Конверсионное расстройство
Авторы: Джессика Пилинг, Мария Розария Муцио
Перевод: Мне не рады в этом БАРе
Цели
Конверсионное расстройство - это психическое расстройство, характеризующееся признаками и симптомами, влияющими на сенсорные или моторные функции, необъяснимые известными неврологическими заболеваниями или другими медицинскими состояниями и существенно влияющими на способность пациента функционировать. Это исследование иллюстрирует диагностику, оценку и лечение конверсионного расстройства и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
- Обрисовать факторы риска развития конверсионного расстройства.
- Описать состояние пациента с конверсионным расстройством.
- Обобщить результаты физикального обследования и рекомендации по лечению пациентов с конверсионным расстройством.
- Определитт важность улучшения координации медицинской помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов лечения пациентов, страдающих конверсионным расстройством.
Введение
Конверсионное расстройство, также известное как расстройство функциональных неврологических симптомов, является психическим расстройством, характеризующимся симптомами, влияющими на сенсорные или моторные функции. Эти признаки и симптомы не объясняются известными неврологическими заболеваниями или другими медицинскими состояниями. Хотя конверсионное расстройство не имеет органической основы, симптомы значительно влияют на способность пациента функционировать. Более того, симптомы не могут контролироваться по желанию и не считаются намеренно симулируемыми пациентом. Термин “конверсионное расстройство” впервые был упомянут в литературе Зигмундом Фрейдом (1856-1939). Австрийский невролог и основатель психоанализа считал, что функциональные симптомы, которые не могут быть объяснены неврологическими заболеваниями или другими сопутствующими заболеваниями, отражающими бессознательный конфликт. В данном контексте слово "конверсия" относится к замене соматического симптома вытесненной идеей. Понимание конверсионного расстройства все еще в значительной степени ограничено и постоянно развивается
Этиология
Психологические, социальные и биологические факторы - все они могут способствовать развитию конверсионного расстройства, ускорять его или увековечивать. Часто симптомам конверсионного расстройства предшествует травма, неблагоприятное жизненное событие или острый/хронический стрессор. Установлено, что у многих пациентов с конверсионным расстройством в анамнезе было жестокое обращение в детстве, как эмоциональное, так и сексуальное. Другие психологические факторы, способствующие развитию конверсионного расстройства, включают плохие навыки совладания с ситуацией и внутренние психологические конфликты. Пациенты с конверсионным расстройством с большей вероятностью будут иметь определенные психические расстройства (депрессию, тревогу и расстройства личности), чем пациенты с известными неврологическими заболеваниями. Они также с большей вероятностью имеют в анамнезе многочисленные соматические жалобы, включая такие симптомы, как общая усталость, слабость или боль, без известной причины. Физическая травма или фактическое неврологическое заболевание (такое как инсульт или мигрень) могут “спровоцировать” симптомы конверсионного расстройства. Менее образованные люди, лица с более низким социально-экономическим статусом и пациенты, проживающие в развивающихся или сельских районах, более склонны к развитию конверсионного расстройства. Существуют две основные модели или гипотезы конверсионного расстройства.
Психодинамическая модель. Эта модель предполагают, что соматические симптомы конверсионного расстройства являются результатом эмоционального конфликта. Этот эмоциональный конфликт вытесняется в подсознание и превращается в симптом. Постулат состоит в том, что этот сценарий является своего рода защитным механизмом от негативных чувств, которые мог бы вызвать эмоциональный конфликт. Другие психодинамические модели фокусируются на развитии неадекватных механизмов совладания и негативных межличностных отношениях, которые развиваются на ранних этапах жизни пациента. Позже в жизни, если пациент столкнется с другим травмирующим событием, эти механизмы совладания или поведение могут повториться.
