение за этими больными в поликлиниках общей лечебной сети в том виде, в котором оно проводится в настоящее время, заметно не отразилось на качестве диагностики рака желудка в целом, а его ранней стадии в частности. В связи с этим возникает необходимость более четко определить группу повышенного риска в возникновении рака желудка, исключив из группы риска необоснованно наблюдаемых больных, что позволит снизить нагрузку на дорогостоящую рентген-эндоскопическую аппаратуру, уменьшить трудопотери медицинского персонала, связанного с необоснованными динамическими наблюдениями за больными хроническими заболеваниями желудка, у большинства которых развитие рака желудка отсутствует. Стало быть для формирования группы риска назрела необходимость сузить круг больных, подлежащих динамическому наблюдению.

Таким образом, к группе повышенного риска  возникновения рака желудка относятся:

1)    больные хроническими гипо-анацидными атрофическими гастритами с метаплазией эпителия желез по кишечному типу,

2)    больные  с часто редицивирующей язвой желудка, развившейся на фоне атрофического гастрита, где в биопсийном материале  имеются умеренно выраженные или тяжелые дисплазии,

3)    больные с полипами желудка, особенно аденоматозами с умеренно выраженной или тяжелой дисплазией развившейся на фоне хронического атрофического  гастрита,

4)    больные с болезнью Менентрие,

5)    больные, страдающие пернициозной анемией, развившейся на фоне атрофического фундального гастрита,

6)    больные, перенесшие резекции желудка по поводу язвенной болезни и полипа.

Частота возникновения рака в культе желудка по данным литературы колеблется от 2 до 26% случаев, причем после резекции по поводу язвы в среднем в 3%, полипов в 9% случаев. Следует, подчеркнуть, что формирование групп риска должно обосновываться морфологическими критериями (гистологические и цитологические как взаимодополняющие  друг друга).

Больные, относящиеся в группу повышенного риска возникновения рака желудка должны находиться на диспансерном учете по 1 « б» клинической группе и не менее 2 раз в год должны подвергаться рентгено-эндоскопическому исследованию с биопсией ( по показаниям) со взятием мазков-отпечатков, а также бактериологическому ( определение H pyroli), а больные с каллезной язвой желудка и полипами в плановом порядке должны подвергаться хирургическому лечению.

«Сигналы тревоги»

Предположение о раке желудка должно возникнуть при наличии:

1)    любых желудочных симптомов, постепенно прогрессирующих или остающихся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев,

2)     изменение характера жалоб у больных хроническими желудочными заболеваниями,

3)     симптомов, обусловленных феноменами деструкции, обтурации или  интоксикации,

4)    желудочных жалоб, не связанных непосредственно с нарушением режима питания.

5. Патологическая анатомия рака желудка 

При оценке местной распространенности и локализации опухоли в желудке выделяют три равные части и соединяют их прямыми линиями. В результате верхнюю часть органа называют проксимальный отдел (раньше назывался кардиальным отделом), который включает в себя кардиальный жом   (розетка кардии), субкардиальной и фундальной части.

Средняя треть – тело желудка, нижняя треть – дистальный отдел желудка, в котором также следует выделить собственно антральный, препилорическую часть и пилорический жом. Опухоль следует относить к тому отделу, где располагается большая ее часть.

Несмотря на некоторую условность и схематичность  подобного деления, оно является  простым, удобным и в полной мере удовлетворяет рентгенологов, эндоскопистов при определении локализации опухоли в желудке, а также хирургов при выборе объема оперативного вмешательства и хирургического доступа. По данным клиницистов и патологоанатомов наиболее частой локализацией является дистальный отдел, на который падает до 50-55% всех случаев рака желудка, тело желудка 12-15%,  проксимальный отдел 18-25%, а тотальное поражение желудка приблизительно у 5-10% больных.

Гистологически рак желудка характеризуется большим многообразием форм, были предложены множества  классификаций, однако до сегодняшнего дня, полностью отвечающим требованиям клиницистов, гистологической классификации нет. Тем не менее, в 1982 году ВОЗ рекомендовал следующую гистологическую классификацию рака желудка:

1.Аденокарцинома

а) папиллярная

б) тубулярная

в) муцинозная

г) перстневидно-клеточный рак

2.Железисто-плоскоклеточный рак

3.Плоскоклеточный рак

4.Недифференцированный рак

5.Неклассифицируемый рак

Данная классификация  наглядно демонстрирует, сколь разнообразен рак желудка в гистогенетическом аспекте. Тем не менее она является официальной схемой для практического применения.

Известно, что гистологический тип рака желудка и степень его дифференцировки имеют существенное значение в метастазировании и определении прогноза и выбора метода лечения. Однако по вышеуказанной классификации клиницистам  трудно судить о степени морфологической дифференцировки каждой из вышеуказанных форм. Кроме того существуют такие гистологические разновидности рака желудка, какими являются  солидный, муцинозный, медуллярный ( мозговик), фиброзный – скирр. В связи с этим клиницистам следует придерживаться мнения таких крупных патолоанатомов, какими являются академик Н.А.Краевский и профессор А.М.Несветов, которые рекомендуют к дифференцированной аденокарциноме отнести тубулярные, папиллярные  формы, к умеренно дифференцированной – аденокарциному с солидным строением, а к низкодифференцированной – муцинозные, перстневидноклеточные, медулярные   формы аденокарциномы.

В отношении железистоплоскоклеточного и плоскоклеточного рака , возникающих в зоне  пищеводно-желудочного перехода, авторы рекомендует делить их в зависимости от соотношения   паренхимы и стромы и степени морфологической дифференцировки на высоко-, умеренно-, низкодифференцированные формы.

Следует более подробно остановиться на макроскопическом виде, анатомическом типе роста желудка, которые имеют существенное значение и в клиническом течении опухолевого процесса и в выборе метода лечения, в определении прогноза.

Начиная с Р.Бормана (1926), до настоящего времени предложено много классификаций по анатомическому типу роста рака желудка как патологоанатомами (В.В.Серов, 1970, Н.А.Краевский с соавт,1979), так и клиницистами, эндоскопистами (Н.Н.Петров и С.А.Холдин 1952, А.В.Мельников, 1960, А.И Савицкий,1972, Б.К.Поддубный,1979 и др.) Однако для выбора методики лечения и определения прогноза наиболее приемлемой классификацией по нашему мнению является следующая, в основу которой положены классификации А.И.Савицкого и Б.К.Поддубного:

1.Экзофитные формы

а) полиповидный рак – резко ограниченная, врастающая в просвет желудка опухоль, сидящая на широком основании, похожая на гриб со свешивающимися краями. Опухоль изъявляется в более поздние сроки. Не имеет тенденции распространяться вдоль стенки желудка. Она растет медленно, поздно метастазирует. По своему гистологическому строению она представляет собой большей частью дифференцированнную аденокарциному. Нужно думать ,что она происходит из полипа. Эта форма рака встречается не часто, примерно 10-15% рака желудка.

б) блюдцеобразный или чашеобразный рак – экзофитная опухоль с развороченными  краями, с углублением в центре, т.е. язвенная ниша окружена высоким валом опухолевых разрастаний, круто спускающихся к окружающей слизистой желудка и резко от нее отграниченных. Порой такая опухоль достигает больших размеров, прорастает стенку желудка насквозь и спаивается или врастает в соседние органы: мезаколон, поперечно-ободочную кишку, поджелудочную железу и в печень. Однако такая опухоль долго сохраняет характер местного роста и сравнительно поздно метастазирует. Она по своей биологии является более злокачественной, чем полиповидная форма. По своему гистологическому строению такие опухоли большей частью являются аденокарциномами солидного строения с менее дифференцированными клетками в центральной части опухоли. Она составляет примерно 20-25% всей  формы рака желудка.

2.Инфильтративные формы

а) язвенно-инфильтративный рак – характеризуется тем, что на слизистой оболочке желудка имеется изъявление, т.е. дефект слизистой оболочки. Этот дефект обычно не велик, но глубок. Вокруг дефекта в толще стенки желудка имеется обширный инфильтрат, границы которого довольно далеко заходят  за видимые и ощутимые края язвы и не совпадают с видимыми и ощутимыми краями язвы. Опухоль быстро прорастает всю толщу стенки желудка и врастает в соседние  ткани или органы. По гистологическому строению она чаще бывает низкодифференцированной аденокарциномой солидного строения и с ослизнением. Она является наиболее частой формой рака желудка (до 55-60%) и отличается быстрым ростом, широко метастазирует, дает плохой прогноз.

б) диффузно-ирфильтративный рак – опухоль, имеющая тенденцию к  продольному распространению в стенке желудка, из-за чего не удается определить истинные границы ее ни на глаз, ни ощупыванием. Здесь нет ни язвы, ни опухоли, как таковой в виде узла, а есть сплошная и притом циркулярная инфильтрация всей стенки желудка. Процесс движется в проксимальном направлении и инфильтрат, пронизывающий всю стенку желудка, как футляр, охватывает всю окружность желудка, распространяясь в подслизистом слое. Ее чаще называют скиррозной формой рака, по гистологическому строению она недифференцированный перстневидно-клеточный рак. Она  встречается в 5-10% случаев, чаще у молодых людей. Очень трудно диагностируется, так как на рентгенограммах нет никаких дефектов,. рельеф слизистой не меняется, только нарушается перистальтика из-за инфильтрации стенки желудка. С клинической точки зрения характеризуется высокой злокачественностью, она быстро растет, бурно метастазирует, прогноз плохой.

3. Смешанные формы роста

Эта форма  роста характеризуется тем, что любая из экзофитных форм рака сочетается с инфильтративным типом роста. В этих случаях клиническое течение заболевания определяет гистологическая форма и степень морфологической дифференцировки опухоли. Это форма роста составляет примерно 10-18% больных раком желудка.

Таким образом, анатомический тип опухоли  определяется характером роста ее в стенке желудка – опухоль или растет в сторону просвета желудка в виде полипа или гриба ( экзофитный рост) или процесс идет с деструкцией сначала слизистой оболочки в виде изъявления, затем происходит внутристеночное распространение, когда опухолевый процесс не встречает заметного сопротивления со стороны стенки желудка, инвазирует все слои стенки желудка. Распространение рака желудка за пределы пораженного органа возможно при во влечении в процесс серозной оболочки либо путем проникающего роста опухоли в подлежащий к желудку орган: малый и большой сальник,  поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку и ее  брыжейку, ворота селезенки, либо лимфатическому и кровеносному току.

Чем глубже инвазия опухоли в стенке желудка и чем больше ее биологическая активность, тем интенсивнее протекает лимфогенное и гематогенное метастазирование и тем прогноз неблагоприятный.

Для подтверждения этой мысли приведу два примера. Так, японский исследователь  Nagayo  Т. с соавт. (1984) при изучении 3564 клинических наблюдений выявили метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов у 1,8% больных при локализации рака в пределах слизистой оболочки, у 18,6% при вовлечении в процесс подслизистого слоя и у 44,3% мышечного слоя, а наибольшее число 73,2% при распространении опухоли на серозную оболочку желудка. Другой пример, по данным ряда исследователей, 5-ти летняя выживаемость при раке желудка, локализованного в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, составила 78% при  поражении метастазами регионарных лимфоузлов и 95% без него, при вовлечении мышечной  стенки этот показатель снижается до 50% , а серозной оболочки до 8-20% (Nacamurak, 1969, Shizakoba Н. с соавторами,1982). Такая разница в цифрах является лучшим подтверждением значения анатомического типа роста опухоли для клиники, выбора метода лечения и определения  прогноза рака желудка.

6. Метастазирование рака желудка

Рак  желудка чаще всего метастазирует по лимфатической системе как ортоградно, так и ретроградно и реже гематогенным путём. Возможны также контактный или имплантационный путь за счёт оторванных от материнского ложа блуждающих клеток рака. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования, сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка, а затем отдалённые – забрюшинные и надключичные лимфатические узлы и на другие органы брюшной полости.

Разные отделы желудка имеют свои особенности лимфооттока, следовательно, и регионарного метастазирования.

В настоящее время на основании работ Japanese Gastric Association (JGCA, 1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка - от N1 до N3.

Первый этап (N1): перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связачном аппарате желудка (№ 1-6).

Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11).

Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодудональной связки (№ 12), ретропанкреатодудональные (№ 13), лимфатические узлы по ходу брыжеечной артерии (№ 14), в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки по ходу средне-ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16).

Таким образом, считается обще принятым, что вовлечение лимфотических коллекторов первого и второго этапов следует рассматривать как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов третьего этапа – как отдаленное метастазирование. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Aiko T., Sasako M., 1998).

Поскольку большая часть метастазов обнаруживается в лимфатических узлах третьего коллектора, то при любом объёме операций необходимо удалить не только регионарные лимфатические узлы ближайшего региона, но и третьего  бассейна. Это достигается перевязкой левой желудочной артерии у её основания.

Метастазы из третьего коллектора дальше могут идти в забрюшинные лимфоузлы, из которых распространяются ортоградно как кверху  по грудному протоку, так и ретроградно в сторону малого таза. В связи с этим могут появляться метастазы в левые надключичные лимфоузлы, так называемый Вирховский метастаз. При скрыто текущем раке желудка он является первым симптомом рака желудка, а при выявленном – указанием на его неоперабельность. При заносе опухолевых клеток из желудка через забрюшинные лимфоузлы ретроградным током могут появиться метастазы в яичники, так называемые метастазы Крукенберга. Если опухолевые клетки распространяются через лимфопути круглой связки печени ретроградным путём, то метастаз появиться в области пупка.

Когда опухоль прорастает все слои стенки желудка и выходит на серозную оболочку, может наступить диссеминация опухолевых клеток по брюшине и тогда появляются так называемые «пылевые метастазы», которые приводят в одних случаях, к развитию асцита, в других появлению имплантационного метастаза в дугласовом пространстве, называемом метастазом Шницлера. Поэтому исследования через прямую кишку у мужчин ректовезикального и у женщин – ректовагинального углубления брюшины является обязательным у каждого больного раком желудка, чтобы выяснить отсутствие или наличие этого метастаза.

Таковы в общих чертах пути метастазирования рака желудка, однако в связи с внедрением в практику различных по объему оперативных вмешательств при различной степени местной распространенности рака желудка возникает необходимость конкретизировать этапы лимфогенного метастазирования для обозначения символов от N1 до N3.

Существенное значение придаётся гематогенному пути метастазирования рака желудка. Установлено, что у 60-90% больных в кровяном русле циркулируют опухолевые клетки при раке желудка в III-IV стадии, особенно часто при язвенно-инфильтративной форме роста опухоли (В.И.Чиссов и др.,1983, М. Pruitt, 1962).

Происходящие гематогенным путём по системе воротной вены метастазы в печени по частоте уступают лишь поражению лимфатических узлов. По данным Б.П.Ахмедова (1984), Г.Б.Громова (1981) метастазы в печени встречаются у 15,3-25,6% больных раком желудка. Гематогенные метастазы встречаются в поджелудочной железе, лёгком, надпочечниках, почках и в других органах.

7. Клиническая классификация по стадиям

1 стадия – небольшая чётко очерченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. В случае рака проксимального отдела желудка-опухоль должна быть расположена в подкардиальной зоне без перехода на пищевод. К первой стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют (Т1  N0  М0 )

II «а» стадия – опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой стенки, но не прорастающая серозного слоя, а в проксимальном отделе переходящая в абдоминальный сегмент. Опухоль не прорастает в соседние органы, метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют (Т2 N0  М0 )

II «б» стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения, но с одиночными метастазами в регионарных лимфатических узлах (Т1-2 N1 М 0)

III «а» стадия - опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, переходящая на абдоминальный сегмент пищевода, врастающая в соседние органы и ткани с резко ограниченной подвижностью желудка. Регионарные метастазы отсутствуют ( Т3  N 0 М0 ).

III «б» стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения, но с множественными метастазами в регионарных лимфоузлах  ( Т3 N1-3 М0 ).

IV “а” стадия– опухоль любого размера, прорастающая в соседние структуры и органы ( поджелудочная железа, печень, поперечно-ободочная кишка, селезёнка, ножки диафрагмы, брыжейка поперечно-ободочной кишки, печёночно -двенадцатиперстная связка, магистральные сосуды и т.д.). Регионарные метастазы отсутствуют ( Т4  N 0 М0 ).

IV «б» стадия - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдалённых метастазов ( Т1-4  N 0-3 М1 ).

При определении стадии опухолевого процесса следует определить и степень морфологической дифференцировки опухоли, т.е.:

степень гистологической градации:

G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки или недифференцированная

Gх-  степень дифференцировки не установлена

Степень инвазии в глубину стенки желудка:

Р1 – опухоль локализована в слизистой оболочке или распространена в подслизистый слой, но без инвазии мышечного слоя

Р2 -   опухоль распространена в мышечные слои

Р3 -  опухоль переходит в серозную оболочку без прорастания в соседние органы

Р4 -  опухоль прорастает на соседние органы и структуры

8. Клиника рака желудка

Рак желудка в ранних стадиях протекает почти бессимптомно или под  маской предшествующей хронической патологии желудка, какими являются хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы, болезнь Менетрие.

В целом клиническая картина рака желудка весьма разнообразна и она складывается из трёх групп симптомов:

1) общие симптомы как следствие общего воздействия опухоли на организм больного,

2)  местные симптомы, связанные с опухолевым поражением самого желудка и других органов,

3)  симптомы, обусловленные осложнениями, присоединяющимися в течение опухолевого процесса

К общим симптомамотносятся реакция организма на опухолевый процесс ( «синдром малых признаков», анемия, температурная реакция).

В клинической картине развивающегося рака желудка можно выделить определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями в желудке, а скорее всего нарушениями обмена веществ, т.е. неполноценностью окислительно-восстановительных процессов, приводящих к накоплению в организме больного недоокисленных продуктов, а также усиленным распадом тканевых белков и избытком молочной кислоты в плазме. Этот симптомокомплекс впервые в 1947 году выдвинул один из основоположников отечественной онкологии академик Александр Иванович Савицкий и он получил название «синдром малых признаков». Синдром включает следующие клинические проявления:

1) изменение общего самочувствия больного, выражающееся в появлении беспричинной общей слабости, снижению трудоспособности, быстрой утомляемости;

2) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище или к некоторым её видам (мясу, рыбе и т.д.);

3)  явления желудочного дискомфорта: а) потеря физиологического чувства удовлетворённости от принятой пищи, б) наличие местных желудочных симптомов таких как ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненности в подложечной области;

4) беспричинное прогрессирующее похудание без выраженных желудочных расстройств;

5)   психическая депрессия – потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия и отчуждённость.

Не умоляя диагностической значимости «синдрома малых признаков», следует согласиться с мнениями Ю.Е.Березова (1976), А.А.Клименкова (1988) о том, что данный симптомокомплекс, как первое проявление раннего рака желудка удаётся выявить у небольшого числа больных. Он учащается лишь по мере прогрессирования опухоли.  В своё время А.И.Савицкий считал, что сам по себе «синдром малых признаков» не решает проблемы ранней диагностики рака желудка, однако, совершенно меняет направленность мысли врача, идущей по пути выявления симптомов рака желудка в его начальных стадиях. Автор считает, что наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов должно явиться «сигналом» бедствия (SOS)  и обязывает врача без промедления добиться точного распознавания  основного заболевания с использованием имеющихся методов диагностики.

Нарастающая гипохромная анемия, как известно является одним из ведущих признаков в клинической картине рака желудка. Патогенез анемии довольно сложен и неодинаков. Причинами анемии при раке желудка наряду с возможной хронической кровопотерей в результате распада опухоли служит гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, а также угнетение гемопоэза вследствие разрушения и атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и утрата желудком способности вырабатывать антианемический фактор Касла (И.А.Кассирский, Ю.Л.Бутов, 1966 г.).

У ряда больных раком желудка вследствие прогрессирования опухоли наблюдается повышенная температура от субфебрильной до высокой. Многие авторы объяснили её вторичной инфекцией в результате распада опухоли. Однако проф.В.Н.Иванов своими многолетними исследованиями убедительно доказал, что в основе её лежит всасывание белковых пирогенных продуктов ферментативного аутолиза опухоли, ассептического некроза или распада её.

Местные симптомы

К ним следует относить боли, диспептический синдром, симптомы нарушения функции, симптомы отдалённых метастазов. Боли в эпигастральной области при раке желудка являются частым симптомом. Они обуславливаются изъязвлением стенки желудка опухолью, присоединением воспалительного компонента, вовлечением в процесс смежных структур ( солнечного сплетения) и близлежащих органов, в связи с чем характер и интенсивность их различны. В тех случаях, когда опухоль не выходит за пределы стенки желудка, постоянно отмечаются ноющие, глухие, слабо выраженные тупые боли, несвязанные с приёмом пищи, не имеющие периодичности и сезонности. Это отличает их от болей при язвенной болезни и хроническом гастрите. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки характер болей изменяется, они становятся постоянными, интенсивными и иррадиируют в спину. При этом часто отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки. При  вовлечении солнечного сплетения наряду с болями под мечевидным отростком, боли также могут быть в левой половине грудной клетки, за грудиной, симулируя приступ стенокардии, что может служить поводом для ошибочной диагностики. При вовлечении в опухолевый процесс диафрагмы и диафрагмального нерва может быть икота. Вторым по значению среди местных проявлений у больных раком желудка является диспептический синдром. Он характеризуется появлением тошноты, ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжки и срыгиванием съеденной пищей, неприятным запахом изо рта в связи с развитием гнилостных и бродильных процессов в желудке.

Симптомами нарушения функции являются дисфагия, периодические вздутия живота, частый жидкий стул. Дисфагия развивается при распространении рака проксимального отдела желудка на пищевод. В большинстве своём  проходимость пищи нарушается в такой последовательности; сначала задерживается твёрдая, густая, затем постепенно и жидкая пища т.е. прогрессирующая дисфагия.

Периодические вздутия живота и частый жидкий стул свидетельствуют о кишечных расстройствах. Они бывают чаще всего при резком снижении секреторной функции желудка, в результате чего микробы, поступающие в составе пищи, недостаточно подвергаются антибактериальному воздействию соляной кислоты и, поступая в кишечник, влияют на его флору, вызывая порою дисбактериоз, нередко вызывают энтероколит. Всё это приводит к вздутию живота и к неустойчивости характера стула.

Симптомы отдалённых метастазов рака желудка разнообразны и зависят от локализации их. К наиболее частым симптомам наличия метастазов следует отнести асцит, жёлтую окраску кожи и склер. Асцит часто развивается либо при наличии «пылевых» метастазов по брюшине (карциноматоз брюшины), либо в результате сдавления воротной вены метастатическими лимфатическими узлами. Для асцита характерно увеличение объёма живота, выпячивание пупка. При сдавлении метастазами внепечёночных, внутрипечёночных магистральных желчных протоков сначала наблюдается эктеричность склер, затем желтушность кожных покровов. Наличие увеличенных лимфатичесих узлов в надключичной области нередко является Вирховским метастазом рака желудка.

К симптомам, обусловленных осложнениями рака желудка, относятся кровотечение и прободение стенки органа.

а) кровотечение возникает при изъязвлении и распаде опухоли. Если эти процессы происходят в зоне крупного сосуда, то кровь изливается в желудок. Там она подвергается воздействию соляной кислоты, поэтому изменяет цвет, напоминая цвет « кофейной гущи». Признаками желудочного кровотечения могут быть мелена (дегтеобразный стул), рвота «кофейной гущей» и гемодинамические расстройства в виде учащения пульса, снижения артериального давления. Массивные желудочные кровотечения при раке желудка встречаются редко, т.е. в 4,1- 6,4% случаях (А.В.Мельников,1960, А.А.Шалимов, 1972). Они прежде всего свойственны язвенной болезни.

б) прободение стенки желудка в области опухоли возникает в III-IV стадии опухолевого процесса. Следует выделить две основные формы перфорации: 1) острую, которая характеризуется внезапным началом, кинжальной болью в животе и в дальнейшем картинной перитонита; 2) скрытую, протекающую с атипичной клинической симптоматикой и слабовыраженными признаками прободения. Остро протекающая перфорация желудка чаще наблюдается при локализации опухоли на передней стенке желудка, а скрытая – при перфорации задней стенки органа. С развитием перитонита появляются характерные для него признаки, хорошо описанные в общих руководствах по хирургии. Оценка анамнеза, общих и местных проявлений заболевания позволяет заподозрить истинную природу прободения.

Таким образом, ориентируясь в общих чертах на вышеуказанные три группы симптомов, следует подчеркнуть, что клиническое течение и наличие тех или иных симптомов связано в основном с местом локализации опухоли в желудке, анатомической формой её роста, распространением процесса и осложнениями.

Так, для рака дистального отдела желудка свойственны в той или иной степени выраженные нарушения проходимости привратника, носящие в начале непостоянный, большей частью рефлекторной характер. В начале появляется чувство полноты, иногда отрыжка, изредка рвота недавно съеденной пищей, ещё не подвергавшейся разложению. Со временем эти нарушения приобретают вид стойких затруднений опорожнения желудка вследствие сужения выходного отдела желудка. Через несколько часов после еды наблюдается рвота непереваренной пищей. Обильная рвота обычно приносит облегчение, в связи с чем больные либо избегают приёма пищи, либо сами искусственно вызывают рвоту. В результате нарастает слабость, появляется бледность, резко понижается работоспособность, больные быстро начинают терять в весе, развивается истощение.

Рак тела желудка длительное время может протекать без явно выраженных  местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При скиррозной форме рака наблюдается уменьшение объёма желудка, желудок теряет свою резервуарную функцию, поэтому  больные отмечают уменьшение объёма принимаемой пищи, быстрое насыщение. При изъязвлённых опухолях может наблюдаться субфебрильная температура, желудочное кровотечение. Кровотечение чаще проявляется меленой или при рвоте, иногда сосудистым коллапсом. При распространении опухоли на поджелудочную железу присоединяется болевой синдром в эпигастрии с иррадиацией в спину.

 Рак проксимального отдела желудка сравнительно долгое время может не проявлять себя ничем, особенно при локализации опухоли в области свода желудка. Однако, по мере приближения инфильтрации опухоли к самому кардиальному жому постепенно появляются симптомы затруднения прохождения пищи. Они проявляются дисфагией и болевым ощущением при прохождении пищевого комка. В начале задержка носит случайный, мимолётный характер и легко преодолевается больным минутным выжиданием или новым глотком жидкости. Этой начальной интермитирующей дисфагии обычно не придают должного значения ни сам больной, ни лечащий врач, рассматривая её как проявление кардиоспазма. И только когда дисфагия принимает стойкий характер, она привлекает к себе должное внимание. При локализации опухоли в области кардиального жома дисфагия является ранним симптомом, а при локализации её в области субкардии, особенно свода, она является поздним симптомом, свидетельствующим о большой распространённости опухолевого процесса. По мере нарастания дисфагии и прорастания опухоли в блуждающий нерв отмечается усиление слюноотделения, иногда рефлекторное срыгивание принимаемой пищи. Болевые ощущения в эпигастрии при этой локализации рака связаны с раздражением растущей опухолью «солнечного сплетения» и распространением  её в соседние органы. Дисфагия приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих симптомов заболевания.

Из вышеизложенного видно, что клиническая картина рака более ярко проявляется в тех случаях, когда опухоль локализуется ближе к пилорическому и кардиальному жому, в остальных случаях в клинике преобладают общие симптомы.

Макроскопическое строение опухоли и особенно характер её роста оказывает существенное влияние на течение процесса, что уже было подчёркнуто. Тем не менее следует ещё раз подчеркнуть, что опухоли экзофитного типа роста, которые долго растут в виде бугристых возвышений, выступающих в просвет желудка, протекают скудными клиническими проявлениями. Такие опухоли проявляются, главным образом, кровопотерей, анемией. Связанная с этим слабость, утомляемость  на почве аноксемии нередко оказывается первым симптомом, привлекающим внимание больного.

Диффузные, инфильтрированные формы рака желудка долго не проявляют себя местными желудочными симптомами.

9. Диагностика рака желудка

Диагностика рака желудка на современном уровне заключается в выявлении опухоли (первичная, устанавливающая диагностика) и установлении характера опухолевого процесса и её распространённости (уточняющая диагностика). Все исследования следует проводить в определённой последовательности. При первичной диагностике тщательно следует изучить анамнез заболевания, фиксируя основное внимание на характер жалоб в динамике, на выяснение особенностей питания и на наличие предшествующих желудочных заболеваний. После чего следует внимательный осмотр больного, физикальное исследование брюшной полости и состояния лимфатических узлов, доступных пальпации, включая вагинальные и ректальные пальцевые исследования. С помощью тщательно проведённых мануальных методов исследования можно выявить следующие симптомы, характерные для рака желудка и его метастазов:

1) бледность и желтушность кожных покровов, иктеричность склер, которые наводят на мысль о наличии анемического синдрома, нарушения проходимости внепечёночных желчных протоков за счёт сдавления их метастазами;

2) боли в эпигастральной области, обусловленные раздражением опухолью солнечного сплетения;

3) экзофитно-растущего рака желудка, локализованного в дистальной 2/3 желудка (плоскоинфильтративные, а также раки, локализованные высоко на малой кривизне, и в особенности в области кардии, обычно же доступные для пальпации);

4) увеличение объёма живота, свидетельствующее на наличие асцита;

5) выпячивание участка брюшной стенки в подложечной области, обусловленное либо метастатическим поражением печени, либо большим размером опухоли желудка;

6) метастазы рака желудка в область пупка, в надключичную область (Вирхова), в яичники у женщин (Крукенберга), в дугласово пространство (Шницлера);

Ценную информацию о раке желудка можно получить при проведении лабораторных исследований ( общий и биохимический анализ крови, анализ желудочного сока, кала на скрытую кровь).

Лабораторные методы диагностики

Изменения картины периферической крови при раке желудка не специфичны, они чаще являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, её инфицированием и действием продуктов распада. Наиболее важным для диагностики рака желудка является установление анемии как признака кровопотери. Анемия при раке чаще сопровождается тромбофлебитом, что не свойственно другим видам анемий

( пернициозная, ассенциальная ). Немаловажную роль в развитии анемии играет ахилия, которая приводит к снижению всасывания витамина В12 и железа. В связи с этим для определения секреторной функции желудка предпочтение следует отдавать фракционному методу, который выполняется с помощью тонкого зонда. Различают два типа желудочной секреции при раке. Первый классический, при котором выявляется ахлоргидрия или гипохлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотности. Высокий титр общей кислотности при ахилии обусловлен органическими кислотами, которые появляются в результате брожения при нарушении эвакуации. При втором типе секреции  соляная кислота может быть в нормальном или даже повышенном количестве, но диссоциации между свободной соляной кислотой и общей кислотностью нет.

Первый тип секреции характерен для рака, проявившегося на фоне хронического атрофического гастрита, а второй – для рака, развившегося из язвенной болезни желудка. При биохимическом исследовании крови часто наблюдаются гипопротеинемия, диспротеинемия за счёт снижения содержания альбуминов и повышения глобулиновых фракций.

Реакция на скрытую кровь в кале относится к очень ценным исследованиям при раке желудка. Скрытую кровь в кале раньше определяли с помощью реакции Григорсена (бензидиновая проба). Однако эта реакция позволяет определить только наличие крови в кале, а суточную кровопотерю невозможно определить этим методом. В 1954 году Owen  предложил использовать радиоактивный хром ( 51cr ) для определения количества крови, теряемой при желудочно-кишечных кровотечениях. Метод заключается в определении количества радиоактивного хрома в кале после внутривенного введения меченных им эритроцитов больного и сравнения этой величины с количеством ( 51cr ) в 1 мл циркулирующей крови. При этом исходят из того, что радиоактивный хром, находящийся в циркулируемых эритроцитах, в норме почти не попадает в просвет желудочно-кишечного тракта, а в случае внутреннего кровотечения, попав в желудочно-кишечный тракт с эритроцитами, уже практически не реабсорбируется и выделяется калом. Определение скрытых желудочно-кишечных кровотечений с помощью радиоактивного хрома не зависит от диеты. Метод более чувствителен, чем реакция Григорсена.

Известно, что при всех слизепродуцирующих эпителиальных опухолях, в том числе и при раке желудка часто обнаруживается раковоэмбриональный антиген (РЭА). Этот антиген реже экскретируется при локальных формах рака (0 – 29%), чем при наличии множественных метастазов (до 85%) (Dittrich и соавт., 1985). Исследованием Asao и соавт., 1991г выявлено, что при использовании смывов из брюшной полости для количественного определения РЭА и цитологического анализа у больных с низким содержанием антигена двухлетняя выживаемость после хирургического лечения равнялась 100%, тогда как при высокой его концентрации – 21%.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов в в диагностике рака желудка. Оно основывается на ряде рентгенологических признаков, отображающих патологоанатомические и функциональные изменения, наступающие в желудке в результате возникновения и роста опухоли. К ним относятся:

1)    изменение рельефа слизистой оболочки,

2)    ригидность стенки желудка,

3)    дефект наполнения,

4)    деформация и сужение просвета желудка,

5)    нарушение проходимости;

-         изменение рельефа слизистой оболочки является одним из ранних признаков рака желудка. При этом наблюдается сглаженность складок слизистой оболочки,  их деформация, обрыв или разглаживание, бугристость, изъязвления;

-         ригидность стенки желудка – достоверный признак рака, который проявляется инфильтрацией стенки желудка опухолью, перистальтика затухает на границе с опухолью;

-         деффект наполнения является классическим признаком рака желудка.

При экзофитно растущих опухолях дефект наполнения может иметь неровные, неправильные зазубренные очертания. Складки слизистой оболочки желудка рядом с дефектом прерываются. При распаде опухоли и образования кратера в центре дефекта наполнения образуется ниша, дно которой не выходит за пределы стенки желудка. Иногда края ниши имеют выступающий в просвет желудка вал. В окружности дефекта наполнения прослеживаются складки слизистой оболочки, которые подходя к дефекту обрываются. При эндофитно растущих раках дефект наполнения бывает плоским, имеет большую протяжённость и очень небольшую глубину. Контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполнении желудка. В стенке желудка как при экзофитном, так и при эндофитном росте опухоли, на уровне дефекта наполнения, перистальтика отсутствует из-за инфильтрации опухолью мышечного слоя.

-         деформация и сужение просвета желудка также является одним из частых признаков рака желудка. При инфильтрирующем росте опухоли по малой кривизне нередко наблюдается сужение и укорочение дистального отдела желудка, что позволяет выявить визуально всю подкову 12-перстной кишки, чего не бывает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюдается микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает деформация по типу «песочных часов»;

-         при распространении опухоли в сторону пищевода или 12-перстной кишки наблюдается сначала сужение, затем обтурация просвета пилорического и кардиального жомов с супрастенотическим расширением просвета желудка и пищевода.

В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка.

При раке проксимального отдела желудка следует обратить внимание на следующие изменения:

1 ) изменение формы газового пузыря ( деформация, уменьшение или  отсутствие);

2) симптом обтекания или разбрызгивания (« симптом шприца»);

3) удлинение абдоминальной части пищевода;

4) сужение просвета абдоминальной части пищевода и кардии с задержкой прохождения бариевой взвеси;

5) наличие дефекта наполнения на фоне газового пузыря;

6) увеличение расстояния между куполом диафрагмы и газовым пузырём, что может быть обусловлено опухолью свода желудка;

7)  увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырём (симптом обнажения позвоночника), что обуславливается опухолью кардиального отдела желудка.

Следует подчеркнуть, что большинство из перечисленных симптомов определяется при обычном рентгенологическом исследовании, однако для более детального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка применяется метод двойного контрастирования. Двойным оно называется потому, что в качестве контрастных веществ при этом используются сульфат бария и воздух. Сначала с помощью сульфата бария исследуют состояние слизистой, затем в желудок вводят дуоденальный зонд, через который баллоном Ричардсона осуществляется инсуфляция воздуха. Из-за  технической сложности этой методики в последнее время для раздувания газами свода желудка применяется или уродан (одну чайную ложку порошка уродана разводить в 100-120 мл воды и тут же выпивать больному), или «шипучку» ( по ½ чайной ложке лимонной кислоты и пищевой соды запивать 100-120 мл воды). Рентгенограммы на фоне двойного контрастирования, произведённые в различных позициях, облегчают диагностику рака проксимального отдела желудка, особенно локализованного в области свода.

При локализации рака в области тела и дистального отдела желудка могут быть следующие рентгенологические признаки:

1) дефект наполнения, имеющий неровный, зазубренный край;

2) обрыв или конвергенция слизистой оболочки по границе с дефектом наполнения;

3) ригидность и выпадение перистальтики на определённом участке стенки желудка;

4) плоское барьевое депо;

5) укорочение малой кривизны, которое в выраженных случаях придаёт желудку улиткоообразную форму;

6) сужение просвета средней трети желудка от еле заметного подчёркивания «талии» желудка до появления типичной картины «песочных часов»;

7) резкое сужение пилоро-антрального отдела и смещение влево привратника вместе с луковицей 12-перстной кишки, а при стенозе привратника – идиопатическое расширение полости желудка;

8) резкое уменьшение объёма и формы желудка за счёт циркулярной инфильтрации органа опухолью.

Для рентгенодиагностики инфильтративных форм рака желудка и для выявления связи опухоли с другими органами применяется париетография. Она даёт возможность определить толщину стенки желудка. Сущность метода состоит в следующем. Иглой производят прокол брюшной стенки на 3-4 см ниже пупка по средней линии живота и с помощью аппарата для наложения пневмоторакса в брюшную полость вводят около 1500 мл кислорода. Далее больного доставляют в рентгенкабинет, где в желудок либо по зонду нагнетают воздух, либо через рот даётся «шипучка» или уродан, а затем выполняют рентгенографию или томографию. В норме толщина стенки желудка равна 0,2 – 0,3 см на всём протяжении. При инфильтративном же раке отмечается её утолщение. Этим методом можно также установить прорастание опухоли на диафрагму и печень.

Таким образом, рентгеносемиотика рака желудка отличается чрезвычайным многообразием. Однако следует отметить, что при довольно больших объёмах поражения рентгенодиагностика рака желудка не представляет большой трудности, в то же время трактовка рентгенологической семиотики ранних форм рака ещё несовершенна. Под ранним раком желудка понимают небольшие (диаметром до 3 см) поверхностные( в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя) опухоли желудка. Для удобства описания рентгенологической картины раннего рака желудка Фридман Е.Г., Ротенберг В.И..1972 и Слесарева Ю.Г.,1979, различают три их типа:

1) выбухающий, 2) плоский, 3) изъязвлённый. Согласно этой классификации рентгеносемиотика ранних форм рака выглядит следующим образом:

1.     Выбухающая форма раннего рака желудка характеризуется наличием округлой или овальной формы дефекта наполнения, имеющего ровные или слегка неровные контуры. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки у краёв образования, перистальтика сохраняется. При изучении пневморельефа и двойного контрастирования отчётливо определяется окаймляющий опухоль ободок контрастного вещества.

2.   Рентгенологическая картина плоской формы рака зависит от того, в  каком отдележелудка находится опухоль:

а)  в случае локализации опухоли в препилорическом отделе последний неравномерно сужен, контуры его неровные, перистальтика отсутствует,

б)  при локализации опухоли на малой кривизне определяется плоское депо контрастной взвеси, обычно трактуемое как отображение изъязвления, перистальтика в области поражения отсутствует,

в) при расположении на большой кривизне опухоль имеет вид плоского вдавленного контура, перистальтика на этом участке отсутствует,

г) опухоли средней трети желудка представляют собой ригидный участок его стенки.

3. Рентгенологическая картина при изъязвлённой форме первичного раннего рака зависит от размеров язвенного дефекта, степени выраженности опухолевого вала, сопутствующего воспаления и состояния окружающей слизистой оболочки, локализации опухоли:

а) при локализации опухоли в препилорическом отделе последний выглядит неравномерно суженным, привратник удлинён, что обусловлено

распространением вторичного воспалительного процесса на мышечный слой и за пределы изъязвления,

б) при локализации поражений большой или малой кривизны, в субкардиальном и антральном отделах средней трети желудка определяется плоская ниша с выраженным в различной степени валом вокруг.

Рентгенологические признаки малигнизации хронической язвы: неровность контуров ниши, их подрытость, нависание одного из краёв. Чаще определяется ниша, выходящая за контур желудка с конвергенцией складок слизистой оболочки к ней и окружённая асимметричным валом.

Эндоскопическая диагностика

В настоящее время для исследования желудка широко применяются гастро- и панэндоскопы с гибкой волокнистой оптикой, которые позволяют осмотреть практически все отделы желудка, включая и труднодоступные(своды, кардию, субкардиальную часть). Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, её анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. Оно даёт возможность направленного взятия биопсийного материала для цитоморфологического исследования с целью гистологической верификации диагноза, а также объективной документации (фото- и киносъёмка, видеозапись).

На основании глубокого анализа большого клинического материала по эндоскопическому обследованию Б.К.Поддубной (1979) отмечает, что фиброгастроскопия позволяет правильно оценить имеющиеся изменения в желудке у 98% больных, тем не менее процент морфологической верификации диагноза при раке верхней трети желудка равен 85,8%, тела желудка  84,4%, дистального отдела 84,9%. По данным Бориса Константиновича наибольшее количество отрицательных результатов гистологического исследования наблюдается при изъязвлённых и диффузно-инфильтративных формах рака желудка. По мнению автора именно при этих анатомических формах рака поверхность опухоли часто бывает покрытой некротическим налётом, а слизистая вокруг опухоли бывает воспалительно изменённой. Эти изменения создают серьёзные трудности для получения биопсийного материала, пригодного для морфологического исследования.

При инфильтративной и язвенно – инфильтративной формах рака чрезвычайно важным является место взятия ткани для биопсии. Наиболее информативно биопсия когда материал берут из валика язвы и в центре ее кратера или из наиболее регидного участка измененной слизистой оболочки. Если раньше считалось, что информативность и эффективность биопсии значительно выше при многократных (2 – 3 место) заборах биопсийного материала, то в настоящее время японскими эндоскопистами рекомендуется производить биопсию только из одного места, выбирая при этом наиболее подходящий для этого участок опухоли. В этом случае важное значение имеет локальная окраска измененного участка слизистой оболочки индигокармином, поскольку повышенная интенсивность окраски указывает на точное место для забора материала.

Таким образом, следует подчеркнуть, что широкое внедрение эндоскопического исследования значительно улучшило возможности диагностики, в чём убеждает всё возрастающее число случаев  распознавания ранних форм рака желудка. В клинических условиях фиброгастроскопия ни в коем случае не должна конкурировать или заменять рентгенологические исследования, а они должны друг друга дополнять в постановке точного диагноза. Причём фиброгастроскопию не следует применять в тот день после рентгенологического исследования.

Фиброгастроскопия производится натощак. При стенозе привратника накануне исследования промывают желудок. Противопоказанием к нему является сужение гортаноглотки, рубцовая структура пищевода, искривления позвоночника, сердечно-сосудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания лёгких.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

В 1980 годы для диагностики заболевания желудка была предложена эндоскопическая ультрасонография. Это исследование осуществлялось при помощи эндоскопа, специально оснащенного ультразвуковым датчиком, которое позволяет не только осмотреть и оценить состояние слизистой оболочки желудка, но и также изучить подлежащие слои. Пять анатомических слоев стенки желудка – слизистая, подслизистая, мышечная, субсерозная и серозная оболочки – могут быть идентифицированы при этом исследовании с высокой степенью гистологическое корелляции. В 80 – 90% случаев можно точно определить глубину поражения стенки желудка. Данный метод в 71% случаев позволяет правильно иденфицировать поражение только слизистой оболочки без вовлечения подлежащего слизистого слоя желудка, тем самым определяет показания для видеоэндоскопического радикального лечения рака желудка (Hioki и соавт., 1990).

