Практический обзор: значение депрессии у пациентов с СДВГ и аутизмом

Авторы: Анита Тапар, Люси Ливингстон, Ольга Эйр, Люси Риглин.

Источник: Детско-юношеская психология и психиатрия, выпуск №64, январь 2023.

Перевод: Мне не рады в этом БАРе

Резюме

У молодых людей с нарушениями развития нервной системы, такими как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройствами аутистического спектра (РАС), часто встречается высокий уровень проблем с психическим здоровьем, среди которых депрессия является одним из наиболее распространенных. Учитывая, что депрессия при РАС и СДВГ связана с целым рядом неблагоприятных исходов, крайне необходимы знания о том, как клиницисты должны оценивать, выявлять и лечить депрессию в контексте этих нарушений развития нервной системы. Здесь мы обозреваем последние исследования депрессии у молодых людей с СДВГ и РАС, включая возможные механизмы, лежащие в основе связи между СДВГ/РАС и депрессией, а также представление, оценку и лечение депрессии при этих нарушениях развития нервной системы. Мы обсуждаем последствия для клиницистов и даем рекомендации для важнейших будущих исследований в этой области.

Введение

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройство аутистического спектра (РАС) являются расстройствами развития нервной системы, которые представляют собой распространенные причины для направления в специализированные службы. В то время как расстройства нервного развития сами по себе являются нелегким бременем, люди подвергаются значительно повышенному риску развития проблем с психическим здоровьем, из которых депрессия является одной из наиболее распространенных. Своевременное распознавание, профилактика и лечение депрессии у молодежи с расстройствами нервного развития позволит смягчить тяжесть симптоматики.

Поразительно, что депрессия при расстройствах нервного развития редко рассматривается в клинических рекомендациях и документах о приоритетных исследованиях. Здесь мы рассматриваем недавние исследования депрессии при СДВГ и РАС и обсуждаем последствия для практикующих врачей. Хотя СДВГ и РАС демонстрируют сильное клиническое и этиологическое совпадение, они имеют различные особенности, и большинство исследований было сосредоточено только на одном заболевании. Таким образом, мы рассмотрим каждый из них по очереди, но по возможности выделим общие черты и различия.

Распространенность депрессии при СДВГ и РАС

Показатели депрессии сильно различаются в разных исследованиях, вероятно, из-за различий в характеристиках выборки (например, возраст и подходы к измерению). При СДВГ частота депрессии колеблется от 0% до 44,5% и это более чем в 5 раз выше по сравнению с лицами без СДВГ. Совокупная частота депрессии у лиц с СДВГ, наблюдавшихся до 19 лет, была оценена в 23%, и 44% лиц с СДВГ пережили депрессивный эпизод в возрасте до 30 лет. В одном недавнем мета‐анализе распространенность депрессии при РАС составила 10,6%, что в четыре раза больше, чем у типично развивающихся молодых людей, и распространенность только увеличивается по мере того, как они взрослеют.

Депрессия чаще встречается у женщин, но неясно, наблюдается ли такая же склонность к женщинам при СДВГ и РАС, учитывая, что эти расстройства часто встречаются и у мужчин. Некоторые исследования предполагают, что депрессия при СДВГ чаще встречается у женщин, однако другие не находят гендерных различий. В отношении РАС данные также неоднозначны, но самый последний мета‐анализ показывает, что показатели депрессии у мужчин и женщин сопоставимы.

Причины развития депрессии у молодежи с СДВГ/РАС

Существует множество возможных объяснений связи между расстройствами нервного развития и последующей депрессией (рис. 1). Во-первых, ассоциации могут быть результатом общих симптомов или побочных эффектов лекарств (рис. 2). Однако исследования показали, что ассоциации сохраняются даже после учета этих факторов. Во-вторых, связи могут быть объяснены общей этиологией, при которой одни и те же генетические и/или экологические риски способствуют как РАС/СДВГ, так и депрессии. В‐третьих, клинические особенности СДВГ/РАС могут служить прямым фактором риска развития депрессии или, в-четвертых, косвенно приводить к депрессии через социально-экологические стрессоры. Наконец, связи могут быть объяснены третьим расстройством, которое обычно сопровождает расстройство нервного развития.