Когнитивно-поведенческая модель. Одна хорошо изученная модель предполагает, что воздействие информации, связанной с конкретным симптомом, может привести к созданию представления в памяти. Затем возникает конверсионное расстройство, когда это представление “активируется” человеком, чрезмерно беспокоящимся о симптоме или ищущим его признаки. Эта активация переходит определенный порог в сознании, где она перекрывает сенсорную информацию и становится реальным симптомом. Примером может служить человек, наблюдающий за тем, как у кого-то случается припадок в кино, и создающий воспоминание или репрезентацию этого события в своем сознании. Позже они испытывают беспокойство, дурноту или головокружение и опасаются, что у них могут быть симптомы, предшествующие припадку. Они беспокоятся о том, что у них может случиться припадок, который активирует представление или память о ранее созданном припадке. Этот активированный путь вызывает у них психогенный неэпилептический припадок. Когнитивно-поведенческие модели предполагают, что обработка поведения и восприятия происходит автоматически и вне осознания индивида. Они утверждают, что симптомы конверсионного расстройства могут быть результатом психологических воздействий на более низких уровнях обработки информации.
Гипотезы, сформулированные для объяснения этиологии и патогенетических механизмов конверсионного расстройства, разнообразны. Например, роль микроглии и нейроиммунитета и, в свою очередь, измененный контроль синаптической пластичности имеют теоретические объяснения. Эти процессы могли бы объяснить двигательные дисфункции, связанные с ними.
Эпидемиология
Распространенность конверсионного расстройства в значительной степени зависит от изучаемых популяций. Акаги и Хаус обнаружили, что средняя частота конверсионного расстройства в различных географических условиях составляла примерно от 4 до 12 случаев на 100 000 человек в год. В популяционных реестрах случаев конверсионного расстройства показатель был бы выше - 50 на 100 000 в год. Шотландское исследование неврологических симптомов было когортным исследованием, в котором приняли участие 3781 человек, находившихся в амбулаторных неврологических учреждениях; по оценкам, у 5,6% из этих людей было конверсионное расстройство. Другой анализ, проведенный Перкинсом, включал 7836 человек, наблюдавшихся в амбулаторных неврологических учреждениях. Это исследование было ретроспективным, и в нем был сделан вывод, что примерно у 4% пациентов были симптомы, соответствующие конверсионному расстройству. Однако это исследование было проведено в 1989 году.
Исследования показали, что взрослых женщин с диагнозом конверсионное расстройство больше, чем взрослых мужчин, в соотношении от 2 к 1 до 10 к 1. Пациенты из более низкого социально-экономического класса и с меньшим уровнем образования чаще страдают конверсионным расстройством. Раса, по-видимому, не является определяющим фактором. Исследования показали, что конверсионное расстройство у детей в возрасте до 5 лет встречается редко и чаще всего возникает в период полового созревания и подросткового возраста. Заболеваемость конверсионным расстройством у детей также в значительной степени зависит от популяции; одно исследование, проведенное в Германии, показало, что частота конверсионных расстройств среди педиатрической популяции составила 0,2%. В другом исследовании, проведенном в Австралии, частота конверсионных расстройств среди педиатрической популяции составила от 2,3 до 4,2 на 100 000 человек в год. В возрасте старше десяти лет вероятность развития конверсионного расстройства у девочек была в три раза выше, чем у мальчиков.
Патофизиология
Нейробиологические модели предполагают, что конверсионное расстройство является результатом изменений в корковой обработке более высокого порядка. Общая гипотеза заключается в том, что лобные и подкорковые области мозга могут быть активированы эмоциональным стрессом, который затем приводит к поступлению информации в тормозные базальные ганглии-таламокортикальные цепи, что затем снижает сознательную сенсорную или моторную обработку. В настоящее время не существует большого количества исследований, изучающих нейронные механизмы конверсионного расстройства с большими размерами выборки. Функциональная нейровизуализация помогла пролить некоторый свет на эти механизмы и станет важнейшим инструментом в будущих исследованиях. В одном исследовании, проведенном Спенсом и коллегами, сравнивались три пациента со слабостью, вторичной по отношению к конверсионному расстройству, как с нормальными контрольными, так и с контрольными, которых исследователи попросили симулировать слабость. Пациентов просили двигать джойстиком во время проведения ПЭТ-сравнения. Пациенты с конверсионным расстройством демонстрировали снижение активности левой дорсолатеральной префронтальной коры при попытке пошевелить пораженной конечностью. Это исследование предполагает, что пациенты с конверсионным расстройством отличаются от тех, кто симулирует симптомы. Левая дорсолатеральная префронтальная кора играет важную роль в формировании воли и волевых действиях. Другое исследование, проведенное Вуном и коллегами, изучало взаимосвязь между эмоциями и появлением симптомов у пациентов с конверсионным расстройством. Исследователи попросили пациентов выполнить эмоциональное задание, и функциональная МРТ показала аномальную корреляцию между активацией миндалевидного тела и дополнительной двигательной областью.