Применение эндоскопической сонографии наиболее ценно при инфильтративной форме рака желудка, при котором подслизистый рост и распространение опухоли сопроваждается выраженной воспалительной десмопластической реакцией, снижающий диагностические возможности обычной гастрофиброскопии и рентгенологических исследований.

Данная методика позваляет правильно установить наличие, локализацию и размер регионарных метастазов рака желудка у 70 – 80% больных (Albert, 1995). Диагностическая ценность эндоскопической сонографии возрастает при совместном использовании тонкоигольной аспирационной биопсии.

Уточняющие методы диагностики

Уточняющая диагностика рака желудка основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных методов исследования с целью правильного определения степени распространённости рака желудка. Используются инвазивные и неинвазивные методы исследования.

К инвазивным методам диагностики относятся лапароскопия и цилиакография, диагностическое чревосечение.

Лапароскопия является наиболее ценным методом определения распространённости опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и получить биопсийный материал для морфологического подтверждения наличия метастазов, особенно при канцероматозе брюшины. Это исследование позволяет установить, есть ли метастазы в органах брюшной полости и прежде всего в печени, париетальной брюшине, яичниках, дугласовом пространстве, проросла ли опухоль переднюю стенку живота, наличие начинающегося асцита. Установлению местного распространения    опухоли на печень, поперечно-ободочную кишку, диафрагму, сальник способствует использование инструментальной «пальпации». Существуют различные способы получения материала для цитогистологического исследования – щипцовую, пункционную биопсию, браш-биопсию и получение промывных вод.

К сожалению, для лапороскопии трудно доступны антральный и кардиальный отделы, совершенно недоступна задняя стенка желудка, забрюшинное пространство, поджелудочная железа, внутренние отделы печени и заднебоковая её поверхность.

Ангиографическое исследование (цилиакография) даёт возможность выявить метастазы в паренхиме печени, причём с большим успехом в правой доле, а также в поджелудочной железе.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе, показана больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удаётся подтвердить или опровергнуть комплексом современных методов диагностики.

К неинвазивным методам диагностики относятся ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная томография, а также сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов – бенгальская роза, меченая радиоактивным золотом и технецием. Это   позволяет диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, а также прорастание опухоли в соседние органы и структуры.

10. Дифференциальная диагностика рака желудка

Рак желудка имеет сходную клиническую картину с очень многими заболеваниями. Поэтому дифференциальная диагностика должна строиться на основании тщательного изучения и сопоставления: 1) клинической симптоматики и особенностях течения заболевания, 2) рентгенологической семиотики, 3) эндоскопической картины и результатов обязательного морфологического исследования гастробиопсийного материала, 4) результатов дополнительных исследований.

Рак желудка приходится дифференцировать в основном с двумя группа   ми заболеваний:

1)          с группой заболеваний, на фоне которых часто развивается рак желудка (хронический гастрит, длительно протекающая язвенная болезнь, полипы, болезнь Менетрие),

2)          с группой сравнительно редко встречающихся заболеваний желудка (туберкулёз, сифилис, злокачественные лимфомы, саркома, доброкачественные неэпителиальные опухоли).

Поскольку рак желудка в ранней стадии имеет сходную клиническую картину с предраковыми заболеваниями, то проведение дифференциальной диагностики на основании лишь клинической картины крайне трудно. Тем не менее  при проведении дифференциальной диагностики следует обратить внимание на следующие моменты.

Для хронического гастрита характерны частые обострения, анамнез зачастую исчисляется годами, в то время как рак желудка протекает без явных обострений, постепенно присоединяются всё новые, ранее не наблюдавшиеся «синдромы малых признаков».

Несомненно, труднее дифференциально-диагностическое отличие между раком и язвой желудка, особенно когда рак развился из длительно существующей язвы. Тем не менее следует отметить, что изменение характера болей, их затихание и превращение их из острых, приступообразных, связанных большей частью с приёмом пищи, в тупые, постоянного характера, ноющие, мало изменяющиеся после еды свидетельствуют о превращении язвы в рак. При раке отсутствует симптом сезонных обострений. Гиперсекреция, столь характерная для язвенной болезни, при раке чаще всего отсутствует.

Для полипа по мнению Т.В.Вихляева (1983) характерны следующие варианты клинической картины: 1) бессимптомной, 2) клиника, обусловленная обострением хронического гастрита, 3) анемический вариант, 4) клиника, связанная с кровотечением при изъязвлении полипа или ущемлением полипа при пролабировании в 12-перстную кишку, вызывая клинику непроходимости. При первых трёх вариантах диагноз устанавливается только на основании комлексного обследовния больного, а при установлении диагноза в четвёртом варианте следует учесть, что острые желудочно-кишечные кровотечения при раке появляются, как правило, на фоне предшествующего желудочного дискомфорта, тогда как при полипах оно возникает внезапно и служит одним из первых симптомов. Симптомы стеноза выходного отдела желудка при раке появляются постепенно в течение относительно длительного времени, сопровождаясь неоднократной рвотой, тогда как симптомы стеноза привратника в результате ущемления полипа в пилорическом жоме наступает внезапно, вызывая клиническую картину острой желудочной непроходимости.

В целом отличить предраковые заболевания от рака помогают рентгенологические и гастроскопические исследования с биопсией. Однако при проведении этих исследований возникает ряд трудностей в определении нозологической принадлежности выявленных изменений в желудке.

Так, большие трудности для рентгенолога возникают при дифференциальной диагностике антрального регидного гастрита, болезни Менетрие от рака желудка, а также в определении малигнизации зарубцевавшейся язвы желудка.

Антральный регидный гастрит имеет большое сходство с рентгенологическим проявлением инфильтративного рака желудка. Это обусловлено тем, что при антральном регидном гастрите наблюдается склероз слизистой оболочки желудка, резкое утолщение и гипертрофия мышечного слоя. В результате этих изменений стенки желудка становятся регидными, перистальтическая волна в этой зоне желудка либо отсутствует, либо её амплитуда резко ограничена, что делает выявленные изменения похожими на инфильтративную форму рака желудка. Правильной постановке диагноза способствует фиброгастроскопия с биопсией со многих участков слизистой оболочки.

Болезнь Менетрие или гиперпластический гастрит рентгенологически характеризуется наличием подушкообразного выпячивания стенки желудка с широкими, гигантскими складками, плотно прилегающими друг к другу. Местами извитые складки и неравномерные утолщения создают причудливый рисунок, местами отмечается беспорядочное сочетание грядкоподобных возвышений и впадин, когда скапливающееся в ложбинах контрастное вещество моделирует симптом «ниши». При гастроскопии наряду с описанной картиной может быть обнаружено выпячивание слизистой по типу экзофитных узлов на фоне резко перестроенного рисунка складчатости. Цвет слизистой оболочки может быть различным от бледно-розового до ярко-красного, что зависит от степени выраженности воспалительных изменений слизистой. На поверхности слизистой могут быть точечные кровоизлияния, эрозии. Такие же изменения могут наблюдаться и при раке желудка. С целью дифференциальной диагностики во время гастроскопии в полость желудка нагнетается воздух, после нагнетения воздуха складки слизистой оболочки меняют свою первоначальную форму, расправляются, становятся менее высокими. При инструментальной пальпации выявляется мягкая консистенция и лёгкая податливость стенки желудка, то с определённой уверенностью можно констатировать, что у больного болезнь Менетрие. Тем не менее диагноз следует подтвердить морфологическим исследованием биопсийного материала.

Ранее нами описаны классические рентгенологические симптомы малигнизации язвы желудка. Однако серьёзные трудности возникаютпри выявлении малигнизации рентгенологическим методом в зарубцевавшейся язве желудка с образованием прерывистости складок. Ибо известны случаи, что рак может развиться в эпителии, покрывающем послеязвенный рубец .

В таких случаях решающим в дифференциальной диагностике является фиброгастроскопия с прицельной биопсией в местах, подозрительных на малигнизацию.

Из относительно редких заболеваний желудка, иногда смешиваемых с раком, заслуживают упоминания специфические гранулёмы, изредка поражающие желудочную стенку, как то: туберкулёзная, сифилитическая, а также злокачественные лимфомы, саркомы, доброкачественные неэпителиальные опухоли.

Туберкулёз желудка – это крайне редкое заболевание. Поражение желудка возникает при проглатывании мокроты, содержащей туберкулёзные палочки, или при гематогенной и лимфогенной диссеминации процесса. Клиническая картина туберкулёза желудка ничего характерного для туберкулёза не представляет. Рентгенологически может проявляться в различных формах, однако повод к смешению с раком желудка могут давать лишь: а) солитарный инфильтрат  в области привратника, б) склероз желудка в виде пластического линита туберкулёзной природы. Иногда в промывных водах желудка может быть обнаружена туберкулёзная палочка, однако решающим пособием является фиброгастроскопия с биопсией.

Сифилис желудка встречается чаще туберкулёза. Различают несколько форм сифилиса желудка:

1)          хронический сифилитический гастрит,

2) одиночные или множественные гуммы разной величины. Гуммы имеют вид то плоского инфильтрата, то язвы (которые могут пенетрировать в соседний орган), то рубцов неправильной звёздчатой формы, изменяющих форму желудка,

3) в виде фиброзно-склеротической формы, при которой желудок превращается в узкую регидную трубку.

Несмотря на общность клинико-рентгенологической картины сифилиса и рака желудка, сифилис желудка имеет ряд характерных особенностей:

а) мужчины поражаются чаще, чем женщины;

б) заболевание развивается в более раннем возрасте, чем рак желудка;

в) желудочные расстройства нарастают медленно;

г) всегда отмечается ахлоргидрия (при нормальной кислотности сифилис желудка должен быть исключён);

д) несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоянием больного.

По мнению Б.Е.Петерсона, если у больного, в прошлом страдающего сифилисом, появились симптомы поражения желудка, они чаще могут быть обусловлены раком, чем сифилисом. Поэтому не следует длительно проводить пробное противосифилитическое лечение, необходимо предложить больному лапоротомию.

Злокачественные лимфомы желудка

(лимфогрануломатоз, лимфо- и ретикулосаркомы )

Также нечастые заболевания. Наибольший интерес представляют случаи, когда лимфогрануломатоз или лимфосаркома ограниченно поражает только желудок, тогда и клинически, и рентгенологически опухоль симулирует рак желудка. Так, они по клиническим проявлениям мало чем отличаются от рака. Однако следует отметить, что при лимфогрануломатозе наряду с желудочными симптомами, могут наблюдаться симптомы интоксикации, более характерные для последнего (субфебрильная или высокая температура, но не снижающаяся от противовоспалительной терапии, проливной ночной пот, кожный зуд). Одной из рентгенологических особенностей лимфогрануломатоза является мультицентричность поражения, асимметричное широкое основание опухолевого узла, гладкая поверхность, неравномерное расширение складок слизистой оболочки, что важно учитывать при дифференциальной диагностике. Решающая роль в установлении диагноза принадлежит морфологическому исследованию материала, взятого при фиброгастроскопии путём пункционной биопсии, так как опухоль располагается в подслизистом слое. Взятие щипцовой биопсии рекомендуется при вовлечении в опухолевый процесс слизистой оболочки (эрозирование, изъязвление). Наличие клеток Штернберга-Березовского подтверждает диагноз лимфогранулематоза.

Саркома желудка встречается относительно редко. Она бывает экзогастральной и эндогастральной. Основные клинико-рентгенологические признаки саркомы и рака желудка приблизительно одинаковые. Однако следует отметить, что рак желудка желудочным кровотечением осложняется значительно реже (4-6%), тогда как при саркоме наличие мелены как симптома желудочного кровотечения наблюдается значительно чаще (75-80%) и оно часто служит одним из первых клинических проявлений саркомы. Определённое дифференциально-диагностическое значение могут иметь следующие рентгенологические признаки саркомы желудка: 1) большая протяжённость поражения, 2) значительное расширение и утолщение складок слизистой, 3) наличие множественных дефектов наполнения без чётких контуров, 4) отсутствие выраженного уменьшения объёма желудка при значительном распространении опухоли по стенкам органа. При фиброгастроскопии к некоторым отличиям саркомы от рака относятся:

1) опухоль располагается на широком основании, имея вид округлого или конусовидного образования, выступающего в просвет желудка, поверхность её неровная, бугристая слизистая оболочка над опухолью истончена, сглажена, белёсая в центре и гиперемирована по периферии, разрыхлена, легко ранима при инструментальной пальпации;

2)          на вершине опухолевого узла отмечаются изъязвления, некроз. Края язвы острые, отсутствует окружающий язву вал, наблюдаемый при раке;

3)          бугристо-инфильтративная форма характеризуется разрушенной слизистой оболочкой, отсутствием её складчатости и рельефа на значительном протяжении. Обычно представлена одним или несколькими подслизисто расположенными узлами, сливающимися между собой;

4)          при саркоме отмечается сохранность слизистой оболочки до самого края язвы, чего нет при раке.

Доброкачественные опухоли (лейемиома, фиброма, гемангиома, невринома) в желудке так же встречается редко. Развиваясь из неэпителиальных элементов стенки желудка, в основном из мышечной ткани, они растут либо в просвет желудка, либо кнаружи. Особенностью эндогастральных форм является их склонность к распаду и кровоточивости.В таких случаях как клинически, так и рентгенологически трудно отличить их от рака желудка. При рентгенологическом исследовании неосложненных форм доброкачественных опухолей выявляется:

1) дефект наполнения с ровными и четкими контурами;

2) сохранение перистальтики;

3)  сохранение или сглаженность складок при подслизистом росте;

4) подвижность опухоли при наличии ножки;

5) оттягивание стенки желудка при экзогастральном росте опухоли;

6) сохранение перистальтики желудка в проекции расположения опухоли.

Эндоскопическое исследование при доброкачественных опухолях наиболее информативно, где наиболее характерным симптомом является наличие в желудке опухолевого узла  с четкими, ровными контурами, с гладкой поверхностью. Границы опухоли визуально определяются достаточно четко, слизистая оболочка плавно переходит  со стенки желудка на опухоль. При гемангиоме цвет слизистой оболочки под ней  то ярко - красный, то синюшный, что  зависит от глубины залегания опухоли.

Значительные трудности для эндоскопического исследования представляют опухоли, растущие экзогастрально. В подобных случаях наблюдается картина сдавления желудка извне при неизмененной слизистой оболочке в зоне опухоли.

11. Лечение рака желудка

Выбор метода лечения рака желудка определяется стадией заболевания и совокупностью отягощающих моментов. При отсутствии отдалённых метастазов и абсолютных противопоказаний ввиду наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний (тяжёлая стенокардия с недавно перенесённым инфарктом миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность III степени, тяжёлый диабет и др.), применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в радикальном плане.

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком желудка. Он может быть применён как в радикальном, так и в паллиативном плане лечения.

Если в результате полного клинического обследования больного и во время лапаротомии данных о наличии метастазов в отдалённых органах не получено, то выполняется радикальная операция. Объём и вид её зависит от места локализации опухоли, анатомического типа роста и степени местно-регионарного распространения. Основным требованием при выполнении радикального хирургического вмешательства при раке желудка является соблюдение принципов онкологического радикализма – достаточное расстояние от линии резекции до края опухоли и обязательное удаление всех регионарных лимфатических узлов.

Рак желудка характеризуется ранним лимфогенным  метастазированием в регионарные лимфатические узлы уже при прорастании опухли в подслизстый слой, появлением прыгающих метастазов в лимфатические коллекторы 2-го и даже 3-го этапа метастазирования. Поэтому не вызывает никаких сомнений необходимости адекватного выполнения лимфодиссекции как одного из основных этапов при операциях по поводу рака желудка, причем выполнение ее носит не только лечебный, но и примитивный характер.

Как были изложены в предыдущих главах японской ассоциацией по раку желудка (1998) определены и детально оценены 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих 3 последовательных этапов лимфагенного метастазирования рака желудка от различных отделов органов – N1, N2, N3.

Первый этап - перигастральные лимфатические узлы связочного аппарата желудка (№№1 – 6);

Второй этап – лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии чревного ствола общей печеночной артерии, ворота селезенки и по ходу селезеночной артерии (№№7 – 11);

Третий этап – забрюшинные лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12), ретропанкреатодуоденальной зоны (№13), по ходу верхней брыжеечной артерии (№14), по ходу средней ободочной артерии (№15) и парааортальные лимфатические узлы (№16).

Необходимо отметить, что для различных локализаций рака в желудке лимфатические узлы относится к различным этапам метастазирования. Вовлечение в опухолевый процесс N1и N2 коллекторов рассматривается как регионарное метастазирование, когда как N3 – как отдаленное метастазирование.

С учетом этих обстоятельств большинство онкохирургов считают, что любой объем радикальных операций должен выполняться с удалением зон регионарного  метастазирования первого и второго этапа (Ä2). Лимфодиссекция в объеме Д2 рассматривается как стандартное вмешательство в хирургическом лечении рака желудка (А.Ф. Черноусов с соавт. 1996, В.И.Чиссов с соавт. 1997, М.И.Давыдов с соавт. 2005, Е.Б.Ижанов с соавт. 2010, Keller E., et al. 1994, Borenkamp J.J. et. al, 1995, Hartgrink H.H. et. al. 2001), Degiuli M et al. 2004, Sasako M. et al. 2006.

Под стандартным объемом лимфодиссекции (Д2) следует понимать такую операцию, при которой на ряду с лимфатическими узлами связочного аппарата по большой и малой кривизне производится удаление жировой клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами области ворот селезенки и походу селезочной артерии, в области чревного ствола, общей печеночной и левой желудочной артерий  (группы лимфоузлов №№7-11).

Расширение объема лимфодиссекции до Д3 предусматривает удаление лимфоузлов и лимфоколлекторов в области корня брыжейки тонкой кишки (№№12-14). При выполнении Д4 лимфодиссекции к указанным группам присоединяются лимфоузлы области средней толстокишечной артерии (№15) и парааортальные (№16).

Факторами, определяющими объем операции на лимфатической системе желудка, являются следующие: лакализация опухоли, ее гистологическая структура, макроскопический тип роста по Bormann, протяженность опухлевого процесса, а также степень инвазии слоев желудочной стенки II и III этапов метостазирования.

Показания для выполнения Д3 (расширенной) лимфодиссекции следующие: низкодифференцированные гистологические формы, II и III макроскапический тип роста, имфильтративный рак при прорастании всех слоев стенки органа и наличия визуально измененных лимфоузлов II этапа (Е.Б.Ижанов, 2010).

При раке желудка принципиально важен выбор уровня резекции органа. Решающее значение при этом имеет определение границы распространения опухоли по стенке желудка. Пальпаторно визуально определить истинное распространение опухолевых клеток в стенке желудка крайне сложно. Рекомендации отдельных авторов отступать на определённое расстояние от макроскопического края опухоли довольно разноречиво. Так, Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов (1989) рекомендуют при экзофитных формах достаточно отступить на 5 см проксимальнее ощутимой при пальпации границы опухоли; при эндофитных (инфильтративных) формах необходимо резецировать орган не менее чем на 8 см проксимальнее края опухоли. Однако в практической работе хирургу пальпаторно, визуально определить истинную границу распространения опухолевых элементов в стенке желудка, особенно при смешанном варианте роста, крайне сложно.В связи с этим по данным литературы частота нахождения опухолевых элементов по линии резекции в среднем наблюдается у 14,5% больных (чаще при проксимальной резекции и гастрэктомии, реже при дистальной резекции). Для предотвращения ошибок в определении уровня резекции А.А.Клименков с соавт.(1988) при всех радикальных операциях по поводу рака желудка использует интраоперационное цитологическое экспресс-исследование соскобов, взятых скальпелем по линии операционного разреза по дистальному и проксимальному краю. На наш взгляд, это позволяет определить отсутствие опухолевых клеток в оставшейся части желудка, а не судить косвенно об этом на данных осмотра и пальпации.

При локализации рака в пределах стенки желудка производят радикальные вмешательства четырёх типов: 1) парциальная дистальная резекция 2/3 желудка, 2) дистальная субтотальная резекция, 3) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая в редких случаях чрезбрюшинно и в основном комбинированным доступом, 4) гастрэктомия абдоминальным или комбинированным доступом. В тех случаях, когда рак желудка прорастает в близлежащие органы, осуществляются комбинированные операции. При выполнении любого из перечисленных выше типов операций обязательными моментами являются широкая мобилизация желудка с удалением большого и малого сальника. Поскольку  большая часть метастазов обнаруживается в лимфатических узлах бассейна, а также в желудочно-поджелудочной связке, то при любом объёме операции, за исключением парциальной дистальной резекции 2\3 желудка, необходима перевязка левой желудочной артерии у её основания, удалив желудочно-поджелудочную связку.

Следует особо отметить, что операция меньшего объёма, чем субтотальная, парциальная дистальная резекция 2\3 желудка – производится только по строгим показаниям. Такая операция может быть выполнена при экзофитном раке 1 стадии или при малигнизированной язве, локализованной в нижней трети желудка. В целом выбор объёма операции зависит от стадии местного распространения опухоли и анатомического типа роста опухоли.

Дистальную субтотальную резекцию желудка производят при экзофитных опухолях нижней трети желудка и, в виде исключения, при небольших по протяжённости эндофитных опухолях пилоро-антрального отдела, если граница резекции будет располагаться не ближе 6-8 см от макроскопически определяемого края опухоли. При этом должны быть удалены регионарные лимфатические узлы  первых 3-х коллекторов, для чего одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальник с заключёнными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке  непосредственно у места отхождения от чревной артерии. Операцию заканчивают формированием желудочно-кишечного анастомоза по методу Бильрот 1 или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен, но для выполнения его, не нарушая принципов онкологической абластики и радикализма необходимо сохранить значительную часть желудка по большой кривизне, чтобы без натяжения наложить анастомоз между оставшейся частью желудка с 12 перстной кишкой. В связи с этим методом выбора по мнению большинства хирургов, является наложение желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот II  на короткой петле.

Проксимальную субтотальную резекцию выполняют при экзофитных опухолях верхней трети желудка. При этой операции удаляется вся малая кривизна, дно и часть тела желудка. Она выполняется при достаточной величине желудка, когда есть возможность отступить не менее чем на 4-5 см дистальнее от макроскопически определяемого края опухоли и сформировать из большой кривизны желудка трубку достаточной длины и ширины на питающей ножке за счёт непрерывности правой желудочно-сальниковой артерии, позволяющей без натяжения наложить пищеводно-желудочный анастомоз. При распространении экзофитного рака желудка на абдоминальный или нижнегрудной отделы пищевода проксимальная субтотальная резекция выполняется комбинированным торако-абдоминальным доступом с диафрагмотомией и пересечением пищевода на 6-7 см  выше края опухоли, и пищеводно-желудочный анастомоз располагается внутриплеврально. Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфоузлов желудка относящих III-IV коллекторам, включая область ворот селезёнки и по ходу селезёночной артерии, в области чревного ствола, общей печёночной и левой желудочной артерий, гепатодуоденальной связки, ретропанкреатических и области корня брыжейки тонкой кишки, парааортальных ( Д2-Д3).

Гастрэктомия (экстирпация желудка) абдоминальным доступом показана при локализации экзофитной опухоли в средней трети, тотальном поражении без перехода в розетку кардии, а также при инфильтративной или смешанной форме роста опухоли средней либо двух дистальных третей желудка. Гастрэктомию с резекцией пищевода комбинированным (торакоабдоминальным) доступом следует выполнять при локализации инфильтративной или смешанной опухоли в верхней и средней трети желудка и при экзофитных опухолях той же локализации, но с поражением розетки кардии или пищевода. При этом моноблочно производится расширенная лимфодиссекция всех зон лимфогенного метастазирования желудка в верхнем этаже брюшной полости (Д2 - Д3). При гастрэктомии операция завершается наложением пищеводно-тонкокишечного анастомоза, где выбор метода определяется оперирующим хирургом в зависимости от его личных установок. В связи с неудовлетворительными результатами стандартных методов лечения рака желудка хотелось бы отметить, что начиная  с1990 года произошли коренные изменения в отношении самой тактики хирургического вмешательства при раке желудка. Стандартные резекции и гастрэктомии перестали быть адекватной операцией. Благодаря усилиям японских, российских и казахстанских онкохирургов стали применяться расширенные лимфодиссекции( А.Ф.Черноусов с соавт.,1996, М.И.Давыдов с соавт.1995, Н.Н.Симонов соавт.,1998, Ж.А.Доскалиев с соавт.,2002,Sato T. 1992, Sievett J et al.,  1993) , по данным которых заметно улучшилось выживаемоость больных. Однако существует и противоположная точка  зрения  не в пользу расширенной лимфодиссекции, обоснованная  представительным рандомменированным клиническим материалом, где указывается на увеличение частоты осложнений и летальности при расширенных лимфодиссекциях и отсутствия заметного улучшения отдаленных результатов лечения ( Bonenkamp J et al.,1995).

Стало быть, при освоении  техники выполнения расширенной лимфодиссекции, на наш взгляд, она должна применяться при раке желудка, особеннo III стадии опухолевого процесса.

Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка в настоящее время применяются комбинированные и комплексные лечения.

Предоперационную лучевую терапию проводят с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее анаплазированных опухолевых клеток и тем самым уменьшить возможность имплантации и роста опухолевых комплексов на новом месте, ибо во время операции опухолевые клетки в большом количестве неизбежно попадают в лимфатические и кровеносные сосуды  ( И.Б. Щепотин с соавт. 1994, В.И.Чиссов с соавт.,1997, Mahadevan c coaвт..1997,).

Предоперационная лучевая терапия не находит широкого применения при раке тела и дистального отдела желудка из-за реальной опасности лучевого повреждения поджелудочной железы, трудности центрации патологического очага из-за мобильности органа. Она в основном применяется при раке проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Предоперационная дистанционная гамма-терапия проводится двумя методами:

1)          интенсивно-концентрированным ( по 4 Грей ежедневно, суммарная очаговая доза 20 Грей),

2)          классическим фракционированием по Кутару ( по 2 Грей, 5-6 раз в неделю, суммарная очаговая доза 32-34 Грей).

После первого метода предоперационной лучевой терапии операция осуществляется через 2-4 дня, а второго – через 2 недели. Довольно большой опыт по применению предоперационной лучевой терапии этими двумя методами имеет МОНИИ АИ имени П.А.Герцена, где проводилось кооперативное рандомизированное клиническое исследование. Результаты этих исследований показали, что предоперационная лучевая терапия классическим методом фракционирования по сравнению с интенсивно-концентрированным методом лучше переносится больными, обеспечивает более выраженное повреждающее действие на опухоль,в 2 раза уменьшает возникновение рецидива и генерализация процесса наступает в более поздние сроки по сравнению с одним хирургическим лечением. Так,  трёхлетняя выживаемость больных после комбинированного лечения равнялась 44,8%, а при одном хирургическом лечении – 26,9%( Е.С. Киселева с соавт. 1988).

С целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака желудка в плане комплексного лечения применяются профилактические адъювантные курсы химиотерапии – сведения об эффективности её довольно разноречивы, что связано с факторами отбора больных, многообразием применяемых препаратов, их доз и схем введения. В настоящее время из всего арсенала противоопухолевых химиопрепаратов при раке желудка оказались более активными 5-фторурацил, фторофур, митомицин С, эпирубицин , тегафур.

Н.Г.Блохина (1978) на основании рандомизированного клинического исследования 757 больных показала, что дополнительное лечение 5-фторурацилом в дозе 15 мг\кг внутривенно через день(до 3,0 гр суммарно), назначенное через 1 и 3 месяцев после радикальной операции по поводу рака желудка II и  III стадии, явно замедляет возникновение рецидивов и метастазов при низкодифференцированной аденокарциноме, имеющей язвенно-инфильтративную или диффузно-инфильтративную форму роста.

Fujii с соавт. (1994) провели рандомизированное исследование у 185 больных со II и III стадиями рака желудка, подвергавшихся радикальному хирургическому лечению. Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу были включены больные, которым в день операции и в первый послеоперационный день вводили внутривенно митомицин С в дозе 12 мг/м2 с последующим ежедневным пероральным применением 5-фторурацила по 200мг в течение 12 месяцев, а во второй группе больные подвергались только хирургическому лечению. 5-летняя выживаемость в группе больных, получивших полихимиотерапию, составила 72,2% , а в контрольной группе 56,1%.

Jkeguchi с соавт.,(1994) показали, что у 32,9% больных после завершения операции обнаруживаются  раковые клетки в брюшной полости. 5-летняя выживаемость у больных при отсутствии свободных раковых клеток брюшной полости составила 49,3%, тогда как при наличии таковых она равнялась 15,4%. В связи с этим в Корее проведено рандомизированное исследование по изучению эффективности внутрибрюшной химиотерапии  митомицином С ( первые сутки после операции ) и 5-фторурацилом ( 2-5 сутки после операции)  у 248 больных раком желудка III стадии (Уи с соавт ,1998). 5-летняя выживаемость после применения внутрибрюшной полихимиотерапии составила 49,1%, тогда как после только хирургического лечения 18,4%.

Об эффективности предоперационной селективной  внутриартериальной химиотерапии при раке желудка отмечает  И.Б. Щепотин, 1995. Он после катетеризации магистрального сосуда желудка, кровеснабжающего опухоль, проводил внутриартериальную химиотерапию 5-фторурацилом и адриамицином в разовой дозе ( соответственно 1,5 г и 30-40 мг) при помощи дозатора в течение 4-5 часов. После окончания введения химиопрепаратов катетер перекрывали и оставляли в сосудистом русле. Повторное введение препарата осуществляли через 6-7 суток по аналогичной методике. Радикальное оперативное вмешательство производили через 1-2 недели. 5–летняя выживаемость у 146 больных после применения данного метода составила 68%, а после одной радикальной операции 26,5%.

В последние годы для активации иммунной системы организма во время проведения профилактических курсов химиотерапии стали применяться неспецифические иммуностимуляторы: зимозин, декарис, вакцин БЦЖ и др.( В.А.Черный, 1983,А.А.Клименков с соавт.,1997,Nakazato H.с соавт.,1994).

В.А Черный (1983), применяя иммунохимиотерапию в пред- и послеоперационном периоде, на 39% увеличил 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с одной радикальной операцией. Он в качестве химиопрепарата использовал 5-фторурацил, иммуностимуляторы –зимозана, лечение проводилось в течение 2 лет после операции.

В Японии на протяжении последних двух десятилетий в дополнение к традиционной адъювантной химиотерапии  митомицином С и 5-фторурацилом применяется иммуностимулятор ОК-432 ( вирулентный штамм человеческого Streptococcus pyogenes группы А, лиофилозированный, дезактивированный высокой температурой и обработанный  препаратами группы пенициллина ). Доказано, что данный препарат стимулирует выработку естесственных киллеров и макрофагов, увеличивает выроботку интерферона у онкологических больных. Так, Tanaka с соавт., (1994) больным раком желудка III стадии применяли в послеоперационном периоде внутривенно метомицин С (0,4 мг/кг), перорально тегафур( 600мг) и подкожно 1 раз в неделю вводили ОК-432 в дозе 5 КЕ (1 КЕ=0,1 мг высушеннных кокков) в течение года. 5-летняя выживаемость больных получивших такое лечение ,составила 48% , а после одного хирургического лечения 28% (Р <0,05 ).

На основании вышеизложенных данных следует заключить, что путём проведения комбинированных и комплексных методов лечения можно рассчитывать на довольно ощутимые улучшения отдалённых результатов лечения больных раком желудка.

В настоящее время при раке желудка кроме радикальных операций проводятся паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства. Их осуществляют в тех случаях, когда при ревизии брюшной полости обнаруживаются отдалённые метастазы и (или) невозможности технически полностью удалить поражённый опухолью желудок или его отделы. В ряде случаев эти операции носят вынужденный характер и выполняются по жизненным показаниям(кровотечение из распадающейся опухоли, прободение стенки желудка, декомпенсированный стеноз и т.д.).

Паллиативной операцией следует считать резекцию желудка при наличии неудалимых метастазов в печени, забрюшинном пространстве, в области малого таза.                    В последние годы показания к паллиативным резекциям расширяются, поскольку, применяя дополнительную химиотерапию, некоторые авторы получили неплохие отдалённые результаты.          Если у больного раком желудка отдалённые метастазы выявляются в процессе обследования, то встанет вопрос о целесообразности проведения паллиативной либо химиотерапии, либо химиолучевого лечения. При этом следует отметить, что проведение полихимиотерапии больным раком желудка в IV стадии позволяет получить эффект лишь в виде различных по продолжительности частичных объективных ремиссий, но добиться существенного увеличения продолжительности жизни не удаётся. Единых эффективных схем моно- или полихимиотерапии  пока нет. Паллиативная химиотерапия у больных раком желудка при генерализации опухолевого процесса проводить нецелесообразно. В настоящее время предпочтение отдаётся следующей схеме ПХТ, предлагаемой И.В.Поддубной (1996): 5-фторурацил 600 мг\кг внутривенно в 1,8,29,36 дни, адриамицин 30 мг\м2 внутривенно в 1 и 29 дни, митомицин –С 10 мг\м2 капельно в первый день. Курс лечения следует повторить с 56 дня.

Проведение лучевой терапии по радикальной программе при первичном распространённом раке желудка сопряжено с определёнными трудностями. Они связаны, во-первых, трудностью определения истинной распространённости опухолевого процесса в желудке и вне его, во-вторых, большой мобильностью желудка, затрудняющей точную центрацию лучевого пучка к патологическому очагу, в-третьих, из-за высокой радиочувствительности органов верхнего этажа брюшной полости ( поджелудочная железа, печень, селезёнка) при подведении  высокой дозы облучения к патологическому очагу в желудке и большую дозу получают эти органы, тем самым увеличивается количество осложнений со стороны этих близлежащих органов, особенно со стороны поджелудочной железы (развитием лучевого панкреатита). Кроме того рак желудка относится к низкорадиочувствительным опухолям, поэтому лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения рака желудка, малоэффективна. Она может применяться при неоперабельном раке с переходом на пищевод в целях уменьшения дисфагии.

Таким образом, подводя итог по вопросам лечения рака желудка, можно заключить, что результаты современных методов лечения рака желудка на сегодняшний день остаются мало утешительными, что диктует необходимость, с одной стороны, разработки новых и совершенствования существующих комбинированных и комплексных методов лечения, с другой стороны, в улучшении диагностики ранних стадий рака желудка путём организации массовых профилактических осмотров населения с использованием рентгено-эндоскопических методов.

Симптоматическое лечение

К симптоматическому лечению приходится прибегать в случаях далеко зашедшего рака желудка или в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет произвести операцию, лучевую и лекарственную терапию. В этом случае всё должно быть сделано для облегчения страданий больного, ибо это самый трудный, самый мучительный период как для больного, так и для врача. Это нужно сделать с большим умением, тактом, терпением.

К средствам общего воздействия относятся такие препараты, как неоцид, березовый гриб (Бин-Чага), назначение которых оказывает благоприятное действие на аппетит, уменьшает диспептические явления, снижает боли. Настой березового гриба назначается по 1-2 стакана в день, можно в сочетании с небольшими дозами преднизолона (10 мг в день).

При уходе за такими больными, прежде всего, нужно учитывать функциональные  расстройства со стороны желудка и предусмотреть правильный режим лечебного питания, например, при стенозирующем раке привратника больным назначается жидкая кашицеобразная пища. Как разовое количество пищи, так и частота её приёма должны быть уменьшены. В рацион больного вводят высококалорийные продукты. В случае большого застоя и разложения пищи следует прибегать к промыванию желудка раствором ромашки или физиологическим раствором с добавлением соляной кислоты. При рвоте, принимающей неукротимый характер, известное облегчение могут принести инъекции 2,5% раствора аминазина- по 1,0 мг 1-2 раза в день в\м. После инъекций аминазина следует 2 часа лежать в постели во избежание острой сосудистой недостаточности. При выраженном болевом синдроме аминазин можно назначить вместе с наркотиками. При раке кардиального отдела желудка с затруднением прохождения пищи необходимо рекомендовать полноценную, по механически и химически щадящую пищу. При раке желудка, сопровождающемся асцитом благоприятный лечебный эффект может оказать парацентез с одновременным внутрибрюшным введением цисплатина (100-200 мг). Нарастающую интоксикацию можно купировать  парэнтеральным введением ремакродекса, гемодеза, полиамина в сочетании с контрикалом и витаминами С, В6, В12.

12. Прогноз

Отдалённые результаты современных методов лечения рака желудка зависят от стадии, анатомического типа роста, глубины инвазии по стенке желудка, гистологической формы и степени морфологической дифференцировки клеточных элементов опухоли. При раке, расположенном только на слизистой оболочке желудка, после хирургического лечения 5-летняя выживаемость – 90,3%, при проникновении в подслизистый слой –71,3%, мышечной оболочки- 52,3%, при прорастании серозной оболочки – 20,3%. Известно, что с увеличением глубины инвазии возрастает и частота метастазирования в регионарные лимфоузлы. Так, по данным Isono K. С соавт.(1992) при опухоли подслизистого слоя у 40% больных выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы, прорастание мышечного и серозного слоя влечёт за собой их поражение более чем в 80% случаев. Так, при раке, проросшем в мышечную оболочку с одиночными метастазами в регионарных лимфоузлах ( II-б стадия) 5 лет после хирургического лечения живут 45-50%, а при прорастании серозной оболочки и со множественными регионарными метастазами ( III – б стадия ) – только 10-20%, при прорастании в соседние органы с регионарными метастазами ( T4  N1  M 0  )- 19,1%, T4  N2-3 – 7,1%.

В литературе опубликованной результаты некоторых проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить истинную значимость расширенного объема лимфодиссекции в хирургическом  лечении рака желудка. Так, на ежогодном Конгрессе IRSGC в 1994 г. Были проаналированы отдаленные результаты хирургического лечения более 61 тыс. больных раком желудка в 98 институтах ( Sawai K. et. al, 1994 ). Анализ результатов продемонстрировал, что:

- при I стадии без метостазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных Д2 и расширенных Д3 радикальных гастрэктомии (соответственно по 92,4%), тогда как при выполнении стандартной гастрэктомии с Д1 отмечена низкая 5-летняя выживаемость - 74%.

- при II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной Д2 и расширенной Д3 лимфодиссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при выполнении стандартной Д1 – 52,5%.

- при III стадии более чем двукратное достоверное улучение 5-летней выжимаемости отмечено после стандартных Д2 и расширенных Д3 радикальных операций (45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандартной Д1 – 24,6%. Наиболее четкими показанями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии Д3 являются: 1) инвазия опухолью серозной оболочки; наличие метостазы в лимфатических узлах N2.

Схожие данные о преимуществах выполнения расширенных операций над стандартными, особенно при диффузно-инфильтративных опухолях, выход опухоли на серозную оболочку, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы опубликоны в ряде работ (Inada T. et. al, 1999, Natsugoe S. et. al, 1999, Paccilli P. et. al, 2001)/

Прогноз при экзофитно растущих, высокодифференцированных опухолях лучше, чем при инфильтративно-язвенных, скиррозных низкодифференцированных формах рака. Так, при экзофитном раке 1 стадии 5- летняя выживаемость составляет 100%, а при эндофитном – 81,8% (Н.Н.Симонов с соавт.,1998). 5-летняя выживаемость после операций рака резицированного  желудка  колеблется в пределах 20-30% (А.А.Клименков с соавт.(1997). Поскольку рак желудка относится к низкорадиочувствительным и химиорезисцентным опухолям, то при применении их в комбинации с хирургическим лечением удаётся улучшить отдалённые результаты последнего на 10-15%, а при самостоятельном применении их удаётся получить незначительную регрессию опухоли, стихание болей, уменьшение желудочного дискомфорта и увеличение средней продолжительности жизни при III-IV стадиях в пределах 8-12 месяцев. Химиолучевую терапию следует применять при низко- и недиференцированной гистологической формах рака желудка.

Следует отметить, что в настоящее время нет общепринятой методики адъювантной и неадъювантной моно- или полихимиотерапии при раке желудка, т.к. мнения о длительности лечения и дозах противоопухолевых препаратов чрезвычайно разнообразны, что свидетельствует об отсутствии существенного успеха, качественного сдвига в этом направлении. Положительный результат оценивается увеличением безрецидивного периода и продолжительности жизни не на многие годы после хирургического лечения.

13. Трудоспособность и реабилитация больных раком желудка

Оценка трудоспособности больных, излечённых от рака желудка, зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию самостоятельно или в комбинации с лучевым и химиотерапевтическим лечением по поводу рака желудка, предоставляется инвалидность II группы сроком на один год, в отдельных случаях 2 года. Больным с рецидивами и отдалёнными метастазами  предоставляется инвалидность I группы, они нуждаются в постороннем уходе. При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии после проведённого радикального метода лечения больные со II группой инвалидности переводятся в III группу и они являются ограниченно трудоспособными. Они могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счётно-канцелярской и интелектуальной работы, допустим лёгкий физический труд. Противопоказана работа, препятствующая соблюдению пищевого режима, в горячих цехах.

На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, которое преследует цель своевременного выявления  рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидации послеоперационных нарушений.

В настоящее время все заболевания, возникающие после резекции или экстирпации желудка, принято разделять на несколько постгастрорезекционных расстройств. Среди функциональных осложнений важное значение имеют демпинг-синдром, синдром приводящий петли, гипогликемический синдром, анемия. Они могут встречаться в различных сочетаниях. Послеоперационные расстройства наблюдаются у перенесших субтотальную резекцию желудка примерно в 60% случаев, гастроэктомию – в 85-90%.

Демпинг-синдром  характеризуется появлением у больных во время еды или спустя несколько минут после приёма пищи, особенно после употребления сладких и молочных блюд. Клинически он проявляется в виде приступов резкой слабости, потливости, головокружения, болей в области сердца, тошноты, расстройства стула. Продолжительность приступа от 10 до 30 минут, в тяжёлых случаях до часа. Демпинг-синдром обусловлен быстрой эвакуацией пищевых масс из культи желудка или сразу из пищевода в тонкий кишечник, не подвергаясь ферментативной обработке, нарушением функции поджелудочной железы, активизацией симпатико-адреналовой системы. Для профилактики демпинг-синдрома необходимо технически правильно производить операцию с акцентом внимания на методику наложения пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов.

Синдром приводящей петли  или синдром  желчной регургитации клинически проявляется появлением распирающих болей в эпигастральной области и в правом подреберье, горечь во рту, тошноты, рвоты чистой желчью или с примесью пищи. Приступы возникают спустя 2-3 часа после приёма пищи. Причиной является стаз в приводящей петле в результате нарушения иннервации 12-перстной кишки, культи желудка, рефлекса содержимого желудка в приводящую петлю вследствие механических препятствий в области гастроэнтероанастомоза и начального отдела отводящей петли. Всё это сопровождается повышением давления в приводящей петле и развитием в ней  застойных и воспалительных процессов, приводящих к нарушению функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Для профилактики необходимо правильно наложить анастомоз.

  Гипогликемический синдром возникает после употребления пищи, содержащей большое количество сахара, через 2-3 часа, который характеризуется резкой слабостью, головокружением,бледностью кожи, потливостью, дрожанием конечностей, чувством страха, иногда потерей сознания. Уровень сахара крови в период приступа падает до низких цифр, Все эти  явления  обычно быстро проходят после приёма небольшого количества углеводистой пищи. Такие колебания уровня сахара крови тесно связаны с нарушением всасывания углеводов, возбуждением инсулярного аппарата поджелудочной железы. Увеличение количества инсулина приводит к падению сахара в крови и развитию гипогликемии.