Общие генетические и экологические риски

СДВГ и РАС чаще всего передаются по наследству, и генетические факторы незначительно способствуют развитию депрессии. Таким образом, депрессия могла бы быть более распространенной при расстройствах нервного развития, если бы одна и та же генетическая предрасположенность способствовала обоим расстройствам. Действительно, семейные исследования показали, что родители и другие биологические родственники людей с СДВГ или РАС демонстрируют повышенный уровень депрессии. Исследования близнецов также предполагают, что семейные связи между СДВГ /РАС и последующей депрессией объясняются главным образом общей генетической программой. Исследования общегеномных ассоциаций, которые выявляют общие генетические варианты на молекулярном уровне, также показывают общую генетическую этиологию; из всех психических расстройств депрессия демонстрирует самую высокую генетическую корреляцию как с СДВГ, так и с РАС. Однако существует мало свидетельств того, что одни и те же экологические риски способствуют развитию расстройств нервного развития и депрессии, поскольку те, которые способствуют депрессии, такие как издевательства и стрессовые жизненные события, как правило, возникают после наступления типичного возраста для выявления расстройств нервного развития.

Конечно, существенный генетический вклад в РАС/СДВГ не исключает наличия социально‐экологических стрессоров, способствующих последующей депрессии. Молодые люди с СДВГ или РАС подвержены большему количеству социальных невзгод, чем их сверстники. Это может происходить из-за того, что окружающая среда не зависит от характеристик человека или его генетической предрасположенности. Корреляция между генами и окружающей средой возникает, когда генетическая предрасположенность человека к расстройству также связана с воздействием экологических рисков, что приводит к эффекту риска "двойного удара". Например, одно исследование детей, усыновленных при рождении, показало, что генетическая предрасположенность ребенка к СДВГ, индексируемая по СДВГ биологического родителя, привела к усилению враждебности приемной матери к ребенку. Жестокое обращение также чаще встречается у детей с расстройствами нервного развития. Одна из гипотез заключается в том, что жестокое обращение или травма в раннем детстве вызывают СДВГ/РАС, а также более позднюю депрессию. Однако исследования, учитывающие генетическую предрасположенность, предполагают, что расстройства нервного развития увеличивают вероятность жестокого обращения с детьми, а не жестокое обращение, вызывает расстройства нервного развития, хотя одно исследование не смогло исключить причинно-следственный эффект.

Совсем недавно в других исследованиях использовался комплексный показатель общих вариантов генетического риска (полигенные баллы риска) в качестве показателя генетической предрасположенности к расстройствам нервного развития было отмечено, что полигенные баллы риска СДВГ и РАС связаны с жестоким обращением с детьми и более обширным неблагоприятным опытом детства. В целом, представляется вероятным, что генетическая предрасположенность к расстройствам нервного развития и их фенотипические проявления увеличивают риск жестокого обращения, а некоторые из социально‐экологических стрессоров, как известно, повышают риск депрессии.

Прямые причинно-следственные связи

Второй возможный механизм заключается в том, что СДВГ или РАС непосредственно вызывают депрессию. Несмотря на убедительные доказательства того, что СДВГ и РАС связаны с более поздней депрессией, сами по себе методы наблюдения не могут распутать различные объяснения этих ассоциаций. Схемы, основанные на лечении, обеспечивают один из подходов к изучению того, оказывают ли СДВГ или РАС прямое причинно‐следственное воздействие на депрессию. Если это так, то эффективное лечение СДВГ/РАС, уменьшающее основные симптомы, должно снизить риск депрессии. Однако недавний систематический обзор не выявил метаанализов рандомизированных контрольных исследований (РКИ), в которых депрессия была результатом вмешательств при СДВГ/РАС. Альтернативный, квазиэкспериментальный подход заключается в исследовании индивидуальных эффектов лечения СДВГ/РАС на депрессию. Одно из таких исследований показало, что уровень депрессии у людей, получавших лекарства от СДВГ, был на 20% ниже, чем у тех, кто их не получал. Это согласуется с причинно-следственным воздействием СДВГ на депрессию. Однако эти разработки имеют ограничения, и их труднее применять в отсутствие лекарств, специфичных для данного расстройства, например, при РАС.