Анамнез и физические симптомы
Получение соответствующего анамнеза является решающим фактором при конверсионном расстройстве. Крайне важно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и поощрял его делиться не только своими симптомами, но и своей историей. Одним из методов, который следует рассмотреть, является составление списка симптомов пациента при первом посещении; позвольте пациенту перечислить все симптомы, которые он испытывал в последнее время. Этот начальный шаг важен как для того, чтобы можно было задокументировать любые незначительные изменения симптомов на протяжении всей болезни, так и для того, чтобы увидеть, перечисляет ли пациент множественные соматические симптомы. Важно попросить пациента предоставить список симптомов, по поводу которых он ранее получал лечение, или предполагаемых неврологических диагнозов. Клиницист должен сосредоточиться на сборе деталей, таких как временные рамки появления симптомов и контекст. Не раскрывая предполагаемый диагноз, важно расспросить о недавних событиях или стрессовых факторах в жизни пациента и заполнить психиатрический анамнез. Семейный анамнез также должен включать психиатрические компоненты. Клиницист может подождать до конца собеседования, чтобы запросить историю болезни психиатра. Если пациент испытывал подобные симптомы в прошлом, каков был его диагноз и как его лечили? Пациенты с конверсионным расстройством в анамнезе с большей вероятностью будут иметь повторные эпизоды, даже без ранее поставленного диагноза. Эти вопросы также могут помочь пролить свет на мнение пациента о других поставщиках медицинских услуг и показать, к каким специалистам он обращался и какое обследование проходил. Вовлечение пациента имеет решающее значение для установления взаимопонимания; спросите его, что, по их мнению, происходит. Вместо того чтобы сосредотачиваться на том, что пациент не может делать во время собеседования, попросите его описать последний раз, когда, по его воспоминаниям, у него не было симптомов, и попросите его описать, как выглядит его обычный день.
Конверсионное расстройство на самом деле нельзя считать диагнозом исключения, но диагностика зависит от клинициста, который исключает основные неврологические заболевания и ищет несоответствия при обследовании, а также клинические признаки и симптомы, которые не характерны для органических расстройств. Противоречивые симптомы, отрицательные результаты лабораторных исследований/визуализации и/или значительное психическое расстройство являются надежными показателями конверсионного расстройства. Однако клиницист все равно должен исключить все другие органические нарушения при тщательном обследовании. Кроме того, пациенты с конверсионным расстройством могут иметь сопутствующие неврологические расстройства, что потенциально затрудняет постановку диагноза.
Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5) классифицирует конверсионное расстройство как часть “соматических симптомов и связанных с ними расстройств”. В предыдущих изданиях DSM четкая психологическая сопутствующая патология была обязательной частью диагностики и возможностью показать, что симптомы не были вызваны намеренно. DSM-5 также исключил “прекрасную индифферентность” (очевидное безразличие пациента к своему состоянию) в качестве диагностического критерия. В настоящее время эти признаки рассматриваются как подтверждающие диагноз конверсионного расстройства. Другие подтверждающие признаки включают сопутствующие диссоциативные симптомы и недавнюю психологическую или физическую травму.
Диагностическими критериями конверсионного расстройства, согласно DSM-5, являются:
- Один или несколько симптомов изменения произвольной двигательной или сенсорной функции.
- Клинические данные могут свидетельствовать об отсутствии связи между симптомом и признанными неврологическими или медицинскими состояниями.
- Другое медицинское или психическое расстройство не может объяснить этот симптом или дефицит.