Анемия  после гастрорезекции развивается в результате ахлоргидрии, недостаточности всасывания витамина В12 и железа, т.е. вследствие отсутствия фактора Касла.

Основная задача восстановительного лечения больных раком желудка состоит в разработке методов компенсации нарушенных функций организма. К этому относится хорошо сбалансированное диетическое питание в сочетании с лечением аминокислотными смесями, белковыми препаратами, солевыми растворами, анаболическими гармонами, фементными препаратами, витаминами и т.д.

Целесообразно применение смешанного дробного режима питания с включением повышенного количества белка, небольшими порциями 5-6 раз в сутки с ограничением углеводов до 300-350 гр. Для стимуляции поджелудочной железы, компенсации нарушений кислотообразующей функции желудка рекомендуется желудочный сок, пепсин с соляной кислотой, холензин, фестал, панзинорм, абомин, аскорбиновая кислота и др.

При развитии демпинг-синдрома назначаются антагонисты серотонина: резерпин по 0,25 гр. 1-2 раза в день, при железодефицитной анемии – лактат железа ( феррум-Лек) в сочетании с 3% соляной кислотой и витамином В12 по 100 мкг внутримышечно через день.

Больные с демпинг-синдромом, синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом средней тяжести в большинстве случаев ограниченно трудоспособны, а тяжёлые формы приводят к стойкой утрате трудоспособности.

При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса через один год после законченного радикального метода лечения возможно санаторно-курортное лечение на курортах Сары-Агаш, Железноводске и в местных здравницах, воздерживаясь от применения грязи, токов высокой частоты.

14. Профилактика рака желудка

Знание некоторых механизмов этиологии и патогенеза рака желудка позволяет предпринять       ряд  реальных мер по профилактике  данного заболевания. Учитывая широкую распространенность  H.pyroli и ведущую роль этой бактерии в патогенезе рака желудка представляется логичным направить основные усилия на предотвращение заражения населения, активное выявление носителей инфекции и их профилактическое антибактериальное лечение. Перспективным направлением профилактики рака желудка является создание человеческой анти- H.pyroli вакцины ( И.Б. Щепотин с соавт.,2000).

Для первичной профилактики рака желудка особое внимание следует уделить характеру и ритму питания. Диета должна быть сбалансированной, отказ от продуктов, содержащих красители, нитрозоамины, афлотоксины, канцергенные углеводороды типа  3-4 бенз(а)пирен, 1-2 диметил 9-10 ортоаминоазотолуол, отказ от употребления очень горячей пищи , крепких спиртных напитков, острых приправ .Важно придерживаться строгого режима питания ( 3-4 разового) в определенные часы при любых условиях труда и быта.

Для вторичной профилактики рака желудка  при помощи скрининг метода с использованием серологического тестирования населения на наличие H.pyroli : необходимо активно выявить больных страдающих хроническим атрофическим или гипертрофическим гипо- и анацидным гастритом, язвенной болезнью, полипом желудка и их брать на диспансерный учет по I б клинической группе и не менее двух раз в год подвергать их рентгеноэндоскопическому, бактерологическому исследованию; проводить им лечебно-оздоровительные мероприятия в общей лечебной сети, т.е в гастроэнтерологических стационарах, а больные, страдающие каллезной язвой желудка и аденоматозами , ворсинчатыми полипами в плановом порядке должны подвергаться хирургическому лечению.

Таким образом, при выполнении вышеуказанных мероприятий можно добиться, во-первых,  снижения уровня заболеваемости раком желудка, во-вторых, выявления  опухоли в ранней стадии развития.

Тема 5     Рак ободочной кишки

1. Клиническая анатомия и физиология ободочной кишки

Согласно Международной классификации болезней, принятой ВОЗ в 1980 году, толстая кишка делится на пять отделов: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная.

Толстая кишка начинается в правой подвздошной области у места перехода конечного отрезка подвздошной кишки в слепую и оканчивается у входа в малый таз в ректосигмоидной части прямой кишки. Она по отношению к брюшине располагается различно в разных отделах. Так, слепой, поперечно-ободочной, сигмовидной отделы располагается интраперитонеально,а остальные отделы отделы – мезоперитонеально. Длина толстой кишки колеблется от 1,5 до 2 метров. Ширина просвета ее различна. Наиболее широким отделом является начальный отдел: он достигает в области слепой кишки 6-8 см. Наиболее узкий диаметр толстой кишки в ее нисходящем и сигмовидном отделах – до 3-4 см. Внешне толстая кишка в отличие от тонкой кишки имеет свои  три характерные особенности. Первой особенностью является то, что циркулярные мышцы распределены равномерно на всем протяжении кишки, а продольный мышечный слой толстой кишки распределяется неравномерно и концентрируется в виде трех параллельных друг-другу полос шириной около 0,7-1,0 см, так называемых мышечных лент (taeniae) . Эти три полосы продольной мускулатуры в области перехода в прямой кишке образуют сплошной слой продольной мускулатуры на протяжении всей окружности кишки. Второй – вдоль мышечных лент на всем ее протяжении,  особенно на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках, находятся особые жировые подвески – придаточные сальники (appendices еpiploicae), состоящие из скопления подбрюшинного жира, покрытого висцеральным листком брюшины.. Третьей особенностью  является то, что продольные мышечные ленты значительно короче длинника кишки, поэтому последняя образует ряд выпячиваний (haustrae), отделенных друг от друга глубокими поперечными бороздами, придающие кишке форму гармошки.

Кровоснабжение ободочной кишки обеспечивается верхней и нижней брыжечными артериями. От верхней брыжеечной артерии отходят подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии. Они кровоснабжают соответственно илеоцекальный угол, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки. Следует отметить, что от подвздошно-ободочной артерии отходит ветвь к червеобразному отростку и одна и три ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, которые обеспечивают кровоснабжением 15-25 см конечного отдела подвздошной кишки.

Кровоснабжение левой половины толстой кишки (левая половина поперечно-ободочной, нисходящая, сигмовидная кишки) осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии, от которой отходят отдельным стволом три артерии:

1) левая ободочная артерия, которая кровоснабжает всю нисходящую кишку, левую половину поперечно-ободочной, образуя дугу Ролана в селезеночном угле;

2) сигмовидная артерия, обеспечивающая 2-3 ветвями одноименной отдел толстой кишки;

3) верхняя прямокишечная артерия, кровоснабжающая ректосигмоидный и верхнеанпулярный отделы прямой кишки.

Артериальная система верхней и нижней брыжеечной артерии анастмозируют между собой, образуя общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка, от которой выходят под прямым углом пристеночные веточки, питающие кишечную стенку.

Вены правой и левой половины сопровождая одноименные артерии, сливаются вместе и впадают в воротную вену.

Внутриорганная лимфатическая система начинается капиллярами, расположенные под криптами слизистой оболочки и сливаясь в подслизистом слое, образуют лимфатические сосуды первого, второго и третьего порядка. Лимфатические сосуды третьего порядка, сопровождая брыжеечные вены, впадают в мезентериальные и поясничные лимфатические узлы, расположенные в корне верхне- и нижнебрыжеечной артерии, образуя периаортальный коллектор.

Ободочная кишка иннервируется ветвями блуждающего нерва и симпатическими антогонистами, а в толще кишки имеются два нервных сплетения – Мейсснеровское в подслизистом слое и Ауэрбаховское между циркулярными и продольными мышцами – придающие ободочной кишке известную физиологическую автономию.

Функциональные особенности ободочной кишки

Она является резервуаром остаточных продуктов  пищеварения, органом, формирующим и эвакуирующим каловые массы.

Ободочная кишка не участвует в процессах переваривания пищи, но в ней  могут всасываются от 0,5 до 10 % белков, жиров, углеводов, не успевших всосаться в тонком кишечнике.

Основной функцией ободочной кишки являются абсорбация воды, электролитов, поваренной соли, витаминов К,В12, А и некоторых токсических продуктов обмена (индол, индоксил, скатол, скатоксил, фенольные соединения, жирных кислот). В правой половине ее наблюдается довольно интенсивное всасывание, а в левой половине кишечное содержимое сгущается и формируется каловая масса.

Ободочной кишке свойственна моторно-эвакуаторная функция, которая за счет маятникообразного движения перистальтической волны способствует передвижению каловых масс в сторону прямой кишки. Существенную роль в физиологии играет илеоцекальный затвор (баугиниева заслонка), описанный швейцарским анатомом Bauhin в начале XVII века. Его главная функция заключается в регулировке поступления жидкого пищевого химуса из подвздошной кишки в слепую.

На протяжении толстой кишки имеется ряд сфинктеров, имеющие в своей основе мышечные жомы:

1)    сфинктер Бузи, расположенный на уровне баугиниевой заслонки;

2)     сфинктер Гирша – в верхней части восходящей кишки;

3)     сфинктер Кеннона – в правой части поперечно-ободочной кишки;

4)     сфинктер Пайра-Штрауса – в верхней части нисходящей кишки;

5)     сфинктер Бали – в начальной части сигмы;

6)     сфиктер Мутье – в средней части сигмы;

7)     анальный сфинктер

Спазм какого-либо из этих сфинктеров может затруднить прохождение каловой массы и создать ложное впечатление о наличии органического препятствия в кишке, для исключения которого преследует применить фармако-динамические препараты, расслабляющих гладкую мускулатуру кишки (атропин, метацин и др.)

Аномалии развития ободочной кишки

1. Атрезия ободочной кишки – редкая аномалия, часто заканчивается летально.

2. Мегаколон – увеличение ободочной кишки в поперечнике и в длиннику. Согласно классификации Н.У. Шнигер (1981) выделяет следующие формы мегаколона :

-         болезнь Гиршпрунга – ограниченный стеноз просвета ободочной кишки с престенотическим расширением;

-         врожденный гигантизм ободочной кишки (мегадолихоколон) – избыточное удлинение всей кишки или ее сигмовидного отдела;

-         идеопатической мегаколон – расширение просвета кишки;

-         токсический мегаколон, который развивается как осложнение при язвенном колите, болезни Крона, басциллярный дизентерии.

Следует отметить, что при мегаколоне кишка увеличена в размерах, стенки ее гиперемированы, складки слизистой отечны, утолщены, на фоне их часто выявляются изъявления.

Основным клиническим проявлением мегаколона являются упорные запоры, которые иногда продолжаются на несколько дней и даже недель, а при акте дефекации больные освобождаются от большого количества кала. У таких больных наблюдается отсутствие аппетита, слабость, интоксикация, вздутие и боли в животе.

2. Заболеваемость раком ободочной кишки 

Во многих экономически развитых странах мира, в том числе в Республике Казахстан, отмечается рост заболеваемости раком ободочной кишки. По данным ВОЗ (2001) в 2000 году заболеваемость населения в различных странах мира раком ободочной кишки (мировой стандарт) составила 33,5%ооо, из них у мужчин – 19,1%ооо, у женщин – 14,4%ооо. Наибольший уровень заболеваемости наблюдается в Новой Зеландии (98,7), Венгрии (94,4), Чехии (91,8), Словакии (77,2), Германии (76,9), Австрии (75,3), а наименьший – в Конго (4,1), Мали (7,2), Индии (7,9), Египте (8,8), Афганистане (10,5) (IARC Cancer – Base № 5, Lyon, IARCPress, 2001)..

Среди 6 стран СНГ в 2002 году стандартизованные показатели заболеваемости были отмечены в России (11,9), в Беларусь (10,1), Молдове (11,1), в Казахстане (8,0), Кыргызстане (6,2), в Узбекистане (3,9) (Е.М.Аксель, М.И.Давыдов, 2004).

В Республике Казахстан в течение последних 20-ти лет отмечается заметный рост показателей заболеваемости. Если в 1979-1988 годах в республике заболеваемость (обычные показатели) в среднем составила 3,7%ооо, то к 2005 году она достигла до 7,9%ооо, т.е. выросла более чем в 2 раза и занимает седьмое ранговое место в структуре онкологической заболеваемости.

В 2005 году наибольший уровень заболеваемости отмечен в Карагандинской (11,3%000), Северо-Казахстанской (11,9%000), Павлодарской (13,6%000), Костанайской (12,8%000), наименьший – Южно-Казахстанской (2,0 %000), Кызылординской (4,4%000), Алматинской (3,4 %000), Жамбылской (3,6%000). Удельный вес больных, выявленных в I-II стадии, 20,4%, IV стадии – 20,6% (Ж.А.Арзыкулов с соавторами, 2006).

Возрастно-половые особенности Основную группу больных раком ободочной кишки составляют люди в возрасте от 50 до 70 лет. Частота рака увеличивается в возрастных группах старше 60 лет. Различия в зависимости от пола незначительны, тем не менее  несколько  чаще болеют мужчины. Отмечается повышенная частота рака у городских жителей по сравнению с сельским, а также более высокая заболеваемость в группах населения с высоким социально-экономическим уровнем жизни.

3. Этиология и патогенез

Химико-биологические факторы  В развитии рака ободочной кишкиоказывают влияния канцерогенные вещества, образующихся в кишечном содержимом из компонентов пищи под  влиянием бактериальной флоры. В каловых массах в просвете кишечника содержится огромное количество микробов, основную часть которых составляет кишечная палочка.

Ферменты, выделяемыми микроорганизмами, принимают  участие в промежуточном обменен белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной микрофлоры кишечника из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозоамины, летучие фенолы, индол, скатол, происходит превращение первичных жирных кислот ( холевой и хенодезоксилевой ) во вторичные  (литохолевую и дезоксихолевую). Процесс превращения первичных желчных кислот во вторичные зависит от количества витаминов К в содержимом кишечника,  а также от фермента холанин -7-дегидрооксилазы, преимущественно продуцируемых кишечными палочками и другими анаэробными бактериями. Активность фермента холаноин-7-дегидроксилазы возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатыми животными жирами (Modan B. et al, 1985).

Американский ученый Reddy B.S.  (1988) доказал канцерогенное, мутогенное и активирующее действие вторичных желчных кислот и они служат строительным материалом для синтеза  канцерогенных структур, близких  к метилхолантерену. Он, изучая состав кала в группах населения с  разным потреблением жиров, обратил внимание на следующие три обстоятельства:

1)    у вегетерианцев в среднем  с калом выделяется 318 мг стеролов в день, а у людей, соблюдающих обычную диету, включающую и животные жиры, в кале в среднем содержится 817 мг стеролов;

2)     основная масса стеролов в группе  с высоким потреблением жира приходится на капрастанол и капрастанон;

3)     содержание вторичных желчных кислот  (диоксихолевой и липохолевой) в кале в 2,5-5 раза выше у людей, потребляющих в большом количестве животного жира, чем у вегетерианцев. В последующем Reddy B .S.(1988) сообщил, что заболеваемость раком ободочной кишки среди вегетерианцев в 7-8 раз ниже, чем у людей, регулярно употребляющих животные жиры.

Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит  так называемые пищевые волокна. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс, стимулирует перистальтику, способствует ускоренную опорожнению кишечника, связывает соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Благодаря этим свойствам пищевые волокна препятствует развитию анаэробных бактерий и токсических метаболических продуктов, участвующих в механизме злокачественных трансформации клеток. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено и нерафинированные масла и др. продукты. В то же время рафинированные пищи  с малым содержанием пищевых волокон  создают лучшие условия для контактов канцерогенных агентов со слизистой оболочной кишечника, замедляя пассаж кала.

Общепризнано, что микрофлора толстого кишечника повинна в производстве канцерогенов из пищевых продуктов и кишечных секретов.

Hill M .J.(1975) на основании исследования микрофлоры кишечника в кале установил, что соотношение анаэробов в кале в зонах с высокой частотой рака ободочной кишки колеблется от 2,1 до 2,7, а в странах с редкой заболеваемостью от 0,5 до 1,5. Автор выявил, что анаэробные бактерии метаболизируют стероиды, соли желчных кислот значительно интенсивнее аэробных микробов. В связи  с этим нарушение композиции кишечной флоры ( дисбактериоз) является одним из модифицирующих факторов в развитии рака ободочной кишки.

Анатомо-физиологические факторы Предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению рака ободочной кишки,являются аномалии развития (мегадоликолон, болезнь Гиршспрунга, дивертикулез) и дискенезия центрального происхождения, которые часто приводят к запору с длительным застоем каловых масс в просвете кишечника.Длительная задержка кала в просвете кишки изменяет количественный и качественный состав кишечной микрофлоры, способствует образованию фекальных камней, вторичных желчных кислот, нитрозоаминов, летучих фенолов, индола, скатола и других канцерогенных веществ. При запоре увеличивается время контакта этих канцерогеных веществ с эпителиальными клетками слизистой оболочки, что может вызывать их злокачественную трансформацию.

Известно, что рак чаще всего развивается в физиологически суженныхчастях ободочной кишки (печеночный и селезеночный изгиб сигмовидная кишка), в которых кал задерживается на длительный срок. Причиной задержки каловых масс в ободочной кишке часто является наличие ряда специальных затворов – шлюзов.

Хронические воспалительные процессы. Причинами возникновения хронического воспалительного процесса в ободочной кишке могут быть различные патогенные микроорганизмы (стафилококк, стрептококк, бактерии дизентерии, брюшного тифа, сальмонелла, протей, палочки Коха, амеба, аскариды и др.), некоторые лекарственные препараты, пищевая интоксикация. Возникновению колита способствуют такие аномалии, как мегадолихосигма, болезнь Гиршспрунга, дивертикулез и др. В целом хронические колиты являются результатом сочетанного воздействия нескольких факторов – инфекционного, алиментарного, токсического.

Среди многочисленных воспалительных заболеваний ободочной кишки в причине возникновения рака прямое отношение имеют неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. При этих заболеваниях нарушаются моторная и тоническая деятельность толстой кишки, а также ее секреторная, экскреторная и всасывательная функции. В большинстве случаев отмечается возникновение дисбактериоза, т.е. нарушение состава микрофлоры кишечника (уменьшение кишечных палочек, увеличение патогенных микробов). Воспалительный процесс захватывает все слои кишечной стенки, поэтому стенки пораженного участка  кишки резко утолщена, регидна, в ней имеется  язвенный дефект. При хроническом течении заболевания появляются псевдополипы за счет разрастания грануляционной ткани, гиперплазии пейеровских бляшек, отмечаются исчезновение гаустр. Кишка приобретает вид шнура, ее маторика резко снижена. Наиболее часто неспецифический язвенный колит поражает дистальный отдел ободочной кишки, откуда процесс может распространяться в каудально-краниальном направлении, а при болезни Крона характерен сегментарный характер, т.е. поражение кишки на ограниченном участке, преимущественно (85%) отмечается одновременное  поражение дистального отрезка подвздошной кишки с вовлечением в процесс слепой и восходящей кишок  и лишь в 15% наблюдается изолированное поражение толстой кишки.

Малигнизация язвенного колита наступает в среднем через 10 лет после начала заболевания. По данным Reifferscheid (1961) после 5-летнего течения болезни рак возникает у 17%, после 15 лет- у 25% больных. К группе предрасполагающих к малигнизации факторов относится дивертикулообразные (мешковидные) выпячивания в области гаустр, встречающиеся нередко в левой половине ободочной кишки, в них хронически застаивается комками каловая масса. Излюбленные места расположения дивертикулов совпадают с отрезками ободочной кишки, наиболее часто поражаемыми раком (селезеночный угол, сигмовидная кишка).

Полипы ободочной кишки. Полипы бывают одиночными, групповыми и диффузными. Макроскопически различают полипы на широком основании и на ножке. При микроскопическом исследовании можно различить следующие виды полипов: гиперпластические, аденоматозные и ворсинчатые (аденопапилломатозные). По данным литературы аденоматозные и ворсинчатые полипы ободочной кишки рассматриваются как потенциально злокачественными образованиями и что удаление их является рациональным профилактическим мероприятием. Наиболее опасны с точки зрения возможности малигнизации полипы на широком основании, особенно с наличием на возвышении центрального кратера. Американский исследователь Petersen G. M., Boyd P. A. (1995) установили, что имеется стойкая зависимость между размерами полипов на широком основании и частотой их малигнизации. Согласно их данным, в полипах диаметром менее 1 см в 1% случаев находятся раковые фокусы, в полипах от 1 до 2 см в диаметре вероятность раковых микроочагов составляет 5-10 %, в полипах более 2 см – от 20 до 50%. По микроскопическому строению тубулярные аденомы содержат раковые фокусы в 5% случаев, тубулярно-ворсинчатые малигнизируются в 20%, а ворсинчатые – в 40%.

Озлокачествление одиночных полипов ободочной кишки встречается у каждого шестого больного, а полипоза –  у 2/3 больных (Метровели В.В., 1973).

Наследственные факторы. В настоящее время не исключаются наследственно-генетические факторы в возникновении рака ободочной кишки. Сообщается, что среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2-3 раза чаще, чем в других популяциях (Ogawa H. et al,1985).

Наследственно-генетические факторы, предшествующие раку толстой кишки, Н.Ф.Белев (1996) рекомендует подразделить на следующие категории:

1.Наследственные: синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, семейный полипоз

2. Генетико-эпидемиологические  и молекулярно-генетические.

Автор считает, что указанные факторы влияют на возникновение злокачественных новообразований толстой кишки и наследуется по доминантному  типу. Взаимодействие  их с факторами внешней среды и приводят к развитию полипов с последующей их малигнизацией.

Синдром Гарднера – сочетание диффузного полипоза с опухолями  иной локализации ( остеоиды, эпидермоиды, фибромы и др.).

Синдром Пейтца-Егерса – сочетание диффузного полипоза толстой кишки с пигментными пятнами вокруг рта, на губах, слизистой полости рта.

В связи весьма редким сочетанием подобных патологических образований возникают сомнения – действительно ли существуют эти синдромы или речь идет о случайном совпадении. Тем не менее необходимо учитывать ,что предрасполагающими факторами рака ободочной кишки считают генетически обусловленные полипозные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, семейный ювенильный полипоз).

Следует отметить, что в настоящее время еще не расшифрованы генетические механизмы развития рака толстой кишки с точки зрения молекулярной генетики. Тем не менее в ближайшем будущем возможно будут выявлены маркерные хромосомы рака толстого кишечника.

4. Предраковые заболевания ободочной кишки, тактика их ведения и лечение

К предраковым заболеваниям ободочной кишки относятся:

1. Полипы (аденоматозные,ворсинчатые)

2. Неспецифические язвенные колиты

3. Грануломатозный колит (болезнь Крона)

4. Дивертикулез

5  Карциноиды

1.Полипы – представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возникающих над поверхностью слизистой оболочки. Они бывают двух типов – ложные и истинные. Наиболее часто в толстой кишке обнаруживаются так называемые ложные полипы или их называют гиперпластические, т.е. разрастания мелких сосочков в слизистой оболочке воспалительно-регенеративной природы. Они появляются на фоне хронических заболеваний толстой кишки, но опасность их малигнизации сомнительна.

К истинным полипам относятся аденоматозная и аденоматозно-папиллярные (ворсинчатые), которые являются облигатным предраком. Аденоматозные полипы имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или на широком основании с гладкой поверхностью, а ворсинчатые полипы имеют ветвистое строение с бархатистой поверхностью и микроскопически состоят из множества железистых трубок или разветвлений ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием.

Морфологически они представляют собой папиллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки полипов характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке. Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер  их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсинчатости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще, чем гладкие (аденоматозные). При малигнизации полипы постепенно теряют мягкую консистенцию. Инфильтрирует стенки кишки, иногда приводит к нарушению кишечной проходимости.

2. Неспецефический язвенный колит - тяжелое воспалительное заболевание ободочной кишки, сопровождающееся массивными деструктивными поражениями кишечных стенок и в большинстве случаев приводящее к необратимым изменениям органа. Слизистая оболочка пораженных отделов кишки гиперемирована, ее рельеф перестроен, беспорядочен, крипты Либеркюновых желез абсцедированы или разрушены. Местами отмечаются разрушение слизистой оболочки, эрозии и язвенные дефекты на ее поверхности, имеются разрастание фиброзной соединительной ткани в подслизистом  и мышечном слоях, увеличение количества псевдополипов за счет разрастания грануляционной ткани, гиперплазии пейеровских бляшек. Кишка приобретает вид шнура, исчезает гаустрация, маторика ее резко снижена, а в тяжелых случаях вовсе не определяется. Язвенный колит редко осложняется свищами, стриктурами, приводящими к кишечной непроходимости. Частота малигнизации зависит от тяжести клинического течения и продолжительности болезни. Чем интенсивнее протекает воспалительный процесс с большей продолжительностью, тем выше частота малигнизации.

3. Болезнь Крона (гранулематозный колит), который как самостоятельная нозологическая форма был выделен в 1959 году английским гаcтроэнтерологом Marson  и Lockhart-Mummery, которые подробно описали клиническую его картину. Для болезни Крона характерно сегментарное поражение кишки, т.е. на ограниченном участке имеется грануломатозное воспаление подслизистого слоя и изъявление слизистой кишки, т.е. на ограниченном участке. В 85% случаев отмечается одновременное поражение дистального отдела подвздошной и слепой кишок и лишь в 15% случаев наблюдается изолированное поражение толстой кишки, а прямая кишка поражается редко. Эти особенности распространения патологического процесса имеют несомненное дифференциально-диагностическое значение, так как при неспецифическом язвенном колите часто наблюдается диффузное или даже тотальное поражение толстой кишки. Поскольку при болезни Крона в основном поражается терминальный отрезок подвздошной кишки, то для данной болезни характерны 4 основных патологических признака:

1)    сужение просвета и утолщение стенок;

2)    прерывистое изъявление;

3)    слизистая в виде булыжной мостовой за счет мелких гранулем;

4)    наличие тонко-толстокишечных, кишечно-вагинальных свищей, возникающих в результате того, что язвы, разрушая все слои кишечной стенки, проникают в стенки соседних органов, припаянных воспалительным инфильтратом к пораженной грануломатозным колитом кишке. Прогрессирущее сужение просвета кишки часто приводит к частичной, а нередко и полной кишечной непроходимости. Малигнизация болезни Крона наступает редко.

4. Дивертукулез  - это одиночные или множественные токостенные округлые, грушевидные выпячивания с четкими контурами и короткой шейкой, находящиеся непосредственно под серозной оболочкой. Стенки  их состоят из слизистого и подслизистого слоев, они лишены мышечного слоя, поэтому плохо сокращаются и могут долго содержать каловые массы. Излюбленный локализацией является левая половина ободочной кишки, в основном сигмовидная кишка (80-92% случаев). Наиболее частом осложнением является хронический  дивертикулит, который приводит к утолщению слизистой оболочки. При хроническом дивертикулите с частыми осложнениями и выраженным воспалительным процессом в 10-15% случаях наступает малигнизация (В.М.Чегина, 1978).

5. Карциноиды – это редкие эпителиальные опухоли, которые встречаются в различных отделах ободочной кишки. По данным Hoeffken (1966) карциноиды встречались в сигмовидной кишке в 5,9%,  слепой кишке – в 1,2%, в червеобразном отростке – в  34,5% случаях. Опухоль плотной консистенции, имеет вид полипа, на разрезе желтого цвета. По микроскопическому строению состоит из эпителиальных клеток и соединительнотканной стромы. На протяжении многих лет карциноид трактовался как доброкачественная опухоль. В настоящее время доказано, что при определенных условиях начинается злокачественный  рост и опухоль  метастазирует в другие органы. Различают гормонально активные и реактивные карциноиды. При гормонально активных формах количество серотонина в крови увеличивается до 0,1-3 мкг/мл (норма – 0,098 мкг/мл). Гормонально активные карциноиды часто метастазируют.

Формирование группы повышенного риска по раку ободочной кишки и тактика ведения их.

К группе  повышенного риска по раку ободочной кишки относятся:

-         больные, страдающие предраковыми заболеваниями,

-         больные, имеющие синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса;

-         больные, в анамнезе которых имеются ранее перенесенные кишечные инфекционные заболевания  дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез, аскаридоз, колиэнтерит, дисбактериоз;

-         больные, страдающие хроническими запорами, постоянно потребляющих пищу богатой белками и особенно животными жирами, бедной растительной клетчаткой.

Участковым врачам в группах риска наиболее целесообразно проводить исследование на скрытую кровь в кале с использованием гемакульт –теста отличающийся точностью и простотой. Метод основан на обнаружении скрытой крови в кале реакцией с гваяковой смолой. Обследуемое лицо в домашних условиях наносит небольшую порцию испражнений на фильтровальную бумагу, заключенную в специальном конверте, лаборант наносит две капли реактива на ту же фильтровальную бумагу через окно на противоположной стороне конверта. При наличии крови в кале через 30 секунд появляется сине-фиолетовое окрашивание. Положительная реакция -  основание для проведения углубленного обследования пациента с применением ирригографии и колоноскопии с биопсией.

Гемакульт- тест является в настоящее время единственным методом для выявления рака и предраковых образований, на бессимптомном этапе развития опухоли. Будучи дешевым и не требующим значительных медицинских издержек и в то же время дает максимальную диагностическую информацию.

С помощью  гемакульт-теста удается активно выявить до 40% больных раком ободочной и прямой кишки (В.И.Кныш,1997). В последние годы совершенствована методика  гемакульт-теста  и предложена два варианта. Это – фекатест и критогем, которые реагируют только на свободный гемоглобин. Фекатест – модификация гемакульт-теста, основанная на определении гемоглобина иммунологическим способом. Фекатест вдвое чувствительнее гемакульт-теста . Крипогем – модификация гемакульт-теста, реагирующая  только на свободный гемоглобин. При геморрое и трещинах проба бывает отрицательной, так как при кровотечениях из нижних отделов кишки эритроциты не разрушены.

«Сигналами тревоги », заставляющими заподозрить рак ободочной кишки,

являются:

-         неприятные ощущения, чувство переполнения, неопределенная боль в животе;

-         запоры, сменяющиеся поносом, вздутие и урчание кишечника;

-         примесь крови в кале или признаки анемии;

-         необъяснимое постоянное повышение температуры, не поддающаяся противовоспалительной терапии;

-         наличие прощупываемого опухолевого образования в подвздошных областях, преимущественно справа.

После установления окончательного диагноза предраковых заболеваний пациенты берутся на диспансерный учет по I «б» группе и им проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Так, выявленные полипы, карциноиды необходимо уделять с обязательным гистологическим исследованием, а больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и дивертикулитом, следует лечить либо в гастроэнтерологическом, либо в проктологическом стационарах. В последующем больные с предраковыми заболеваниями ободочной кишки в обязательном порядке дважды в год должны подвергаться углубленному рентгено-эндоскопическому исследованию с целью выявления ранних форм рака. Первичная профилактика ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (овощей и фруктов, богатых витаминами А и С.

5. Патологическая анатомия рака ободочной кишки

Локализация. Рак ободочной кишки чаще возникает в местах ее физиологического сужения ( илеоцекальный угол, печеночный и селезеночный изгибы, сигмовидная кишка). По сводным данным, отечественных и зарубежных авторов, составленный Л.И. Снешко (1967), различные отделы ободочной кишки поражаются раком в следующих соотношениях:  сигмовидная кишка – 35-40%; слепая кишка – 19-25%,печеночный изгиб – 5-11%, селезеночный изгиб – 6-8%, поперечно-ободочная кишка – 6-10%, нисходящая – 4-5%.

В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов ободочной кишки.

Макроскопические формы. В зависимости от характера роста различают три формы – экзофитную, эндофитную и смешанную. При экзофитной форме роста опухоль растет в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой. Опухоль обычно растет медленно, инфильтрируя мышечный и серозный слой, часто занимает часть окружности просвета кишки, поэтому  кишечная непроходимость наступает крайне редко.

Эндофитная (инфильтративная) форма опухоли растет преимущественно в толще кишечной стенки с прорастанием всех слоев стенки кишки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При смешанной или язвенно-инфильтративной форме опухоли видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном.

Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки часто развиваются экзофитные опухоли, а в левой  - ¾  всех опухолей растут эндофитно.

Международная гистологическая классификация

1. Аденокарцинома (высоко, умеренно и малодифференцированная)

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак)

3. Перстневидноклеточный рак (мукоцеллюлярный)

4.Недифференцированный рак (Carcinoma simplex , медуллярный, тубулярный рак)

5.Неклассифицируемый рак.

Следует подчеркнуть, что малодифференцированная, слизистая аденокарцинома, особенно перстневидноклеточный рак характеризуются низкой степенью дифференцировки и обладают выраженным  злокачественным течением, приводя к быстрой генерализации опухолевого процесса (А.Г.Перевозщиков,1997).

Рост и метастазирование  Рак ободочной кишки характеризуется относительно медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлением. При экзофитных формах наружные границы опухоли четкие, раковые клетки не проникают дальше видимых границ опухоли, тогда как при эндофитных и смешанных формах роста опухолевые клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования. Путем прямого прорастания рак ободочной кишки  может распространится в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкого кишечника и другие органы и ткани.

Рак ободочной кишки метастазирует лимфогенно, гематогенно и лимфогематогенно. Частота метастазирования зависит от локализации, формы роста и гистологического строения опухоли. Наиболее часто метастазирует рак левой половины ободочной кишки, особенно сигмовидной кишки, при эндофитном росте, малой и недифференцированной гистологической форме.

Причину высокого показателя метастазирования рака левой половины ободочной кишки по сравнению с правой известный американский онколог-хирург Мэйо (1956) связывает с двумя обстоятельствами. Во – первых, в левой половине кал имеет твердую консистенцию и растущая опухоль постоянно травмируется, во-вторых, при наличии стенозирующей опухоли усиливается перистальтика кишечника с целью продвижения оформленных каловых масс, а постоянное  выживание опухоли способствует к усиленному поступлению опухолевых клеток в лимфатические и кровеносные сосуды, часть которых может реализоваться в виде метастазов в регионарные лимфатические узлы, часть - в отдаленные органы, в первую очередь, в печень. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней  и нижней брыжеечных сосудов, в забрюшинном пространстве, изредка рак метастазирует в легкие, надпочечники и брюшину.

6. Клиническая классификация стадий распространения рака ободочной кишки 

I  - стадия – опухоль, занимающая менее половины окружности кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные метастазы отсутствуют ( T 1N 0M0)

II  «а» стадия – опухоль, занимающая более половинки окружности кишки, ограниченная подслизистым слоем или опухоль, занимающая менее половины окружности кишки, врастающая в мышечный слой, не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют (T 2N 0M0)

II «б» стадия – опухоль той же местной распространенности, что при II  «а» стадии, но имеет одиночные (не более двух) метастазов в регионарных лимфатических узлах (T 2NI M0)

III  «а» стадия – опухоль, занимающая более половины окружности кишки, врастающая в серозную оболочку или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки или опухоль, спаянная с соседними тканями и органами и врастающая в жировую клетчатку брыжеечного края ободочной кишки, париетальную брюшину. Регионарные метастазы отсутствуют (T 3N 0M0)

III   «б» стадия – опухоль той же местной распространенности, что при III«а» стадии с одиночными регионарными метастазами (T 3N 1M0) или опухоль меньшей степени местного распространения со множественными метастазами в регионарных лимфатичексих узлах (T любаяN2M0)

IV   «а» стадия – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие анатомические структуры и соседние органы (желудок, 12 - перстная кишка, тонкая кишка, селезенка, печень, почка, матка, магистральные сосуды, мышцы передней брюшной стенки). Регионарные метастазы отсутствуют

(T 4N 0M0)

IV   «б» стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования (T 4N 1-4M0) или  опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами (T любаяN любаяM1).

Степень инвазии рака

P1 – опухоль, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя;

P2 – опухоль, врастающая в мышечный слой;

P3 – опухоль, прорастающая в серозную оболочку и жировую клетчатку        брыжеечного края ободочной кишки;

P4 – опухоль, прорастающая в окружающие анатомические структуры и соседние органы.

Гистологическая градация степени зрелости рака

G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак

7. Клиническая симптоматика рака ободочной кишки.

Рак ободочной кишки, по сравнению со злокачественными новообразованиями других органов пищеварительного тракта, характеризуется более благоприятным течением, медленным ростом, относительно поздним появлением метастазов. В ранних стадиях развития опухоли клинические симптомы выражены нерезко, неспецифичны, непатогномичны, поэтому сами больные мало обращают внимание на «малые симптомы». По мере развития опухоли нарастает выраженность симптомов заболевания. Существует определенная закономерность в развитии клинической картины рака в зависимости от локализации опухоли и длительности заболевания.

Клинические симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки проявляются по разному, что связано с анатомо-физиологическими особенностями этих отделов кишки.

Симптомы рака правой половины ободочной кишки.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки на первый план выступают симптомы - боль в правой подвздошной  области и пальпируемой опухоли, а также токсикоанемический синдром, так как просвет правой половины кишки, в среднем, в два раза больше, чем в левой. Этим и объясняется то, что опухоли значительных размеров этого отдела не так скоро приводят к нарушению проходимости, растут преимущественно экзофитно, располагаясь обычно на одной из боковых стенок кишки, достигая довольно больших размеров, доступные пальпации, поэтому у большинства больных опухоль обнаруживают случайно при пальпации живота. Поскольку пищевой химус поступает из подвздошной кишки в жидком  состоянии, поэтому физиологическая функция правой половины ободочной кишки (до середины поперечно-ободочной кишки) заключается во всасывании, то здесь симптоматология в основном будет проявляться в виде нарушения этой функции.

Известно, что в экзофитно растущей опухоли имеются три зоны по уровню обеспеченности питательными веществами и  оксигенированности  (наружная – оксигенированная, средняя – гипоксическая, внутренняя - аноксическая). Чем больше диаметр опухолевого узла, тем больше удельный вес анаксической зоны. Из-за недостаточной доставки кислорода и питательных веществ в анаксической зоне опухоли сначала появляется дегенеративный процесс, затем некроз. Некротическая масса всасывается в кровь, вызывая пирогенную реакцию, что проявляется повышением температуры тела. В последующем наступает изъязвление и распад опухоли, присоединяется воспаление, появляются патологические выделения из опухоли в виде крови и слизи. Из-за постоянного подкравливания опухоли развивается гипохромная анемия со всеми клиническими проявлениями. По общепринятому мнению, токсико-анемический синдром (немотивированная общая слабость, постоянное лихорадочное состояние, гипохромная анемия) вызывается всасыванием продуктов распада изъязвленной опухоли и физико-химическими нарушениями, отражающимися на кроветворном аппарате (С.И.Шерман, 1938).

Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли, нередко которую сами больные обнаруживают. Пальпируемая  опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность её нередко бугриста. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна, контуры её четкие. Смещаемость её зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой кишки, а рак восходящей  и печеночного изгиба малоподвижен.

Таким образом, основные симптомы рака правой половины ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения. Нарастающая интоксикация и кровопотеря приводят к анемии, общей слабости, потери веса; сопутствующий воспалительный процесс с лихорадкой – к образованию абсцессов около опухоли, формированию свищей с подлежащими органами.

Симптомы рака левой половины ободочной кишки  существенно отличаются от описанных выше. Из-за  анатомо-физиологической особенности левой половины ободочной кишки при этой локализации рака на первый план выступают симптомы затруднения пассажа каловых масс по кишечнику, чем дистальней локализуется рак, тем они выражены ярче. Наиболее характерными являются синдромы кишечной дисфункции, патологические примеси в кале и болевой синдром.

Синдром кишечной дисфункции характеризуется чередованием запоров с поносами, умеренным вздутием живота, порой сопровождающимся слышимым на расстоянии урчанием. Из-за узости диаметра просвета левой половины кишки, особенно в области сигмовидной кишки, растущая опухоль относительно быстро суживает просвет кишки, поэтому пассаж оформленной каловой массы затрудняется, что проявляется постепенно развивающимся запором.  При длительной задержке стула в ободочной кишке происходит интенсивный процесс брожения, который сопровождается выделением жидкости в просвет кишки и разжижением каловых масс, скапливающихся выше места сужения опухолью. После  продолжительной задержки стула появляется обильный стул с отхождением газа, а в дальнейшем вновь возникает запор. При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, сначала компенсированной, затем суб- и декомпенсировнной формы. Явления декомпенсированной кишечной непроходимости возникают остро в виде приступа резкой схваткообразной мигрирующей боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и нерезко выраженным симптомом Щёткина-Блюмберга. Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли,  расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства больных рак расположен в селезеночном изгибе и сигмовидной кишке.

Другим синдромом рака левой половины кишки являются патологические примеси к каловым массам – слизи, гноя и крови. Выделение  увеличенного количества слизи – наиболее ранний симптом заболевания. Период, на протяжении которого больной мог бы отметить только этот симптом, непродолжителен и во многих случаях просматривается самим больным. При изъязвлении опухоли и присоединении воспаления выделения приобретают гнойный или слизисто-гнойный характер. В последующем появляется примесь крови в результате  травмы, возникающей при прохождении твердых каловых масс через суженный опухолью участок кишки.

Видимая на глаз кровь, смешанная с каловыми массами, наблюдается примерно у 1\3 больных, а чаще всего удается обнаружить скрытую кровь при капрологическом исследовании.

При экзофитных опухолях, быстро растущих в просвет кишки, с выраженными очагами деструктивных изменений, патологические выделения появляются рано. И наоборот, при эндофитных опухолях, когда опухоль основной своей массой располагается внутристеночно, патологические примеси могут иметь скудный характер  и не привлекать к себе внимание.

Такие симптомы, как мигрирующая боль и вздутие живота, появляются при явлениях суб- и декомпенсированной кишечной непроходимости, причиной которых являются растяжение просвета вышележащих отделов толстого и тонкого кишечника газами. Симптом пальпируемой опухоли при раке левой половины ободочной кишки встречается в 2-3 раза реже, чем правой, но наличие его существенно облегчает установление диагноза.

8. Клинические формы рака ободочной кишки. 

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют 6 клинических форм рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую.

Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры без особых причин, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Нарастание симптомов общих расстройств, наличие длительного субфебрилитета, прогрессирование анемии вызывают у врача подозрение на септическое состояние, эндокардит или заболевание крови типа пернициозной гипохромной анемии. С подозрением на всевозможные другие заболевания такие больные нередко длительно находятся на обследовании в лечебных учреждениях, но мысль о наличии рака ободочной кишки обычно появляется с большим опозданием. Данная клиническая форма характерна для рака слепой и восходящей части ободочной кишки.

Энтероколитическая форма характеризуется симптомокомплексом кишечных  расстройств таких как запоры, поносы, чередование запоров с поносами, чувство распирания и вздутия кишечника, урчание в животе, расстройство акта дефекации, наличие слизистых, слизисто-гнойных, слизисто-кровянистых выделений из заднего прохода. Все выше перечисленные симптомы сопровождаются болями в животе, которые бывают различной интенсивности – от слабых болей с неопределенной локализацией до значительных приступообразных, типа кишечных колик. При этой форме доминирующим синдромом является кишечная дисфункция, которая носит прогрессирующий характер. Запоры особенно упорны, длительны и трудно устранимы обычными лечебными мероприятиями. Они длятся несколько дней и обычно разрешаются отхождением обильного количества водянистых каловых масс со зловонным запахом. Воспалительный процесс в опухолевом очаге и кишечной стенке, нарушение процессов всасывания, брожения и гниения, повышение кишечной секреции, травма опухоли каловыми массами вызывают появление синдрома патологических выделений. Появление патологических выделений из кишечника врачи большей частью связывают с кишечной инфекцией и энтероколитом и такие больные порой длительное время лечатся в учреждениях общей лечебной сети. Выяснение причины кровянистых и слизистых выделений из кишечника заслуживают самого пристального внимания, поэтому такие больные должны подвергаться углубленному клиническому обследованию с использованием лабораторно-рентгено-эндоскопических методов. Энтероколитическая форма наиболее характерна для рака нисходящей и сигмовидной кишки.