Менделевская рандомизация (МР) - альтернативный метод, использующий генетические данные для установления причинно-следственной связи, хотя он требует многих допущений. Одно недавнее МРТ-исследование выявило доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь генетической предрасположенности к СДВГ с большим депрессивным расстройством, хотя результаты были менее последовательными в отношении более широкого понятия депрессии. Насколько нам известно, не существует МРТ-исследований, изучающих связь между РАС и депрессией. В целом, в двух исследованиях, основанных на методах лечения и МРТ, предполагается, что СДВГ может оказывать причинно‐следственное влияние на депрессию, но никаких выводов о РАС сделать нельзя.

Социально-экологические механизмы

Другое объяснение заключается в том, что расстройства нервного развития связаны с последующей депрессией косвенно через социально‐экологические стрессоры.

При СДВГ исследования, изучающие семейные отношения, показали, что связь между детским СДВГ и депрессией частично опосредована воспитанием, а при симптомах невнимательности – трудностями в отношениях между родителями и детьми. Одно лонгитюдное исследование показало, что у мальчиков симптомы СДВГ были связаны с более резким увеличением негативных отношений между матерью и ребенком в подростковом возрасте по сравнению с девочками, и что это частично опосредовало связь между симптомами СДВГ и последующей депрессией.

Здесь также замешаны отношения со сверстниками. Популяционные исследования показали, что качество дружбы и проблемы со сверстниками, а также буллинг сверстниками частично опосредуют связь между СДВГ и симптомами депрессии. Однако в одном исследовании не было обнаружено убедительных доказательств посредничества из‐за снижения качества отношений с лучшими друзьями в подростковом возрасте. Интересно, что Пауэлл, Риглин и коллеги обнаружили доказательства того, что связь между СДВГ и симптомами депрессии, опосредованная качеством дружбы, ослабевала у детей с более позитивными отношениями между родителями и детьми. Это подчеркивает, что позитивные социальные отношения в одном контексте могут компенсировать плохие социальные отношения в других.

Модели депрессии, основанные на компетентности и двойной неудаче, предполагают, что нарушения, связанные с СДВГ, могут влиять на ощущение компетентности/неудачи, что, таким образом, увеличивает риск депрессии. Например, одно перекрестное исследование японских детей показало, что симптомы СДВГ (невнимательности) были связаны с депрессией из‐за низкой самооценки. Кроме того, в нескольких исследованиях изучалась академическая компетентность как путь от СДВГ к депрессии. В то время как некоторые обнаружили, что академические способности, индексируемые по результатам тестов / экзаменов, частично опосредуют связь между симптомами СДВГ в детстве и последующей депрессией, другие же не нашли убедительных доказательств этой связи.

При РАС исследования также выявляют негативные социально‐экологические переживания, такие как издевательства и травмирующие события, как путь к развитию депрессии. В популяционном исследовании Райя и коллег обнаружили, что издевательства в подростковом возрасте частично опосредовали связь между аутичными трудностями (в социальной коммуникации) в возрасте 7 лет и депрессией в возрасте 18 лет. Кроме того, у детей‐аутистов, подвергавшихся издевательствам, в подростковом возрасте наблюдались повышенные депрессивные симптомы по сравнению с детьми-аутистами, не подвергавшимися издевательствам, и типично развивающимися детьми. Перекрестные исследования также выявили виктимизацию сверстников, который, подобно СДВГ, может частично компенсироваться родительской поддержкой. Несколько исследований показали, что менее стрессовое семейное окружение связано с меньшим количеством депрессивных симптомов у молодежи, страдающей аутизмом, хотя семейному окружению при РАС уделяется меньше внимания по сравнению с СДВГ.

Одним из важных объяснений того, как РАС способствует развитию депрессии, является то, что депрессия возникает из-за дисфункциональных межличностных отношений. Подтверждая это, данные свидетельствуют о том, что более тяжелые симптомы аутизма и низкое качество социального взаимодействия связаны с большим депрессивным расстройством. Кроме того, снижение успешности в социальных отношениях при РАС может привести к депрессии из-за одиночества. Действительно, Хедли и коллеги обнаружили, что среди подростков и взрослых, страдающих аутизмом, одиночество частично опосредует связь между отсутствием сетей социальной поддержки и депрессией.

