Контрацепція частина 4.1

Перед тим, як ми почнемо я хочу нагадати, що це оглядова стаття найпоширеніших методів гормональної контрацепції для жінок (менш поширені будть розглядатися у другій частині). Вона не закликає до використання гормональної контрацепції, а також не є посібником з її вибору.

Жіночі гормональні контрацептиви (частина 1)

Сьогодні гормональна контрацеація є однією з найпопулярніших (наприклад, ОК використовують понад 100 мільйонів пацієнток по всьому світу) серед жінок, тому що дає високу гарантію та проста у застосуванні.

Вся вона має приблизно однаковий механізм дії і, як наслідок, схожі показання, протипоказання та побічні ефекти. Це лікарський засіб (навіть кільце), і тому має застосовуватися лише після консультації з фахівцем та під його наглядом.

Оральні контрацептиви

Найпершими оральними контрацептивами (звісно, не гормональними) можна вважати розчини ртуті, свинцю або миш'яку, який вживали жінки у стародавніх Греціі, Єгипті та Китаї.

В Греції, Римі та на Близькому Сході також використовували сік Сільфії - рослини, спорідненої з фенхелем. Деякий час також було популярним вживання Мережива королеви Анни - різновида дикої моркви.

Нажаль, такі засоби не були дуже ефективними, а деякі з них (наприклад вживання важких металів та дикої моркви) - вельми не безпечними для здоров'я.

Вперше сучасні гормональні ОК були зареєстровані в травні 1960 року в США під торговою назвою Enovid і дуже швидко стали популярними. "Пігулка", як її називали, дозволяла жінкам самостійно та ефективно контролювати народження дітей, не озираючись постійно на чоловіків.

Перші таблетки були дуже ефективними (100% ефективність у дослідженнях на людях), але мали величезну кількість сильних не бажаних ефектів: нудота, блювання, головний біль, біль у шлунку, а також тромбоемболію з летальними наслідками.

Але з того часу минуло більше п'ятидесяти років. Оральні контрацептиви для жінок трансформувалися і зменшилася кількість гормонів, що входять до їх складу.

Сьогодні найбільш розповсюджені таблетки, які потрібно приймати за чотиритижневою схемою: три тижні прийому - тиждень перерви/пустушок. Під час перерви відбувається кровотеча відміни, дуже схожа на звичайну менструацію. Деякі жінки, втім, відзначають зниження кількості виділень та зменшення їхньої тривалості.
Деякі таблетки передбачають схему безперервного прийому, яку можна обговорити із гінекологом.

В середньому ефективність сучасних ОК для запобігання вагітності становить 92% при звичайному прийомі (від ідеальних 99% на клінічних дослідженнях).

Їхня дія заснована на:

1. пригніченні овуляції (яйцеклітина не залишає яєчника),
2. ущільнення цервікального (шийки матки) слизу для перешкоди проникнення сперматозоїдів у матку,
3. зменшення товщини ендометрію для запобігання імплантації заплідненої яйцеклітини.

Основний недолік ОК полягає в необхідності їх регулярного прийому, а також втраті ефективності при діареї, блювоті та прийомі деяких антибіотиків, адсорбентів та інших ліків. Також треба пам’ятати, щаблетки не захищають від ЗПСШ.

На даний момент існує два основних типи оральних контрацептивів:

Монокомпонентні (або міні-пили) - містять прогестерон або гестаген у невеликих кількостях і працюють в основному за рахунок перших двох пунктів (ущільнення слизу та запобігання імплантації).

Монокомпонентні таблетки першого покоління (що містять у собі прогестерон), мали один неприємний побічний ефект – кровотечі в середині циклу. Зараз ми маємо третє покоління цих препаратів, які позбулися своїх недоліків.
МОК виписують для жінок, що годують (бо вони не впливають на лактацію) і тим, кому протипоказано застосування естрогенів (через ризик розвитку тромбозу, підвищений артеріальний тиск, мігрені тощо)

Комбіновані - містять у собі два типи гормонів: естроген (етинілестрадіол) та прогестерон (прогестин). Їхня основна властивість - пригнічення овуляції.
КОК бувають:

1. Монофазні – таблетки одного кольору, що містять однакову кількість гормонів, незалежно від дня циклу.
2. Біфазні – зазвичай двох різних кольорів, містять різну кількість гормонів, отже різні таблетки необхідно приймати у різні дні циклу.
3. Трифазні – включають також 7 плацебо таблеток

Таким чином почати прийом монофазних КОК можна в будь-який день циклу, а біфазних з трифазних - тільки в перший день менструації.

На відміну від монофазних КОК, бі- та трифазні не припускають безперервного прийому. Пропуск тижня скасування або плацебо може знизити контрацептивну ефективність.