Диспептическая форма характеризуется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: болями в животе и симптомами желудочно-кишечного дискомфорта – потере аппетита, тошнота, отрыжка, периодически рвота, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области. В дальнейшем  присоединяются кишечные расстройства. Нередко врачи связывают наличие вышеуказанных симптомов с заболеванием желудка (гастрит, язвенная болезнь), поэтому обследование ограничивается обследованием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Данная форма часто встречается при раке правой половины ободочной кишки, особенно илиоцекальной локализации.

Обтурационная форма  характеризуется ранним появлением симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника, начиная от частичной непроходимости до наступления полной обтурации просвета ободочной кишки. Среди начальных клинических проявлений на первый план выступает боль. Боли в животе вначале бывают тупыми, ноющего характера без определенной четкой локализации. С течением времени боли в животе усиливаются и становятся приступообразными. Приступы болей в животе сопровождаются вздутием кишечника, урчанием и задержкой газов и стула. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, развивается   компенсированная, суб- и декомпенсированная обтурационная кишечная непроходимость. Эта форма наблюдается наиболее часто при локализации рака в левой половине, особенно в селезеночном изгибе и в сигмовидной кишке. Редко встречается в илеоцекальном углу в области баугиниевой заслонки.

Псевдовоспалительная форма  характеризуется симптомами воспалительного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздражение брюшины и напряжение мышцы брюшной стенки, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза и повышение СОЭ. Эти симптомы обусловлены развитием воспалительных инфильтратов, микроабсцессов и флегмон в околокишечной клетчатке и брыжейке, в лимфоузлах в результате образования микросвищей в области изъязвленной опухоли, проросшей все слои стенки кишки. Распространение воспалительной инфильтрации из опухоли на окружающие ткани нередко протекает под видом острого воспалительного процесса неспецифического характера. Так, рак восходящей и слепой кишки может протекать под видом аппендицита. рак печеночного угла – острого холецистита, панкреатита. При внимательном изучении анамнеза таких больных удается установить наличие других симптомов рака ободочной кишки, как кишечный дискомфорт, патологические выделения. Псевдовоспалительная форма может встречаться в любом отделе ободочной кишки, но наиболее часто в слепой кишке.

Опухолевая форма  характеризуется наличием пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности других клинических симптомов. Нередко среди полного благополучия сами больные или врачи во время профилактических осмотров обнаруживают опухоль в брюшной полости. При тщательном опросе больных выясняется, что за несколько месяцев до обнаружения опухоли у них наблюдались боли в животе, периодические запоры, разрешаемые слабительными средствами, иногда примесь слизи в кале,  которым  больные  не придавали никакого значения, и лишь случайно обнаруженная опухоль заставила их обратиться к врачу. Эта форма рака часто встречается при раке слепой, поперечно-ободочной и дистальных отделах ободочной кишки.

9. Особенности клинического течения осложненных форм рака ободочной кишки.

Рак ободочной кишки часто осложняется непроходимостью кишечника, прорастанием в соседние органы и ткани, перифокальным воспалением, перфорацией и кровотечением. Наличие осложнений изменяет клиническую картину заболевания и требует специальных приемов при оказании лечебной помощи.

Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечной непроходимостью, характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой ( М.А.Ганичкин, 1970). При раке ободочной кишки часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости – спаечная, инвагинация и заворот. Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняется рак левой половины и значительно реже правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Так,  при локализации рака в илеоцекальном отделе  ближе баугиниевой заслонки непроходимость может развиться очень быстро в начальных стадиях развития опухолевого процесса. Предвестниками возникновения непроходимости при этой локализации опухоли являются приступы болей в правой подвздошной области или в правом подреберье, которые носят характер кишечных колик и нередко сопровождаются напряжением мышц правой половины живота. В последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде вздутий кишечника, урчание в животе, задержки газов и стула.

При локализации рака в левой половине кишечника обтурационной кишечной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые сменяются обильным жидким стулом, патологические выделения из кишечника, а в последующем присоединяются боли в животе без определенной локализации, нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн, грелок. При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным.

Из других видов кишечной непроходимости, осложняющей рак ободочной кишки, на первом месте стоит инвагинация, которая чаще всего локализуется в илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишке. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увеличение  опухоли по ходу продвижения каловой массы на фоне усиленной перистальтики кишечника приводят к инвагинации. Она начинается  обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасоподобной формы образования различных размеров плотноэластической консистенции. К редким формам непроходимости при раке ободочной кишки относятся две другие разновидности – заворот и спаечная непроходимость.

Заворот  кишечника наблюдается при раке подвижных отделов кишки- слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. Раку ободочной кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей с сальником, тонкими кишками и др. органами. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Она развивается при выраженных формах рака, поэтому большое значение придается предшествующей клинической картине и длительности заболевания.

Рак ободочной кишки, осложнившийся воспалительным процессом

В механизме развития воспалительных осложнений  (абсцессы, флегмоны) в опухолевом очаге, окружающих тканях, лимфатической и венозной системах большую роль играет, с одной стороны, распространенность опухолевого процесса в глубину кишечной стенки и нарушение проницаемости патологически измененных тканей, с другой – вирулентности микрофлоры ободочной кишки. Клиническая картина при этой форме осложнения протекает под видом острого воспалительного процесса неспецифического характера. Так, рак слепой и восходящей кишки может протекать под видом острого аппендицита, а рак печеночного угла – острого холецистита, панкреатита.

Обострение воспалительного процесса в опухолевом очаге и кишечной стенке, развитие тромбофлебита и гнойного лимфаденита клинически могут проявляться острым приступом болей в животе, напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры  и лейкоцитоза, расстройством перистальтики и вздутием живота, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику  осложненного рака ободочной кишки от аппендицита, холецистита и других острых хирургических заболеваний.

Рак ободочной кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки.

Перфорация кишечной стенки в зоне опухоли может произойти в направлении забрюшинного пространства или в свободную брюшную полость. В механизме перфорации, по мнению А.М.Ганичкина (1970) лежат следующие факторы: глубина проникновения опухоли в кишечную стенку, степень распада и изъязвления  её, степень сужения просвета кишки в зоне опухоли, характер сосудисто-нервных  расстройств.

Развитие кишечной непроходимости при раке ободочной кишки сопровождается значительным застоем кишечного содержимого. Длительная задержка каловых масс и газов в просвете кишки выше опухоли приводят к растяжению и переполнению кишечника, повышению внутрикишечного давления, значительному нарушению сосудисто-нервного аппарата кишечника, что приводит к так называемой «диастатической перфорации» (перфорация от переполнения) с опорожнением содержимого кишечника либо в свободную брюшную полость, либо в забрюшинное пространство, либо в полость соседних органов, куда прорастала опухоль. Клиническая картина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Если произойдет перфорация в забрюшинное пространство, то образуется абсцесс, если в свободную брюшную полость – то разлитой калово-гнойный перитонит, если в мочевой пузырь – то образуется толстокишечно-мочевой свищ с отхождением с мочой газов и кала, сопровождающийся дизурическими расстройствами. Диагностика перфорации ободочной кишки при раке крайне затруднена. Отправными пунктами к распознаванию являются анамнестические данные о присутствующих синдромах кишечной дисфункции, патологических выделений с калом, болей в животе, общих расстройств типа анемии.

Рак ободочной кишки, осложнившийся кровотечением.

Рак ободочной кишки обычно не осложняется угрожающими для жизни кровотечениями. Потеря крови может быть персестирующей (подкравливающей) или  в виде кровянистых выделений с каловыми массами.

Персестирующее кровотечение чаще возникает при раке правой половины кишки, при котором кровь в кале темная, скрытая, а кал с кровянистыми выделениями наблюдается при раке дистальных отделов ободочной кишки, кровь в кале алая. Хроническая кровопотеря ведет к анемизации больных.

10. Диагностика рака ободочной кишки. 

В диагностике рака ободочной кишки важное значение имеет подробно собранный анамнез, уточнение начальных клинических симптомов, последовательности  и выраженности нарастания клинической картины заболевания.

При опросе больных необходимо выяснить длительность заболевания и наличие первоначальных симптомов рака ободочной кишки, укладывающихся в составленную нами схему из 5 групп симптомов. Подробно расспросить о начальных симптомах, обратив особое внимание на наличие болей в животе, характер этих болей, их постоянство или приступообразность, локализацию и иррадиацию. Выяснить присутствие симптомов кишечного дискомфорта – потери аппетита, тошноты, рвоты, отрыжки, вздутия и урчание в животе. Были ли симптомы кишечных расстройств – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, частота и продолжительность их. Большое значение имеет характер каловых масс. Нет ли примесей крови, слизи, гноя? Изменилось ли общее состояние больного с момента заболевания – недомогание, общая слабость, утомляемость, потеря трудоспособности, похудание, повышение температуры. Должны быть приняты во внимание перенесенные кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, салманеллез, аскаридоз, колиэнтерит, хронический колит, полипы). Необходимо выяснить семейный анамнез, не было ли среди родственников и родных полипов и полипоза кишечника. Умело собранный анамнез позволяет заподозрить даже начальные проявления рака  и содействовать правильному ходу дальнейшего обследования.

Объективное исследование.

При осмотре больного обратить внимание на цвет кожных покровов. Бледность кожи и слизистой может навести врача на мысль о наличии анемии на почве рака правой половины ободочной кишки. При осмотре живота обратить внимание на конфигурацию его, на наличие ассиметрии, видимой перистальтики кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация живота в целях выявления опухоли или болезненного участка сначала проводится поверхностно скользящим методом по В.П.Образцову, затем для уточнения характера патологического очага- глубже. Её следует осуществить в положении больного лёжа на спине, на правом и левом боку. Пальпаторное обнаружение опухоли зависит прежде всего от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым. Легче обнаружить экзофитную опухоль в слепой, восходящей и нисходящей кишке. Опухоли поперечно-ободочной и сигмовидной кишки могут ускользнуть из-под пальцев из-за подвижности этих отделов. Трудно обнаружить опухоль, локализованную в печеночном и селезеночном изгибе ободочной кишки. Успех пальпаторного исследования зависит от степени опорожнения кишечника и расслабления мышц брюшной стенки.

Перкуссией удается выявить отклонения границ тупости органов брюшной полости, выяснить наличие асцита или вздутия газом различных отделов тонкого и толстого кишечника. Её следует производить, начиная с правой подвздошной области и по ходу расположения ободочной кишки в брюшной полости. При этом иногда удается определить притупление над опухолью или выявить «шум плеска» или тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.

Аускультацией  определяется перистальтика кишечника, которая у места локализации опухоли и выше может быть усиленной с урчащими шумами, весьма характерными при нарушении кишечной непроходимости. Легко определяется «шум плеска» в переполненных петлях кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки  является обязательным при любых нарушениях функции кишечника, которое проводится в трех положениях: лежа на спине, в коленно-локтевом и на корточках. В положении на корточках при натуживании больного нередко удается прощупать высокорасположенные опухоли прямой кишки и нижнего отрезка  сигмовидной кишки, а в положении на спине можно выявить наличие метастатических опухолей в дугласовом пространстве, определить переход опухоли сигмовидной  и слепой кишок на женские половые органы и мочевой пузырь.

Специальные методы исследования.

Колоноскопия является наиболее информативным и достоверным методом диагностики предраковых заболеваний и рака ободочной кишки, при которой возможен осмотр всей слизистой оболочки кишки, что и позволяет произвести биопсию из всех подозрительных участков (полипы, изъязвления, инфильтраты). Хорошая подготовка кишечника создает благоприятные условия для осмотра всех отделов ободочной кишки, и полученные данные будут более точными и убедительными, а само исследование – безопасным. Однако следует помнить, что для получения достаточной информации при проведении колоноскопии приходится раздувать кишечник воздухом, при сильном нагнетании последнего может произойти перфорация кишки в области изъязвленной опухоли. С целью предотвращения этого грозного осложнения следует с известной осторожностью раздувать кишечник воздухом и не прибегать к насилию при продвижении колоноскопа в места сужения просвета кишки опухолью. Для лучшей подготовки кишечника у больных с неосложненным течением за 2-3 часа до обследования больной должен  per os  принять 3-4 литра раствора фортранса. Однако при наличии кишечной дисфункции с упорным запором и вздутием  подготовка кишечника фортрансом опасна. В таких случаях подготовку кишечника надо проводить на протяжении 4-6 дней. С этой целью больным назначается пища с малым количеством белков и отсутствием грубой клетчатки, слабительные лекарственные средства. При колоноскопии выясняется характер патологических изменений слизистой и кишечной стенки, определяется внешний вид опухоли, её протяженность, консистенция и состояние слизистой оболочки в окружности опухоли.

Типичной колоноскопической картиной при экзофитных формах рака является обнаружение самой опухоли, выступающей в просвет кишки, которая имеет вид легко кровоточащего бугристого образования багрового или белесоватого цвета или блюдцеобразной язвы с плотными валикообразными краями. При эндофитных и смешанных формах опухоль представляет собой плоскую язву или плотный инфильтрат, вытянутый по периметру кишки, преимущественно циркулярно суживающий просвет кишки. Сосудистый рисунок слизистой на участке расположения опухоли значительно изменяется. Слизистая становится отечной и легко кровоточит при малейшем прикосновении. При обнаружении опухоли, как правило, производят биопсию, а при сильно кровоточащих опухолях берутся мазки-отпечатки или промывные воды на цитологическое исследование.

Рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом в диагностике патологии ободочной кишки, которая позволяет определить характер функциональных и органических изменений в органе и в окружающих тканях. В зависимости  от цели исследования применяют различные способы, которые в известной мере дополняют друг друга:

1)  прием через рот водной взвеси чистого сернокислого бария, при котором,

наблюдая за продвижением бариевой взвеси из тонкой кишки в ободочную, удается изучить функцию илеоцекального отдела и выяснить характер заполнения правой половины ободочной кишки, однако только этой методикой не всегда удается выяснить изменения левой половины;

2) введение бариевой взвеси и воздуха в толстую кишку посредством клизмы (ирригоскопия), при которой используют следующую методику: а) классическую контрастную клизму; б) последовательное заполнение кишки бариевой взвесью и воздухом или кислородом- метод двойного контрастирования; в) заполнение толстой кишки воздухом или кислородом – пневмоколонография; г) изучение рельефа слизистой после частичного опорожнения кишечника от бариевой взвеси естественным путем или при отсасывании шприцом. Состояние кишки оценивают при тугом заполнении бариевой взвесью и после опорожнения, раздувая просвет её воздухом. При тугом заполнении исследуют контуры и расположение кишки, выявляют наличие дефектов наполнения и сужений. После опорожнения изучают рельеф слизистой оболочки;

3) введение кислорода в брюшную полость и забрюшинное пространство помогает выявить переход рака на соседние органы, брюшную стенку и забрюшинное пространство;

4) внутривенная урография определяет наличие или отсутствие признаков вовлечения мочеточника, мочевого пузыря в опухолевый процесс, локализованный в дистальных отделах ободочной кишки;

5) артио-венография, лимфография являются вспомогательными методами рентгенологического исследования, позволяющие выявить изменения структуры сосудов и наличия метастазов в лимфоузлах параортальных групп.

Все вышеперечисленные способы рентгенологического исследования в различном сочетании дают возможность определить локализацию и местную распространенность рака ободочной кишки.

Рак ободочной кишки в рентгенологическом изображении проявляется следующими симптомами: 1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки; 2) сужение просвета кишки;  3) дефект наполнения или плоская ниша в пределах контуров кишечной стенки; 4) изменение рельефа слизистой оболочки с обрывом складок.

Кроме вышеуказанных прямых симптомов на наличие рака могут указать косвенные признаки, зависящие от функциональных нарушений. Косвенные симптомы рентгенологически проявляются в виде: 1) отсутствия или расстройства перистальтики на ограниченном участке кишки; 2) регидность кишечной стенки на определенном участке; 3) нарушение эвакуаторной функции ободочной кишки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза на фоне введенного в просвет кишки воздуха или кислорода позволяет определить локализацию рака ободочной кишки, оценить местную распространенность опухоли, наличия метастазов в парааортальных лимфоузлах, а также в других органах, преимущественно в печени. Несомненным  преимуществом данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного и возможность многократного использования и относительная простота, доступность.

Лапароскопическое исследование  позволяет выявить метастазы рака ободочной кишки по париетальной и висцеральной брюшине, наличие небольшого специфического эксудата, околобрыжеечного гнойника, спаянности опухоли кишки с соседними органами. Метод позволяет не только визуально определить вышеуказанные изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии внутриполостных ультразвуковых датчиков еще более повышает информативность этого метода.

Лабораторные методы исследования.

В диагностике рака ободочной кишки вспомогательную роль играют осмотр и цитологические исследования каловых масс и кишечных выделений, выявление скрытых кровотечений химическим путем (гемокульт-тест, фекатест), общие анализы крови и анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Простой осмотр кала может дать ценные диагностические данные: изменение внешнего вида каловых масс, наличие кровянистых, слизистых и гнойных выделений должны заставить врача заподозрить злокачественное новообразование. При тщательной микроскопии каловых масс во многих случаях можно обнаружить опухолевые клетки. По данным А.М. Ганичкина (1970) на 87 случаев рака дистального отдела толстой кишки цитологическое исследование кала дали у 56 (63,2%) больных положительные результаты на наличие опухолевых клеток. Исследование кала химическим путем (гемокульт-тест, фека-тест) может помочь выявить скрытое кровотечение. К сожалению, скрытые кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях ротовой полости и других органов пищеварительного тракта. В связи с этим гемакульт-тест более целесообразно использовать при массовых профилактических осмотрах.

Общий анализ крови позволяет выявить гипохромную анемию, при осложненном течении – лейкоцитоз, повышенное СОЭ, свидетельствующие о сопутствующем воспалительном процессе.

В последние годы в целях диагностики рака толстого кишечника стали использовать определение уровня опухолевых маркеров. Наиболее известным маркером для рака этой локализации является раково-эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 году Gold P., Freedman S.O. РЭА- глюкопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Он содержится в плазме, кишечнике и печени эмбрионов и новорожденных. Он неспецифический маркер для рака толстой кишки, поскольку обнаруживается и при других злокачественных опухолях (раке печени, поджелудочной железы, яичников). Его не обнаруживают у 40% больных раком толстой кишки. Концентрация его коррелируется стадией распространения и степенью дифференцировки рака толстого кишечника. Его концентрация выше у больных дифференцированной формой рака толстого кишечника с метастазами в печень, а также у больных после нерадикально проведенной операции. Систематическое определение      концентрации РЭА после хирургических операций позволяет выявить в 47% случаев рецидивы (Audisio R.A. et al, 1996). Если его уровень превышает 37 ед\мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми, у которых РЭА отсутствовал или был в более низком уровне (Diez M., Cerdan E.J. et al, 1994). В целом для диагностики рака определение РЭА широкого применения не получило. Этот маркер оказался более полезным для суждения об отсутствии рецидива у лиц, перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу рака ободочной кишки.

Окончательным этапом диагностики рака ободочной кишки является интраоперационная ревизия органов брюшной полости, которая позволяет установить наличие и истинную распространенность опухолевого процесса. Обязательным компонентом ревизии является интраоперационная морфологическая верификация обнаруженных изменений, в зависимости от которых определяют объем оперативного вмешательства ( В.И.Чиссов с соавт.,2000 ).

11. Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки. 

1. Хронический язвенный колит – болезнь преимущественно молодого возраста, который часто развивается у людей, перенесших кишечные инфекционные заболевания: бациллярная или амебная дизентерия, брюшной тиф, салманеллез, аскаридоз. При этом заболевании преимущественно поражается дистальный отдел ободочной кишки. Клиническая картина его очень похожа на энтероколитическую форму рака ободочной кишки. Болезнь характеризуется сменой обострений и ремиссий. В период обострения симптомы заболевания напоминают клиническую картину острой формы язвенного колита (боли в нижней части живота, патологические примеси в кале, тенезмы, жидкий частый стул, лейкоцитоз, повышение СОЭ, субфебрильная температура на фоне общей слабости), а при ремиссии вышеуказанные симптомы стихают или вовсе исчезают, и больные длительное время чувствуют себя удовлетворительно. При язвенном колите консервативное лечение оказывается наиболее благоприятным, оно способствует удлинению методов ремиссии. Тогда как при  энтероколитической форме рака ободочной кишки болезнь характеризуется непрерывным, прогрессирующим течением: патологические выделения бывают постоянными, иногда обильными, боли постепенно носят приступообразный характер, отмечается постоянное вздутие живота, которое иногда носит ассиметрический характер, консервативное лечение не улучшает общего состояния больного. При рентгенологическом исследовании первыми признаками хронического язвенного колита служат функциональные нарушения: спастические сокращения кишки, механическое её  заполнение контрастной взвесью и столь же быстрое опорожнение, резкое утолщение складок слизистой, поверхность слизистой имеет зернистый вид. На фоне зернистого рисунка определяются мелкие депо бариевой взвеси, имеющие неправильную форму и нечеткие очертания, что отражает возникновение эрозий и мелких язв на поверхности слизистой; появляются множественные краевые дефекты (симптом вдавления контура) и большое количество краеобразующих язв (симптом зубчатости контуров кишки), симптом сглаживания или полное исчезновение гаустур, сужение просвета кишечника (симптом шнура). При осложнении язвенного колита перфорацией в брюшной полости обнаруживается газ, располагающийся под куполом диафрагмы.

Заключительный диагноз ставится после колоноскопии либо с биопсией, либо цитологическим исследованием мазков-отпечатков или промывных вод из пораженного участка кишки.

2. Полипы ободочной кишки не имеют характерной клинической симптоматологии, они долгое время могут протекать бессимптомно. Когда полипы достигают довольно больших размеров, наиболее частыми клиническими проявлениями являются кровотечение и боли. Кровь в кале может быть первичным признаком заболевания, она появляется  в результате травмы твердым калом. Скрытая кровь в кале часто наблюдается на протяжении почти всего периода болезни. Длительное микрокроветечение может привести к анемии. Довольно большие полипы на ножке часто вызывают коликообразные боли в левой половине живота, а при инвагинации боли носят схваткообразный характер. Рентгенологическая семиотика полипов зависит от их количества,  локализации, величины и длины ножки. Рентгенологическая картина неосложненного полипа проявляется бесструктурным дефектом наполнения округлой или овальной формы, с четкими и гладкими очертаниями. Окружающий рельеф слизистой не изменен. Стенки кишки сохраняют свою эластичность и форму. При короткой ножке дефект наполнения имеет вид: в центре интенсивность тени меньше, чем на периферии, что отражает симптома «бычьего глаза». Если ножка полипа лишь незначительно меньше самого полипа в диаметре, то  картина напоминает вид шляпы, тулья которой отображает тень ножки (Л.С.Розенштраух с соавт.,1985). При ворсинчатом полипе дефект наполнения чаще бывает неправильно округлой формы с несколько волнистыми фестончатыми контурами. На поверхности дефекта отмечается мелкая сетчатость, обусловленная затеканием бария между ворсинками.

При диффузном полипозе в пораженном участке кишечника обнаруживается большое количество густо расположенных дефектов наполнения размерами от нескольких милиметров до 2-4 см. Рисунок рельефа слизистой выглядит ячеистым, сотовым; края кишки имеют зубчатый вид, правильная гаустрация исчезает, ширина просвета кишки становится неоднородной. Окончательный диагноз ставится после колоноскопии с гистологическим исследованием биптата.

3. Аппендикулярный инфильтрат часто развивается после неоднократного приступа острого аппендицита. Острый аппендицит в стадии инфильтрата имеет определенную четкую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом. Для него характерны: болезненные ощущения и местная температура, наличие пальпаторно определяемого малоподвижного, болезненного уплотнения тестоватой консистенции с гладкой поверхностью в правой подвздошной области. Со стороны периферической крови – лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Иногда отмечается гиперемия кожи над уплотнением. Наличие острого начала с приступами боли, локализованные в правой половине живота, повышение температуры тела, тошнота иногда рвота, отсутствие патологических выделений, заметных кишечных дисфункций, лейкоцитоз со сдвигом влево исключают рак слепой и восходящей кишки.

4. Острая кишечная непроходимость  может развиться при инвагинации, заворота и странгуляции. При  наличии хорошо подвижной брыжейки может произойти инвагинация подвздошной кишки в слепую на значительном протяжении. В дифференциально-диагностическом отношении следует обратить внимание на темп нарастания клинической картины непроходимости. В отличие от рака при вышеуказанных видах кишечной непроходимости клиническая картина характеризуется более острым внезапным началом приступа и быстрым нарастанием явлений непроходимости кишечника и общим расстройством в организме больного, в то время при раке непроходимость нарастает с симптомом кишечных расстройств с хронической непроходимостью до полной обтурации, при которой длительные запоры сменяются профузным жидким поносом, постоянно наблюдаются патологические примеси в кале.  При острой кишечной непроходимости чаще наблюдается положительный симптом Обуховской больницы (при пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая расширенная ампула прямой кишки).

5.  Туберкулезный инфильтрат – чаще всего  локализуется в слепой кишке, который является вторичным у больных туберкулезом легких. Клиническая картина  рака правой половины ободочной кишки и туберкулез илеоцекального отдела кишечника протекают почти с одинаковым клиническим симптомокомплексом: боли в животе, кишечные расстройства, общая слабость и похудение, повышение температуры тела, наличие прощупываемой опухоли. В отличие от рака туберкулез чаще встречается у молодых людей, прощупываемая опухоль мало смещается, более мягкая, поверхность гладкая, в испражнениях обнаруживаются туберкулезные микобактерии (палочка Коха), в крови – лимфоцитоз на фоне лейкопении.

Более достоверные объективные данные можно получить при рентгенологическом исследовании толстой кишки.  При туберкулезе протяженность поражения илеоцекального отдела значительно большая, чем при раке, в частности, наряду с изменениями в стенках слепой кишки, всегда оказываются пораженными баугиниева заслонка и нижний отрезок подвздошной кишки. Контуры слепой кишки, пораженные туберкулезом, сглажены, кишка сужена в виде воронки. Дефект наполнения имеет относительно четкие контуры. Рельеф слизистой оболочки перестроен на значительном протяжении с участками поверхностных изъязвлений. В связи с поражением слизистой подвздошной кишки последняя часто находится в спастическом состоянии, поэтому при достижении контрастной  массы терминального отдела подвздошной кишки она кратковременно задерживается там, а затем скачкообразно выбрасывается в слепую кишку. При раке слепой кишки подвздошная кишка обычно в опухолевый процесс не вовлекается, контуры слепой кишки резко деформированы, дефект наполнения имеет неровную поверхность, рельеф слизистой грубо перестроен. Поиски специфических туберкулезных изменений в легких, положительная реакция Манту и совокупность вышеуказанных клинико-рентгенологических картин должны помочь установлению диагноза туберкулеза слепой кишки.

12. Лечение рака ободочной кишки.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от локализации опухоли, степени её распространения, наличия осложнений, вызванных опухолью и от общего состояния больного. Адекватный выбор способа хирургической операции является залогом успешного лечения, поэтому при её выполнении должны быть соблюдены следующие требования:

1) достаточная радикальность оперативного вмешательства, которая обеспечивается резекцией пораженного опухолью участка кишечника в достаточных пределах в обе стороны от края опухоли вместе с брыжеечной и окружающей клетчаткой, с пересечением кровеносных сосудов и удалением регионарных лимфоузлов, заднего листка брюшины;

2) соблюдение максимальной абластичности операции, которая может быть достигнута: во-первых, начать мобилизацию кишечника с пересечения кровеносных и лимфатических сосудов как можно дальше от опухоли и лишь затем приступить к выделению опухоли; во-вторых, пересечением тканей электроножом, в-третьих, перевязкой кишки марлевыми тесемками выше и ниже опухоли, тщательным отгоражением пораженной части кишечника салфетками и т.п.

3) предупреждение инфицирования брюшной полости, что достигается тщательным очищением кишечника от каловых масс путем применения специальной диеты, клизмы, промывания кишечника;

4) пересечение кишки в пределах её с достаточным кровоснабжением, обеспечивающее наложение надежного межкишечного анастомоза, способного предупредить развитие недостаточности швов с последующим развитием гнойно-калового перитонита;

5)  создание беспрепятственного прохождения кишечного содержимого через межкишечный анастомоз, что достигается, с одной стороны, правильным выбором кишечного анастомоза, с другой - дополнительным наложением разгрузочного кишечного свища при всяких сомнениях в надежности кишечных швов;

6) выполнение радикальной операции при отсутствии нарушений кишечной проходимости с максимально возможной нормализацией основных функций и общего состояния больного. Следует категорически отказаться от радикального оперативного вмешательства на высоте кишечной непроходимости. В этих случаях первоочередной задачей является отведение кишечного содержимого, а удаление пораженного раком участка должно быть отодвинуто на второй план. Следует подчеркнуть, что исход операции в значительной степени зависит от тщательности подготовки толстой кишки, а также от того, приходится ли оперировать больных в плановом порядке после соответствующей  предоперационной подготовки кишечника и в состоянии компенсации функции жизненно-важных органов или же по жизненным показаниям при острой кишечной непроходимости.

Больному с кишечной непроходимостью вначале проводят комплекс декомпрессионных мероприятий, включающих сифонные клизмы, спазмолитики, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта. Одновременно принимают меры по борьбе с интоксикацией, для коррекции волемических нарушений, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек. При положительном результате консервативных мероприятий необходимость в экстренной операции отпадает. В случае неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2-4 часов, больному выполняют экстренное оперативное вмешательство.

Одномоментные радикальные операции при неосложненных формах рака ободочной кишки.

1. Правосторонняя гемиколэктомия – производится при локализации рака в слепой, восходящей, печеночного изгиба  и 1\3 поперечной ободочной кишок, при которой удаляется вся правая половина ободочной кишки, включая правую половину поперечно ободочной и дистальный отрезок подвздошной кишки длиной 20-25 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При этом перевязываются и пересекаются подвздошно-толстокишечная, правая и правые ветви средней толстокишечной артерии и вены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При этой операции  накладывается илеотрансверзоанастомоз конец в бок или бок в боклибо вручную, либо с помощью аппарата АКА-2.

2. Резекция поперечно-ободочной кишки производится при небольшом раке в случаях отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах, локализованном в средней трети поперечно-ободочной кишки. Резекция кишки производится, отступя на 5-6 см в обе стороны от видимой  границы опухоли, перевязывая и пересекая среднюю ободочную артерию и вены у основания с клиновидным иссечением брыжейки поперечно-ободочной кишки, накладывая трансверзо-трансверзоанастомоз конец в конец. В случаях наличия натянутости соединенных краев  кишки, сомнении в прочности анастомоза накладывается разгрузочная цекостома.

3. Левосторонняя  гемиколэктомия производится при локализации рака в левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночном изгибе и нисходящей кишке, при  которой резицируют отрезок от средней или левой трети поперечно-ободочной кишки до верхней части сигмовидой кишки с  перевязкой и пересечением у основания   левой толстокишечной артерии и вены, удалением всей брыжейки и заднего листка брюшины, наложением трансверзо-сигмоанастомоза. Эта операция выполняется также при раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок, при которой перевязывается и пересекается нижняя брыжеечная артерия и вена, но с сохранением их верхнепрямокишечной ветви, накладывается трансверзо-ректоанастомоз. Для лучшего низведения поперечно-ободочной кишки рассекается желудочно-толстокишечная связка на всем протяжении  и  мобилизуется печеночный изгиб ободочной кишки.

4. Резекция сигмовидной кишки выполняется при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки с перевязкой и пересечением сигмовидной артерии и вены, но с сохранением верхней прямокишечной и восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вен. Непрерывность кишечника восстанавливается концевым анастомозом между нисходящей и прямой кишкой, наложенного вручную или аппаратом АКА-2. При натянутости соединенных краев кишки накладывают трансверзостому.

5. Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением проксимальной части сигмовидной кишки через анальный сфинктр производится при поражении раком нижней трети сигмовидной кишки на значительном  протяжении с переходом на верхний отдел прямой кишки.

6. Субтотальная колэктомия выполняется при мультицентрическом раке, а также при раке поперечно-ободочной кишки значительных размеров с метастазами в регионарных лимфатических узлах. При этом следует оставить  слепую и часть или целиком восходящую кишку с питающими сосудами с формированием илеосигмоанастомоза.

7.  Комбинированные операции  выполняются при прорастании опухоли в близлежащие органы (тонкая кишка, брюшная стенка, яичники, матка, печень).  Непременным условием для применения комбинированных резекций ободочной кишки  вместе с соседними органами  является отсутствие отдаленных метастазов и общая удовлетворительная функция жизненно важных органов.

Двухмоментные радикальные операции при осложненном течении рака ободочной кишки.

Многие больные раком ободочной кишки поступают на лечение в экстренном порядке с явлениями кишечной непроходимости, перфорацией, кровотечением. Наличие этих осложнений ухудшает прогноз и оказывает влияние на выбор метода оперативного лечения. У таких больных производятся операции Хартманна или  Микулича.

Операция Хартманна  выполняется при осложненном течении рака левой половины ободочной кишки с наличием обтурационной кишечной непроходимости, у пожилых ослабленных больных, а также у больных с плохой подготовкой кишечника (наличие каловой массы в вышележащих от опухоли отделах ободочной кишки). Операция относится к числу радикальных операций и выполняется в два этапа. На первом этапе осуществляется резекция пораженного опухолью отдела кишки с брыжейкой, перевязкой питающих сосудов, ушивание и погружение дистального конца кишки наглухо и выведение проксимального отрезка на кожу передней брюшной стенки в виде противоестественного заднего прохода. После ликвидации патологического процесса, осложнившего основное заболевание и коррекции метаболических нарушений, производится второй этап – восстановление непрерывности кишечной трубки.

Операция Микулича в модификации Лахея производится при перфорации слепой и восходящей кишки, целью которой является ликвидация и предохранение брюшной полости от инфицирования. Сущность этого способа операции заключается в том, что пораженный опухолью участок кишечника вместе с дистальной частью подвздошной  и правой  половины поперечно-ободочной кишок мобилизуется с клиновидным рассечением брыжейки. Весь отрезок, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводящая и отводящая петли кишок сшиваются между собой  двумя рядами геткутовых швов на протяжении 10-12 см так, чтобы между ними не попала брыжейка. Место соединения окутывается сальником и вшивается в рану брюшной стенки. Выведенная петля вместе с опухолью тут же отсекается термокаутером между зажимами. В подвздошную кишку вводится стеклянная трубка для опорожнения кишечника. Ликвидация свища производится через 2-3 месяца. На втором этапе вшитые в брюшную стенку концы кишок тщательно выделяются из окружающих тканей до брюшины, края кишок иссекаются и сшиваются двумя рядами швов Лямбера-Альберта и погружаются в брюшную полость с оставлением резиновых дренажей в углы раны.

Паллиативные операции производят при запущенных  неоперабельных формах рака ободочной кишки, а также при осложненном раке, если по общему состоянию больного радикальное вмешательство не выполнимо.

При  невозможности выполнить резекцию из-за прорастания рака в соседние органы, при наличии суб- и декомпенсированной кишечной непроходимости накладывают обходной анастомоз или колостому. Так, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки накладывается илеотранверзоанастомоз, в селезеночном изгибе или в нисходящей кишке-трансверзостома, в сигмовидной кишке – одно- или двуствольная колостома, в печеночном изгибе и поперечно-ободочной – цекостома.

Комбинированное и комплексное лечение рака ободочной кишки.

Изучение причин неудач хирургического лечения больных раком ободочной кишки показывает, что в большинстве случаев ими являются местные рецидивы и отдаленные метастазы. В связи с этим в последние годы уделяется большое внимание средствам, повышающим абластичность оперативных вмешательств. К ним относятся пред- и интраоперационная лучевая терапия и адъювантные и неадъювантные курсы химиотерапии.

Задачей предоперационной лучевой терапии является снижение биологического потенциала злокачественной  опухоли за счет гибели наиболее чувствительных опухолевых клеток и уменьшение имплантационной способности оставшихся жизнеспособных клеток как в области первичного очага, так и в регионарных лимфатических узлах. Она применяется преимущественно при раке сигмовидной кишки.

С учетом  того, что при раке ободочной кишки после хирургического лечения чаще возникают метастазы в печени, применятся адъювантная химиотерапия. Основным препаратом при раке ободочной кишки является 5-фторурацил. Несмотря на усовершенствование схем и режимов, применения адъювантных курсов монохимиотерапии этим  препаратом не улучшилась выживаемость больных после хирургического лечения.  В целях повышения эффективности этого препарата совместно применяется иммуностимуляторы: левамизол, вакцина БЦЖ, лейковорин.

В тех случаях, когда больные отказываются от хирургического, комбинированного, комплексного лечения применяется полихимиотерапия, при которой удается получить кратковременное улучшение общего состояния и достичь объективного эффекта у 20-35% больных.

13. Прогноз 

Отдаленные результаты современных методов лечения рака ободочной кишки зависят от стадии распространения, морфологической формы, места локализации и радикальности оперативного лечения.

На отдаленные результаты радикальных методов лечения существенное влияние оказывает местная распространенность опухолевого процесса, причем чем глубже опухоль прорастает в стенке кишки, тем больше вероятность поражения регионарных лимфатических узлов метастазами. Так, если опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое, метастазы обнаруживаются лишь в 10%, если пенетрируется серозная оболочка – в 60% (Marson B, Dawson J.,1979). 5-летняя выживаемость  после радикального хирургического лечения больных раком ободочной кишки в I-ой стадии составляет 90-95%, II «а»  - 80-85%, II «б» - 60-70%, III «а» - 46-58%, III «б» - 20-30%, а при прорастании  опухоли в соседние органы ни один больной не живет более 5 лет. Применение лучевой терапии и адъювантной химиотерапии может улучшить отдаленные результаты хирургического лечения на 10-15% (В.И.Чиссов с соавт.,1989, В.С.Ананьев с соат.,1997. А.М.Гарин, 1998). Основными причинами смерти больных после хирургического и комбинированного лечения являются рецидивы рака и отдаленные метастазы, часто наблюдающиеся в первые годы.

По материалам зарубежных и отечественных авторов наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдались при дифференцированной аденокарциноме, наихудшие – при слизистом и перстневидноклеточном раке.

При изучении частоты рецидивов от вида хирургического вмешательства  было установлено, что наиболее редки рецидивы после право- и левосторонней гемиколэктомии, чем после одномоментной сегментарной резекции, операции Хартманна и Микулича. Это связано с тем, что при выполнении гемиколэктомии происходит удаление всех лимфатических коллекторов регионарного метастазирования и кишка пересекается на расстоянии от 15 до 20 см обе стороны от первичной опухоли, в то время как при выполнении одномоментной сегментарной резекции, операции Хартманна и Микулича удаляется лишь клетчатка и брыжейка, расположенная по ходу сегментарных питающихся сосудов. Так, при локализации, идентичный по стадии заболевания рак в сигмовидной ободочной кишке, в тех случаях, когда выполняли ее радикальную резекцию, 5- летняя выживаемость составила 73,3%, тогда как после выполнения радикальной левосторонней гемиколэктомии – 60,3% ( В.С.Ананьев с соавт,1997).

14. Реабилитация больных раком ободочной кишки. 

Выделяется три этапа в процессе медицинской реабилитации: догоспитальной, госпитальной и постгоспитальной. В догоспитальном и частично в госпитальном этапах (до операции) все лечебные мероприятия направляются на максимально возможную ликвидацию или компенсацию всех тех функциональных нарушений и сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать выполнению оперативного вмешательства. В госпитальном этапе необходимо выполнить в разумном объеме радикальную операцию, способную максимально сохранить нормальную или по крайней мере компенсируемую функцию кишечника и естественный пассаж каловых масс по кишечнику. Этим требованиям отвечают право- и левосторонние типовые и расширенные гемиколэктомии, одномоментная резекция поперечной и сигмовидной кишки. Больным, которым выполнены операции Хартмана и Микулича, в плане реабилитационных мероприятий планируется вторая операция – восстановление непрерывности кишечника.

В послеоперационном периоде проводится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с шоком, восстановлению дефицита объема циркулирующей крови, профилактике послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов, восстановление функции желудочно-кишечного  тракта, т.е. стремится к беспрепятственному отхождению кишечного содержимого. Наиболее трудную группу для восстановительного лечения представляют больные с колостомой после операции Хартманна и Микулича или наложенный пожизненно. Социальные, психологические и функциональные последствия колостомы очень тягостны, что требует комплексного применения различных методов восстановительного лечения. Профилактика  ранних осложнений является основой для уменьшения различных функциональных расстройств, для чего необходимо  строгое соблюдение следующих правил техники формирования колостомы: 1) крестообразный разрез апоневроза не должен быть слишком широким во избежание последующего выпадения стенки кишки в стому;

2) нельзя делать его слишком узким, ибо это  часто приводит к некрозу стенки кишки или в последующем может наступить стеноз колостомы;

3) престомальный участок кишки должен быть фиксирован швами к передней брюшной стенке.

Восстановление ритмичного опорожнения кишечника требует таких мероприятий, как подбор пищевого рациона, установление строгого режима питания, промывание кишечника. Необходимо научить больных тщательному уходу за колостомой, приспособить их к рациональному использованию калоприемника. Оптимальным интервалом для выполнения второго этапа (реконструктивного) оперативного вмешательства после операции Гартмана и Микулича является срок в 5-6 месяцев, так как за это время, с одной стороны, достаточно стойко восстанавливаются силы больного, а с другой - отдаленные метастазы и рецидивы могут быть обнаружены на ранней стадии (Напалков П.Н., Топузов Э.Г.,1975). При отсутствии рецидива и метастазов восстановление трудоспособности радикально оперированных больных происходит через 2-3 месяца после операции (Герасименко В.Н. с соавт.,1988).

Таким образом, реабилитация больных, радикально оперированных по поводу рака ободочной кишки, призвана способствовать полноценному возвращению больных в семью и общество.

Рак прямой кишки   

1. Клиническая анатомия и функции прямой кишки

Прямая кишка – терминальный отдел желудочно-кишечного тракта. Она начинается от верхнего края III крестцового позвонка, протяженность которой колеблется в пределах 15-17 см. Название «прямая » не соответствует действительности, так как кишка имеет изгибы в сагитальном и фронтальном направлениях. Верхний сагитальный изгиб  находится на уровне крестца, он обращен выпуклостью назад; нижний располагается на уровне копчика и обращен выпуклостью вперед. Наличие этих изгибов должно учитываться при проведении ректороманоскопии.

В клинике различают три отдела:

1.    ректосигмоидный (крестцовый изгиб) длиной 4-5 см, шириной 3 см, который покрыт со всех сторон брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треугольной формы брыжейку – mesorectum;

2.    ампулярный отдел длиной 10-13 см, шириной 8-10 см, который располагается в основном внебрюшинно;

3.    аноректальный или промежностный отдел длиной 2,5-3см, где имеется анальный канал, окруженный сфинктерами прямой кишки.