В целом, исследования показывают, что существует множество социально‐экологических факторов, которые могут опосредовать риск депрессии у молодых людей с СДВГ и РАС. Однако большинство данных из вышеупомянутых исследований носят перекрестный характер, поэтому неясно, играет ли какой‐либо из этих факторов причинно-следственную роль.

Коморбидное (третье) расстройство

Еще один механизм связи РАС/СДВГ с депрессией заключается в наличии третьего (сопутствующего) расстройства.

Детские тревожные расстройства являются важными предикторами будущей депрессии и часто встречаются при СДВГ, и, таким образом, могут объяснить связь между СДВГ и депрессией. Один мета‐анализ общенациональных исследований показал, что тревога объясняет связь между СДВГ и депрессией. Другие исследования показали, что связь между СДВГ и депрессией ослабевает при корректировке на тревожность, оппозиционно-вызывающее поведение и расстройства поведения, однако некоторые исследования все еще обнаруживают устойчивую связь после учета сопутствующих психических расстройств. Злоупотребление психоактивными веществами является еще одним сопутствующим заболеванием, связанным с СДВГ и депрессией, хотя в настоящее время неясно, является ли это путем к депрессии при СДВГ. Что касается РАС, то тревожные расстройства широко распространены, но, насколько нам известно, напрямую не проверялось, объясняет ли тревога связь между РАС и депрессией.

Помимо сопутствующих психических расстройств, существуют трансдиагностические трудности, которые могут способствовать установлению связи между нарушениями нервного развития и депрессией. Эмоциональная дисрегуляция является распространенной трудностью при расстройствах нервного развития и связана с депрессией. Исследования показывают, что он опосредует связь между СДВГ и депрессией в поперечном и продольном направлениях. Тесно связанная с этим проблема, раздражительность – трудности с регулированием гнева – также тесно связана с СДВГ и может стать причиной последующей депрессии. В одной популяционной когорте раздражительность объясняла почти половину связи между широким спектром трудностей в развитии нервной системы у детей (включая РАС и СДВГ) и депрессией. Кроме того, замедленный когнитивный темп – мечтательность, невнимательность и летаргия, – который ассоциируется с СДВГ, но отличается от него, также связан с депрессией. Вопрос о том, играет ли замедленный когнитивный темп непосредственную роль в развитии депрессии при СДВГ, требует исследования.

Наконец, алекситимия – трудности с определением собственных эмоций – широко распространена при РАС, а также связана с депрессией. Таким образом, повышенная алекситимия может способствовать развитию депрессии при РАС. Например, Мори, Джексон, Чжай, Потенца и Дритчел обнаружили, что последовательная взаимосвязь между алекситимией и эмоциональной регуляцией частично опосредует связь между РАС и депрессией у взрослых. Алекситимия также может иметь отношение к СДВГ, но она менее изучена как путь к депрессии.

Проявление депрессии при СДВГ и РАС

Течение и тяжесть

Когда депрессия сочетается с СДВГ, она протекает более тяжело, имеет более ранний возраст начала и худший прогноз, чем в типично развивающейся популяции. Пурпер‐Уакил и коллеги обнаружили, что взрослые с большим депрессивным расстройством, которые ретроспективно сообщали о симптомах детского СДВГ, имели более выраженные симптомы депрессии и более плохое глобальное функционирование по сравнению с теми, у кого не было детского СДВГ. Кроме того, недавнее исследование женщин с рецидивирующей депрессией показало, что у женщин с широко распространенным СДВГ, по сравнению с женщинами без СДВГ, был более ранний возраст начала депрессии и более высокий уровень приема антидепрессантов, не относящихся к первой линии. Это говорит о том, что у некоторых людей лежащий в основе СДВГ синдром может маскироваться депрессией. Проспективные популяционные исследования также предполагают, что детский СДВГ связан с более ранним возрастом начала депрессии.