Крім контрацептивного використання ОК призначають також для лікування важких форм акне, ендометріозу, аденоміозу (проростання ендометрію всередину міометрію, хоча лікування КОК не надто ефективне в цьому випадку), полікістозу яєчників та аменореї. Також деякі дослідження підтверджують ефективність КОК для лікування гірсутизму (підвищеного оволосіння) та хронічного запалення фалопієвих труб.

Помітна позитивна динаміка у полегшенні симптомів ПМС, і навіть зниженні хворобливих відчуттів під час менструацій.

Деякі дослідження також відзначають захисні властивості КОК для запобігання розвитку раку яєчників, шийки матки та колоректального раку. Проте, виявлено невелику кореляцію (не залежність, тільки кореляцію) між розвитком раку молочної залози та прийомом КОК протягом більш ніж 5 років.

Побічні ефекти:
Через швидке поширення таблеток першого покоління, що містили занадто високі дози гормонів, ОК отримали погану славу. Зараз же на ринку присутні таблетки третього і четвертого покоління. Саме тому я хочу пройтися основними небажаними явищами, про які повідомляють як виробники так і користувачі, щоб розглянути їх докладніше і розвіяти деякі міфи.

Найпоширенішим побічним ефектом для ОК є утворення тромбів. Сучасні ОК містять мінімально ефективну дозу гормонів, що в свою чергу не здатне викликати тромбоз вен у здорових людей, проте може підвищити ризик або навіть спричинити маніфестацію захворювання у людей із проблемами серцево-судинної системи. Тому ОК не рекомендується призначати жінкам, що палять, жінкам з підвищеним артеріальним тиском і рекомендовано з обережністю призначати жінкам після 35 років.
Проривні кровотечі у міжменструальний період характерні переважно для таблеток з високим вмістом гормонів. Тим не менш, деякі жінки бувають чутливими і до звичайних концентрацій, що призводить до такого не приємного явища.
Зміни у лібідо та сексуальному житті індивідуальні для кожної жінки, а також залежать від типу обраних ОК. Так, для контрацептивів з високим вмістом естрогенів відзначається зменшення кількості природної змазки та зниження лібідо. У той же час, пацієнтки, що використовують КОК з низьким вмістом гормонів, стверджують зворотнє - вони спостерігають як збільшення кількості лубриканта, що виробляється, так і підвищення сексуального інтересу.
Також вважається, що КОК сприяють набору ваги. Однак це не було підтверджено дослідженнями саме для комбінованих, але була виявлена невелика кореляція для монокомпонентних оральних контрацептивів.
Дослідження зазначають, що високий рівень естрогенів у КОК може бути пов'язаний з погіршенням психологічного стану у жінок з депресією, однак не викликає її розвитку, якщо доросла жінка до цього не страждала на депресивні епізоди. Що стосується підлітків, то виявлено кореляцію між використанням КОК з високим вмістом естрогенів та погіршенням ментального стану дівчаток 14-15 років. Тим не менш, це дослідження показує, що з закінченням пубертату цей зв'язок зникає.

Мені дуже хочеться додатково звернути увагу на те, що дослідження говорять саме про кореляцію. Це означає, що не встановлено чіткої залежності між явищами, але помічено, що вони розвиваються паралельно, тому можуть бути пов'язані (але можуть і не бути).

Гормональний пластир

Гормональний пластир є ТТС - трансдермальною терапевтичною системою. Тобто використовує спосіб дозованої доставки ліків через шкіру. Цікаво, що не всі молекули здатні долати захисний бар'єр епітелію, але жіночим гормонам пощастило (чи пощастило жінкам, які хочуть використати саме цей метод).

Як і таблетки, гормональний пластир розрахований на чотиритижневий цикл: три тижні носіння та один тиждень перерви. Під час перерви може статися кровотеча відміни, як і при прийомі таблеток. Однак деякі жінки повідомляють, що при використанні пластиру, кровотеча відміни ставала мінімальною або зникала зовсім.

Середня ефективність пластиру 92% (клінічні дослідження показують ефективність 99%).

Як і з іншими гормональними контрацептивами, його використання не захищає від ЗПСШ.

Побічні ефекти

Найпоширеніший побічний ефект - це почервоніння та подразнення шкіри на місці розміщення пластиру. Щоб зменшити ризик розвитку цього небажаного ефекту, рекомендується розміщувати пластир на різних ділянках шкіри (зазвичай йдеться мова про сідниці, ділянку біля лопатки, а також живіт).
Гормональні пластирі, як і ОК, не рекомендовані жінкам зі схильністю до тромбозу вен, підвищеному тиску і можуть призводити до проривних кровотеч у міжменструальний період.