Клиницисты различают в ампуле части – верхнеампулярную длиной 2-3 см, средне- и нижнеампулярную по 4-5 см. От расположения опухоли в том или другом участке ампулы зависит выбор метода оперативного вмешательства. Стенка прямой кишки состоит из трех слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Внутренняя стенка просвета её выстлана слизистой оболочкой, покрытой до гребешковой линии (einea pectinea) многослойным цилиндрическим эпителием ректального типа, который на уровне ниже этой линии постепенно переходит в многослойный плоский эпителий кожи. За слизистой оболочкой находится подслизистый, мышечный  (внутренний-циркулярный, наружный-продольный) слои. Внутренний циркулярный мышечный слой в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует кольцо из гладких мышечных волокон – внутренний сфинктер прямой кишки. Снаружи от него, сливаясь с волокнами продольного слоя, располагается наружный сфинктер. В отличие от внутреннего сфинктера он состоит из волокон произвольной поперечнополосатой мускулатуры. Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их, проходят продольные, гладкомышечные волокна продольного мышечного слоя кишки, поднимающие задний проход – m. levatoris ani. У здоровых людей анальный канал в результате  тонического сокращения сфинктеров прямой кишки герметически замкнут и препятствует выхождению наружу  кишечного содержимого.

Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в анальный канал собрана в несколько (8-14) продольных складок – валиков и углублений – кармашков в виде столбиков, их называют коломны и синусы Морганьи или полулунными морганиевыми заслонками. Все полулунные заслонки по окружности прямой кишки создают зубчатую или гребешковую линию. Ниже зубчатой линии располагается мальпигиевы сосочки, потовые и сальные железы. Скапливающаяся слизь в синусах Маграньи способствует легкому прохождению плотного кала через узкий анальный канал.

Кровоснабжение  прямой кишки обеспечивается пятью артериями:

1)    непарная верхняя прямокишечная артерия, отходящая от нижней брыжеечной артерии, кровоснабжает ректосигмоидный и частично верхнеампулярный отделы прямой кишки;

2)    парная среднепрямокишечная артерия, отходящая от внутренней подвздошной кишки, обеспечивает кровью средне- и частично верхне- и нижнеампулярные отделы;

3)    парная нижнепрямокишечная  артерия, отходящая  от  срамной артерии, которая является конечным отделом внутренней подвздошной артерии, образованной после прохождения последней через запирательное отверстие седалищной кости в промежность. Вены прямой кишки сопутствуют артериям; причем кровь из верхней прямокишечной вены поступает в воротную вену, а из средних и нижних – в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды прямой кишки  располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Лимфоотток от нижнеампулярного и анаректального отдела идет в лимфатические  узлы паховой области и в регионарные лимфатические  узлы, расположенные в малом тазу под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота). Из вышележащих отделов лимфа поднимается вверх, проходя через тазовые, парааортальные и забрюшинные лимфоузлы.

Прямая кишка иннервируется вегетативными нервами, его симпатические и парасимпатические волокна в стенках прямой кишки образуют обширную сеть с отдельными скоплениями нервных клеток-узлами. Это нервное сплетение обеспечивает широкую нервнорефлекторную  связь прямой кишки со всеми органами и тканями организма. Произвольные мышцы – наружный сфинктер и подниматели заднего прохода, иннервируются ветвями крестцового сплетения через нижний геморраидальный нерв.

Функция прямой кишки.

Основная физиологическая функция прямой кишки заключается в скоплении и эвакуации кишечного содержимого. Пища, съеденная человеком, после смешивания с желудочным соком начинает эвакуироваться из желудка через привратник. В среднем через 2 часа после приема пищи головной конец пищевых масс в виде жидкого химуса подходит к баугиниевой заслонке. Всего за сутки  через баугиниевую заслонку проходит около 4 л. жидкого пищевого химуса, а выбрасывается в виде каловых масс 250-300г. Следовательно, около 3,7 л ежесуточно всасывается в толстой кишке. Таким образом, пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает  в желудочно-кишечном тракте 12-18 часов. По мере заполнения прямой кишки каловой массой давление в ней повышается. Когда давление на стенку  кишки будет равно 30-40 мм рт.столба, то появляется  позыв на дефекацию (А.М.Аминев, 1969).

Следует отметить, что прямая кишка кроме резервуарной, моторно-эвакуаторной функцией обладает и всасывательной, выделительной функцией.

В прямой кишке  каловая масса почти полностью освобождается от жидкой части пищевого химуса, а также в ней может всасываться любая жидкость, включая питательные и лекарственные вещества. Железы, заключенные в слизистой оболочке, выделяют слизь.

 Врожденные аномалии прямой кишки

В процессе внутриутробного развития прямой кишки возможны многочисленные нарушения эмбриогенеза, в  результате чего бывают разнообразные врожденные аномалии. Согласно классификации А.М. Аминева (1969) бывает пять групп аномалий:

1)    атрезия прямой кишки и заднего прохода, при которой на месте анального отверстия  имеется пупковидное выпячивание  за счет заполнения ампулы меконием;

2)    свищи, при наличии нормально функционирующего отверстия заднего прохода (ректовагинальные, ректовазикальные, ректоуретральные, ректопромежуточные);

3)    врожденные сужения прямой кишки с наличием кожных перемычек в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке;

4)    атрезии и свищи, при которых заднепроходное  отверстие в естественном месте отсутствует, имеется свищ, сообщающий прямую кишку с одним из полых органов мочевого тракта;

5)    удвоение прямой кишки, часто сопровождающееся расщеплением тазовых органов.

Диагноз аномалии развития прямой кишки поставить сравнительно легко. Лечение хирургическое. Чем раньше будет оперирован такой ребенок, тем лучше.

2. Заболеваемость раком прямой кишки

Рак прямой кишки составляет 25-30% злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 40-45% колоректального рака и  он повсеместно имеет тенденцию к росту. Показатели заболеваемости в различных странах мира различные. Так, по данным Международного агентства ВОЗ по изучению рака в пяти континентах (Лион, 2001) наиболее высокая заболеваемость раком прямой кишки на 100000 населения (мировой стандарт) отмечаются в США (22,1), Чехии ( 17,9), Германии (14,9), Сибанук (14,2), Австралии (14,1), низкая – в Мали (1,8), Индии (3,3), Бразилии (3,8).

В странах СНГ высокие стандартизованные показатели на 100000 населения ( мировой стандарт) регистрируются в республиках Белорусь (16,1), Россия (14,3), Эстония (12,8), Украина (10,3), низкие – в Узбекистане (3,0), Кыргыстане (3,4), Армении (3,9), а Республика Казахстан (7,0) занимает промежуточное положение ( Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель, 2000).

В республике Казахстан заболеваемость раком прямой кишки в период с 1970 по 2000гг. увеличилась с 2,7%000 до 7,0 %000, т.е. более чем в 2,5 раза. В 2000 году в республике зарегистрировано 1038 больных раком прямой кишки, что составляет 3,7% в структуре злокачественных новообразований и занимает 8-е ранговое место. Максимальная заболеваемость на 100000 населения зарегистрирована в г.Алматы (12,4), Кустанайской (11,5), Восточно-Казахстанской (10,8), Акмолинской (10,1), минимальная – в Южно-Казахстанской (2,0), Кзыл-Ординской (2,3), Жамбылской (2,9), Атрауской (3,6) областях.

Хотя рак прямой кишки относится к визуально-доступной локализации злокачественных опухолей, среди 1038 первично выявленных больных удельный вес I-II стадии составляет лишь 20,9%, III – 52,7%, IV – 26,4%, т.е. почти у 80% больных рак прямой кишки  диагностируется в распространенных стадиях опухолевого процесса ( Ж.А.Арзыкулов с соавт., 2000).

Возрастно-половые особенности. По статистике ВОЗ мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Такое соотношение отмечается в США, Японии, Франции и Германии и в других странах дальнего зарубежья, а в России и Казахстане по статистическим данным среди первично зарегистрированных больных несколько больше число женщин, чем мужчин. Так, в 2000 году в РК число больных с впервые в жизни установленным раком прямой кишки было 1038, из них мужчин было 510, женщин –528. Возрастные особенности рака прямой кишки идентично большинству злокачественных опухолей: с возрастом заболеваемость повышается. Лица в возрасте 50-59 лет заболевают раком прямой кишки в 3, в 60-69 лет – в 6, а старше 70 лет – 8 раз чаще, чем люди в возрасте 40-49 лет.

3. Этиология  и патогенез

Прямая кишка, являясь конечным отделом желудочно-кишечной трубки, подвержена значительным механическим раздражениям проходящих и длительно задерживающихся каловых масс, воздействию таких канцерогенных продуктов, как индол,  скатол, фенольные соединения. Если к этому еще добавить наличие полипов и хронических специфических ректитов, язв, незаживающих трещин, то станет понятно, насколько  реальны потенциальные возможности возникновения рака прямой кишки.

Среди заболеваний, создающих благоприятную почву для возникновения рака, следует отнести полипы и полипоз, хронические специфические и неспецифические ректиты, папиллиты, криптиты, анальные трещины, осложненные формы геморроя.

Не повторяя раннее изложенный материал в главе «Рак ободочной кишки», о роли полипа, полипоза, химиобиологических, наследственных факторов в возникновении рака толстого кишечника, что и в полной мере относятся к раку прямой кишки, в данной главе излагаются некоторые заболевания, имеющие прямое отношение в возникновении рака прямой кишки.

1. Хронические папиллиты – это хроническое воспаление внутренних и наружных анальных сосочков, которые возникают в результате травмы твердыми каловыми массами и расчесами, которые приводят к инфицированию травмированных участков микробами либо из кишечника, либо гнездящимися в прианальной области (часто острицы). При этом в области анальной воронки появляются гиперемия, трещины, расчесы кожи, что вызывают спазм сфинктера и затрудняет акт дефекации. Одним из неприятных осложнений является изъявление. Регулярное раздражение проходящими каловыми массами препятствует заживлению язвы, поэтому грануляции в язве разрастаются, принимают грибовидную форму, тем самым создаются благоприятные условия для малигнизации. Малигнизации папиллитов также способствуют: периодическое выпадение и ущемление внутренних анальных сосочков, упорная экзема и зуд заднего прохода, сочетание хронического папиллита с другими заболеваниями прямой кишки (геморрой, хронический парапроктит, трещины заднего прохода).

2.Хронические криптиты – это воспалительные изменения крипт, в развитии которых определенное значение может иметь  анатомическое строение крипт – их форма в виде слепых карманов, обращенных кверху, плохо опорожняющихся и задерживающих каловые массы, вместе с ним и микробов. Чем глубже крипты, тем в них проникают и там задерживаются каловые   массы.  В стенах крипт  нет мышечных волокон, которые, сокращаясь, выбрасывали бы их содержимое. Постоянное травмирование крипт проходящими каловыми массами, особенно при хронических запорах, способствует возникновению в них воспалительного процесса. При этом вначале обычно  инфицируется анальная железа, потом весь анальный канал, в результате чего развиваются анит, сфинктерит, нижний или сфинктерный проктит. В последующем воспалительные изменения в криптах из-за плохого дренажа крипты, реинфекции приобретают хроническое течение. При хроническом криптите наряду с тупыми  болями появляется мучительный симптом  - зуд в результате гиперсекреции слизи, а иногда и гноя  в воспаленных криптах. Выражен спазм сфинктера, который часто сопровождается спазмами  леваторов, прокталгией, постоянным истечением слизи из заднего прохода, раздражением предстательной железы с частыми  позывами на мочеиспускание. К осложнениям криптита относятся следующие заболевания: хронические проктиты, парапроктиты, трещины заднего прохода, папиллиты, развитие рака.

3. Анальные трещины – это повреждение слизистой оболочки анального канала, возникновению которого способствуют запоры, анопроктит, геморрой, инфекция анальных желез, открывающихся в крипты. Трещина располагается на переходной складке, заходя своими заостренными  концами, с одной стороны на кожу, с другой стороны - на слизистую оболочку. Она характеризуется тремя симптомами: боль во время и после дефекации, наличие сфинктероспазма, алая кровь в стуле. При длительном существовании анальная трещина может осложниться пектинозом (сужение анального отверстия,  фиброз мышечных волокон), параректальном и в редких случаях малигнизацией (А.М. Аминев, 1969).

4. Неспецифические и специфические язвенные ректиты, причинами развития которых являются кишечные инфекции (дизентерия), неспецифические кишечные микрофлоры, осложнения внутреннего геморроя, токсическое содержимое толстой кишки, лучевые повреждения у женщин, подвергавшихся  радикальной сочетанной лучевой терапии по поводу рака шейки матки, туберкулеза и сифилиса. Определенную провоцирующую роль играет хронический застой кишечного содержимого в надампулярной  части прямой кишки.  При хронических  язвенных ректитах имеется дефект в слизистой оболочке, проникающий до мышечного слоя. По краям язвы и в отдалении от них  появляются реактивные разрастания слизистой оболочки типа ложных полипов. Очаги деструкции превращаются в трофические язвы, не склонные к заживлению. Вся стенка кишки становится  регидной, инфильтрированной. Возможные осложнения: псевдополипоз, параректальные свищи, кишечные кровотечения. Когда всякое консервативное лечение оказывается недостаточным, то язвы могут трансформироваться в рак. Злокачественные перерождения наблюдаются   у 8-10% больных.

5. Геморрой является одним из модифицирующих факторов для развития рака прямой кишки. Геморрой – это варикозное расширение и заболевание  вен в области анального канала, марганьи колонн, крипт и нижнеампулярной части прямой кишки. Расширение вен в слизистой оболочке и в подслизистой ткани приводит к появлению ясно выраженнных узлов, выступающих над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочки. Благоприятными условиями для возникновения узлов являются: стоящая или сидящая, малоподвижная работа, хронические запоры, алкоголизм, острая раздражающая кишечник пища, частая беременность и роды. Постоянно выпадающие геморроидальные узлы травмируются при ходьбе, сидении. Они инфицируются, воспаляются, осложняются выпадением, ущемлением, изъязвлением, кровотечением и развитием парапроктита и параректальных свищей, которые в совокупности с другими факторами способствуют возникновению рака прямой кишки

4.     Предраковые заболевания прямой кишки, тактика их ведения и лечение

Предраковыми заболеваниями прямой кишки являются полипы и полипоз, хронический неспецифический язвенный проктит, а другие заболевания прямой кишки такие как, геморрой, папилломы, крептиты, анальные трещины, парапроктиты, параректальные свищи являются фоновыми для развития предрака и рака. Клиническая и морфологическая картины полипа и язвенного ректита по существу не отличаются от этих заболеваний, поражающих ободочную кишку. В этой главе лишь вкратце остановимся на этапах морфогенеза предраковых     изменений  и развития рака на их фоне.

В работах известного морфолога З.В.Гольберт (1978) изложены этапы малигнизации предраковых заболеваний в морфологическом понимании. Ею установлено, что злокачественная трансформация полипа протекает по схеме: аденоматозный полип – виллезный полип – аденома – аденопапиллома (ворсинчатый полип) – рак. На первых этапах развития на поверхности полипа происходит неравномерная диффузная гиперплазия, а затем появляются очаговые множественные пролифераты (дисплазия), в которых со временем наступает как структурная  (изменение соотношения клеточных слоев, формы, величины и расположения желез и сосочков), так и клеточная атипия, секреторная активность желез почти утрачивается. Описанные изменения расцениваются как дисплазия III  степени. При нарастании признаков атипии и анаплазии эпителия клетки утрачивают бокаловидный характер, ядра их становятся гиперхромными, занимают почти всю клетку, нарушается их полярность. На фоне выраженной пролиферации эпителия ворсинок появляются очажки рака, склонные к инфильтративному росту. Вначале  инфильтрация ограничивается слизистой оболочкой, а в дальнейшем распространяется в подлежащие слои кишки.

Таким образом, аденоматозные и ворсинчатые полипы (особенно диффузный полипоз) рассматриваются как облигатный предрак, поскольку они рано или поздно приводят к развитию рака  у всех больных. Ворсинчатые полипы малигнизируются чаще, чем аденоматозные. Риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру полипов у основания.

Длительно существующий и рецидивирующий язвенный проктит также способствует малигнизации, поэтому его относят к предраковому заболеванию. Чем более выражены пролиферативные процессы в изъязвленных участках слизистой оболочки, тем больше вероятность злокачественной трансформации.

Формирование групп повышенного риска по раку прямой кишки и тактика их ведения 

К группе повышенного риска по раку прямой кишки относятся:

·        Больные, страдающие предраковыми заболеваниями (полип, полипоз, хронический язвенный проктит);

·        Больные, страдающие папиллитом, криптитом, парапроктитами, свищами, геморроем, трещинами и зудом заднего прохода, выпадением прямой кишки, хроническими запорами;

·        Особенно люди, имеющие следующие «сигналы тревоги»:

А. примесь крови в каловых массах, даже при однократном её появлении;

Б. стойкие запоры или запоры, сменяющиеся поносом с отхождением

дурно пахнущих каловых масс;

В. чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации;

Г. изменение формы и объема калового столбика или его деформация;

Д. постоянные или периодические болевые ощущения любого характера

в области малого таза и промежности

Для выявления больных, относящихся к группе повышенного риска, следует проводить плановый скрининг с использованием гемакульт-тест или фекатест. Обследованию подлежат люди обоего пола старше 40 лет. Участковым врачам в группе риска следует проводить следующие исследования: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, капрологическое исследование  кала. В результате проведенного исследования врач устанавливает облигатные и факультативные формы предраковых заболеваний. Эти больные берутся на диспансерный учет по I «б» клинической группе и им проводятся  лечебно-оздоровительные мероприятия проктологами общей лечебной сети.

Первичная профилактика рака прямой кишки заключается в  сбалансированном питании с ограничением трудно эмульгированных жиров животного происхождения и достаточным количеством клетчатки, а вторичная – нормализацией функции кишечника, ранним выявлением и своевременным удалении полипов, излечением хронических воспалительных заболеваний прямой кишки.

5. Патологическая анатомия рака прямой кишки 

Локализация. Рак прямой кишки развивается в любом отделе прямой кишки, но чаще всего он возникает в ампулярном отделе (у 80-85%), реже в ректосигмоидном ( у 10-15%), ещё реже – в анальном канале ( у 3-4%).

Макроскопические формы. Макроскопически различают три формы роста опухоли: экзофитную, эндофитную и диффузно-инфильтративную.

При экзофитной форме роста опухоль имеет грибовидную форму и напоминает цветную капусту, растущую в просвет кишки. Разновидностью этой формы является ворсинчато-папиллярный рак. Он отличается  меньшей склонностью к прорастанию в толщу стенки, к инфильтрации и метастазированию, но склонна к распаду. При распаде в центре опухоли возникает глубокая язва в виде кратера с нависающими валикообразными краями - блюдцеобразный рак. Данная форма  роста присуща раку, растущему в ампулярной части прямой кишки.

При эндофитной  форме опухоль растет преимущественно вглубь, по продолжению кишки и в толщу её стенки и за её пределами, довольно быстро прорастая в брюшину там, где она имеется, а где брюшина,  отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки, прорастая в параректальную  клетчатку, смежные органы. Периферическая часть опухоли не имеет четких границ, и её края как бы уходят в подслизистую оболочку кишки, нередко на расстояние до 4-5см от видимой границы. Опухоль имеет вид плоской или кратерообразной язвы с обширной инфильтрацией в основании. Просвет кишки часто циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.

Эндофитные раки делятся на:

А) язвенный тип роста, при котором опухоль не проникает за пределы стенки кишки, четко отграничена валикообразным, слегка приподнятым краем, покрытым слизистой оболочкой. Края и дно бывают гладкими, изрытыми, бугристыми. Приподнятость края обусловлена разрастанием опухолевых тканей из глубины под неизменённую слизистую оболочку;

Б) язвенно-инфильтративный тип роста, который характеризуется наличием плоской язвы с пологими краями и значительной инфильтрацией в основании, выходящим  далеко за пределы кишки;

При диффузно-инфильтративной форме опухоль имеет вид диффузной плоской язвы со слегка приподнятыми плотными краями, постепенно переходящими в длинник стенки кишки, муфтообразно стенозируя просвет кишки на значительном протяжении по длиннику кишки.

Международная гистологическая классификация рака прямой кишки 

1.     Аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная)

2.     Слизистая аденокарцинома (мукоидная, слизистая, коллоидная)

3.     Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный)

4.     Плоскоклеточный рак

5.     Железисто-плоскоклеточный или переходноклеточный рак

6.     Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медулярно-трабекулярный рак)

7.     Неклассифицируемый рак

Среди гистологической структуры рака прямой кишки около 80-85% относится к аденокарциномам различной степени дифференцировки, 8-10% приходится на слизистые, перстневидно-клеточные, недифференцированные опухоли, а 5-8% на плоскоклеточные, переходноклеточные формы, возникающие в анаректальном отделе прямой кишки, где железистый цилиндрический эпителий кишки переходит в плоскокубический эпителий кожи. Граница этого перехода находится на уровне так называемой гребешковой линии. Ниже этой линии развивается либо переходноклеточный, либо плоскоклеточный рак.

Рост и распространение.  Чрезвычайно важным является  вопрос о росте и распространении опухоли, который осуществляется двумя путями.

1.     Местный рост: А) по длиннику кишки;

Б) по окружности кишки;

В) в глубину стенки кишки.

2.     Метастазирование:  А) лимфогенный путь

Б) гематогенный путь

В) имплантационный путь

Местный рост. Рак прямой кишки обладает сравнительно медленным ростом как по длиннику, так  и по окружности и глубине стенки кишки.

Рак ректосигмоидного отдела растет преимущественно циркулярно, больше кпереди, проникает в серозную оболочку, затем прорастает в брыжейку сигмовидной кишки, распространяется на брюшной покров, достигает стенки  таза и позвоночника, прорастает в мочевой пузырь, мочеточник, матку. Рак этой локализации часто вызывает непроходимость кишечника.

Рак ампулярного отдела имеет вид ограниченных или обширных язв с неравномерно  возвышающимися краями. Опухоль занимает одну из стенок кишки, иногда распространяется циркулярно по длине. По выходе за пределы собственной фасции прорастает в окружающую клетчатку и прилежащие ткани и органы, в частности, в заднюю стенку влагалища, в предстательную железу,  семенные пузырьки, в кости таза.

Рак, исходящий из слизистой оболочки анаректального отдела, быстро проникает в глублежащие ткани, образуя язвы с валикообразными краями, имеющими плотную консистенцию.  Опухоль в поздних стадиях часто прорастает у мужчин в мошонку, у женщин в терминальную часть влагалища. Рак этой локализации имеет большую склонность к регионарному метастазированию в паховые области по ходу сосудов малого таза.

Метастазирование рака прямой кишки преимущественно происходит по лимфатической системе. На первых этапах опухолевые клетки поражают близлежащие лимфатические регионарные лимфоузлы. Так, рак, локализованный в ректосигмоидном отделе и верхнеампулярной части прямой кишки, метастазирует по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль верхней прямокишечной артерии и вен и первым барьером являются верхние прямокишечные лимфатические узлы. Из них клетки опухоли поступают в  забрюшинные лимфатические узлы в области корня нижней брыжеечной артерии. При раке среднеампулярного отдела и верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки метастазы локализуются по ходу средних прямокишечных артерий в параректальной клетчатке, в кресцовых лимфатических узлах и около внутренней подвздошной артерии, а при  раке нижней трети нижнеампулярной и анаректальной области (ниже 6 см от наружного анального жома) метастазирование происходит вдоль ректальных и внутренних срамных артерий в промежностные и паховые лимфатические узлы. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражаются метастазами лимфатические узлы паховой области. В связи  с такими особенностями лимфогенного метастазирования рака прямой кишки ещё в 1910 году В.Р Брайцев  рекомендовал при локализации рака на расстоянии до 5-6см от наружногоанального жома производить брюшно-промежностную экстирпацию, а при локализации выше 6 см – сфинктеросохраняющие операции. Эта рекомендация до сих пор строго соблюдается.

Частота лимфогенного метастазирования зависит от характера роста, степени морфологической дифференцировки и длительности развития опухоли. В отношении прогноза наихудшими являются  инфильтративный тип роста, низко- и недифференцированные, перстневидно-клеточные гистологические формы, где у 60-80% больных находят  метастазы в лимфоузлах (В.Слизов с соавт., 1991, Kemeney N. et  al, 1989).

 Гематогенное метастазирование.  Часто опухолевые клетки попадают в кровеносную систему, циркулируют в крови и оседают в том или ином органе, образуя гематогенный метастаз. В кровеносную систему опухолевые клетки могут попадать двумя путями: или в виде опухолевого тромба, или непосредственно прорастая кровеносный сосуд, распространяясь в дальнейшем по типу венозной инвазии. При  прорастании опухоли в стенки вен опухолевые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и  через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухолевых клеток может совершаться через грудной лимфатический проток в систему верхней полой вены. Метастазами могут поражаться почти все органы, но наиболее часто печень, изредка легкие, кости, почки и другие органы.

Не менее важным, хотя и менее изученным, является имплантационный  путь распространения элементов опухоли, который при раке прямой кишки довольно часто является причиной рецидивов после хирургического лечения. Имплантационные метастазы являются  следствием как нарушения принципа абластного проведения операции, так и неминуемого рассеивания опухолевых клеток при выделении опухоли.

6. Клиническая классификация стадий распространения рака прямой кишки

I стадия – опухоль занимает менее половины окружности кишки, локализована в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют (T1 N 0 M0);

II « а » стадия – опухоль занимает более половины окружности кишки, врастает в мышечный слой без полного поражения его. Регионарные метастазы отсутствуют (T2 N 0M0);

II « б » стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения, что и при II « а » стадии, но с наличием одиночного регионарного метастаза (T 1-2  N 1 M0);

III « а » стадия – опухоль любой протяженности, полностью прорастающая все слои стенки кишки, спаяна с прилежащими к кишке тканями, органами. Регионарные метастазы отсутствуют (T3  N 0 M0);

III « б » стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения, что и при III « а » стадии, но со множественными регионарными  метастазами ( T 2-3  N 2 M0 );

IV « а » стадия – опухоль любой протяженности, прорастающая органы малого таза ( мочеточник, мочевой пузырь, уретру, предстательную железу, матку с придатками, влагалище), сохраняющая относительную смещаемость. Регионарные метастазы отсутствуют (T4  N 0 M0 )

IV « б » стадия – опухоль той же  степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования (T4  N 1-2 M0) или опухоль меньшей степени  местного распространения с регионарными метастазами и клинически определяемыми метастазами в отдаленных органах (T2-4  N 1-2 M 1).

В дальних странах зарубежья применяется классификация С.Е.Dukes (1932), в основу которой положен принцип глубины инвазии и степени распространения опухолевого процесса.

Стадия А– опухоль поражает все слои стенки кишки. Нет прорастания в параректальную клетчатку и метастазов в лимфатические узлы.

Стадия В – опухоль выходит за пределы стенки кишки и прорастает в окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

Стадия С – независимо от прорастания опухоли стенки кишки имеются метастазы в лимфатических узлах.

Стадия Д – опухоль любой степени распространенности, но имеются множественные метастазы в отдаленных органах.

Степень инвазии рака стенки прямой кишки

Р1 – опухоль прорастающая не глубже подслизистого слоя;

Р2 – опухоль врастающая в мышечный слой;

Р3 – опухоль прорастающая все слои стенки кишки и жировую клетчатку

параректальной области;

Р4 – опухоль прорастающая в соседние прилежащие органы

Гистологические градации степени морфологической зрелости рака

G1 – высокодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный, ороговевающий и железисто-плоскоклеточный рак;

G2 – умереннодифференцированная и слизистая аденокарциномы, плоскоклеточный рак без ороговения;

G3 – низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак.

7. Клиническая симтоматика рака прямой кишки 

Клиническими проявлениями, характерными для рака прямой кишки,

являются следующие синдромы и симптомы:

1)    синдром патологических выделений, который проявляется выделением

крови, слизи, гноя вместе со стулом;

2)    синдром кишечной дисфункции, характеризирующийся нарушением ритма опорожнения кишечника, который проявляется длительным запором, завершающийся многократным жидким, зловонным стулом;

3)  болевой синдром, который ощущается больными либо в нижней половине живота, преимущественно над лонным сочленением, либо в области малого таза, крестцовой кости и анального отверстия, носящий временный или постоянный характер;

4)     тенезмы, проявляющиеся ложным позывом на акты дефекации, ощущением неполного опорожнения кишечника;

5)   изменения формы кала, которые могут выглядеть в виде тяжистой ленты или типа овечьего кала, приобретая вид округлых шаровидных образований;

6)    общие симптомы, обусловленные воздействием опухоли на организм,  которые выражаются общей слабостью, снижением трудоспособности, гипохромной анемией.

Степень выраженности и частота проявления каждого из вышеуказанных клинических проявлений определяются локализацией, анатомическим типом роста и степенью распространенности опухолевого процесса как в стенке прямой кишки, так и при прорастании ее в близлежащие органы.

Клинические симптомы рака, локализованного в  ректосигмоидном отделе прямой кишки разнообразны. В этом отделе просвет кишки относительно узкий, поэтому растущая опухоль узлового или папиллярного строения или же эндофитного роста, инфильтрирующая стенку кишки, вызывает ранний стеноз просвета прямой кишки.

Характерными клиническими проявлениями рака этой локализации являются нарушение пассажа каловых масс в нижележащие отделы, вызывая постоянно нарастающую кишечную непроходимость, характеризирующуюся запором сменяющимся многократным жидким, зловонным  стулом, вздутием и болями  над лонным сочленением и в животе, изменением формы кала. Первую тревогу больного вызывают выделения с фекалиями крови, слизи, а иногда даже с примесью гноя. Количественно эти патологические выделения могут быть весьма различными. Кровь первоначально выделяется в виде мазков на поверхности фекалий, затем  до выраженной примеси кровяных сгустков или алой крови. Слизь в чистом виде выделяется очень редко. В отличие от хронического колита при раке прямой кишки слизь выделяется в виде белесоватых хлопьев с прожилками крови. Распад и изъязвление, присоединение вторичной инфекции способствуют выделению гноя. В поздних стадиях опухоль распространяется на брюшной покров, может прорастать в мочевой пузырь, левый мочеточник, матку с левым придатком и петлям тонкого кишечника. При этом появляются боли над лоном и в животе, поясничной области с положительным симптомом Пастернацкого слева, дизурические расстройства в виде частого  мочеиспускания, а при формировании пузырно-прямокишечного свища – фекалий в моче.

Раковая опухоль, локализованная в ампулярной части прямой кишки, имеет несколько иное  клиническое течение. Оно связано с тем, что емкость просвета этого отдела прямой кишки значительно больше, чем в других отделах. Это позволяет в течение довольно длительного времени свободного роста опухоли в просвет  кишки до значительных размеров без нарушения ее проходимости, причем опухоль долго остается в пределах стенок кишки. Опухоль чаще  имеет либо вид ограниченных или обширных язв с неравномерно возвышающимися плотными краями, либо узловато-папиллярного строения, занимая одну из стенок кишки, иногда распространяясь циркулярно и по длине кишки. Из-за травмы проходящими твердыми каловыми массами, распада и изъязвления, присоединения ракового проктита  появляются кровь, слизь и гной. Для рака этой локализации наиболее характерными симптомами являются тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, постоянная потребность освободить его. Постепенно эти явления нарастают и переходят в довольно мучительные, почти постоянные ложные позывы – до 15-20 раз в сутки. Опухоль по выходе  за пределы собственной фасции кишки прорастают в крестцовую кость, копчик, предстательную железу, луковичную часть уретры, семенные пузырьки и заднюю стенку влагалища. У таких больных появляются постоянные тупые боли в области крестца и копчика, малом тазу, частые затрудненные мочеиспускания, при образовании влагалищно-прямокишечнгго свища – выделение кала из влагалища.

При локализации рака  в анаректальной части прямой кишки  наиболее характерными симптомами являются боль во время акта дефекации и алая кровь на поверхности калового столбика, появляющаяся в начале или в процессе акта дефекации. Болевые ощущения приводят к рефлекторному спазму сфинктера, вторичным запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или в самом заднепроходном отверстии и травмирование ее каловыми массами при постоянном сокращении сфинктера приводит к довольно раннему кровотечению. Анаректальный рак постепенно суживает анальный канал, поэтому внешний вид кала бывает в виде тяжистой ленты или мелких округлых шариков.

Опухоль вскоре начинает распространяться за пределы кишки, инфильтрируя мышечный жом задне-проходного отверстия, может прорастать в мошонку, терминальную часть влагалища. Выделение гноя, слизи и крови из опухолевой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, сильные боли  в промежности усугубляют тяжелое состояние больных.

Следует отметить, что нарушения общего состояния (похудание, слабость, снижение трудоспособности, выраженная  гипохромная анемия) наблюдаются в поздних стадиях рака прямой кишки любой локализации.

Рак прямой кишки по сравнению с другими злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта развивается относительно медленно.

По данным С.А. Холдина (1977) среди нелеченных больных большинство погибают от местных осложнений – кровотечения, гнойно-воспалительных осложнений (флегмоны тазовой клетчатки), кишечной непроходимости, тромбоэмболии, без метастазов в отдаленные органы, а отдельные больные живут 1,5-2 года без специфического противоопухолевого лечения.

8. Диагностика рака прямой кишки 

Несмотря на то, что диагноз рака прямой кишки  своевременно может быть поставлен с помощью довольно простых «рутинных» методов, в настоящее время состояние диагностики его в ранней стадии остается  неудовлетворительным. Так, по данным 2000 года в республике Казахстан удельный вес рака прямой кишки, диагностированного в I-II стадии, составил всего лишь 20,9% , а в  III стадии – 52,7% , IV- стадии – 26,4%, т.е. из числа больных с впервые в жизни  установленным диагнозом рак прямой кишки, почти у 80%  пациентов опухолевый процесс был распространенным. Такая запоздалая диагностика обусловлена тем, что люди долго не замечают начальных клинических проявлений болезни, либо не придают им должного значения, принимая некоторые симптомы рака прямой кишки (запоры, кровь в кале) за симптомы банального геморроя, анальной трещины, хронического колита и проктита. Не меньшую беспечность проявляют участковые врачи, хирурги, к которым обращаются подобные больные, не производя «рутинных методов» обследования прямой кишки.

Комплекс методов обследования включает сбор анемнеза заболевания, пальцевое, эндоскопическое и рентгенологическое, капрологическое исследование прямой кишки, цитологическое изучение мазков-отпечатков и биоптатов. Для определения степени местного распространения опухоли в кишке и её связи с окружающими тканями и органами применяют ультразвуковое исследование, лимфографию, ангиографию. Метастазы в отдаленных органах (печень, легкие, диссеминация по брюшной полости) выявляют с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования, лапароскопии, рентгенографии легких. Полученные результаты при проведении  вышеуказанных методов обследования позволяют уточнить стадию заболевания, выработать оптимальный метод лечения, оценить прогноз.

Опрос.При сборе анамнеза следует детализировать время и последовательность, а также характер проявления основных пяти  симптомокомплексов и сигналов тревоги, описанных выше, характерных для рака прямой кишки. При  наличии любого из них необходимо проводить специальные обследования.

У лиц, длительно страдающих геморроем или другим хроническим заболеванием кишечника, следует думать об опухоли при изменении характера жалоб или появлении патологических симптомов после длительного благополучного периода.

Пальцевое исследование - обязательный метод обследования при любых функциональных нарушениях со стороны прямой кишки.  Его следует  проводить в коленно-локтевом положении, в положении на спине, с приведенными к животу ногами, в положении на правом или левом боку и на корточках. Одному больному не обязательно применять все приемы этого метода. Если в коленно-локтевом положении удается нащупать опухоль, определить её размеры, протяженность, подвижность, то исследование на этом завершается. К сожалению, этим методом удается определить опухоль прямой кишки, локализованной на расстоянии 8-10 см от сфинктера. При локализации опухоли в вышележащих частях прямой кишки следует прибегать к пальцевому исследованию на корточках, при котором прямая кишка смещается книзу и становится  доступной к определению опухоли,  находящаяся на расстоянии 12-14 см от сфинктера заднего прохода. Техника исследования: надевают перчатку, указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят ногтевой фаланг в анальный жом, следует остановиться и необходимо произвести 2-3 раза вращательные движения пальцем. Этим приемом определяются внутренние анальные трещины, которые проявляются резкой болезненностью. При наличии трещины не следует форсировать пальцевое исследование, желательно его продолжать  после обезболивания или отказаться до полного излечения. В случае отсутствия болезненности круговыми движениями  последовательно ощупывают пальцем окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований. При раке прощупывается плотное безболезненное или малоболезненное бугристое образование или язва с плотными краями, регидность стенок кишки или уплотнение на большом или меньшем участке. При этом определяют подвижность опухоли, её отношение к предстательной железе, влагалищу и стенке таза. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование, которое позволяет определить распространение опухоли на ректовагинальную перегородку, состояние яичников, прорастание в тело и шейку матки. Любое уплотнение, которое пальпируется в прямой кишке, особенно, если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно на рак. Опухоли, расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому исследованию, и тогда применяется ректороманоскопия.

Ректороманоскопия – визуальный осмотр прямой и сигмовидой кишки с помощью ректороманоскопа или сигмоскопа, т.е. осмотр кишки на расстоянии до 30 см от задепроходного отверстия. С помощью этого метода можно решить две задачи: первая – обнаружить опухоль, определить распространенность её по кишке, расположение нижней границы опухоли по отношению к сфинктеру; вторая -  произвести биопсию, получить материал для морфологического исследования. Перед исследованием кишечник очищают с помощью клизм. Клизмы с теплой водой обычно делают накануне и утром за 1,5-2 часа до процедуры. Ректороманоскопия  выполняется в коленно-локтевом положении больного и на левом боку с приведенными ногами. После прохождения сфинктера извлекают обтуратор, надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зрения продвигают тубус  скользящим движением по передней поверхности крестца. Для раскрытия складки слизистой просвета кишки периодически следует надувать воздух из баллона. При извлечении ректоскопа, вращая его по часовой стрелке и нагнетая воздух, осматривают детально  все стенки кишки. Биопсию из опухоли целесообразно производить в конце ректоскопии. Морфологическое подтверждение диагноза является обязательным.

Рак прямой кишки при экзофитном типе роста при осмотре имеет вид грибовидного или блюдцеобразного бугристого плотного образования темно-багрового цвета с участками распада и фибринозными наложениями. При эндофитном росте видно циркулярное сужение белесоватого цвета или край плоского суживающего просвет кишки изъязвления. При любом типе роста при дотрагивании тубусом ощущается плотность, при взятии щипцом опухоль легко фрагментируется.

Однако ректороманоскопия, хотя и является  достаточно информативным методом диагностики рака прямой кишки, тем не менее не всегда может дать ответ на протяженность опухолевого процесса. Нередко при резком сужении просвета кишки не удается провести тубус аппарата через суженный  опухолью участок просвета кишки. Для определения протяженности опухоли по длиннику кишечника, характера роста и о возможном прорастании её в соседние органы и ткани, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах применяются лучевые методы исследования (ирригоскопия, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, лимфография, ангиография).

Ирригоскопия   с помощью которой определяются  формы роста, протяженность опухоли, степень сужения просвета, отношение опухоли к окружающим тканям и органам, наличие изъязвления или свищевого хода. При проведении ирригоскопии для диагностики рака прямой кишки желательно исследовать все отделы толстой кишки с целью выявления возможного вторичного рака или других патологических изменений ободочной кишки (полипы, язвы, колиты).

Ирригоскопия проводится после очищения кишечника от каловых масс методом двойного контрастирования. Двойное контрастирование прямой кишки целесообразно проводить в положении больного на животе, при котором создаются наиболее благоприятные условия для растяжения кишки воздухом. На первом этапе дозированно, под минимальным  давлением заполняется бариевой взвесью прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной кишки, проводится изучение состояния стенок при различной степени заполнения – после частичной эвакуации взвеси и после раздувания воздухом. Непосредственно после этого контрастируются все другие отделы ободочной кишки и  подвергают их рентгенологическому исследованию, осуществляя дозированное попеременное введение жидкой бариевой взвеси и воздуха, перемежающееся с частичной эвакуацией взвеси и воздуха. В результате создаются благоприятные условия для исследования прямой и дистальной части сигмовидной кишки. После опорожнения кишки производят рентгенографию рельефа слизистой оболочки дистальных отделов сначала в положении больного  на спине с частичным поворотом на левый бок (первое косое положение), затем лежа на животе, при этом в прямую кишку  переходит остаточный воздух из вышележащих отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (Л.С.Розенштраух с соавт., 1985).

Рентгенологическая картина рака прямой кишки весьма разнообразна, и диагноз можно установить на основании наличия следующих симптомов: дефект наполнения, регидность,  нечеткость и неровность контуров кишки, сужение ее  просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, локальные изменения рельефа слизистой оболочки, деформацию кишки. Степень их выраженности и характерные особенности зависят в основном  от макроскопической формы роста и локализации опухоли (В.М.Араблинский, 1987).

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявление метастазов в регионарных и забрюшинных лимфатических узлах применяют   ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ), рентгеновскую томографию (КТ), восходящую уретроцистографию, экскреторную урографию, лимфографию, радиоиммунологический ( RJGS) метод.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) и рентгеновская  компьютерная томография (КТ) малого таза позволяет оценить взаимоотношение рака прямой кишки  с близлежащими органами и тканями, определить степень вовлечения в опухолевый процесс смежных органов и структур малого таза. Перед УЗКТ и КТ проводится соответствующая подготовка, включающая очистительную клизму, наполнение мочевого пузыря.

Наполнение мочевого пузыря необходимо при трансабдоминальном исследовании, так как жидкость является хорошим проводником звуковых волн и создается, своего рода, акустическое окно. При максимальном наполнении мочевого пузыря значительно улучшается  качество топографического изображения органов малого таза. Кроме того, при наполненном мочевом пузыре  отодвигаются кверху петли тонкой кишки с содержимым и газами, поэтому более четко  выявляются патологические образования, локализованные позади мочевого пузыря, т.е. ректосигмоидный  и часть верхнеампулярного отдела прямой кишки, а также отношение опухоли к предстательной железе. Использование ректального и вагинального датчиков  позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, детализировать структуры, расположенные в параметральных областях, выявить поражение метастазами регионарных лимфатических узлов прямой кишки.

Прорастание опухоли в мочевой пузырь характеризуется инфильтрацией  и деформацией задней и заднебоковой стенки мочевого пузыря, иногда со сдавлением извне левого мочеточника. При  вовлечении в опухолевой процесс предстательной железы определяется дополнительная тень воедино соединенная  с  капсулой железы, сливающаяся в проксимальный отдел уретры.

Прорастание рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении на КТ отчетливого увеличения пресакрального пространства, особенно, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Чрезвычайно большое значение в комплексном обследовании  больных с дизурическими расстройствами имеют рентгенологические методы исследования мочевыделительной системы. Так, при помощи восходящей цистографии определяются прорастания опухоли в мочевой пузырь и уретральную часть предстательной железы, которые проявляются деформацией или вдавлением стенки мочевого пузыря, сужением проксимального отдела уретры. Применением экскреторной урографии определяется  сужение или блок дистального отдела левого мочеточника, пиэлоэктазия с гидронефротической трансформацией левой почки.