При РАС депрессия начинается в подростковом возрасте, примерно в том же возрасте, что и у типично развивающейся популяции, но при этом имеют большую тяжесть симптомов, особенно у девочек. Готэм и коллеги обнаружили, что у мальчиков-аутистов симптомы депрессии были сильнее, чем у девочек-аутисток в возрасте 13 лет, но симптомы у девочек-аутисток демонстрировали восходящую траекторию, так что к 21 году разница между полами отсутствовала. Также появляются доказательства того, что молодые люди, страдающие аутизмом с "поздним диагнозом", могут быть подвержены риску более тяжелой депрессии. В одном когортном исследовании девочки-аутистки, у которых РАС диагностировали "поздно" (в возрасте 14-17 лет), показали наибольший риск последующего развития депрессии по сравнению с мальчиками и девочками-аутистами, у которых диагноз был поставлен в детстве. Хосодзава, Сакер и Кейбл обнаружили аналогичную связь между поздней диагностикой в подростковом возрасте и более поздней депрессией, но без различий по признаку пола. Интересно, что предыдущие диагнозы депрессии широко распространены среди людей с РАС в зрелом возрасте, что позволяет предположить, что, как и СДВГ, РАС может быть неправильно диагностирован как депрессия или подавленность может маскировать основное РАС. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, насколько распространено отсутствие расстройств нервного развития в контексте депрессии, возможно, особенно у женщин.

Симптоматика

Депрессия при СДВГ и РАС может проявляться иначе, чем депрессия у населения в целом.

При СДВГ исследования показывают сходную факторную структуру и относительную частоту симптомов депрессии у лиц с СДВГ и без него. Однако Дилер и коллеги обнаружили, что среди молодых людей с СДВГ некоторые симптомы депрессии (например, ангедония, мысли о самоубийстве, психомоторная заторможенность) отличают людей с большим депрессивным расстройством от людей без большого депрессивного расстройства, в то время как другие этого не делают (например, раздражительность, снижение сна, аппетита и концентрации). Таким образом, определенные депрессивные симптомы могут в большей степени указывать на депрессивный эпизод у молодых людей с СДВГ, хотя необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, молодые люди с СДВГ импульсивны и демонстрируют повышенный уровень членовредительства и суицидального поведения, что иногда может быть основным проявлением депрессии при СДВГ. Кроме того, может присутствовать раздражительность – общая черта как СДВГ, так и депрессии. Однако раздражительность, связанная с СДВГ, обычно проявляется рано, тогда как раздражительность при депрессии будет сопровождаться другими симптомами депрессии и обычно возникает позже в развитии.

При РАС некоторые исследования выявили сходную факторную структуру симптомов депрессии у людей с РАС и без него. Однако один недавний сетевой анализ показал, что депрессия при РАС особенно характеризуется бессонницей и беспокойством, предполагая, что это могут быть характерные черты депрессии при РАС. Также предполагается, что существуют "нетипичные" проявления депрессии, которые более характерны для РАС, например, снижение вовлеченности в особые интересы и заботы о себе. Однако, помимо клинических наблюдений, отсутствует систематическое исследование специфических для РАС проявлений депрессии.

Определение депрессии при РАС и СДВГ

Хотя раннее выявление имеет решающее значение, существует множество препятствий для эффективной оценки депрессии при расстройствах нервного развития. Во-первых, симптомы СДВГ и РАС накладываются на симптомы депрессии, что затрудняет проведение различий между этими расстройствами (рис. 2). Например, трудности с концентрацией внимания и беспокойство – основные симптомы СДВГ – также являются симптомами депрессии. А раздражительность – симптом подростковой депрессии - является сопутствующей особенностью СДВГ. Лечение СДВГ также обычно приводит к побочным эффектам, имитирующим депрессию. Например, метилфенидат, препарат первой линии для лечения СДВГ у молодых людей, может вызывать снижение аппетита и бессонницу, которые являются диагностическими критериями большого депрессивного расстройства.