Щодо інших побічних ефектів - не було проведено достатньо досліджень, проте не було свідчень на користь виникнення специфічних небажаних реакцій. Пластир відноситься до контрацептивних засобів з низьким вмістом гормонів, що суттєво знижує його негативний вплив на організм.

Як і тривале використання ОК, пластир допомагає попередити розвиток деяких видів раку (рак матки та яєчників, рак шлунка), водночас збільшуючи ризик виникнення інших (рак грудей, рак шийки матки). Також відзначається позитивний вплив гормонів на лікування та профілактику фіброзу та кіст яєчників.

Пластирі хороші тим, що не вимагають щоденного прийому, а також не проходять через шлунково-кишковий тракт, що істотно підвищує їх ефективність у разі блювання та діареї, а також робить менш залежними від контріндикації з іншими лікарськими засобами.

Є купа дуже цікавих досліджень з нових (що ще не вийшли на ринок) пластирів з низьким вмістом гормонів у ТТС (а також розробка "гормональних прикрас").

Гормональне кільце

Поки що єдиним представником цього класу контрацептивних препаратів є “Nuvaring” від компанії MSD – інтравагінальне гормональне кільце, яке щодня доставляє малі дози естрогену та прогестерону в організм жінки, через слизову оболонку піхви.

Як і таблетки, кільце розраховане на 28-денну схему, де 21 день відбувається доставка препарату, а 7 днів відводяться на кровотечу відміни.

Його ефективність заснована на придушенні овуляції, згущенні цервікального слизу для перешкоджання проникнення сперматозотдів у матку та зміні структури ендометрію для запобігання імплантації яйцеклітини в матку.

На відміну від таблеток, кільце поміщається в середину піхви раз на 28 днів і,таким чином, немає можливості пропустити прийом гормонів. Кільце виготовлено з гіпоалергенного матеріалу і поки не було повідомлень про алергічні реакції у жінок, які його використовують. Але було відмічене мимовільне випадання кільця під час дефекації та статевого акту.

На жаль, цей тип контрацепції не захищає від ЗПСШ.

Побічні ефекти

Проривні кровотечі протягом декількох перших місяців застосування.
Зміни в слизовій оболонці піхви.
Підвищений ризик розвитку тромбозу вен у жінок зі схильністю до цього захворювання.
Одне з досліджень виявило кореляцію між використанням кільця та деякою “плинністю” кісткової тканини (мається на увазі зменшення щільності кісток). Проте самі дослідники звертають увагу на необхідність подальших перевірок та неможливості чітко стверджувати про існування залежності (спостереження займало лише 6 місяців, немає можливості повністю виключити, що ця кореляція – збіг).

Оскільки гормональне кільце швидко стало дуже популярним серед жінок, компанії розпочали свої розробки цього типу контрацептивів. Цілком можливо, через кілька років будуть ще варіації.

Посилання

Цікавий огляд десятка досліджень зв'язку МОК із набором ваги у жінок, які їх використовують https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5034734/.

Оральні контрацептиви
https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/causes-of-cancer/hormones-and-cancer/does-the-contraceptive-pill-increase-cancer-risk
https://www.health.harvard.edu/womens-health/study-finds-weak-link-between-birth-control-and-breast-cancer
https://web.archive.org/web/20070320002408/http://www.aphroditewomenshealth.com/news/hormones_depression.shtml
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2552796
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5864056/
https://en.wikipedia.org/wiki/Combined_oral_contraceptive_pill#cite_ref-80
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6333507/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6094524/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6481489/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6481758/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4900190/
https://www.nhsinform.scot/healthy-living/contraception/getting-started/the-different-types-of-contraception#combined-pill
https://www.onlinejacc.org/content/53/3/221
https://casereports.onlinejacc.org/content/1/1/50
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1578219020301529
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0015028220305057
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0306453019312855

https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/contraceptive-patch
https://www.onlinejacc.org/content/75/11_Supplement_1/3305
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782407001394
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0168365919301609
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782419305037

Гормональний пластир
https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_29614.htm
https://en.wikipedia.org/wiki/Transdermal_patch
https://www.nhsinform.scot/healthy-living/contraception/getting-started/the-different-types-of-contraception#contraceptive-patch
https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/contraceptive-patch
https://www.onlinejacc.org/content/75/11_Supplement_1/3305
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782407001394
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0168365919301609
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782419305037

Гормональне кільце
https://www.nuvaring.com
https://www.nhsinform.scot/healthy-living/contraception/getting-started/the-different-types-of-contraception#vaginal-ring
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782420301839
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782420301311
https://www.rxlist.com/nuvaring-drug.htm#side_effects