Лимфография применяется для определения  метастазов рака прямой кишки в паховых, параректальных, забрюшинных парааортальных лимфатических узлах. Методика: после обработки кожных покровов йодом и спиртом производят предварительное  окрашивание лимфатических сосудов тыла стопы путем подкожного введения 3% метиленовой сини в количестве 0,5 мл в первый и второй межпальцевый промежуток. Спустя 10-15 мин. На 4-5см выше места инъекции под местной анестезией  делают поверхностный разрез кожи  длиной 2-2,5 см. Отыскивают и тщательно выделяют один из окрасившихся лимфатических сосудов. В сосуд  вводят тонкую иглу  и фиксирует ее лигатурой. Иглу соединяют  хлорвиниловым тонким катетером длиной 30-40 см со шприцем, укрепленным в специальной подставке. Под постоянным давлением в лимфатические  сосуды нижней конечности вводят контрастное вещество (1-1,5 мл 5% раствор диодона). Через 24-48 часов производят рентгеновский снимок таза и брюшной полости в прямом и косых положениях. При наличии метастаза в лимфатических узлах мы видим на рентгенограмме дефекты наполнения, преимущественно расположенные по краю узла, напоминающие «изъеденность молью» или лимфатический узел   полностью занятый метастазом, который не заполняется контрастным веществом. Лимфографию желательно производить двусторонне.

Лапароскопия позволяет определить диссеминацию  по париетальный и висцеральной брюшине, наличие скудного экссудата в дугласовом пространстве, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение  печени.

Последним этапом уточняющей диагностики является интраоперационная ревизия, осуществляемая  после вскрытия тазовой брюшины, позволяющая с большой долей вероятности установить истинное распространение опухолевого процесса.

Следует отметить, что при помощи традиционных методов исследования не всегда удается определить субклинические микрометастазы в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, для определения которых, начиная с 80-х годов, применяется  радиоиммунологический  ( RJGS) метод. Метод основан на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител, меченных радиоактивным йодом –131. Антитела вводят больному в течение 2-3-х недель перед операцией под прикрытием препаратов йода для защиты  щитовидной железы. Впоследствии участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань) могут быть выявлены с помощью ручного гамма-детектора интраоперационного (RJGS), либо с помощью иммуносцинтографии. Во время операции после традиционной ревизии  органов брюшной полости и малого таза хирург с помощью ручного гамма-детектора проводит обследование тех зон, где возможно наличие микрометастазов: рагионарные лимфоузлы и по ходу крупных сосудов в брыжейке,  воротах печени и т.п. В тех участках, где наблюдается повышенный  уровень радиоактивности, проводят биопсию со срочным  гистологическим исследованием.

Интраоперационное радиоиммунологическое исследование (RIGS) позволяет обнаружить фокусы опухолевого роста размером 2 мм. Радиоиммунологический метод является наиболее информативным, так как почти в 25%  случаях обследование ведет к пересмотру стадии распространения опухолевого процесса в сторону повышения, что позволяет своевременно изменить дальнейшую тактику ведения больных раком прямой кишки.

Таким образом, осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия, капрологическое исследование кала являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а ирригоскопия, ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография, двусторонняя нижняя лимфография, лапароскопия, радиоиммунологические исследования в комплексе с вышеизложенными методами диагностики играют незаменимую роль в уточнении распространённости опухолевого процесса, что позволяет выработать оптимальный план лечения мероприятий у каждого конкретного больного.

     Система ранней диагностики. Скрининг проводят путем пальцевого обследования прямой кишки и с помощью гемокультеста (см. диагностику рака прямой кишки). Гемокульттест используют при профилактических осмотрах больших групп населения. Пальцевое исследование прямой кишки в соответствии с приказом МЗ РК  №       от            с целью скрининга обязательно производят в смотровых кабинетах поликлиники. Профилактическому осмотру подвергают лиц обоего пола старше 45 лет и независимо от возраста людей группы повышенного риска. К группе повышенного риска относят близких родственников больных раком толстой  и прямой кишки и людей, лечившихся ранее по поводу полипов и полипоза кишечника, геморроем, трещиной ануса, проктитом. Обследование  производят ежегодно.

9. Дифференциальная диагностика рака прямой кишки 

В подавляющем большинстве случаев диагноз рака прямой кишки не представляет больших трудностей. Уже первые жалобы на расстройства стула, выделение слизи, а тем более крови из прямой кишки у людей старше 40 лет должно насторожить врача и навести на мысль о наличии рака. Однако каждый врач должен помнить ряд заболеваний, которые также имеют схожие симптомы и стимулируют возникновение рака прямой кишки. К ним относятся следующие:

1.    Хронический неспецифический язвенный колит – тяжелое, прогностически неблагоприятное заболевание, причинами которого являются, с одной стороны, бактериальная инфекция, с другой – различные химические и физические раздражители. Болезнь  развивается иногда  медленно, иногда быстро, сопровождаясь болями,  тенезмами, частым жидким стулом с большим количеством слизи и незначительной примесью крови. Основную роль в диагностике играет ректороманоскопия.  При этом слизистая оболочка  представляется резко гиперемированной, отечной, с обилием слизи и множественными изъязвлениями то большей, то меньшей глубины. При хроническом течении болезни по краям язвы и в отдалении от них появляется реактивное разрастание слизистой оболочки типа ложных полипов. Очаги деструкции превращаются в трофические язвы, не склонные к заживлению. Вся стенка  кишки становится регидной, инфильтрированной. Возможные осложнения: псевдополипоз, пераректальные свищи, кишечные кровотечения. Для  исключения малигнизации проводится копрологическое исследование кала, цитологическое и гистологическое исследование материалов из очага поражения.

2.   Туберкулез прямой кишки встречается в виде инфильтрирующей, язвенной или гиперпластической формы. Заболевание чаще носит вторичный характер и наблюдается при далеко  зашедшей форме туберкулеза легких. Ректороманоскопичски язвенная форма туберкулеза представляется в виде единичных или множественных язв. Более трудной в дифференциальной диагностике является гиперпластическая форма туберкулеза, представляющаяся в виде единичного очага, характеризующаяся резким утолщением всех слоев кишечной стенки за счет усиленной пролиферации в них соединительной ткани. При ректороманоскопии эти изменения часто принимаются за раковый процесс. В этих случаях необходимо проводить реакцию Манту и биопсию  из подозрительного участка.

3.  Меланобластома  представляет собой злокачественную опухоль, локализующуюся почти всегда в ано-ректальной области. Она имеет вид экзофитной опухоли, выступающей из-под слизистой оболочки нижней части ампулы, анального канала или кожи ано-перинеального отдела. Большей частью опухоль имеет вид  округлой формы с мелкобугристой поверхностью, черновато-буроватого, иногда синеватого, а при отсутствии пигмента  розового цвета. Клинически  проявляется ощущением инородного тела в прямой кишке, затрудняющего дефекацию, зачастую даже  выпадая при этом. При её изъязвлении наблюдается  кровотечение. Диагноз устанавливается при помощи анализа мочи на меланурию (реакция Якиша), взятием мазка-отпечатка, а также гистологическим исследованием опухоли после её широкого иссечения в пределах здоровой ткани или экстирпации прямой кишки.

4. Трещина заднего прохода  представляет собой небольшую узкую щель  с язвенным дном, расположенную между двумя анальными складками заднего прохода, чаще всего в задней средней линии. Вследствие местных неблагоприятных условий, постоянного раздражения каловыми массами, судорожного сокращения сфинктера, трещина  превращается в хроническую язву. При этом наряду с кровянистыми или  сукровичными отделениями присутствуют жгучая боль при акте дефекации  и анальный зуд. Для дифференциальной диагностики от рака проводят цитологическое исследование соскоба или гистологическое исследование биопсийного материала из очага поражения.

5.  Рубцовые изменения  различных отделов прямой кишки могут быть следствием неспецифических и специфических ректитов:  дизентерийного, геморроидального, люетического, туберкулезного, а также  различного рода травматических воздействий термического и просто механического характера. Клиническая картина стриктур прямой кишки складывается из двух компонентов: с одной стороны, имеют место симптомы воспаления, с другой -  симптомы сужения просвета кишки. Окончательному установлению диагноза способствуют анамнез, серологические и цито-гистологические исследования из очага поражения.

6. Под осложненной формой хронического геморроя  мы понимаем варикозное  расширение вен нижнего отдела прямой кишки с воспалительными изменениями слизистой оболочки над ними, тромбофлебитом варикозно расширенных геморроидальных вен, развившихся в результате инфекции, которые проявляются выпадением, ущемлением, изъязвлением, кровотечением и развитием парапроктита и параректальных свищей. Основанием для исключения рака является наличие в анамнезе появление крови в конце акта дефекации, периодическое появление и исчезновение геморроидальных узлов, сопровождаемое иногда ущемлением или кровотечением. Окончательный диагноз устанавливают после специального обследования прямой кишки.

10. Лечение рака прямой кишки 

Среди существующих методов лечения  рака прямой кишки основным является хирургический. Лучевая терапия и противоопухолевая лекарственная терапия оказывают паллиативный эффект или применяются как дополнение  к хирургическому лечению. Исключением из общего  правила может быть рак анального отдела I и II  стадии, который можно излечить с помощью лучевой  терапии.

Радикальные  операции. Показанием к радикальному хирургическому лечению служит диагноз операбельного рака при отсутствии противопоказаний к нему. Определяющими факторами при выборе типа операции при раке прямой кишки является уровень расположения опухоли в кишке с учетом формы роста и степени распространения опухоли по длиннику кишечника, а также выхода её за пределы кишечной стенки и связь с окружающими тканями и органами.

Во всех случаях следует соблюдать онкологические принципы радикализма операции: удалять достаточный по протяженности  участок стенки кишки с параректальной клетчаткой, брыжейкой  прямой и, частично, сигмовидной кишки, перевязкой и пересечением кровеносных сосудов вместе с путями возможного метастазирования. Онкологической безопасной границей пересечения кишки при экзофитно растущей опухоли  является расстояние в пределах 2 см, при эндофитной – 5 см от определяемого макроскопически дистального и  проксимального края опухоли ( Ю.А.Барсуков с соавт., 1997, В.И.Чиссов с соавт., 2002).

Исходя из многолетнего опыта, накопленного за годы развития хирургии прямой кишки, сложился устойчивый и рациональный подход на объем радикальных операций. В настоящее время при раке прямой кишки производят типовые (стандартные), расширенные и комбинированные радикальные операции.

К типовым или стандартным радикальным операциям относятся: 1) чрезбрюшная или передняя резекция прямой кишки; 2) операция Хартмана; 3) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы; 4) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 5) экономные операции.

Из  этих пяти типов операций, за исключением брюшно- промежностной экстирпации, остальные относятся к сфинктеросохраняющим операциям, при которых сохраняется мышечный замыкательный аппарат  прямой кишки, т.е. сфинктер заднего прохода.

В настоящее время четко выработаны следующие показания к выбору видов типовых хирургических операций в зависимости от места локализации рака в прямой кишке:

Чрезбрюшную или переднюю резекцию прямой кишки  производят при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли не ниже 10-12 см от анаректальной линии, неосложненным выраженным стенозом и непроходимостью, когда распространение опухоли ограничено только стенкой кишки и она имеет экзофитную форму роста. При этом пересечение кишки осуществляется, отступя 3-4 см от проксимального и дистального краев опухоли и накладывается ректосигмоанастомоз конец в конец или конец в бок либо вручную, либо при помощи аппарата АКА-2 (отечественного производства), предназначенного для наложения бесшовного кругового компрессионного анастомоза, либо  аппаратов «Aticon»  и «Auto Suture» (американского производства), циркулярно накладывающих скрепочечные швы. Высокая герметичность анастомозов, накладываемых вышеуказанными аппаратами, избавляет хирургов от необходимости наложения вручную ряда подкрепляющих ручных серозно-мышечных узловых швов, что создает весьма благоприятные технические возможности для  формирования сигморектальных анастомозов при низких передних резекциях прямой кишки (В.И.Кныш с соавт, 1997, П.В.Царьков с соавт., 2004). Переднюю резекцию не следует выполнять, если  при мобилизации кишки была нарушена целостность её стенки и произошло инфицирование зоны операции.

Операцию Хартмана  производят при тех же локализациях и выше, что при передней резекции, т.е. при опухолях нижний полюс, который располагается на расстоянии не менее 10 см от  переходной складки анального  канала, т.е. от аноректальной линии. К её  осуществлению прибегают при вынужденных ситуациях у лиц с острой кишечной непроходимостью, когда  нет времени и возможности очистить вышележащие  от опухоли отделы ободочной кишки от  каловой массы или при плохой подготовке кишечника, а также у лиц старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, наличием распадающейся опухоли со значительным трофическим нарушением кишечной стенки, а также при перфорации стенки кишки в зоне опухоли во время мобилизации, т.е. в тех  случаях, когда имеются  противопоказания к выполнению передней резекции прямой кишки или сомнение в возможности наложения  без натяжения герметичного ректально-сигмовидного анастомоза. Операция Хартмана производится двухэтапно.

Первый этап – мобилизовав пораженный опухолью участок прямой кишки с брыжейками и окружающей её клетчаткой с лимфатическими  узлами на достаточном расстоянии ( 4-5см ) от  проксимального и дистального края опухоли, просвет кишки прошивается аппаратами УО – 40  или УО – 60 и пересекают с обеих сторон опухоли, резецированный участок кишечника с опухолью удаляется. Первый ряд скрепочного шва, наложенного на проксимальный конец прямой кишки, погружается швом Лямбера-Альберта, а дистальный  прошитый конец сигмовидной кишки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку выводится в левую подвздошную область в виде одноствольного искусственного ануса и фиксируется к париетальной брюшине и коже.

Второй этап -  спустя 4 недели или более  после первого этапа операции, после соответствующей подготовки  кишечника, производится релапаротомия, ликвидируется одноствольный анус, вскрываются концы прямой и сигмовидной кишок и накладывается сигмо-ректальный анастомоз, тем самым восстанавливается естественный пассаж каловых масс по кишечной трубке.

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал   выполняют   при расположении нижней границы опухоли на 6-7 см от аноректальной линии, при ограниченном поражении  с инвазией мышечного слоя. Операция  состоит из двух этапов.

Брюшной этап операции  заключается в мобилизации прямой и сигмовидной кишок до такого уровня, чтобы сигмовидную кишку без натяжения сосудов опустить в малый таз. Над  погруженной в малый таз кишкой ушивают брюшину и закрывают раны передней  брюшной стенки. После этого производят анальный этап операции.  Растягивают   сфинктер заднего прохода и на уровне  прямокишечно-заднепроходной линии со стороны слизистой пересекают дистальный отдел прямой кишки, оставляя сфинктер неповрежденным. Мобилизованную кишку вместе с опухолью подтягивают через  растянутый анальный канал  наружу. Вытянутую кишку  пересекают и удаляют вместе с опухолью. Оставляют избыток кишки, выступающий из заднего  прохода на 5-6 см, через 10-12 дней иссекают избытки низведенной кишки с формированием  колоанального анастомоза.

Одним из  самых важных  технических моментов этой операции является создание жизнеспособного и достаточного для низведения трансплантата, для чего низводимый отдел толстой кишки должен иметь длинную брыжейку и хорошее кровоснабжение. Нарушение питания низводимой кишки является причиной её некрозов, абсцессов и флегмон полости малого таза и промежности, прямокишечно-влагалищных свищей, что в конечном итоге приводит к развитию стриктуры низведенной кишки и нарушению функции заднего прохода.

Вторым важным моментом, влияющим на функцию сфинктера, является выбор метода фиксации низведенной кишки. Л.М. Нисневич (1947) разработал способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с полной демукозацией слизистой оболочки заднепроходного канала и протягиванием низведенной кишки через  демукозированный канал с последующим иссечением избытка низведенной кишки через 10-12 дней после операции с формированием колоанального анастомоза. Однако полная демукозация слизистой оболочки заднепроходного канала приводила к развитию стриктур и нарушению сократительной функции сфинктера заднего прохода в силу удаления богатой рецепторной  зоны  слизистой оболочки канала. Дальнейшие технические усовершенствования брюшно-анальной резекции прямой кишки привели к разработке различных вариантов этой операции. Из них наиболее приемлемой является методика Г.Б. Бондаря с соавт.(1977), при которой демукозация слизистой оболочки заднепроходного канала осуществляется  на резиновой трубке или специально разработанном  ретракторе, отступя  на 1-1,5 см от аноректальной (прямокишечно-заднепроходной) линии. Тем самым сохраняется участок рецепторной зоны, что способствует восстановлению сократительной функции сфинктера.

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки производят при очень низко расположенных опухолях (менее 6 см от заднего прохода), т.е. при раке нижнеампулярного и анаректального отделов прямой кишки, а также при местнораспространенном раке всех отделов ампулярной части прямой кишки, когда опухоль поражает половину окружности или циркулярно суживает стенку  кишки, имеет значительную протяженность по длиннику, прорастает в мышечный слой стенки и выходит в окружающую клетчатку. Во время брюшного этапа производят мобилизацию кишок и пересекают сигмовидную кишку на достаточном расстоянии от края опухоли между двумя скрепочечными швами, наложенными аппаратами УО-40 или УО-60. Дистальный конец ее через контрапертуру выводят в левую подвздошную область и вшивают в париетальную брюшину и кожу, формируя противоестественный задний проход. Мобилизованную прямую кишку вместе с опухолью погружают в малый таз и ушивают над ней тазовую брюшину, а вторая бригада хирургов на промежности двумя овальными разрезами окаймляет задний проход и удаляет мобилизованную кишку вместе с опухолью. После осуществления гемостаза в полости малого таза устанавливается дренажная трубка.

Следует отметить, что наличие постоянного противоестественного заднего прохода больные переносят мучительно, поэтому  хирурги стремятся выполнить более физиологичные оперативные  вмешательства. В связи с этим в последние годы происходило расширение показаний к проведению сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки, что является одним из важнейших условий медико-социальной реабилитации и повышения  качества жизни больных. Однако проведение радикального оперативного вмешательства при относительно низко  расположенных опухолях практически всегда сопровождается вовлечением замыкательного аппарата прямой кишки с последующим нарушением  его функции. У таких больных в отдаленном периоде отмечается опорожнение кишечника, а также самопроизвольная дефекация из-за недостаточности анального жома.

В  настоящее время предложено множество методик по улучшению функциональных результатов радикальных операций по поводу рака прямой кишки. Сотрудниками ГНЦ колопроктологии была разработана и успешно применяется на практике  методика выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки. С помощью специально разработанной техники производится формирование из серозно-мышечной оболочки низведенной сигмовидной кишки гладкомышечной манжетки, которая по сути выполняет роль искусственного анального жома. Методика достаточно хорошо зарекомендовала себя, хотя и имеет строгие показания: она считается оправданной у пациентов со злокачественными новообразованиями нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, не прорастающими в мышечный слой кишечной стенки и при отсутствии метастазов.

При экзофитных, подвижных аденокарциномах нижнеампулярного отдела прямой кишки, не прорастающих в окружающую жировую клетчатку; брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией слизистой оболочки заднепроходного канала, по опыту ведущих проктологических клиник, является не менее радикальной операцией, чем брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Ю.А.Барсуков с соавт. (1997)  установили, что при опухолях нижне-ампулярного отдела прямой кишки 21,9% рецидивов был зафиксирован после выполнения больным брюшно-промежностной экстирпации и 23,5% - после выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки. Целесообразность выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки может быть обоснованной только у больных с опухолями заднепроходного канала, а также при опухолях нижне- и среднеампулярного отделов при технической невозможности осуществления брюшно-анальной резекции прямой кишки (Бондарь Г.В. и др. 1990, Pascual H.M. et al, 1989).

Экономные операции при раке прямой кишки, к которым относятся трансанальное иссечение опухоли в пределах здоровой  ткани скальпелем, эндоскопическая электрокоагуляция опухоли, трансанальное иссечение опухоли электроножом или лазером, криодеструкция опухоли. Показаниями к выполнению экономных операций являются преклонный возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, отказ больных от обширных и калечащих  полостных операций с наложением  постоянной колостомы, повышенный риск анестезиологического пособия или  самой операции, т.е. в  тех ситуациях, когда выполняется большой объем операции при небольших опухолях размерами до 3-4 см в диаметре, расположенных в пределах 8 см от анального кольца, когда глубина  инвазии ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем при малигнизированных полипах или умеренно- высокодифференцированных морфологических структурах опухоли. При прорастании опухоли  в мышечный слой допустимость трансанальных экономных операций проблематична. В этих случаях оперативное вмешательство дополняют дистанционной или внутриполостной лучевой терапией или  адъювантной химиотерапией. По данным Р.А.Мельникова (1982), обобщившего результаты лечения 35 онкологических учреждений страны СНГ за 1968-1980 гг., различие  показателей 5-летней выживаемости среди больных, с карциномами до 3 см в диаметре, с инвазией в поверхностные отделы мышечной оболочки без регионарных метастазов,  подвергнутых экономным операциям и перенесших радикальные хирургические вмешательства было несущественным (соответственно 80,7 и 84,5%). Аналогичными отдаленными результатами располагают В.Д.Федоров с соавт., 1975, Ю.А. Барсуков с соавт., 1997, J.M. Skipper, 1992.   Несмотря на хорошие  отдаленные результаты экономных операций, из-за опасности рецидивов за излеченными  должно осуществляться диспансерное наблюдение с особой тщательностью.

В последние годы в связи с внедрением малоинвазивной  технологии при хирургическом лечении рака прямой  кишки в ранних стадиях применяют лапароскопические операции, при которых производится полная мобилизация резецируемой части прямой кишки с пересечением  питающих сосудов, удалением  операционного препарата с применением малоинвазивных технологий, как через троакар, так и через дополнительный минилапаротомный разрез с формированием интракорпорального анастомоза. В 2000 году J.R.Ramos  опубликовал  результаты  72, в 2004 г. Ю.А. Шлыгин с соавт. 80 лапароскопических операций        при раке прямой кишки, при этом подавляющему большинству больных выполнены  передние резекции прямой кишки. Проведя сравнительный анализ результатов  лапароскопических  и традиционных оперативных вмешательств, авторы не выявили увеличение количества  интраоперационных и послеопреационных осложнений, существенных различий показателей пятилетней выживаемости, а часть местных рецидивов после лапароскопических операций была в два раза ниже, чем после традиционных.

Использование лапароскопической техники позволяет избежать таких осложнений как эвентерация, спаечная кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, болевой синдром, что обусловлено меньшей интраоперационной травмой органов брюшной полости  и малого таза и отсутствием широкого лапаротомного разреза на передней брюшной стенке.

Таким образом, накопленный опыт к настоящему времени свидетельствует, что при правильном определении показания, использование лапароскопической операции при раке прямой кишки по поводу рака обосновано и целесообразно.

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того,  что вероятность развития рецидивов после типовых операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. По разным оценкам частота поражения местастазами лимфоузлов у больных раком прямой кишки составляет от 24,6 до 59%, а использование традиционной техники удаления прямой кишки или её части  ведет к оставлению до 55% пораженных метастазами лимфоузлов (П.В. Царьков с соавт., 2004, Takahashi T et  al, 1997, Hida J. Et  al, 1997). В связи с этим в хирургии прямой кишки применяются расширенные радикальные резекции или экстирпации с одновременным удалением регионарных лимфатических коллекторов, т.е. лимфаденэктомии.

Известно, что при  раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке средне и нижнеампулярного отделов – подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, расположенные по ходу внутренней подвздошной и запирательной  артерии, а при анальных  раках – паховые лимфатические узлы по ходу срамной артерии.

При раке прямой кишки II «б», III «б» стадиях, локализованных в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах, производят высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места её отхождения от аорты, после чего отсепаровывается париетальная  фасция с клетчаткой и лимфатическими  сосудами аорты, нижней полой вены и больших подвздошных сосудов, а при локализациях  в средне- и нижнеампулярных отделах – производят расширенную лимфаденэктомию, которая  включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфадиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве. Основными недостатками расширенной лимфаденэктомии являются нарушения мочевой и половой функции у 40% пациентов ( Hojo K. Et  al, 1989).

Комбинированные операции при раке прямой кишки

Поражение прямой кишки злокачественной опухолью, выходящей за пределы кишечной стенки и врастающей в соседние органы и анатомические структуры, ставит  задачу расширения объема оперативного вмешательства с целью удаления явных и потенциальных очагов опухолевой инфильтрации. При этом  в одних ситуациях, когда, например, имеет место врастание в крестец или распространение на боковые стенки таза, выполнение радикальной операции невозможно; в других – когда опухоль врастает в соседние органы на незначительном  участке, то осуществляются комбинированные операции.

Выход опухоли за пределы прямой кишки чаще происходит в том её отделе, который не покрыт брюшиной. Поэтому у женщин чаще всего опухоль прорастает во влагалище, у мужчин – предстательную железу и мочевой пузырь. Во время выполнения экстирпации или брюшно-анальной резекции прямой  кишки, операции Хартмана, наиболее часто производится резекция задней стенки влагалища, предстательной железы, мочевого пузыря, иногда ампутация или экстирпация матки и (или) её придатков. По данным литературы частота возникновения рецидивов, 5-летняя выживаемость при комбинированных вмешательствах и операциях стандартного объема по поводу рака прямой кишки примерно одинаковы ( В.Д.Федоров, 1987, Ю.А.Барсуков   с   соавт., 1997, C.Lopez ,  P. Monafo, 1993).

При некоторых формах местно-распространенного рака прямой кишки, когда опухоль на значительном протяжении инфильтрирует мочевой пузырь, предстательную железу, единственно возможным видом радикального хирургического вмешательства является так называемая эвисцерация таза, т.е. удаление всех органов малого таза. В России такую операцию впервые выполнил в 1977 году И.П.Дедков. Однако из-за высокой травматичности и малой перспективности подобное  колечащее вмешательство, значительно ухудшающее качество жизни пациентов, не  нашло большого числа сторонников и не получило широкого распространения.

Таким образом, в связи с повышением качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии практически сведены к минимуму  противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных операций при раке прямой кишки.

Совершенствование форм и вариантов лекарственного и лучевого  воздействия на опухолевый процесс сделало возможным  выполнение больших по объему операций и при наличии отдаленных метастазов, создавая благоприятный фон для последующей дополнительной терапии  (Г.В.Бондарь с соавт., 1999, Nakamura S. Et  al, 1999), Ono T. Et al, 2001).

Основной локализацией отдаленных метастазов при раке прямой кишки является печень, реже яичники и легкие.

При технически удаляемом раке прямой кишки с наличием одиночных и даже множественных метастазов в вышеуказанных органах с паллиативной целью производят внутрибрюшную, брюшно-анальную резекцию и экстирпацию прямой кишки. При  общем удовлетворительном состоянии функции  жизненно важных органов наряду с  выполнением вышеуказанных операций производят одновременно или отсроченно резекцию печени, легкого и удаление яичника. Подавляющее большинство хирургов рекомендуют выполнять анатомическую резекцию печени – от гемигепатоэктомий до сегментарных или клиновидных резекций, а при локализации метастаза в легком с одной стороны – лобэктомия, клиновидная или прецизионная резекция легкого. Разновидностями паллиативных операций являются: 1) путем типовой или комбинированной операции удаляется  первичный опухолевый очаг и одновременно все отдаленные метастазы; 2) удаляется  первичная опухоль в прямой кишке, а отдаленные метастазы не удаляются; 3) удаление отдаленных метастазов в различные сроки после ранее выполненной радикальной операции. Эти операции позволяют продлить жизнь больных и облегчить их существование. Противопоказаниями к выполнению таких операций является тяжелое общее состояние больного, наличие множественных метастазов сразу в нескольких органах, асцита, канцероматоза брюшины.

Паллиативная операция предусматривает в обязательном порядке проведение в последующем различных вариантов полихимиотерапии. При множественном очаговом поражении обоих  долей печени в различные сроки после радикальной операции в прямой кишке более менее хорошо себя  зарекомендовала селективная  химиоэмболизация печеночной артерии и её ветвей, а также внутриартериальная регионарная полихимиотерапия (В.В. Боровик, 1999, Tanaka K. et  al, 2001).

Симптоматические операции.  При  неудалимых, стенозирующих просвет прямой кишки или распадающихся опухолях, накладывают одноствольный или двуствольный задний проход. Методом выбора является одноствольный, при котором пересекают сигмовидную кишку выше сужения, перевязывают верхнюю прямокишечную артерию, дистальный конец сигмовидной кишки через контрапертуры выводят на переднюю брюшную стенку в левую подвздошную область и фиксируют его к париетальной брюшине с мышцей и кожей, формируя постоянный искусственный задний проход.

Таким образом, к настоящему времени достигнуты определенные пределы возможностей хирургического лечения рака прямой кишки. Так, глубоко разработаны технические и методические аспекты оперативных вмешательств, определены дифференцированные показания к выбору характера и объема операции, усовершенствованы методы интенсивной терапии, что позволило снизить операционный риск и заметно улучшить непосредственные результаты лечения. При хирургическом лечении рака прямой кишки послеоперационная летальность колеблется от 3 до 14%.

Таким образом, частые местные рецидивы после, казалось бы, радикальных операций заставляет искать более эффективные методы лечения больных раком прямой кишки.

В этом контексте, дальнейший прогресс связан с необходимостью такой патогенетической программы лечения, которая смогла бы привести к изменению биологических свойств самой опухоли или её наиболее  «агрессивной » фракции клеток, характеризующейся высокой пролиферативной активностью и наиболее опасной  в плане диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам во время операции. Этим требованиям в определенной мере отвечают комбинированные и комплексные методы лечения.

Комбинированное лечение.

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в виде пред- и послеоперационного воздействия. Задачи их одинаковы – предупреждение локально-регионарного метастазирования.

Предпосылки к проведению предоперационной лучевой терапии основаны на радиобиологических данных о неоднородности кровоснабжения и оксигенации, а следовательно, радиочувствительности опухоли. Наиболее высокой чувствительностью обладают митотически  активные опухолевые клетки в зоне хорошо васкулязированной периферии, которые являются в основном источником лимфогенного и имплантационного метастазирования.

При  облучении зон  клинического и субклинического распространения  опухоли перед хирургическим вмешательством достигается прежде всего летальное повреждение  высокозлокачественных активно пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных  периферических участках новообразования, в зонах его роста как в первичном очаге, так и  в метастазах. Определенную степень летальных и сублетальных повреждений получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, вследствие чего снижается их способность к приживлению в случаях попадания в рану,  кровеносные и лимфатические сосуды. Все это ведет в конечном итоге к повышению радикальности оперативных вмешательств за счет выполнения их в условиях повышенной абластики и оптимальных анатомических границ.

Основным показанием к предоперационному облучению в лечении рака  прямой кишки является  выход опухоли за пределы прямой кишки, когда имеется  наибольшая вероятность диссеминации  жизнеспособных опухолевых элементов во время оперативного вмешательства (С.Л.Дарвялова с соавт., 1990, Ю.А.Барсуков с соавт., 1999).

Облучение проводят как в статическом, так и в подвижном режиме. В облучаемый объем включают прямую кишку с параректальной клетчаткой с совмещением 80% изодозы с внутренними стенками малого таза (для включения в облучаемый объем тканей общих внутренних, наружных подвздошных и абтураторных лимфоузлов), с расположением верхней границы на уровне V–го поясничного позвонка. При  локализации опухоли в нижнеампулярном и аноректальном отделах обязательно включают паховые лимфоузлы.

Послеоперационное облучение предусматривает воздействие ионизирующего излучения на ложе удаленной кишки вплоть до стенок таза и на зоны лимфатических коллекторов, расположенных по ходу внутренних и наружных подвздошных артерий, до уровня IV–го поясничного позвонка, в котором могут быть субклинические  метастазы, трудно подлежащие удалению или не удаленные во время операции, частота которых находится в прямой зависимости от степени местного распространения опухолевого поражения. Данный метод применяют после хирургического лечения больных с местнораспространенным раком прямой кишки: при прорастании опухолью околокишечной клетчатки или соседних тканевых структур, при наличии метастазов в регионарных лимфоузах (III и IV «а» стадиях).

Комбинированное лечение рака прямой кишки проводят в следующих пяти вариантах:

I вариант – предоперационная лучевая  терапия проводится интенсивно-концентрированным методом (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней  до суммарной очаговой дозы (СОД) 20 Гр, что эквивалентно 30-32 Гр при классическом фракционировании дозы (по 2 Гр 5-6  раз в неделю). Операцию выполняют через 1-3 дня после окончания лучевого лечения;

Практически полное отсутствие интервала между облучением и операцией снижает опасность пострадиационного восстановления сублетально поврежденных клеток опухоли, позволяет произвести оперативное вмешательство до разгара местных лучевых  реакций тканей ложа опухоли, предопределяя в конечном итоге благоприятный исход лечения. Оперативное вмешательство, как правило, протекает обычно, а послеоперационные осложнения и летальность не превышают таковой при чисто хирургическом методе лечения.

II вариант  - предоперационную лучевую терапию проводят методом динамического суперфракционирования дозы – по 4 Гр в первые 3 дня, последующее наращивание дозы осуществляется  за счет проведения 2 раза в день фракции по 1 Гр, интервал между их подведением 4-5 часов.

Суммарная очаговая доза в совокупности доводится до 30 Гр, что эквивалентно 36 Гр  при условии классического фракционирования дозы ионизирующего излучения. Первые 12 Гр направлены на девитализацию фракции хорошо оксигенированных опухолевых клеток, а остальные 18 Гр – на подавление возможной репопуляции оставшихся жизнеспособными сублетально поврежденных гипоксических опухолевых клеток. (С.Л. Дарьялова,2002). Операцию выполняют  через 7-14 дней, т.е. после реализации лучевого эффекта  с учетом различия в скорости и полного восстановления сублетальных повреждений в опухолевых и нормальных тканях с целью щадения последних;

III- вариант – послеоперационная лучевая терапия, которую проводят через 3-4 недели после операции при неосложненном течении послеопреционного периода, а при возникновении хирургических осложнений – спустя 10 дней после их ликвидации, но не позднее 1,5 мес. со дня операции. Ее  осуществляют в режиме классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 50-55 Гр.

Следует отметить, что планируемая доза послеоперационного облучения является довольно высокой (50-55 Гр), а контингент больных – это пациенты, только что перенесшие тяжелую травматичную операцию, у которых снижена толерантность нормальных тканей в органах малого таза (рубцы, нарушение микроциркуляции). Поэтому для профилактики местных и общих лучевых реакций важное значение приобретают тщательно проведенная предлучевая  подготовка, строгий контроль за соблюдением условий  облучения больных, а также ранняя профилактика лучевых реакций. Вместе с тем, несмотря на соблюдение всех вышеперечисленных условий, как отмечают большинство авторов, из-за возникающих в процессе проведения облучения выраженных общих и местных лучевых реакций лишь у 40-50% больных удается провести дозу  послеоперационного облучения свыше 50 Гр, а у остальных лечение прерывается при  дозах ниже 40 Гр. Если учесть, что решающее значение в реализации  эффекта облучения имеет  именно величина общей суммарной поглощенной дозы, то половина из всех больных не получают запланированную дозу облучения. Это не может  не отразиться на отдаленных результатах лечения. Так, по данным Ю.А.Барсукова с соавт. (1997) частота возникновения рецидива у пациентов, которые получили суммарную  очаговую дозу свыше 50 Гр на 16,3% была меньше, чем у пациентов, получивших дозу меньше 40 Гр. Полученные результаты дают основание утверждать, что данная методика послеоперационного облучения малоперспективна, и дальнейший  прогресс в улучшении отдаленных результатов может быть достигнут в сочетанном применении пред- и послеоперационного облучения с использованием радиомодификаторов, позволяющих повысить  эффективность лучевого воздействия на опухоль и защиту нормальных тканей.

IV вариант -  сочетанное применение пред- и послеоперационной  лучевой терапии.

Принципиальное отличие этой методики  лечения состоит в том, что она позволяет уменьшить суммарную очаговую зону послеоперационной лучевой терапии, не снижая при этом высокой противоопухолевой  активности облучения.

При выборе дозы послеоперационного облучения при такой методике комбинированного  лечения радиологии исходят из того, что перед операцией больной получает 25 Гр в течение 5 дней по 5 Гр ежедневно, что по биологическому  изоэффекту соответствует дозе в 40 Гр в режиме классического фракционирования.  Исходя  из этого и учитывая толерантность нормальных тканей, доза  послеоперационной лучевой терапии не должна превышать 30 Гр в режиме классического фракционирования. Уменьшение величины суммарной очаговой дозы  послеоперационного облучения до 30 Гр. приводит  к сокращению длительности послеоперационного этапа облучения, что позволяет значительно сократить  общие и местные лучевые реакции и у всех больных полностью реализовать запланированную программу лечения. При этом общая  суммарная доза за два этапа  облучения по изоэффективности соответствует поглощенной дозе при лучевом лечении, проведенном по радикальной программе. Увеличение поглощенной дозы облучения, а  следовательно, и усиление  ионизирующего воздействия на возможные пути диссеминации  опухолевых клеток  и на микрометастазы в неудаленных лимфатических узлах приводит к достоверному  уменьшению частоты рецидивов рака до 8%  по сравнению с 20% при использовании одного предоперационного облучения и 37,3% при часто хирургическом лечении (Ю.А.Барсуков с соавт. , 1992).

V вариант  -  пред- и послеоперационная лучевая терапия в сочетании с различными  радиомодификаторами (гипертермия, электронно-акцепторные соединения).

Неудачи комбинированного лечения рака прямой кишки  радиобиологи  связывают с недостаточностью дозы ионизирующего излучения для девитализации в первую очередь радиорезистентных гипоксических для редко делящихся клеток, находящихся большую часть времени в 5-фазе  клеточного цикла. Для их необратимого повреждения необходима довольно высокая доза радиации, что в клинических условиях приведет к повышению лучевых повреждений, окружающих опухоль нормальных тканей. В  связи с этим при раке прямой кишки для усиления повреждающего действия ионизирующего излучения в предоперационном периоде применяют  локальную гипертермию и метронидазол, которые являются наиболее известными в клинической практике радиомодификаторами (Г.В.Голдобенко, 1986,1999; Ю.А. Барсуков  с соавт., 1999, А.А.Хожаев, 2003).

По механизму действия метронидазол относится к «кислородомиметикам» , т.е. препаратам, обладающим электронакцепторными свойствами.  Он диффундирует из поверхностно кровеносных капиляров в тканях опухоли в гипоксические клетки, находящиеся в более  глубоких слоях опухоли гораздо легче, чем кислород, т.к. он метаболически инертен.  Поэтому, несмотря на «сосудистую недостаточность опухоли», метранидазол достигает  более отдаленных  от сосудов гипоксических клеток, чем молекулярный кислород. Таким образом, точкой приложения метранидозола являются  гипоксические клетки, радиосенсибилизируя их.  Оксигенированные клетки нормальных тканей метранидазол не сенсибилизирует.

Радиосенсибилизирующие свойства метронидазола активнее всего проявляются  при сочетании его с интенсивно-концентрированным методом предоперационной лучевой терапии и зависят не только от его фармакологических свойств, но и от концентрации в крови и опухоли в момент воздействия на неё ионизирующего излучения. Разовая доза составляет 5-6 г\м2 поверхности тела, при которой через 2-3 часа после приема препарата  их концентрация в крови составляет 180-200 мкг\мл (т.е. концентрация, при которой в опытах на животных достигнут значительный сенсибилизирующий эффект). Поэтому метронидазол принимается больными за 3 часа до облучения. Следует отметить, что препарат обладает токсичностью, которая проявляется головокружением, тошнотой и иногда рвотой. Эти свойства должны учитываться при его применении.

В основе применения гипертермического воздействия совместно с лучевой терапией лежат избирательность  повреждения опухолевых клеток по сравнению с клетками нормальных тканей под действием повышенной температуры. Доказано,  что при  действии  температуры режимов (выше 410С) гипоксические и анаксические клетки опухоли оказываются наиболее уязвимыми для лучевого воздействия.

Более того, гипертермия оказывает самостоятельное повреждающее действие на опухолевые клетки в радиорезисцентной S – фазе клеточного цикла, а также, обладая сенсибилизирующим свойством, накапливает клетки в радиочувствительные фазы Ĝ1  и Ĝ2 и в митозе.

Синергетический  противоопухолевый эффект лучевого и термического воздействия объясняется тем, что гипоксические клетки, будучи резистентными к облучению, обладают повышенной чувствительностью к термическому воздействию. В добавок, если в поздней S – фазе своего цикла клетки обладают  радиорезистентностью, то именно в ней они характеризуются повышенной радиочувствительностью (А.А. Вайнсон с соавт., 1990, А.Г.Коноплянников, 2001, Vernon С. соавт, 1995). Сказанное является причиной суммирования повреждающего эффекта гипертермии и ионизирующего излучения на опухоль. Вызывая повреждение клеточных мембран, лизосом, компонентов ядра, нарушая синтез ДНК, РНК, белковых молекул, гипертермия сенсибилизирует клетки к летальному действию  облучения и тормозит репарационные процессы в субтотально поврежденных клетках ( Bistolfi F, 1986).

Важное значение имеет способ нагревания, который должен обеспечить в идеале селективное воздействие именно на опухоль. Известно несколько способов создания локальной гипертермии, которые различаются по принципу передачи тепла на контактный, перфузионный и внутритканевой. Наиболее широкое применение в клинической онкологии получил внутритканевой метод передачи тепла с помощью электромагнитных волн, к которым относятся СВЧ (сверхвысокочастотные), УВЧ (ультравысокочастотные) и ВЧ (высокочастотные) излучения. Электромагнитные  поля в ткани организма вызывают генерацию тепла, и, тем самым происходит не просто передача тепла, а прогревается весь объем тканей, попадающих в зону электромагнитного излучения. При этом если в здоровых тканях с достаточно выраженным кровоснабжением  происходит интенсивный отвод тепла, еще более усиливающийся под воздействием гипертермии, то в опухоли из-за плохого кровоснабжения в гипоксической и анаксической зонах наблюдается преимущественное накопление энергии. За счет этого создается еще большее увеличение показателя фактического  терапевтического выигрыша (ФТВ).

Из  применяемых в практике электромагнитных излучений наиболее приемлемым в лечении рака прямой кишки является использование внутриполостных антенны-излучателей, работающих в СВЧ диапазоне 460 и 915 МГц.  При этом можно довольно равномерно прогреть опухоль на глубину до 2,0-3,5 см, не вызывая практического прогревания окружающих здоровых тканей. Гипертермия проводится на установках «Яхта-3», «Ялик», «Экран-2» при помощи внутриполостной антенны, длительность процедуры  60-90 минут, температура в опухоли поддерживается в пределах  42-440С. Для проведения внутриполостного прогревания излучатели имеют водяное охлаждение для снижения температуры на подлежащей слизистой оболочке. Сеанс гипертермии начинают без включения охлаждения. Через 3-5 минут температура на слизистой оболочке и в опухоли достигает 42,5-430 С, затем включают водяное охлаждение, и температура на слизистой оболочке снижается до 40-410С, а температура в опухоли остается на прежнем уровне.

Очередность проведения сеансов локальной СВЧ-гипертермии в процессе предоперационной гамма-терапии  в настоящее  время не решена однозначно. Большинство авторов рекомендуют проводить СВЧ – гипертермию через 3 часа после сеанса лучевой терапии.

Предоперационное облучение проводят по интенсивно-концентрированной методике разовой дозой 4-5 Гр в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 20-25 Гр. Электромагнитную СВЧ-гипертермию проводят на 2-м, 3-м, 4-м, 5-м сеансах облучения. Операцию производят через 24 часа после окончания облучения.