При РАС люди могут проявлять социальную замкнутость, которая накладывается на ангедонию при депрессии. Бессонница, еще один симптом депрессии, также очень часто встречается при РАС, а аутичные люди могут испытывать трудности с приемом пищи из‐за сенсорной чувствительности, которые могут быть ошибочно приняты за связанные с депрессией снижение аппетита. Один из способов помочь провести различие между СДВГ / РАС и перекрывающимися симптомами депрессии ‐ это учитывать возраст на момент появления симптомов и признаки изменения симптомов. Расстройства нервного развития проявляются в более раннем возрасте, симптомы сохраняются с течением времени, в то время как депрессия начинается позже, а симптомы носят более эпизодический характер.

Вторая проблема заключается в том, что многие широко используемые показатели депрессии (например, опросник настроений и чувств) не были апробированы для молодых людей с расстройствами нервного развития и поэтому могут быть не столь точными. Например, совпадение между СДВГ /РАС и депрессией может привести к повышению показателей депрессии. Для лечения СДВГ не было разработано никаких специальных инструментов, хотя было высказано предположение, что контрольный список поведения ребенка и опросник силы и трудностей могут быть полезны для скрининга депрессии. При РАС было показано, что опросник является эффективным инструментом скрининга эмоциональных трудностей у детей, страдающих аутизмом, однако он не специфичен для депрессии, он также отражает тревогу. Недавно был разработан французский инструмент для скрининга депрессии при РАС, хотя, насколько нам известно, он еще не переведен на английский язык. В целом, необходима гораздо более тщательная оценка пригодности общепринятых методов лечения депрессии для использования при РАС и СДВГ.

Третья проблема заключается в том, что депрессию может быть трудно оценить из-за различий между различными информантами. Молодые люди с расстройствами нервного развития могут недооценивать свои собственные депрессивные симптомы. Например, имеются данные о более высоких показателях депрессии по сравнению с самооценкой как при СДВГ, так и при РАС. При РАС алекситимия и социальная коммуникация могут затруднять людям размышлять о своих внутренних состояниях или объяснять их устно, особенно тем, у кого сопутствует умственная отсталость. Возможно, родители могут быть более полезными информаторами. Однако также возможно, что они могут преувеличивать информацию о симптомах или даже пропускать определенные симптомы при наличии других поведенческих трудностей. Родители, вероятно, будут иметь меньшее представление о внутреннем состоянии своих детей по мере того, как они проходят подростковый возраст и вступают в раннюю взрослую жизнь, что отражается в снижении соответствия между самооценкой и родительскими оценками развитии. Взятые вместе, различия в показателях указывают на необходимость привлечения нескольких информантов при оценке депрессии у пациентов с расстройствами нервного развития. Для людей с РАС и умственной отсталостью особенно важны отчеты родителей и учителей об изменении поведения и наблюдение врача.

В целом, оценка депрессии при СДВГ и РАС может быть осложнена многочисленными факторами. Инструменты скрининга депрессии могут быть не столь точными, поэтому необходима тщательная клиническая оценка, получение информации как от молодого человека, так и от родителей, а также наблюдения из школы в отношении новых изменений в поведении и функционировании.

Эффективность стандартных методов лечения депрессии

Психотерапия

Психологические методы лечения эффективны и рекомендуются для лечения депрессии у молодых людей, но существует меньше доказательств их эффективности для лечения депрессии у лиц с расстройствами нервного развития.

При СДВГ были оценены многочисленные психологические методы лечения депрессии. В одном мета‐анализе рассматривались исследования, нацеленные на эмоциональные симптомы (депрессию, тревогу и нарушение эмоциональной регуляции) у детей и взрослых с СДВГ, с использованием когнитивно‐поведенческой терапии (КПТ), терапии, основанной на осознанности, обучения родителей, тренинга социальных навыков и диалектической поведенческой терапии. Результаты показали, что у детей родительское обучение было эффективным в уменьшении симптомов депрессии, обучение социальным навыкам было эффективным при нарушении эмоциональной регуляции, но КПТ не оказала существенного эффекта. У взрослых КПТ была эффективна для уменьшения депрессии, эмоциональной дисрегуляции и тревожности. Кроме того, Лопес и коллеги обнаружили, что при использовании КПТ для лечения основных симптомов СДВГ у взрослых симптомы депрессии улучшались по сравнению с обычным лечением. Таким образом, хотя имеются доказательства использования КПТ для лечения депрессии у взрослых с СДВГ, это, по-видимому, нельзя распространить на молодых людей.

Также была проведена оценка психологических методов лечения депрессии при РАС. Мета‐анализ КПТ у молодых людей и взрослых с РАС выявил небольшой или средний эффект при лечении аффективных расстройств. Однако результаты варьировались в зависимости от того, кто оценивал исход, причем значительные эффекты наблюдались для исходов, о которых сообщали информаторы и клиницисты, но не для исходов, о которых сообщали сами пациенты. Кроме того, большинство исследований в рамках мета‐анализа были посвящены тревоге, а не депрессии, и из тех исследований, в которых изучалась депрессия, только одно включало молодых людей. В этом исследовании групповое использование КПТ сравнивалось с контрольной группой из списка ожидания у молодых людей в возрасте 15-25 лет с РАС, обнаружив значительное уменьшение симптомов депрессии при вмешательстве по сравнению с группой из списка ожидания у тех, кто изначально получил высокие баллы по депрессии.

Что касается терапии, основанной на осознанности, то доказательства ее эффективности в качестве лечения депрессии при РАС ограничены взрослыми. Другие исследования, изучающие влияние психологической терапии, были нацелены на основные симптомы РАС или тревоги, но включали депрессию в качестве вторичного результата. Эти результаты свидетельствуют о том, что лечение возможных медиаторов связи между РАС и депрессией (например, социальное функционирование, социальная тревожность) может улучшить симптомы депрессии, но эти эффекты могут не распространяться на большое депрессивное расстройство.

Выбор психологической терапии депрессии у молодых людей с РАС также может зависеть от когнитивных и вербальных способностей индивида. Для тех, кто слабо владеет речью или страдает умственной отсталостью, подходы, фокусирующиеся на поведенческих компонентах КПТ, таких как поведенческая активация, могут быть лучшим выбором. Однако полномасштабные РКИ для оценки эффективности таких вмешательств еще предстоит опубликовать. Психологические методы лечения также были адаптированы, чтобы быть более доступными и эффективными для людей с РАС, например, сосредоточив внимание на развитии эмоциональной осведомленности, замедлении темпа, включении особого интереса, сокращении использования метафор, структурированных сессиях, использовании визуальных эффектов и дополнительном времени для практики.

В целом, есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что психологические методы лечения могут быть эффективны при лечении депрессии у молодых людей с СДВГ или РАС, но они могут лучше работать у подростков старшего возраста и молодых взрослых. Модифицированные подходы КПТ могут быть эффективны у молодых людей, страдающих аутизмом, с доказательствами в пользу семейных подходов у молодых людей с СДВГ. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования эффективности психологических методов лечения, непосредственно направленных на депрессию как при СДВГ, так и при РАС.

Фармакотерапия

Насколько нам известно, не существует опубликованных РКИ по медикаментозному лечению депрессии у пациентов с расстройствами нервного развития. Также нет данных, которые могли бы помочь клиницистам в выборе наиболее эффективных лекарств от СДВГ при наличии сопутствующей депрессии.

В отношении СДВГ существуют единодушные рекомендации по оценке и лечению сопутствующей депрессии во взрослой жизни, некоторые из которых актуальны для молодых людей. В этих рекомендациях рекомендуется в первую очередь уделять приоритетное внимание лечению наиболее тяжелого или ухудшающего состояние. Если СДВГ является наиболее тревожным расстройством, а депрессия протекает в легкой форме, приоритетом является эффективное лечение СДВГ. Поскольку лекарства от СДВГ, включая стимуляторы, могут нарушать сон и настроение, люди, страдающие депрессией, будут нуждаться в тщательном наблюдении. Если депрессия тяжелая и ухудшает состояние, то приоритетом является сначала лечение депрессии с использованием национальных рекомендаций, прежде чем лечить симптомы СДВГ медикаментозно. Флуоксетин является единственным антидепрессантом, который в настоящее время лицензирован для применения у детей и подростков в Великобритании, хотя наблюдательные и генетические исследования показывают, что депрессия с СДВГ с большей вероятностью может быть устойчивой к лечению. Помимо флуоксетина, имеются скромные доказательства эффективности эсциталопрама, сертралина и дулоксетина при юношеских депрессиях. Венлафаксин и пароксетин не рекомендуются молодым людям. К сожалению, нет никаких доказательств, которые могли бы помочь клиницистам в выборе антидепрессантов конкретно в контексте СДВГ.