При выполнении оперативных вмешательств больным, получившим предоперационное облучение в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией, по свидетельству большинства авторов, не выявлено дополнительных технических трудностей при выполнении отдельных этапов операции, не увеличилось количество послеоперационных осложнений, а частота возникновения рецидивов рака прямой кишки при  сочетанном использовании локальной СВЧ- гипертермии  и предоперационного облучения уменьшилась более, чем в 3 раза по сравнению с применением одного предоперационного облучения, особенно при нижнеампулярной локализации опухоли (Ю.А.Барсуков с соавт., 1997; А.С.Дудниченко с соавт., 2000; А.А.Невольских, 2000, А.А.Хожаев, 2003).

Изучение эффективности сочетанного применения СВЧ-гипертермии и предоперационного облучения  показало, что данная методика оказалась более эффективна у больных со стадиями заболевания, классифицируемыми как

T3N0M0  и  T2- 3N 1M 0, особенно при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что открывает реальные перспективы для выработки научно-обоснованных рекомендаций к расширению  показаний выполнения функционально выгодных сфинктеросохраняющих операций.

Комплексное лечение больных раком прямой кишки включает следующие варианты:

I вариант – хирургическое лечение  в комплексе с адъювантной химиотерапией

II вариант -  химиолучевое лечение: а) в предоперационном периоде; б) при местнораспространенных формах

I  вариант – хирургическое лечение + адъювантная лекарственная противоопухолевая терапия.

Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных.

В течение длительного времени единственными противоопухолевыми препаратами при аденогенных раках, в частности, при аденокарциноме ободочной и прямой кишки, оставались антиметаболиты из группы фторпроизводных пиримидина – 5фторурацил (5-ФУ) и его производные фторофур (тегафур). В основе его противоопухолевого действия лежит ингибирование процесса деления клетки путем блокирования синтеза ДНК и образования структурно несоверешенной РНК из-за внедрения флуорурацила в её структуру. Их в монорежиме применяли как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах в различных режимах и методах (внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически).

В последние годы арсенал цитостатических препаратов, эффективных при колоректальном раке пополнился рядом новых препаратов: специфическим ингибитором тимидалат-синтетазы ралтитрексидом (толудекс), ингибитором топоизомеразы I иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего поколения – оксалиплатином (элоксатин), селективным опухолеактивирующим фторпиримидином капецитабином (кселода) и комбинированным препаратом фторофура и урацила – УФТ. Эти препараты в настоящее время изучаются  как в монорежиме, так и в комбинации, в том числе в качестве адъювантного лечения.

Важным ключевым моментом развития адъювантного лечения колоректального рака является внедрение в практику биотерапии – моноклональных антител и аутологических вакцин.

Начиная с 90-х годов с адъювантной целью при колоректальном раке применяются моноклональные антитела – эдреколомаб (панорекс).

Таким образом, суммируя приведенные выше данные, можно заключить, что в настоящее время адъювантная терапия должна проводится после операции всем больным колоректальным раком с регионарными метастазами, так как позволяет заметно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости. Её целесообразно проводить при наличии следующих неблагоприятных прогностических факторов:

·        Молодой возраст пациента

·        Прорастание опухоли все слои стенки кишки

·        Низкая морфологическая дифференцировка опухоли

·        Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах

·        Повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции.

II вариант – химиолучевое лечение рака прямой кишки направлено на летальное или сублетальное повреждение опухолевых клеток как в первичном очаге и в регионарных лимфоузлах, так и вероятных субклинических метастазах в отдаленных органах. Его проводят в следующих случаях:

В первом случае его проводят в предоперационном периоде, цель которого заключается в том, чтобы достигнуть выраженного уменьшения объема первичной опухоли и метастазов, тем самым создать условия для выполнения радикальной операции. Кроме того, в результате химиолучевого лечения значительно падает жизнеспособность сублетально поврежденных опухолевых клеток, что способствует уменьшению имплантанционного метастазирования.

В странах СНГ предоперационное химиолучевое лечение проводят по следующей методике:

1)      за два часа до облучения внутривенно вводится 500мг 5-ФУ, затем проводится облучение по 4 Гр 3 раза в неделю, суммарная доза 5-ФУ доводится до 3-4 Гр, а очаговая доза лучевой терапии до 40-45Гр, затем оперативное вмешательство через 14 дней ( Б.Е.Бердов с соавт., 1986, В.И.Чиссов с соавт., 1989);

2)      внутриартериальная инфузионная химиотерапия 5-ФУ дозатором «Lineomat» разовой дозой 15 мг\кг в течение двух часов, с 3-го дня подключается терморадиотерапия, а доза 5-ФУ вдвое снижается. Разовая доза облучения 5 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр, суммарная доза 5-ФУ – до 4-4,5 Гр. Интервал между окончанием химиолучевого лечения и операцией в среднем 2-3 дня ( Ю.А.Барсуков, 1997).

Предпосылкой для проведения предоперационной сочетанной  внутриартериальной химио- терморадиотерапии были следующие моменты: 1) регионарное введение химиопрепарата через атромбогенный катетер, введенный по методу Сельдингера в верхнюю прямокишечную или обе внутренние подвздошные артерии, дает возможность достигнуть превышение его концентрации  в опухоли в 6-7 раз по сравнению с внутривенной; 2) локальная гипертермия в начале своего действия усиливает кровоснабжение  новообразования, включая гипоксическую и аноксическую зоны, что еще больше увеличивает концентрацию химиопрепарата во всех участках опухоли; 3)  локальная гипертермия потенцирует действие 5-ФУ на  опухолевые клетки; 4) гипертермия повышает радиочувствительность гипоксических опухолевых клеток и потенцирует действие ионизирующего излучения.

Однако предоперационному химиолучевому лечению свойственен и ряд недостатков: происходит иногда задержка в выполнении хирургического вмешательства из-за побочных реакций и осложнений; добавочные технические трудности во время операции из-за выраженности спаек и некоторой кровоточивости раны; проблемы, связанные с заживлением послеоперационной раны в промежности; неточность в стадировании опухолевого процесса.

Во втором случае химиолучевого лечения  проводят при отказе больных от хирургического и комбинированного  лечения, при наличии противопоказаний к применению вышеуказанных методов лечения общего и местного характера.

Анализ результатов лечения показывает, что применение сочетанного лучевого и лекарственного воздействия  позволяет у значительно большого числа больных получить значительную регрессию опухоли и продлить жизнь больных. Как правило, наилучший эффект  наблюдается при экзофитных и низкодифференцированных аденокарциномах. При неоперабельном раке со склонностью к распаду или кишечной непроходимости перед проведением химиолучевого лечения накладывают искусственный  противоестественный анус, что способствует проведению лечения без серьезных осложнений.

Таким образом, результаты комплексного лечения больных раком прямой кишки свидетельствуют о целесообразности комбинации операции с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, особенно при местно-распространенности рака прямой кишки. Вместе с тем необходимо дальнейшее усовершенствование рациональных схем комплексного лечения, включающего комбинации хирургического, лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения.

Лучевую терапию как самостоятельный радикальный метод лечения применяют при раке анального отдела прямой кишки I-II  стадии, а при раке других отделов кишки она используется для паллиативного лечения больных с местнораспространенным опухолевым процессом. Значительно лучший лечебный эффект достигается при проведении лучевой терапии по расщепленному курсу в сочетании с радиопротекторами локальной СВЧ –гипертермией и метронидазолом.

При раке анального отдела прямой кишки I - II «А» стадии термолучевую терапию по расщепленному курсу проводят по следующей методике: разовая очаговая  доза 4 Гр, ритм облучения – 2 раза в неделю, суммарная доза 32 Гр; 2-8 сеансы лучевой  терапии сочетаются с использованием локальной СВЧ-гипертермии. Кроме того, проводят облучение обеих паховых зон (независимо от наличия или отсутствия метастазов); разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная –40 Гр, ритм облучения ежедневный. После двухнедельного перерыва продолжат лучевую терапию: разовая доза 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 60 Гр, ритм облучения – ежедневный (14 фракций), без использования радиомодификатора.

При раке II Б, III А и III Б стадиях, т.е. при первично операбельным раком заднепроходного канала оптимальным методом является интенсивно-концентрированное предоперационное облучение, разовая очаговая доза 5 Гр, ритм облучения -  ежедневный, суммарная очаговая доза 25 Гр; 2-5 сеансы облучения сочетаются с локальной СВЧ –гипертермией. Через 24 часа после окончания облучения производят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, дополненную паховой лимфоаденэктомией. По истечению послеоперационного периода и заживления раны проводят облучение паховых зон разовой очаговой  дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр.

При раке IV «А» и «Б» стадии, т.е. с первично неоперабельным, местнораспространенном раке, на первом этапе проводят терморадиотерапию разовой очаговой дозой 4 Гр, ритм облучения – 2 раза в неделю, СОД 32 Гр: 2-8-й сеансы лучевой терапии сочетаются с СВЧ – гипертермией. Кроме того, проводят облучение обоих паховых зон (независимо от наличия или их отсутствия метастазов). РОД 2 Гр, СОД –40 Г, ритм облучения ежедневный. После 2-3 недельного перерыва производят оценку эффективности лучевого воздействия клинико-морфологическим методом. В случае регрессии опухоли до операбельных размеров производят экстирпацию прямой кишки. При сохраняющейся неоперабельности опухоли лучевое лечение продолжают по полной программе, разовая очаговая доза 2 Гр, СОД 70 Гр за два этапа. Облучение паховых зон при наличии метастазов производят до той же дозы.

При местнораспространенном неоперабельном раке больных, а также у больных, отказавшихся от оперативного лечения, применяют сочетанную лучевую терапию по радикальной программе. Сочетанная лучевая терапия позволяет довести суммарную очаговую дозу до 120-150 Гр. Однако при такой дозе резко увеличивается число осложнений – лучевых дерматитов, ректитов, циститов.

Радиоиммунотерапия  рака прямой кишки является принципиально новым направлением в комплексном лечении рака прямой кишки. Суть её заключается в введении больным моноклональных антител, направленных против опухолеассоциированных антигенов, с включением в их структуру радиоактивных изотопов. В настоящее время изучается возможность применения с этой целью антител к РЭА (NP4)   и к  TAG-72 (СС49). Все вышеперечисленные моноклональные антитела содержат йод –131. На сегодняшний день закончены I и II фазы исследования по этим антителам. Подтверждено преимущественное накопление антител в опухоли, что сопровождается значительным возрастанием  уровня  радиоактивности в этой зоне. Кроме того определены максимальные дозы, не вызывающие значительного поражения костного мозга. В ближайшее время можно ожидать появления в печати результатов клинических исследований по данному вопросу, что позволит оценить эффективность иммунотерапии при лечении колоректального рака.

Лазерное излучение применяется для производства экономных операций в качестве паллиативного метода лечения при неоперабельном раке прямой кишки. Используют неодимовый лазер, луч которого проводят к опухоли через ректороманоскоп. Метод эффективен при стенозирующих и осложненных кровотечением новообразованиях. Кровотечение удается остановить у 85-89% больных. У 80% заболевших восстанавливается проходимость кишечника. Недостатком метода являются перфорация и свищи, возникающие из-за неконтролируемого распада опухоли. Возможно, что эффективность лазерного излучения удастся повысить  с помощью фотосенсибилизаторов, в качестве которых используются производные гематопорфирина.

Выбор метода лекарственной терапии при метастатическом раке прямой кишки.

Задачей лекарственной терапии при первичном раке прямой кишки с метастазами в отдаленных органах является достижение клинического эффекта в виде уменьшения либо стабилизации опухолевого процесса на максимально возможный период и увеличение выживаемости больных при улучшении или сохранении качества их жизни, т.е. химиотерапия в этих случаях является  паллиативным методом лечения. Убедительно доказано, что симптоматическая терапия при раке прямой кишки не может конкурировать с проведением паллиативной химиотерапии.

Следует отметить, что немаловажным обстоятельством, которое может определять выбор метода лекарственного лечения является стоимость препаратов, необходимость в случае длительных инфузий установления постоянного центрального венозного катетера и использование инфузаторов. Поэтому введение  в практику пероральных противоопухолевых препаратов, таких как капецитабин (кселода),  фторпиримидины (UFT), тегафур отвечает потребностям ряда пациентов проводить химиотерапию в домашних условиях, что однако не исключает необходимости тщательного врачебного контроля.

Следует отметить, что почти все противоопухолевые препараты обладают токсическим воздействием на организм пациенты. Для снятия токсического воздействия применяют антиоксиданты, которые назначают в течение 5 недель, начиная за одну неделю до начала химиотерапии.

1.     Ацетат ретинола (витамин Е), по 0,5г – 100 000 МЕ, 2 раза в день, внутрь

2.     Ацетат L-токоферола (витамин Е ), по 0,1г 4 раза в день, внутрь

3.     Трентал  по 0,1г 3 раза в день, внутрь

4.     Аскорбиновая  кислота (витамин С) по 1г 2 раза в день, внутрь

5.     Цитохром С, 0,25% раствор – 10 мл 2 раза в день, внутримышечно

Таким образом, известный специалист по химиотерапии злокачественных опухолей профессор Н.И.Переводчикова (2004) считает доказанными следующие положения:

1) целесообразность проведения химиотерапии у больных колоректальным раком с метастазами в отдаленных органах, что  позволяет увеличить их выживаемость по сравнению с симптоматической терапией;

2) наличие ряда противоопухолевых препаратов с доказанной противоопухолевой активностью при колоректальном раке (5-ФУ + лейковерин, Кампто, оксалиплатин, фторофур, кселода, Томудекс, UFT);

3)    целесообразность проведения второй линии химиотерапии в случае прогрессирования опухолевого процесса после первой линии, что позволяет контролировать рост опухоли в течение срока, медиана которого на сегодняшний день составляет около 20 месяцев.

Выбор схемы лечения  рака прямой кишки зависит от локализации и стадии заболевания, наличия осложнений опухоли и состояния функции  жизненноважных органов.

При наличии малигнизации в верхушке полипа без инвазии ножки, даже при диаметре у основания более 2 см, допустима  многократная парциальная ступенчатая полипэктомия электроножом или лазерным скальпелем.

При I-й и II-ой «А» стадиях при локализации рака в анальной зоне показана терморадиотерапия по расщепленному курсу, при остальных локализациях – стандартное радикальное хирургическое вмешательство.

При  II «Б», III «А» и «Б» стадиях целесообразно проводить комбинированное и комплексное  лечение, применяя либо предоперационную и послеоперационную лучевую терапию в сочетании с радиомодификаторами, либо используя адъювантные курсы полихимиотерапии. При местнораспространенном неоперабельном раке проводить лучевую или химиолучевую терапию по радикальной программе расщепленным курсом в сочетании с радиомодификаторами, а при IV стадии с наличием метастазов в отдаленных органах- полихимиотерапию.

При стенозирующей форме неоперабельного рака лучевую, химиолучевую и химиотерапию целесообразно проводить после предварительного наложения постоянного противоестественного заднего прохода.

11. Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки

Критерием оценки того или иного метода лечения являются отдаленные результаты. Так, показатель 5-летней выживаемости при применении одного хирургического метода лечения в большинстве клиник мира не превышает 46-58%, причем значительная часть больных (20-38%) погибает в результате возникновения рецидивов заболевания в течение первых 2-3-х лет после оперативного лечения, основной причиной которых является осуществление операции у большинства больных в более поздних стадиях опухолевого процесса.

По данным, полученным из раковых регистров, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении составляет при I стадии порядка 85-90%, при   II – 70-75%,  при III – 35-40%, при IV- «А» стадии – ниже 10%, причем частота локорегионарных метастазов в I  стадии заболевания находится в пределах 5-15%, II  - 20-30%, III – 20-50%. Существенное влияние на выживаемость больных оказывает метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. При отсутствии их 5-летний период переживают 70-75%, при наличии  только 25-40% (Meyerson  R.J. с соавт., 2000). Одновременное  удаление первичного очага опухоли и метастазов в печени позволяет обеспечить до 14-25% 5-летней выживаемости (Патютко Ю.И. с соавт., 1999, Nakamura S.  С соавт., 1999).

Таким образом, на сегодняшний день при запущенных формах рака прямой кишки наиболее эффективной комбинацией противоопухолевых препаратов является ксилода+кампто, 5-ФУ + лейковорин с кампто, либо оксалиплатином.

Итак, резюмируя  все вышеизложенное, следует отметить, что поиски совершенствования как радикальных, так и паллиативных методов лечения рака прямой кишки постоянно продолжаются. Однако, несмотря на известный прогресс в этом направлении, приходится признать, что ближайшие и отдаленные результаты лечения, особенно консервативные, остаются малоудовлетворительными.

12.    Реабилитация больных раком прямой кишки. 

Из года в год возрастает количество больных, благополучно перенесших операции на прямой кишке. Вместе с тем методы радикального хирургического вмешательства ведут к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, что отрицательно сказывается на психическом состоянии и на трудоспособности больных в последующем  периоде жизни. Поэтому больные, перенесшие радикальные операции на прямой кишке по поводу рака, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на ликвидацию либо полную компенсацию последствий оперативных вмешательств.

Реабилитация больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции.

Наиболее частыми осложнениями после сфинктеросохраняющих операций являются рубцовые сужения межкишечного анастомоза, неудовлетворительная функция сохраняемого анального жома. Основной причиной возникновения стриктур анастомоза, при отсутствии данных за продолжение  опухолевого роста, следует считать воспалительные процессы и погрешности в технике наложения. Больным, когда стриктура располагается  от ануса дальше, чем ее можно достать пальцем,  проводится бужирование. Методика бужирования не сложна и достаточно безопасна. После очистительной клизмы и опорожнения кишечника больного укладывают на левый бок. Эластический буж смазывают вазелином и узкой частью вводят  через анус в просвет кишки. После достаточного углубления бужа его оставляют на 7 минут в просвете кишки. Для профилактики развития инфекции в  микротрещинах  рубцового сужения после процедуры бужирования больному следует ввести микроклизму с раствором  фурацилина, ромашки. Ежедневное бужирование на протяжении 4-5 недель достаточно надежно расширяет место сужения. Диаметр сужения удается расширить от 10 до 23 мм. Сужение кишки вблизи от ануса не требует специальных приспособлений для бужирования. В этих случаях, когда удалось  достаточно расширить просвет кишки, следует обучить этой процедуре самого больного. В дальнейшем пациент проводит ее  в домашних условиях. Раннее назначение процедур – сразу же по выявлению стриктуры, продолжительный курс воздействий, систематичность сеансов бужирования являются достаточно надежными условиями предотвращения развития кишечной непроходимости.

Пациентам с недостаточностью функции анального жома после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмы проводятся консервативные методы лечения: использование температурных факторов, электростимуляции, применение стимулирующих препаратов, дозированная  волевая тренировка анального сфинктера. Трудовой прогноз у больных, перенесших такие сфинктеросохраняющие операции, как передняя резекция, брюшно-анальная резекция, остается сравнительно благоприятным. К активной трудовой деятельности возвращаются более 80% пациентов (В.Н.Герасименко с соавт., 1988).

Реабилитация больных с постоянной колостомой представляет собой сложную проблему как в психологическом, так и в терапевтическом аспекте. Потеря возможности нормального, естественным путем, опорожнения кишечника, страх непроизвольного отхождения кала и газов, приводит пациентов к замкнутости в общении с близкими, отрывает от привычной трудовой деятельности. Поэтому облегчение участи таких людей, разработка мероприятий, позволяющих им вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности, является актуальной проблемой медицины.

Больным, которым предполагается выполнить внутрибрюшную резекцию или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, уже с момента установления диагноза должна начинаться активная  психопрофилактическая подготовка к возможному наложению противоестественного  временного или постоянного заднего прохода. С этой же целью больной еще  до операции должен получить исчерпывающие сведения о рациональной диете, значении режима питания, способах регулирования опорожнения кишечника, правилах пользования калоприемником и т.п. Предварительное ознакомление больного с предстоящими социальными перспективами улучшают течение послеоперационного периода, сокращают сроки его реадаптации в обществе.

Следует отметить, что профилактика ранних осложнений является основой для уменьшения различных функциональных расстройств, возникающих в отдаленные сроки. Одним из эффективных способов предупреждения осложнений является строгое соблюдение правил формирования колостомы. При этом крестоообразный разрез апоневроза не должен быть слишком широким во избежание последующего выпадения стенки кишки в стому. Нельзя его делать и слишком узким, так как частые циркуляторные расстройства в выводном конце кишки приводят к некрозу стенки ее, развитию гнойного процесса в окружающих тканях и формированию в последующем грубого стриктирующего рубца. Формируемое в брюшной стенке тканевое  кольцо должно прочно удерживать терминальный отдел выводимой кишки, не вызывать чрезмерного её сдавления, а проксимальный участок кишки должен быть фиксирован узловыми швами к передней брюшной стенке.

Для больных, у которых наложена колостома, прежде всего необходимы и удобные приспособления для прикрытия выводного отверстия и сбора кишечного содержимого. Разрабатывались различные методы формирования колостомы, которые предполагали создать условия для механического препятствия непроизвольному отхождению кала. К числу которых относится операция Капитца, когда престомальный сегмент выводимой кишки проводится через специальным образом сформированный кожный туннель, а также операция, предложенная В.Д.Федоровым (1983), при которой проведение выводимого в виде колостомы сегмента толстой кишки через магнитное кольцо, фиксированное к брюшной стенке, и введение затем в устье колостомы затвора с магнитом.  Эти методики  в настоящее время большинство хирургов не применяют, так как в отдаленном периоде при методике Капитца наступают атрофические и рубцовые процессы в выкраеваемых кожных лоскутах и туннеле, поэтому не удается надежно перекрыть просвет кишечной трубки, а при методике В.Д.Федорова часто наблюдаются осложнения, требующие удаления магнитного кольца и реконструкции колостомы.

В настоящее время многие хирурги для постоянной колостомы применяют методику Л.И.Снешко, Э.Г.Топузова (1969), при которой формируют плоскую колостому на уровне кожи левой подвздошной области. Основными преимуществами данной методики являются: а) в значительной степени предотвращает механическое ее травмирование и возникновение кровоточивости слизистой оболочки кишки, выведенной на переднюю брюшную стенку; б) плоскую колостому легко укрыть с помощью простой повязки, что удобно для гигиенического ухода за ней; в) соблюдение режима питания, подбор индивидуальной дозы слабительного, появление «предвестников» акта дефекации, приблизительно за 2-3 мин., что позволяет большинству больных регулировать опорожнение кишечника; г) подавляющее большинство больных с плоской колостомой пользуются калоприемником в исключительных случаях, в период, когда необходимо длительное пребывание в обществе; д) восстановление трудоспособности происходит на 2-3 мес. быстрее, чем при формировании колостомы другими методами (В.Н.Герасименко с соавт., 1988). При наличии ритмичного, порционного, одноразового отхождения оформленного кала сложных специальных приспособлений больному не требуется. В этих случаях пациент носит марлевую или ватную повязку, укрепляемую на стоме с помощью мягкого эластичного пояса. Малейшие отклонения от привычного ритма испражнений требуют ношения специальных калосборных устройств, т.е.  калоприемников.

Одним из важных требований к калоприемникам является простота устройства, удобство пользования, достаточная герметичность и гигиеничность. Этим требованиям отвечают калоприемники, изготовленные из быстротвердеющих акриловых смол и полихлорвинила. Методика изготовления их достаточно проста. У больного в положении стоя с помощью гипсового бинта делается слепок непосредственно с области колостомы. Согласно полученной форме поверхности брюшной стенки из протакрила или норакрила-100 формируют кольцо калоприемника и к нему прикрепляют собирающий кал мешок. Диаметр кольца подбирают в точном соответствии с диаметром выведенной кишки, что является важным моментом в профилактике развития параколостомической грыжи. Тщательное соблюдение больным личной гигиены способствует уменьшению запаха, исходящего от колостомы. Кожу вокруг стомы следует 3-4 раза в сутки отмывать теплым раствором фурацилина или перманганата калия. На стому  и окружающую кожу следует наложить мягкую повязку, смоченную растительным маслом или рыбьим жиром. Одним из наиболее важных факторов, позволяющих в некоторой степени оказывать влияние на функцию кишечника у пациента с колостомой, является регулирование стула с помощью диеты. Специальной диеты, пригодной для всех пациентов, не существует. В качестве ориентира можно рекомендовать несколько общих принципов. Целесообразно начинать с диеты, вызывающей скорее запор. К таким продуктам относятся нежирные сорта мяса, отварные куры, яйца, картофельное пюре, творог, продукты из теста, рис, бульон, тертые яблоки. Пищу нужно принимать регулярно и при этом важно правильное суточное ее  распределение: более обильную утром и в обед, а ужин должен быть значительно менее обильным и задолго до сна. С целью профилактики повышенного газоообразования следует исключить из пищи бобовые, ржаной хлеб, капусту, лук, чеснок, содержащие углекислый газ напитки, так как они вызывают выделение дурно пахнущих газов из колостомы.

Применение в практику вышеописанных мероприятий позволяет значительной части больных с колостомой вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Круг доступных профессий для больных с колостомой значительно ограничен. По данным РОНЦ РАМН г.Москва трудоспособность сохранена у 60% больных и утрачена у 40%. При этом инженеры, врачи, педагоги и другие специалисты, труд которых не связан с физическим трудом, своевременно вернулись к своей прежней работе. Наиболее значительная утрата трудоспособности наблюдалась у лиц, занятых физическим трудом. Эти данные свидетельствуют о том, сколь большие и ответственные задачи стоят перед реабилитационной медициной, в особенности по вопросам рационального трудоустройства, профессионального переобучения и правильного определения степени утраты трудоспособности.

Диспансерное наблюдение  проводится всем больным после проведенного лечения, особенно после хирургического лечения. В нашей клинике установлено, что наиболее неблагоприятными факторами, способствующими возникновению рецидивов рака прямой кишки после хирургического лечения являются: низкая локализация первичной опухоли, опухолевая  инвазия всех слоев стенки кишки с врастанием в соседние органы и структуры малого таза, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, язвенно-инфильтративная форма роста, низкая степень морфологической дифференцировки опухоли, при которых частота возникновения рест-рецидивов (в первые 6 месяцев) после различных видов операций колебалась от 38,1 до 60%, а при  интраоперационном повреждении стенки кишки со вскрытием полости в зоне опухоли, особенно при сочетании трех неблагоприятных факторов, частота рест-рецидивов составила соответственно 77,7% и 93,0%.

С учетом этих данных больных раком прямой кишки, перенесших радикальные операции и имеющих неблагоприятные факторы, следует включить в группу высокого риска и поставить их на особый учет для тщательного  диспансерного наблюдения на предмет раннего выявления рецидива. Оптимальными сроками, на наш взгляд, следует считать: в первый год после операции каждые 2 месяца, второй год - 3 месяца, третий год - 6 месяцев, а в последующие годы – 1 раз в год. При явке больного на контрольный осмотр врач должен выявить наличие симптомов, характерных для рецидива заболевания. Основными клиническими проявлениями внутрикишечных рецидивов являются: синдром кишечной дисфункции (нарушение акта дефекации, вздутие живота, нарушение функции сфинктера), патологические выделения из кишки (кровь, слизь, гной или их примеси), приступообразные боли внизу живота, а внекишечных – ощущение «инородного тела», «пробки» и боль в области промежности, крестца, копчика, наличие незаживающих свищей с патологическим выделением или язвы с небольшим мокнутием в области промежности, дизурические расстройства, появление уплотнений в мягких тканях промежности.

Оптимальными методами ранней диагностики рецидивов, локализующихся в межкишечном анастомозе, культе прямой кишки и промежности являются: общеклинические (осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки), эндоскопическое исследование с биопсией, взятие соскоба из изъязвленной поверхности опухоли, ирригография, при локализации рецидива в полости малого таза – УЗКТ, КТ, пункционная аспирационная биопсия под их контролем. Всем больным проводят УЗИ печени и брюшной полости, исследование кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование грудной клетки. Если лечебное учреждение имеет при себе в лаборатории необходимые реактивы, то  определяются РЭА в сыворотке крови, повышенное содержание которого подозрительно на наличие рецидива опухоли.

Тема 6 Рак Кожи

Клиническая анатомия и функция кожи. 

Кожа представляет собой сложный по своему строению орган. Общая поверхность кожного покрова составляет около 1,5-2,0 м2.

На поверхности кожи видны возвышения и бороздки, то резкие и грубые, то нежные и едва заметные. К числу первых относятся морщины на лице, более выраженные в старческом возрасте, складки и борозды разгибательной поверхности сочленений кожи ладоней. Ко вторым относят индивидуально различные и имеющие судебномедицинское значение кожные рисунки из маленьких гребешков и бороздок на ладонной поверхности пальцев.

На возвышениях кожи открываются выводные протоки потовых желез, а в углублениях - бороздки – выводные протоки сальных желез.

Кожа состоит из двух  частей – эпителиальной и соединительнотканной. Эпителий кожи получил название – эпидермис.Соединительнотканная часть называется дермой или собственно кожей.  С подлежащими частями организма кожа соединяется слоем жировой ткани – подкожной клетчаткой. Толщина кожи в различных отделах тела варьирует от 0,5-3-4 мм.

В построении кожи принимают участие два зародышевых листка –эктодерма, из которой происходит покровный эпидермис и мезодерма, из которой развивается соединительнотканная основа кожи –дерма. В связи с этим опухоли, развивающиеся в коже , бывают как эпителиальной, так и соединительнотканной природы. Между эпителием и соединительной тканью имеется отчетливая граница – базальная мембрана. Линия соприкосновения этих слоев, как правило, извилиста. Более активная соединительная ткань вырастает в эпителий в виде микроскопических сосочков – papillae, между  которыми располагаются клетки покровного эпителия.

Эпидермис по гистологическому строению представляется многослойным, плоским, ороговевающим на поверхности. Он состоит из пяти слоев эпителиальных клеток: рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального (рис.).

Основной клеточный тип эпидермиса – кератоноциты, которые относятся к обновляющейся клеточной популяции, продолжительность их жизни составляет 2-4 недели.

Поверхностный роговой слой – (Stratum corneum) наиболее мощный слой эпидермиса, толщина которого на разных участках кожи варьирует. Клетки этого слоя имеют вид тонких роговых пластинок, тесно прилежащих друг к другу. В нормальных условиях клетки этого ряда ядер не содержат. Кератогиалин в них превращается в кератин. Периферические слои этих клеток полностью орогевевают и постепенно отпадают. Замещение их происходит за счет поступления и ороговения клеток подлежащих слоев. Роговой слой кожи полностью обновляется в течение 7-11 дней.

Блестящий слой (Stratum  lucidum) состоит из 3-4 рядов клеток, в которых  прослеживаются  первые признаки ороговения.  Тело клеток заполнено особым блестящим  веществом – элеидином, представляющим собой расплывающиеся зерна кератогеалина. Ядра клеток вытягивются по длиннику клеток, а в верхних слоях вовсе исчезают.

Зернистый слой  (Stratum  granulosum)  состоит из 3-5 рядов уплощенных клеток, содержащих в области ядра гранулы кератогиалина, которые способствуют орговению вышележащих слоев.

Над базальным слоем располагается шиповатый слой, состоящий из нескольких рядов кубических и веретенообразных клеток, которые между собой соединены при помощи межклеточных мостиков – шипиков.

Наиболее глубоким слоем эпидермиса является базальный  (Stratum basale), в котором имеются два типа клеток: базальные клетки  и меланоциты или меланобласты. Базаальные клетки имеют цилиндрическую форму, располагаются полисадообразно. Они  имеют резко базофильную окраску и овальное ядро, богатое хроматином. Клетки делятся кариокинетически и этим восполняют убыль клеток эпидермиса, происходящую на его поверхности. Однако эту роль восполнения убыли клеток в большей степени восполняют клетки шиповатого слоя. В связи с этой особенностью эпителий базального и шиповатого слоев называют

« ростковым ». Из клеток росткового слоя берут начало  базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (А.П.Шанин, 1969 ).

Вторым типом клеток базального слоя эпидермиса, содержащихся в нем в значительно меньшем числе, являются меланоциты – отростчатые клетки, синтезирующие специфически темного цвета полипептидный пигмент - меланин. Зрелых пигментных клеток называют меланоцитами, незрелых – меланобластами. Меланома развивается из меланобластов. В норме меланоцитом является одна из десятых клеток базального слоя, но количество их с возрастом увеличивается. На отдельных участках кожи нередко возникают изолированные скопления меланоцитов, которые имеют вид пятна темного цвета. Их называют пигментными невусами. Они могут быть врожденными или приобретенными.

Меланин образуется из аминокислоты тирозина под влиянием фермента тирозиназы. При недостатке тирозиназы окисления тирозина не происходит и пигмент отсутствует. Установлен, что скорость превращения тирозина в меланин возрастает под влиянием ультрафиолетового и рентгеновского излучения, а также в результате воздействия соединений  мышьяка , висмута, серебра и других химических веществ. Процесс образования меланина связан  с гормональными влияниями со стороны гипофиза,выделяющего меланоцитостимулирующий гормон.

Меланин защищает подлежащие структуры от вредного воздействия ультрафиолетового излучения. Приобретение загара свидетельствует об усилении выработки меланина под влиянием  солнечного воздействия.  Следует отметить, что клетки разных слоев эпидермиса не являются разными типами клеток, а представляют собой лишь разные стадии постепенной эволюции базальных клеток в роговые. По направлению  к поверхности  эпителий постепенно утолщается.

Между эпидермисом и дермой имеется отчетливая граница – базальная мембрана. Прорастание ее опухолевыми тяжами отличает инвазивный рак от рака «in situ».

Дерма или собственно кожа состоит из плотной соединительной ткани, в которой заложены придатки кожи – потовые, апокринные , сальные железы, волосы. В дерме  различают два слоя, трудноотделимых один от другого: поверхностный сосочковый и глубокий  сетчатый, граничащий с подкожной жировой клетчаткой. В каждом слое имеются три типа волокон: коллагеновые, эластические и ретикулярные. Основную массу составляет пучки коллагеновых волокон, между которыми разбросано небольшое количество клеток – фибробластов. Эластические волокна в меньшем числе располагаются в пространствах между пучками коллагеновых волокон. Ретикулярные волокна содержатся  в небольшом количестве.        Наконец, в дерме  содержатся сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, нервы, тельца Пачини и Мейснера, волосяные луковицы.

Функция кожи. Кожа выполняет различные функции. Она образует покров организма, который защищает его подлежащие части от повреждений. Кожа участвует в общем обмене веществ организма, диффундируя кислород из окружающей среды. Особенно велика ее роль  в регуляции водо-  и теплообмена. В среднем в течение суток через кожу могут выделяться около 500 мл и больше воды, что составляет от 1 до 10% всего его количества в организме. Кроме воды, через кожу вместе с потом выделяются различные соли, главным образом хлориды, а также молочная кислота и продукты азотистого обмена.

Не менее важна роль кожи в процессах теплообмена.  При высокой температуре тела через кожную поверхность происходит около 82-85% всех тепловых потерь организма, а при низкой температуре  внешней среды кожа уплотняется, удерживая тепло в организме.

В коже содержатся вещества, из которых под действием ультрафиолетовых лучей синтезируется витамин «Д», который регулирует обмен фосфора и кальция в костях. Кожный покров в определенной степени связан с половыми железами организма. Вследствие этого большая часть вторичных половых признаков проявляется именно в коже.

Наличие в коже обильной сосудистой сети и многочисленных артерио-венозных анастомозов определяет значение ее в процессах кровообращения. Наряду с такими органами, как селезенка, печень и легкие, кожа выполняет функцию  депо крови. У взрослого человек в сосудах кожи может задерживаться до 1 л крови. Благодаря обильной  иннервации кожный покров представляет собой огромное рецепторное поле, в котором сосредоточены осязательные, температурные  и болевые нервные окончания. Нервные окончания определенных участков кожи тесно взаимосвязаны с функциями внутренних органов.

I. Рак кожи 

1.     Заболеваемость раком кожи.

Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей и встречается во всех странах мира и, особенно, распространен среди населения стран, где наиболее высока инсоляция. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко.

По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи незащищенных от солнца. В то же время как у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспалительных очагов. Болгария также относится к странам  с высоким уровнем заболеваемости раком кожи  и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения.

В последние годы наблюдается постепенное нарастание показателей заболеваемости и смертности в СНГ. В Молдавии и в республике Беларусь злокачественные новообразования кожи стоят на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее высокие уровни заболеваемости в 2000 году в СНГ зарегистрированы в республике Беларусь (45,8%000), в России (33,2%000), на Украине (36,3%000), в Латвии (35,3%000), самый низкий  уровень в пределах 8-12 случаев рака кожи на 100000 населения  имеет место в Армении, Грузии, Таджикистане, Туркмении, Азербайжане и Узбекистане.

На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3%000, то она в 2005 году составила 18,4%000. В 2005 году высокие показатели частоты рака кожи имели место в Восточно-Казахстанской (42,3%000), Карагандинской (30,1%000), Павлодарской (24,4%000), Северо-Казахстанской (21,6%000) областях и в г. Алматы (26,6), а низкие показатели зарегистрированы в Мангистауской (6,0%000), Атрауской (6,4%000), Кзыл-Ординской (5,7%000) областях. Удельный вес больных, диагностированных в I-II стадии, составил 94,1%, IV стадии – 0,7% (Ж.А.Арзыкулов с соавторами, 2006 г.).

Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встречается рак кожи у людей старше 70 лет.

В структуре смертности население РК от злокачественных опухолей в 2000 году рак кожи занимал одиннадцатое место.

2.     Вопросы этиологии и патогенеза рака кожи. 

В настоящее время имеется достаточное количество данных, позволяющих объяснить этиологию рака кожи. Однако, одной единственной причины приводящей к возникновению рака нет. Нередко только воздействие различных факторов может привести к развитию рака кожи. В большинстве случаев появлению рака кожи предшествуют глубокие изменения кожи, которые протекают  в виде самостоятельных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором и возникает злокачественная опухоль. Эти изменения кожи называют предраковыми или предопухолевыми и обусловлены факторами экзогенной и эндогенной природы. Эти факторы объединены в три группы:

I группа – факторы внешней среды

II группа – хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации

III  группа– облигатные предраковые заболевания и ряд патологических состояний конституционального или возрастного характера.

I  группа. К этой группе относятся факторы внешней среды – физическая травма, интенсивная длительная инсоляция, воздействие ионизирующего излучения (рентгеновского, радия, радиоактивных изотопов), канцерогенные вещества, термические воздействия.

Как правило, многократная и часто повторяющаяся травмвтизация кожи обусловливает возникновение дегенеративных изменений, в результате чего вначале возникает предраковое состояние, а затем – рак. Чаще всего рак кожи развивается из незаживающей после травмы раны. Известны  многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения ( рак кожи на местах натирания протезами, очками  и т.д.). Чаще рак возникает при наличии сочетания нескольких экзогенных и эндогенных факторов. Так, сочетание хронической травмы с рубцами после различных ожогов, гнойными свищами, длительно незаживающими язвами приводит к возникновению рака чаще, чем только воздействие хронической травмы на неизмененнную кожу.

Более существенна провоцирующая роль длительного воздействия солнечного света на не защищенные одеждой участки кожи. Представляет интерес  исследования аргентинского патолога-онколога Роффо в отношении механизма канцерогенного действия на кожу ультрафиолетовых лучей.  При длительном облучении кожи кроликов в ней заметно повышается содержание холестерина. А так как через 6-8 месяцев на облучавшемся участке кожи развивается рак, то возникновение его Роффо связывал с фотоактивностью холестерина и с превращением его в канцерогенное вещество. Роффо также обнаружил большое содержание холестерина в коже у людей длительно подвергавшихся инсоляции. Поэтому он сделал вывод, что ведущее значение при возникновении рака кожи у людей, как и в эксперименте у кроликов, принадлежит активации холестерина.

Многие авторы считают также, что в результате усиленной инсоляции рак кожи чаще возникает у сельскохозяйственных рабочих, чем у людей других профессий. Кроме того по данным многих иследователей явствует, что рак кожи является краевой особенностью людей проживающих в жарких странах (Африка, Австралия, Турция и т.д.).У нас в стране рак кожи чаще встречается у жителей южных регионов.

В результате воздействия солнечного света в коже наступают различные дегенеративные изменения. Она пигментируется, становится сухой и твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрастания. Эти изменения, возникающие чаще на открытых участках тела, являются тем предопухолевым фоном, на котором затем возникает рак кожи.

В 1902 году, т.е. спустя семь лет после открытия рентгеновских лучей.,Фрибен впервые описал рак кожи. Заболевший был рентгенотехником, который в течении длительного времени использовал кисть собственной руки для демонстрации излучения. Профессиональный рак рентгенологов чаще возникает на тыльной поверхности кисти, пальцах, реже на лице. Лучевые повреждения характеризуются довольно пестрой клинической картиной. Интервал между облучением и возникновением рака может колебаться от 1 года до 10-20  лет. На коже, подвергшейся облучению возникает рубцовая атрофия, кожа истончается, через истонченную кожу видны ветвящиеся яркокрасные сосуды. Волосы полностью выпадают. Позже на атрофически измененных участках кожи возникают трещины и язвы, длительно не заживающие, бородавчатые разрастния, затем возникает рак.

В настоящее время известно большое количество химических веществ  названных канцерогенными, под влиянием которых возникает рак кожи. В 1755 году английский врач Персивал Потт описал рак кожи, возникший у трубосчистов. В те времена в Англии для очистки труб каминов,  топившихся каменным углем,  использовался  труд мальчиков, которые  для этой цели спускались голыми в трубы печей. У многих  этих мальчиков уже в возрасте 20-25 лет развивался рак  на коже мошонки, ягодиц,бедер. При изучении сажи выяснилось, что канцерогенным началом является дёготь. В дальнейшем были обнаружены канцерогенные вещества в продуктах сгорания каменного угля и продуктах  перегонки нефти. В 1916 году японские исследователи Ямагива и Ишакава в эксперименте получили рак кожи  путем длительного смазывания кожи ушей кролика каменноугольной смолой. Канцерогенными веществами, содержащимися в каменноугольной смоле, оказались 3,4-бенз(а)пирен и 9-10 диметилбензантрацен.

К экзогенным факторам также относятся термические воздействия. Возникающие в результате  этих воздействий ожоги с образованием в дальнейшем рубцов являются почвой для развития рака кожи. Обычно возникновению рака из рубцов предшествует длительный латентный период, который может составлять от нескольких лет до 20 и более. Частая травма рубца, как правило, предшествует возникновению рака. В литературе имеется описание рака кожи , возникшего на рубце после ожога под названием “ Рак Кангри”. Происхождение этого рака обусловлено обычаем населения местности Кашмира (Индия)согревать себя в холодное время года с помощью глиняных горшков с горячим древесным углем, привязанных к животу.

II группа. Ко второй группе факторов относятся различные неспецифическе и специфические воспалительные процессы, доброкачественные новообразования, являющиеся факультативными предраковыми заболеваниями. К факультативным предраковым заболеваниям относятся:   актинический и себоройный кератозы, радиационный дерматоз, туберкулезная волчанка, сифилис, трофическая язва, длительно существующие остеомиелитические свищи. На фоне перечисленных длительно существющих воспалительных процессов на коже воникают хронические дерматиты, кератозы, рубцовая атрофия кожи, старческая кератома, кератоакантома, кожный рог и др. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное лечение приводит к выздоровлению и лишь в 8-15% случаев могут малигнизироваться. Например, актинический ( солнечный) кератоз возникает на открытых участках кожи, чаще на лице в виде множественных  чешуйчатых атрофических образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению его способствуют постоянная инсоляция и ветер. Лечение – хирургическое иссечение. Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию.

Себоройный кератоз клинически проявляется  в виде отграниченных , безболезненных, темных до черного цвета образований, высотой до 2-5 мм, иногда бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2-3 см и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая травма может привести  к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей. Лечение хирургическое с применением электрокоагуляции, показанием которого является частое травмирование кератоза очками, расческой, при бритье, косметические нарушения.

Обызвествленная эпителиома Малерба является доброкачественной опухолью волосяного фолликула. Она локализуется на лице, в околоушной области и чаще развивается у лиц молодого возраста. Рост опухоли медленный. В начале появляется небольшое уплотнение в виде узелка, расрасположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2-3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное с четкими границами, неправильной формы. Кожа над ним истончается, иногда прорывается с обазованием свища, при зондировании которого определяется наличие  костеподобного вещества. Лечение заключается в иссечении опухоли.

Кожный рог или кератическая папиллома  чаще развивается  у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица   появляется в виде одиночного образования, возвышающегося над кожей на 1-4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом ( кожный рог). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпаторно плотноэластической консистенции, безболезненное. Кожный рог может развиться на фоне старческого кератоза. Диагноз устанавливается морфологическим исследованием удаленного материала. Лечение хирургическое или криодеструкция, электрокоагуляция.

Радиационный дерматоз возникает в результате действия ионизирующего излучения.Проявляется на коже в виде участков гипо-и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются. Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов А,Д или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А,Р, Е и группы В. Противопоказано  прижигающие средства, инсоляция. Бородавчаты разрастания и язвы иссекают.

Красная волчанка  встречается двух видов – в виде дискоидного эритроматоза  и диссеминированного эритроматоза, и развивается рак иногда на фоне дискоидного эритроматоза. Рак, возникший на фоне волчанки, является раком из рубца после его заживления.

III группа  К этой группе относятся облигатные предраковые состояния – конституционные или возрастные, когда рак развивается очень часто почти в 100% случаев. Следует отметить, что термин “ предрак” принадлежит Дюбрейлю, который в 1986 г. на Международнойм конгрессе дерматологов впервые предложил его.

К облигатным предракам кожи отнесены в основном четыре заболевания – пигментная ксеродерма, болезни Боуэна и Педжета, эритроплакия Кейра.

Пигментная ксеродерма – очень редкое заболевание врожденного характера и может наблюдаться у нескольких членов одной семьи. Заболевание начинается в детском возрасте и через 20-30 лет превращается в злокачественное новообразование кожи. Особенностью этого заболевания является патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Вскоре после рождения и после длительной инсоляции у ребенка на открытых частях тела появляется гиперемия  кожи, отек, шелушение. Затем постепенно образуются множественные веснушкоподобные пигментные пятна разной величины, которые с течением времени сливаются в более крупные пятна, пигментация усиливается, кожа становится сухой, атрофичной. Между пигментными пятнами показываются расширеннные сосуды и кожа принимает характерный пестрый вид. С годами на измененной атрофической коже появляются очаги гиперкератоза, бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии и на фоне их возникает плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение – иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют короткофокусную рентгенотерапию.

   Болезнь Боуэна

Боуэн  в 1912 году описал заболевание “предраковый дерматоз”.В дальнейшем это заболевание получило имя автора, т.е. болезнь Боуэна. В настоящее время это заболевание рассматривается как своеобразная форма рака, вернее внутриэпидермального рака (Carcinoma in situ). Многие годы процесс локализуется в эпидермисе (иногда десятки лет). В последующем процесс распространяется за пределами эпидермиса, прорастая дерму и тогда заболевание клинически протекает как обычный плоскоклеточный рак, иногда как базилиома.

Болезнь Боуэна встречается относительно редко и с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин чаще в возрасте 40-50 лет. Характерной локализацией является кожа туловища, ягодиц, половых органов, хотя, правда крайне редко, процесс может локализовываться на слизистой полости рта. Болезнь Боуэна клинически проявляется в виде высыпаний на коже пятнисто-узелкового характера, покрытых чешуйками или корочками. Внешне напоминают чечевицеобразную форму папулы или плоские бляшки от бледно-розового до желтовато-коричневого цвета. Бляшки эти четко очерчены. Иногда эти высыпания сливаются между собой, достигая значительной величины, приподнимаются над окружающей здоровой кожей и приобретают бородавчатый вид. При появлении ограниченной пролиферации или изъявления надо думать о малигнизации. Болезнь Боуэна развивается медленно и может существовать без озлакчествления годами.

Болезнь Педжета –это дискератоз соска. В начале болезнь сходна с очаговой экземой области соска и околососочного кружка. Основание очага поражения резко уплотнено, имеет отчетливые границы. Когда болезнь затягивается, то поверхность поражения становится буро-красной, эрозируется, иногда в очаге появляются узелковые образования. Противоэкзематочное лечение безрезультатно. Лечение. В самом начале заболевания проводят рентгено- или радиотерапию, в развитой стадии болезни – радикальное хирургическое вмешательство.

Эритроплакия Кейра или болезнь Кейра встречатся также очень редко. Заболевание чаще наблюдается у людей пожилого возраста на головке полового члена, реже на наружных половых органах женщин, иногда локализуется и на слизистой полости рта. Болезнь Кейра проявляется в виде ограниченного узла ярко-красного цвета, со слегка влажной бархатистой поверхностью и болезненностью. С течением времени появляются папилломатозные разрастания или изъявления, что говорит об озлокачествлении процесса. Заболевание течет очень медленно и во всех случаях происходит малигнизация.Лечение хирургическое с электохирургическим иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей.

3.     Группа повышенного риска, ее формирование, тактика ведения. 

К группе повышенного риска относятся люди подверженные:

1.     Частой физической травме;

2.     Длительной интенсивной солнечной инсоляций, особенно ультрафиолетовой части спектра с длиной волны, равной 2970 ангстрем;

3.     Частому воздействию ионизирующей радиации;

4.     Длительному воздействию продуктов нефти, каменноугольного дегтя, сланца;

5.     Канцерогенных веществ ( мышьяк, ртуть,3-4 бенз(а)пирен и др.);

6.     Термическим воздействиям.

К этой группе относятся также лица, страдающие предопухолевыми заболеваниями:

1.     Туберкулез кожи;

2.     Красная волчанка;

3.     Сифилис;

4.     Хронические неспецифические воспалительные процессы;

5.     Трофичексие язвы;

6.     Пигментная ксеродерма;

7.     Эритроплакия Кейра;

8.     Болезнь Боуэна;

9.     Болезнь Педжета.

Формирование групп првышенного риска должно проводиться путем диспансеризации людей, подверженных неблагоприятным факторам внешней среды, выявлению больных с предопухолевыми заболеваниями во время индивидуальных и массовых профилактических осмотров.

Тактика ведения заключается в том, что необходимо широко проводить санитарно-просветительную работу о неблагоприятных факторах внешней среды: предупреждение частых физических травм, ожогов, последствиях воздействия ионизирующей радиации, продуктов нефти, канцерогеннных веществ, о своевременном обращении за медицинской помощью при обнаружении  на коже любого патологического процесса.

Выявленных больных с предопухолевыми заболеваниями необходимо брать на диспансерный учет по 1 “б” клинической группе и оздоравливать их, в первую очередь это относится к дерматологам. В случае отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 1 месяца, а также при появлении подозрения в отношении малигнизации в обязательном порядке необходимо производить цитологическое или гистологическое исследование ( производить пункцию, биопсию). При длительно существующих облигатных предраковых заболеваниях, а также в случае начальной малигнизации их следует широко применять криодеструкцию или электрохирургическое лечение.

Профилактика.

Мерами профилактики рака кожи являются:

1)      защита открытых участков кожи от интенсивной солнечной инсоляции, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;

2)      регулярное употребление питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи, особенно у пожилых людей с сухой кожей и наличием кератозов;

3)      защита рубцов от частых механических травм;

4)      строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены, а также источниками ионизирующей радиации;

5)      свовременное излечение больных с предраковыми заболеваниями кожи.

4.     Патологическая анатомия. 

Локализация. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела и из них более 80% развивается на лице и волосистой части головы и шеи. Излюбленными местами расположения рака являются : лоб, крылья носа, углы глаз, височные области и ушные раковины, носо-губные  складки.

Характер роста. Рак кожи характеризуется экзофитным или эндофитным ростом.

Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре. При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъявляясь.

Гистологическое строение. По гистологическому  строению различают: базально-клеточный рак (базалиома) и плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения.

Термин “ базалиома ” впервые предложен в 1903 году венгерским дерматологом Эденом Кромпехером, который считал ее доброкачественной опухолью, развивающейся из клеток базального слоя эпидермиса , а также из таких же клеток придатков кожи – волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. В последующем ее гистологическое строение и клиническая картина были подробно изучены Гамперла, М.Ф. Глазуновым, А.П. Шанином, Р.И. Вагнером и др. известными патоморфологами и клиницистами, которые пришли к заключению, что характерной для базалиомы морфологической структурой является своебразный клеточный комплекс – базалиомный тяж, состоящий из недифференцированных  мелких интенсивно окрашенных клеток, которые часто группируются беспорядочно и рыхло. Снаружи имеется зона радиально расположенных крупных клеток призматической формы с овальными или слегка вытянутыми ядрами. Клетки  в тяжах разнообразны по форме и величине, они лишены межклеточных мостиков, что отличает их от клеток нормального базального слоя. В клетках встречается большое число митозов. Таким образом, базалиома морфологически и клинически характеризуется всеми биологическими свойствами рака: клеточным атипизмом, прогрессирующим – инфильрирующим и деструктирующим ростом и свойством давать рецидивы после излечения первичного очага, но в отличие от плоскоклеточного рака не обладает способностью метастазировать как лимфогенно, так и гематогенно!

На основе этих данных специальная комиссия по номенклатуре опухолей Международного противоракового союза в Женеве  в 1980 году базалиому отнесли к истинным ракам кожи и с тех пор ее называют базальноклеточным раком, который составляет 70-75% злокачественных опухолей кожи.

Плоскоклеточный рак кожи по гистологическому строению делится на плоскоклеточный рак ороговевающий и плоскоклеточный неороговевающий. Он в отличие от базальноклеточного рака является истинно злокачественной опухолью, которая метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. При гистологическом исследовании обнаруживаются клеточные тяжи, инфильтрирующие эпидермис и дерму. В опухоли преобладают клетки, напоминающие  по форме и структуре шиповидные. В них выявляются полиморфизм, многоядерность с многочисленными фигурами митоза. Плоскоклеточный ороговевающий рак состоит из неравномерных скоплений дифференцированных шиповидных клеток различной формы и величины  с наличием в центре  опухолевых гнезд роговых масс в виде пластинчатых слоев-луковиц ( раковые жемчужины ).

Плоскоклеточный неороговевающий рак состоит из недифференцированных атипичных шиповидных клеток. При нем почти полностью отсутствует ороговение. Атипизм клеток проявляется в различии размеров и форм, в увеличении ядер и гиперхроматозе их, в значительном увеличении числа митозов, что указывает на энергичную пролиферацию клеток. Рост опухоли идет преимущественно вглубь подлежащих тканей. В силу этого эта гистологическая форма наиболее злокачественна.

Метастазирование. Метастазирование рака кожи, как правило, происходит лимфогенным путем и в ,первую очередь,в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование также возможно и гематогенным путем. Отдаленные метастазы во внутренние органы чаще возникают гематогенным путем. В первую очередь метастазирование происходит в кости и легкие. Эти метастазы чаще дает плоскоклеточный неорогевевающий рак.

Базальноклеточный рак, несмотря на свой местнозлокачественный рост, никогда не дает отдаленных метастазов, хотя по данным ряда авторов не исключается лимфогенноеметастазирование.

5.     Стадии распространения рака кожи.

Для оценки распространенности рака кожи в практических лечебных учреждениях используются отечественная классификация по стадиям  и по системе TNM.

I  - стадия – опухоль или язва диаметром до 2 см, ограниченная эпидермисом или незначительной инфильтрацией дермы, смещающая вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов (T 1N 0M 0);

II “а” стадия – опухоль или язва более 2 см в диаметре, но менее 5 см, прорастающая всю толщу кожи без распространения на подлежащие ткани. Регионарные метастазы не определяются  (T 2N 0M 0);

II “б” стадия – опухоль или язва той же или меньшей степени местного распространения, что при II «а» стадии. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах (T 1-2N 1M 0);

III “а”стадия – ограниченно подвижная опухоль значительных размеров ( более 5 см в диаметре), проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на хрящ или кость, без определяемых  метастазов (T 3N 0M 0);

III “б” стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при III «а» стадии, но с наличием  множественных подвижных и одного малоподвижного метастаза в регионарных лимфатичексих узлах (T 3N 2M 0, T 1-2N 3M 0);

IV “а” стадия опухоль или язва, широко распространяющаяся  по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах (T 4N 0M 0);

IV “б”стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при IV «а» стадии, при наличии либо неподвижных регионарных метастазов (T 4N 3M 0), либо в отдаленных органах (T2- 4N 1-3M 1).

6. Клиническая картина рака кожи. 

Клинические проявления и течение  базальноклеточного рака  несколько отличается от плоскоклеточного рака.

При базальноклеточном раке по характеру роста и клиническому  течению различают две основные формы:

1.     Поверхностную или эпидермальную

2.     Дермальную

Поверхностная форма его отличается от  дермальной формы своеобразной клинической картиной и нередким одновременным возникновением в ряде  соседних участков кожи ( мультицентрическая форма роста ). Процесс протекает крайне медленно- 10-15 лет. Она чаще возникает на коже туловища, значительно реже на лице. Первоначально появляются плоские плотноватые  величиной с булавочную головку бледно-красного цвета узелки. Они увеличиваются по периферии, и сливаясь друг с другом, образуют большей или меньшей величины бляшки, округлой или неправильной формы. Они не изъязвляются и не мокнут, а покрыты мелкими пластичными, легко снимающимися чешуйками. Нередко узелки поверхностной формы  базальноклеточного рака кожи подвергаются обратному развитию, оставляя на своем месте  атрофические или рубцовые изменения кожи.

Клиническая картина дермальной формы  базальноклеточного рака более разнообразна, чем поверхностной формы.

Среди клинических разновидностей этой формы различают:

1.     Узелковую  ( мелко- и крупноузелковую форму );

2.     Первично язвенную форму;

3.     Кистозную базалиому;

4.     Пигментную базалиому.

Узелковые формы базалиомы чаще всего  локализуются в верхней части лица: у внутреннего угла глазной щели, на спинке носа, на щеке, висках , ушной раковины, подбородке. Рост опухоли начинается с появления внутрикожного, выступающего над поверхностью узелка полушаровидной формы характерного перламутрового цвета, иногда розового, покрытого эпидермальной корочкой. Появлению узелка или узелков нередко предшествуют явления неопределенной парестезии, заставляющей больного  почесывать пораженный участок кожи, а при наличи узелка – срывать покрывающую его корочку. По мере  дальнейшего развития узла в центре его образуется западение, оно начинает мокнуть, образуется поверхностное изъязвление. Постепенно увеличиваясь, оно превращается в язву. Края ее  валообразно приподнимаются венчиком новых бугорков такого не перламутрового вида, как и начальный. Язва плоская. Дно и края её плотны и на этом этапе развития язва относительно подвижна на своем оснований.

При первично язвенной фрме базалиомы поражение  начинается сразу с появления поверхностной язвы, поверхность которой ровная, края резко очерченные, острые. Основание её ( дно язвы ) почти совпадает с уровнем кожи и имеет бархатистый вид ярко-красной окраски. Опухоль разрушает подлежащие ткани как вширь, так и вглубь, но все же не дает метастазов.

На лице дермальная базалиома разрушает не только мягкие ткани, но и костный скелет и приводит к тяжелому  обезображиванию лица. Это называется пенетрирующей базалиомой.

Пигментная базалиома характеризуется тем, что по краям или в центре её отмечается коричневая или серо-коричневая пигментация, вначале в виде отдельных точек, позднее принимающая сетевидный оттенок. В участках изъязвления пигмент обычно не обнаруживается. Эту форму очень трудно отличить от злокачественной меланомы, но при гистологическом исследовании с окраской серебром обнаруживаются содержащие меланин, дендрические клетки – меланоциты.

Следует отметить интересную разновидность базалиомы, названную “ тюрбанной ” опухолью ( опухоль Шпиглера ), которая локализуется на волосистой части головы и состоит из множества плотных узелков на широком основании в виде полушара. Опухоль очень медленно увеличивается в размерах, имеет розоватый цвет.

В отличие от базалиомы плоскоклеточный рак  характеризуется быстрым и инфильтрирующим ростом в глубину и большой склонностью  к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы.

В начальной фазе развития плоскоклеточный рак протекает также как и базальноклеточный. Плоскоклеточный рак быстро увеличивается в размерах, плотной консистенции, безболезненный. Различают язвенно-инфильтративную форму  ( эндофитный тип роста ) и папиллярную форму (экзофитный тип роста).

При язвенно-инфильтративной форме, возникающей вследствие быстрого роста опухоли и больше в глубину, очень редко опухоль изъязвляется, также растет вширь. Края язвы в виде плотного резко возвышающегося валика. Язва принимает кратерообразный вид. Дно её красновато-коричневого цвета в связи с выделением секрета и явлениями некроза. Происхолит быстрое метастазировпние в регионарные лимфоузлы, последние увеличены в размерах, плотные, безболезненные, вначале одиночные, затем множественные.

При папиллярной форме опухоль напоминает цветную капусту, имеет широкое основание. Опухоль довольно быстро увеличивается в размерах, поверхность её бугристая, цвет опухоли чаще розовый. По мере дальнейшего увеличения, опухоль начиная с центра также изъязвляется и дальнейшее течение мало отличается от язвенно-инфиьтративной формы.

7. Диагностика рака кожи. 

Рак кожи распознается на основании анамнеза болезни, осмотра, пальпации опухоли. Для подтверждения диагноза применяются цитологические, гистологические и другие специальные методы исследования.

Анамнез. Для постановки диагноза очень важен хорошо собранный анамнез заболевания. При этом необходимо учитывать : возраст, профессиональные вредности, предшествующие предопухолевые заболевания, длительность их. Обычно больные предъявляют жалобы на наличие язвы или шероховатого уплотнения, или опухолевидного образования, возвышающегося над кожей, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Следует обратить внимание на отсутствие болей, но может  наблюдаться зуд кожи вокруг язвы или опухоли. Больные иногда сами отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краёв.

Объективное исследование. При осмотре  необходимо обратить внимание на локализацию – чаще рак кожи распложен на лице, открытых участках тела. Внешний вид рака достаточно характерен и представляет собой розоватый полушаровидной формы узелок с характерным перламутровым или восковидным оттенком. Особенно важно выявление инфильтрата и язвы с западением или изъявлением  в центре и с характерными неровными валикообразными краями, наличие  вокруг телеангиоэктазий. Дно язвы покрыто красновато-коричневым налетом. Восковидный оттенок легко улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная  консистенция. Эти характерные особенности рака кожи легче обнаружить, осматривая его через лупу. Наряду с пальпацией первичного очага необходимо пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пораженные  метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, безболезненны, но они могут быть подвижными или ограниченно подвижными или вколоченными. При распространенных инфильтрирующих формах рака кожи необходимо  производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.

Специальные методы исследования. В обязательный минимум обследования включаются общий анализ крови и мочи, рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки. При распространенных инфильтрирующих формах рака необходимо производить рентгенологическое исследование подлежающего костного скелета. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы. Наиболее важным методом  в постановке диагноза являются цитологическое и гистологическое исследования новообразования.

Цитологическое исследование.  Материал для исследования получают путем приготовления мазков-опечатков с изъявленной поверхности или пунктата из неизъявленной опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку с поверхности язвы илии скарфицируют ее скальпелем до появления кровяной “росы”. Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовливают, легко растирая полученный материал между двумя предметными стёклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.

Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики, которое производится иссечением ( конхотомом, электропетлёй, скальпелем) кусочка опухоли. Удаление кусочка опухоли надо производить на границе со здоровой кожей, чтобы  в исследуемый кусочек попала наряду с опухолью и внешне  неизменённая ткань. Это  даёт возможность повысить точность гистологического  заключения. Иссечение осуществляется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина и после иссечения место биопсии следует подвергнуть  электрокоагуляции. При  неизъязвлённых небольших опухолях биопсию следует осуществлять путем полного иссечения опухоли.

8. Дифференциальная диагностика рака кожи.

Диагностика рака кожи в принципе не сложна в связи с поверхностной  его локализацией. Тем  не менее возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику чаще всего  с упоминавшимися выше факультативными и облигатными предраковыми заболеваниями ( смотри предыдущий раздел), а также с хроническими специфическими воспалительными процессами ( туберкулез, сифилис ) и другими  злокачественными опухолями кожи ( фибросаркома, ангиосаркома и их разновидности).

1.     Туберкулёз. При туберкулёзном поражении кожи необходимо прежде всего дифференцировать между волчанкой и плоскоклеточным  раком. Узелки волчанки на коже бывают мелкие и изолированы друг от друга, тогда как при раке это одиночный узел. Цвет их оранжевокрасный в отличие от  жемчужного оттенка при раке кожи. При пункции в случае волчаночного узла ( люпома ) возникает ощущение “ проваливания  в полость ”, чего не бывает при раке. Определённые трудности возникают в дифференциальной диагностике туберкулезной язвы от изъявленного рака кожи. Туберкулезная язва – плоская, края ее мягкие, синеватого цвета,дно тоже мягкое, тогда как при раке язва имеет подрытый неровный край, плотной консистенции, белесоватого цвета.

Также трудности возникают при дифференциальном отличии туберкулеза

кожи от рака бородавчатой формы. В этих случаях очаг поражения представляют  собой бородавчатый гиперкератотический покрытый коркой участок, окруженный воспалительным венчиком. Из трещин бородавчатых образований часто при надавливании выделяется гной, что может служить важным фактором для отличия от рака. При гистиологическом же исследовании обнаруживаются типичные бугорки с умеренно выраженным казеозным  некрозом, что уже прочно утверждает распознование туберкулезной гранулемы.

2.  Сифилис. При проведении дифференциальной диагностики люитической язвы от раковой необходимо учитывать анамнез, данные лабораторных исследований, а  также локальные изменения . Гуммозная язва имеет четкий резко отграниченный край, последний выорочен наподобие сургучной печати. Дно язвы зернистое, покрыто сальным налетом. При сдавливании краев язвы выдавливаются с боков сероватые пробки. Быстрое развитие язвы, склонность ее к самостоятельному рубцеванию, положительная реакция Вассермана обычно служат достаточным основанием для правильной постановки диагноза.

3.  Грибовидный  микоз ( Mykosis bungoides) – редкое хроническое заболевание, первично поражающее кожу. Клинически различают три стадии грибовидного микоза : 1) эритематозную;2) бляшечную (премикотическую); 3) опухолевую (микотическую).

В первой стадии классической формы микоза после продормальных явлений ( общая слабость, потеря аппетита, повышения температуры) на коже появляются участки эритемы разной формы, что сопровождается иногда сильным зудом.

Во второй стадии эритематозные пятна оформляются в плотные округлые, выступающие над поверхностью, хорошо очерченные бляшки, которые приобретают коричнево-красную окраску и слегка шелушатся. Эти премикотичексие изменения могут самопроизвольно исчезать и снова появляться на другом месте. Часто вторая стадия без четких границ переходит в третью опухолевую стадию. За короткий срок опухоль может достигнуть значительной величины, что и является характерным для грибовидного микоза.  Узлы опухоли по внешнему виду сходны с формой помидор. Иногда они имеют форму шляпки гриба. Цвет их синюшно-красный, иногда ярко-красный. Поверхность гладкая, лоснящаяся. Консистенция мягкая. Узлы могут изъявляться и распадаясь исчезать, оставляя после себя рубцовую атрофию кожи и с периферической бурой пигментацией. Однако, исчезая в одном месте, они появляются в другом. Перед наступлением распада наблюдается флюктуация. При глубоком микозе могут возникнуть свищевые ходы, из которых выделяется серозно-гнойный секрет. Вышеперечисленные клиничексие проявления грибовидного микоза не  наблюдаются при раке кожи.

4.Фибросаркома (синоним веретеноклеточная саркома).Дифференциальная диагностика между раком кожи и фиборосаркомой кожи не сложная. Фибросаркома возникает  в виде плотного узла. Кожа, покрывающая опухоль вначале не изменена и имеет нормальную окраску. По мере увеличения опухоли кожа приобретает красноватый оттенок, опухоль прорастает кожу, последняя интимно спаяна с опухолью и неподвижна. Опухоль быстро увеличивается в размерах, изъявляется, иногда дает гематогенные метастазы, чаще в легкие. Метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются редко, чем при раке кожи.

4.     Ангиосаркома  развивается из тканевых элементов кровеносных  капилляров

Известно, что кровеносные капилляры состоят из двух типов клеток: эндотелиальных и перителиальных ( перициты ). Если опухоль развивается из эндотелия капилляров, то ее называют гемагиоэндотелиомой, если из перителиальных клеток или перицитов-гемагиоперицитомой.

Гемангиоэндотелиома клинически проявляет себя в виде выступающих над уровнем кожи узлов темно-красного цвета неправильной формы и негладкой поверхностью, величиной с горох, фасоль или больше, мягкой консистенции.

Гемангиоперицитома болеее редкая сосудистая опухоль кожи. Она имеет вид плотного узла полушаровидной формы, выступающего над поверхностью кожи коричневый или темно-коричневой окраски, окруженного по периферии расплывчатой пигментной каймой.

Разновидностью ангиосаркомы является «геморрагическая саркома Капози», являющейся нейрососудистой дисгенезией. Клинические  изменения  при ней появляются на дистальных частях конечностей, часто симметрично в виде высыпания множественных узелков и бляшек синючно-красного цвета или вследствие кровоизлияния темно-коричневой окраски нередко  с бородавчатой поверхностью. В результате применения кортикостероидов в ряде случаев наступает самопроизвольное обратное развитие некоторых высыпаний и заживление язв, после чего остается рубцовая атрофия кожи, окруженная пигментированной  каймой.  Нарушения кровобращения иногда приводят к отеку. Тогда кисти и стопы представляются подушкообразно припухшими, пальцы веретенообразно утолщенными и растопыренными. Заболевают саркомой Капози чаще люди старшего возраста. Мужчины поражаются чаще женщин. Заболевание может существовать многие годы, а в ряде случаев наступает все же генерализация процесса, появляются  метастазы лимфатических узлах и во внутренних органах.

9. Лечение  рака кожи. 

Для выбора метода лечения рака кожи в отличие от рака других локализаций в настоящее время  имеются более благоприятные условия. Возможность ранней диагностики заболевания, относительно медленное течение отдельных форм (базалиомы),высокая эффективность применяемых методов лечения могут обеспечивать достаточно хорошие отдалённые результаты лечения. Следует отметить, что для достижения наибольшего успеха требуется строгая –индвидуализация плана лечения с учетом локализации опухоли, стадии распространения, анатомической формы и гистиологической структуры опухоли, а также возможных сопутствующих воспалительных процессов. Кроме того, необходимо учитывать  и возможность наилучшего косметического и функционального результата, но без ущерба для радикального лечения.

В настоящее время для лечения  рака кожи применяются:

-     хирургический метод, который дополнен диатермокоагуляцией и диатермоэксцизией, криодеструкцией;

-     лучевые методы: рентгено-  и радиотерапия (аппликационная и внутритканевая, сочетанная лучевая терапия с использованием радиомодификаторов: метранидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение с использованием гелий-неонового лазера с мощностью излучения до 12 мВт с длиной волны 0,63 мкм;

-   комбинированное лечение (хирургическое и лучевое);

-    химиотерапевтическое лечение с использованием колхамина, проспедина, блеомицина, циспластины и метотрексата.

Хирургическое лечение  рака кожи является наиболее радикальным методом, которое применяется в следующих вариантах:

1.   Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант  может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при  локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не поведет к обезображивающим рубцам. Его применяют в большинстве случаев  при раке кожи туловища и конечностей. При плоскоклеточном раке опухоль иссекают на расстоянии до 2 см, при базальноклеточном – не менее 1 см от видимого края.

2.   Электрокоагуляция и электроэксцизия  опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время почти  не прменяется и к ней прибегают лишь при очень небольшших опухоллях ( d= 0,5 см). Более широко  широко используется электроэксцизия, которая  может быть рекомендована при раке туловища и конечностей, ушной раковины и околоушной области, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого  лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.).

3.  Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода лечения . Этот  вариант  применяется  для  лечения обширных, особенно глубоко проникающих ( III стадия ), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию. Так, при  раке кожи век или  углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной  дистанционной гамма-терапии целесообразна  электрохирургическая  экзентерапия орбиты.

4.   Криогенное лечение. Новые возможности в лечении рака кожи были открыты с разработкой и внедрением в клиническую практику научно обоснованных методик криогенного воздействия. В РОНЦ РАМН (А.И.Пачес с соавт.,2000 )изучена эффективность криогенного лечения у 1000 больных злокачественными и доброкачественными опухолями кожи Оно оказалось наиболее эффективным при раке кожи I-II  стадии, излеченность составила 97% при сроках наблюдения до 10 лет. Криогенное лечение создало новые возможности для лечения множественных опухолевых поражений, а также опухолей век, ушной раковины, кожа носа. При опухолях, распространяющихся на коньюктиву глазного яблока, возможно сохранить целостность органа зрения. Данный  метод эффективен при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и поражение кожи после облучения не являются противопоказанием к применению криотерапии.

Криодеструкцию с успехом применяют не только при ограниченных, но и при рапространенных формах рака кожи III и IV стадии. При радикальном криогенном лечении местнораспространеного рака кожи (Т3) головы и шеи рецидивы возникали у 22% больных в сроках наблюдения 3-10 лет (М.Н.Пустынский,1995).

При наличии у больного крайне распространенный неоперабельной опухоли, обширных рецидивах после лучевой терапии можно применить криогенное лечение в паллиативном плане, что существенно повысит качество жизни пациентов, избавляет их от таких тяжелых симтомов, как боль, кровотечение.

Практически метод не имеет противопоказаний  при раке кожи, за исключением  прорастания опухоли в кости лицевого скелета и черепа.  Криодеструкция не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерации тканей и эпителизация  происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений. Тем не менее следует учесть, что  в зоне криогенного воздействия могут развиваться воспалительные реакции, иногда значительно выраженные, но они купируются соответствующей антибактериальной терапией, не влияют на отдаленные результаты лечения. Следует отметить, что изменяя параметры криовоздействия можно регулировать степень замораживания, соответственно, и некроза. Управляемость  процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода.

Характеризуя методику различных вариантов хирургического лечения следует уделять особое внимание пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей кожи. В зависимости от места  локализации и разреза  дефекта для первичной кожной пластики применяются свободные и перемещенные кожнные лоскуты. Первичную кожную пластику не применяют при распространении опухоли на подлежащие хрящ или кость. В таких случаях следует подвергать опухоль элекрокоагуляции или криогенному воздействию без первичной пластики и где возможно использовать протезы из пластмасс, временно прикрывающие дефект, а спустя 1-1,5 года при уверенности в отсутствии рецидива и метастазов осуществить пластическое закрытие дефекта.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах применять широкую лимфаденэктомию.

Лучевое лечение. Его при раке кожи  применяют как самостоятельный метод и как компонент комбинированного лечения. Наиболее широко в практике применяют близкофокусную рентгенотерапию , преимущество которой заключается в возможности подвести к очагу поражения оптимальную очаговую дозу, не повредив окружающие ткани. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи. В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным сечением. В поле облучения включают не только опухоль, но и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 1,5-2 см от края опухоли.

Как самостоятельный метод близкофокусную рентгенотерапию  применяют при небольших опухолях (I-II cтадия) кожи лица ( носа, носощечной складки, щек, внутренного угла глаз), туловища, особенно при первично-множественных очагах. Очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая  до 50-60 Гр, что обеспечивает 95% полных излучений. При больших опухолях или проникающих в глубину более чем на 2 см (III стадия) близкофокусная рентгенотерапия может быть использована как компонент сочтанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением).

При раке кожи I-II “а” cтадии  помимо близкофокусной рентгенотерапии применяется аппликационный метод, либо внутритканевая гамматерапия. Аппликационная гамматерапия осуществляется только при I стадии либо контактным способом (непосредственным приложением радиоактивного препарата к опухоли), либо с дистанции 0,5-1,0 см. При этом радиоактивный препарат 60Со с мощностью излучения 0,3-0,6 Гр/ч применяют в суммарной дозе 40-55 Гр. Препарат располагаются на специально изготовленном муляже из пластмасс. Расположение препаратов должно точно соответствовать границам опухоли с превышением радиуса опухоли на 1 см.

При  небольших опухолях в тех случаях, когда подлежащей тканью неявляется хрящ или кость, предпочтительна внутритканевая гамматерапия. Введение  радиоактивных препаратов осуществляется под местной анестезией по периметру опухоли в форме  определенных  геометрических фигур (квадрата, треугольника, прямоугольника). При опухолях, превышающих в диаметре 1,5 см, вводят дополнительно препараты в основание опухоли. Препараты фиксируют  нитями, продернутыми через ушко .

При раке кожи III и IV стадии и упорно рецидивирующих случаях обычно проводят сочетанное лучевое или комбинированное лечение.

Сочетанную лучевую терапию начинают с дистанционной гамматерапии либо на гамма – аппаратах, либо на ускорителях с электронным облучением. Суммарная очаговая доза  порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо 20-25 Гр при интенсивно-концентрированном режиме. Внутритканевую лучевую терапию осуществляют либо сразу по окончании дистанционнного облучения , либо чаще через 2-2,5 недели  после стихания лучевой реакции. Введение радиоактивных источников проводят соответственно объему тканей первоначально распространенной опухоли в дозе 30-40 Гр.

По сведению Ю.Д.Скоропада (1980), обощившего данные литературы, касающиеся лучевого лечения 11616 больных раком кожи, число рецидивов для размера опухоли Т2 составляет от 8 до 24%, а для Т3 -–от 27 до 58%.

При проведении  дистанционной гамматерапии, близкофокусной рентгенотерапии и  сочетанной лучевой терапии по радикальной программе в целях повышения их эффективности в последние годы применяют расщепленный курс с использованием динамического метода фракционирования, а также различные радиомодификаторы такие как метронидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение и гипербарическая оксигенация.

Методика облучения динамическим фракционированием дозы облучения  в плане радикального или предоперационного лучевого лечения заключается  в том, что в первые 3 дня к опухоли ежедневно подводится доза 4 Гр. Эти 3 фракции (12 Гр) приводят к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней  осуществляют фракциями по 1 Гр 2 раза в день с интервалом 6 часов до суммарной очаговой дозы 30 Гр. Этот этап направлен на подавление оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток, в то же время он обеспечивает максимальное щажение окружающих опухоль нормальных тканей. По достижении СОД 30 Гр в лечении следует 10-14 дневный пеперыв, расчитанный на реоксигенацию оставшихся жизнеспособными опухолевых клеток и полное восстановление тканей опухолевого ложа. Вторую половину расщепленного курса проводят по аналогичной схеме, до СОД 60 Гр (120 ед. ВДФ, что адьекватно  72 Гр обычного фракционирования). П.Ю.Поляков  с соавт.(2003) при проведении дистанционной гамматерапии динамическим методом фракционирования (100 больных), близкофокусной рентгенотерапии (97 боольных) и сочетанной лучевой терапии  с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр в качестве радиосенсибилизатора использовал  метранидазол (МЗ)- 76 больных, а у 52 больных при дистанционной гамматерапии- низко-интенсивное лазерное излучение. С целью повышения концентрации метранидаазола в опухоли и преодоления его токсического действия, он применялся  при помощи текстильного аппликатора,  содержащего МЗ в высокой концентрации (20 мкг/см2). Данная методика обеспечивала среднюю концентрацию МЗ в течение трех суток на уровне 274 мкг/г. Апппликатор накладывался на поверхность опухоли за 1 сут. до начала лучевого лечения. Для безпрепятственного выхода МЗ в подлежащие ткани аппликатор увлажнялся 0,9% раствором хлорида натрия каждые 3-4 ч. Облучение проводилось при снятии аппликатора.  Низкоинтенсивный гелий – неоновый лазер с мощностью излучения до 12 мВТ с длиной волны 0,63 мкм применялся перед проведением дистанционной гамматерапии. После сеансов лазерного воздействия, длительность которых оставляла от 3 до 15 мин, уровень микроциркуляции в опухоли повышается от 15 до 50% по сравнению с  исходными параметрами.  Этот эффект сохраняется в течение25-30 мин с последующим уменьшением. Сеансы облучения проводятся в момент максимального подъема уровня оксигенации в опухоли после лазерного воздействия. Исследование проводилось методом рандомизации и соответственно в контрольной группе (только лучевая терапия соответствующими методами) было 324 больных, а в исследуемой –325 больных. Установлено, что по критерию непосредственной излеченности местнораспространенных форм рака кожи (Т2   и Т3) метранидазол и низкоинтенсивное   лазерное облучение проявляет равнозначный радиосенсибилизирующий эффект. При применении метранидазола в сочетании с близкофокусной рентгенотерапии в объеме Т2(2-4см) базальноклеточного рака - полная регрессия опухоли наступила у 94,8±2,2%, сочетанной лучевой терапии – 88,2±3,7%, дистанционной гамматерапией (Т3) – у 88,4±4,8%, в контрольной группе – соответственно 89,8±3,9%, 73,2±6,9%, 70,4±6,8%, в целом при базальноклеточном раке кожи применение метранидазола в процессе всех методов лучевой терапии достоверно увеличивает излеченность, чем одна лучевая терапия (91,2±1,9% против 70,4±3,6%).

При плоскоклеточном раке кожи (Т3) применение ДГТ с МЗ вызывает полную регрессию опухоли у 85,9±4,6%, низкоинтенсивным лазерным излучением – у 84,6±5,0%, тогда как при одной ДГТ она равнялась 66,3±7,8% (Р<0,05).

Частота возникновения рецидивов при базальноклеточном раке (Т2) в случаях применения лучевой терапии с радиофикаторами составляла 8,7±2,9%, а в контрольной группе – 15,1±4,95, при Т3  - соответственно 13,2±5,5% и 16,1±6,6%, тогда как при плоскоклеточном раке (Т3) пр ДГТ+МЗ рецидив наступил у 14,3±5,0%, при ДГТ+НИЛИ (у 13,6±5,1%, а в контрольной группе – у 25,0±9,0%).

На основании совокупности вышеуказанных результатов авторы пришли к заключению,что использование любого метода лучевой терапии в сочетании с радиосенсибилизаторами(МЗ и НИЛИ) при лечении  местнораспространенного рака кожи имеет достоверное преимущество по сравнению с одной лучевой терапией. Такого же мнения придерживаются С.Л Дарьялова с соавт.,1986; М.И Ежова,1998; А.И.Пачес с соавт.,2000.

Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсивные,  так и углекислые лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лазерное излучение – неионизирующее, оно обладает свойствами  отличающимися его от лучевого.  Оно обладает абластичностью, антибластичностью, локальным воздействием, возникновением биологического барьера, препятствующего проникновению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани,а минимальная воспалительная реакция от него позволяет проводить лечение рака кожи, особенно базалиом лица; щадящим методом с хорошими результатами (С.Д.Плетнев с совт,1982). Лечение  проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца мало отличающегося от окружающей кожи, пластического замещения дефекта кожи не требуется. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах опухоли, расположенных вблизи или над хрящевой и костной ткани. Излечение при Т1 достигается у 97-98% больных.

Комбинированное лечение. При раке кожи III cтадии при упорно рецидивирующих формах рака кожи проводят комбинированное лечение. Предоперационную лучевую терапию выполняют в виде дистанционного облучения на гамма-аппаратах и ускорителях с электронным излучением. Суммарная доза порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо ускоренном фракционировании  в изоэффективных дозах (40 Гр). После окончания ДГТ классическим методом фракционирования через две недели, интенсивно-концентрированным методом через 1-3 дня проводится широкое хирургическое (ножевое) или элекирохирургическое иссечение, часто производят либо первичную, либо отсроченную кожную  пластику. При III “б” cтадии необходимо осуществить  регионарную лимфаденэктомию.

Нередко после проведения лучевой терапии по радикальной программе (до 60-65 Гр) сохраняется остаточная  опухоль, которая может быть удалена хирургически.

В тех случаях, когда после широкого хирургического иссечения рака кожи нет полной уверенности в радикальности операции, необходимо после первичной кожной пластики (обычно свободной) проводить послеоперационную дистанционную  гамматерапию через трансплантат в СОД до 50 Гр. Свободный кожный аутотрансплантат проявляет резистентность к облучению в диапазоне доз 20-67,5Гр (Г.И.Володина).

Лекарственное лечение. Химиотерапия назначается  при обширных неоперабельных формах рака кожи, либо в ситуации, когда возможности других видов лечения исчерпаны. При раке кожи можно ожидать определённый лечебный эффект от следующих химиопрепаратов: блеомицин, препараты платины, проспедин, метотрексат, колхамин.

При базальноклеточном раке кожи  I - II стадии можно использовать 0,5% колхаминовую или 30% проспединовую мазь. Мазь кладут на опухоль ежедневно. При  I стадии требуется 15-18, а при  II стадии 20-25 аппликаций.

Системную полихимиотерапию используют в случаях генерализации опухолевого процесса, когда лучевая терапия и оперативное вмешательство невозможны.

Лечение местных рецидивов.

Методом выбора  лечения местных рецидивов рака кожи является хирургическое (ножевое) и электрохирургическое иссечения рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов. При  небольших размерах рецидива хорошие результаты дают иссечения с помощью лазерного излучения и  криодеструкции. При широком иссечении опухоли применяют следующие методы кожной пластики: свободную, местными тканями, комбинированную и филатовским стебелем. Выбор  метода кожной пластики зависит от локализации, размеров, формы дефекта и других факторов. При  локализации дефекта на лице чаще используют свободную кожную пластику и пластику  местными тканями, отсепарированной окружающей кожей, лоскутом на  ножке с соседнего участка, перемещением встречных треугольных лоскутов. При больших дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики (чаще местной и свободной). Пластика филатовским стебелем получила наименьшее распространение, так как требует длительной подготовки и миграции стебля.

Заслуживает внимание  протезирование дефектов, которые возникают в результате лечения ( криодеструкции, лазерного иссечения) базалиомы или рака, например кожи носа. В таких случаях, в случаях отказа больных от пластических операций, применяют пластмассовые протезы.

Лечение  при метастазах. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление регионарных метастазов – основной метод. При раке кожи лица и  головы поражаются лимфатические узлы шеи, поэтому производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов, а при  прорастании мышцы и внутренней яремной вены – операцию Крайля. При раке кожи туловища и верхних конечностей метастазы могут возникнуть в подмышечных лимфатических узлах. Для  их удаления производят подмышечную лимфоденэктомию. При раке кожи нижних конечностей применяют операцию Дюкена. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение – предоперационную дистанционную гамма-терапию в дозе 35-40 Гр с их последующим хирургическим удалением.

10. Прогноз и результаты лечения. 

зависят от стадии  распространённости, локализации, клинической и гистологической формы опухоли, а также от темпов роста новообразования.

Распространённость опухолевого поражения является ведущим фактором прогноза рака кожи. Чаще рецидивируют опухоли размером Т2  и  Т3  с поражением подкожной клетчатки и глублежащих тканей, наличии инфильтративного характера роста с нечёткими клиническими границами. Чаще рециливируют опухоли, расположенные на коже в области носа и носогубной складки, в области глаза и при инфильтрации опухолью основания ушной раковины плоскоклеточной гистологической формы.