Риск попытки самоубийства выше у людей с СДВГ, поэтому пациентам с депрессией необходим тщательный мониторинг и надзор за ними, независимо от того, используются лекарства или нет. Клиницисты также должны помнить, что после лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у некоторых молодых людей с СДВГ, страдающих депрессией, потенциально может развиться гипомания, учитывая известную связь между СДВГ и ранним началом биполярного расстройства, особенно у потомков людей с биполярным расстройством. Однако это не является противопоказанием для начала приема антидепрессантов. Хотя неясно, насколько распространена гипомания, вызванная антидепрессантами, клиницистам следует тщательно наблюдать за молодыми людьми, если в семейном анамнезе есть биполярное расстройство.

При РАС, хотя психосоциальные вмешательства считаются наиболее важными, при тяжелой депрессии может потребоваться медикаментозное лечение. Нет четкого руководства о том, что лучше всего работает при РАС, основанного на РКИ. Учитывая это, что касается СДВГ, в настоящее время клиницистам рекомендуется следовать национальным рекомендациям в отношении лечения депрессии. Однако в одном наборе рекомендаций предлагается начинать с очень низкой дозы, медленно титровать, устанавливать цели лечения, проверять, есть ли в семейном анамнезе биполярное расстройство, и помнить о побочных эффектах, включая агрессию, импульсивность и расторможенность. Кроме того, как и при СДВГ, при РАС существует повышенный риск самоубийства, поэтому за этим также необходимо тщательно следить.

Клинические рекомендации

Несмотря на растущее число исследований о связи между расстройствами нервного развития и депрессией, существует относительно мало информации, которой клиницисты могли бы руководствоваться на практике. Для тех, кто видит молодых людей с СДВГ и/или РАС, сопутствующая раздражительность, алекситимия, тревожность, семейный анамнез депрессии и подверженность социально‐экологическим стрессорам (например, издевательствам или жестокому обращению) являются показателями повышенного риска развития депрессии. Социальная поддержка в одном контексте может помочь смягчить стрессовые факторы в другом. Хотя исследований по профилактике депрессии у молодых людей с СДВГ или РАС не проводилось, исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что эффективное лечение основных симптомов СДВГ, лечение депрессии родителей (при осознании возможности наличия основного НДД и у родителей тоже), снижение подверженности социальным стрессорам и усиление социальной поддержки (по крайней мере по крайней мере, в одном контексте) может помочь разрушить связь с последующей депрессией. В целом, важно учитывать психическое здоровье родителей и социальный контекст, сопутствующие трудности, а также основные недостатки СДВГ и РАС. Клиницисты также должны знать, что депрессия с ранним началом или с трудом поддающаяся лечению, особенно у девочек и молодых женщин, может маскировать лежащий в основе РАС/СДВГ, который был пропущен.

Существует ограниченное количество данных о том, как лучше всего оценивать или эффективно лечить депрессию при СДВГ и РАС. Поэтому мы предлагаем клиницистам следовать существующим рекомендациям по выявлению и лечению депрессии у молодых людей, но тщательно продумывать адаптацию по мере необходимости. Например, клиницистам, возможно, потребуется с некоторой осторожностью интерпретировать результаты анкетирования и полагаться на прямые клинические оценки, а также на информацию от многочисленных информантов. Аналогичным образом, обычные подходы к лечению депрессии, возможно, потребуется адаптировать в зависимости от молодого человека, его трудностей и сильных сторон, а также его социального контекста. Например, при проведении психологической терапии, возможно, потребуется уделять особое внимание поведенческим аспектам, особенно у молодых людей, а лечение антидепрессантами назначать и контролировать более осторожно, чем в типично развивающейся популяции.