- Симптом или дефицит приводит к клинически значимому дистрессу или нарушению социальной, профессиональной или других жизненно важных сфер функционирования или требует медицинского обследования.
Наличие симптомов определяет острый эпизод конверсионного расстройства продолжительностью менее шести месяцев, а стойкое конверсионное расстройство включает наличие симптомов в течение более шести месяцев. Конверсионное расстройство также может характеризоваться наличием психологического стрессора или без него. DSM-5 распознает несколько подтипов конверсионного расстройства, перечисленных ниже. Существует много способов провести различие между органическими расстройствами и этими подтипами конверсионного расстройства.
- Психогенные неэпилептические припадки – это наиболее распространенный подтип конверсионного расстройства. Психогенные неэпилептические припадки характерно демонстрируют такие признаки, как генерализованное дрожание конечностей, толчки бедрами и отсутствие постиктальной спутанности сознания. Они могут быть более длительными, чем сам припадок, с нарастающим и ослабевающим течением, и эти пациенты обычно не теряют контроль над функцией кишечника или мочевого пузыря и не переносят травм (таких как прикусывание языка). На электроэнцефалограмме у них не будет пароксизмальной активности. Они часто не реагируют на противоэпилептические препараты или проявляют ухудшение судорожноподобной активности при попытке лечения. Одной из особенностей, которая может проявиться при физикальном осмотре, является принудительное закрытие глаз; при попытке открыть глаза пациента врач столкнется с сопротивлением, что нехарактерно для эпилептического припадка.
- Паралич или слабость – Слабость является распространенным симптомом конверсионного расстройства. Когда возникает паралич, он обычно ограничивается половиной тела пациента или одной конечностью. Она не соответствует какому-либо определенному анатомическому рисунку. При возникновении параплегии нормальные глубокие сухожильные рефлексы все еще будут присутствовать, а признак Бабинского будет отсутствовать. Наиболее очевидным признаком психогенной слабости является непоследовательность. Важно, чтобы врач внимательно наблюдал за пациентом во время обоих обследований и когда он совершает другие действия, такие как вход в палату или выход из нее. Распространенными тестами/признаками, используемыми для выявления психогенной слабости, являются следующие:
- Признак Гувера – Этот простой тест основан на том факте, что пациенты разгибают бедро, когда наше контралатеральное бедро сгибается против сопротивления. Этот тест полезен пациентам с функциональной слабостью нижних конечностей; врач укладывает пациента на спину, кладет одну руку под пораженную пятку и просит пациента поднять неповрежденную ногу, преодолевая сопротивление. Пациенты с функциональной слабостью будут испытывать нисходящее давление на пораженную пятку.
- Признак совместного сокращения - Совместное сокращение – это сокращение мышцы-антагониста (такой как трицепс), когда сокращается мышца-агонист (такая как бицепс). Этот тест возможен в любой группе мышц-агонистов/антагонисток, чтобы выявить отсутствие истинной слабости.
- Тест с опусканием руки - в этом тесте экзаменатор держит вытянутую руку пациента перед собой, а затем отпускает ее. Резкое или медленное опускание руки на колени пациента типично для функциональной слабости.
- Грудино–ключично-сосцевидный тест - Пациенты с конверсионным расстройством часто проявляют слабость, когда их просят повернуть голову в пораженную сторону, в то время как пациенты с органическим заболеванием этого не делают.
- Коллапсирующая слабость – Это явление можно выявить, попросив пациента удерживать одну из своих конечностей в определенном положении; затем врач прикладывает легкое усилие к конечности, и кажется, что она внезапно “коллапсирует”.
- Аномальные движения – при конверсионном расстройстве часто встречаются несколько психогенных двигательных расстройств, перечисленных ниже. Признаки, типичные для всех психогенных двигательных расстройств, включают быстрое начало, улучшение при выполнении отвлекающих задач (таких как подсчет или одновременное выполнение физических задач) и вариабельность (по частоте, амплитуде или пораженной области тела). Как и в случае с параличом и слабостью, важно внимательно наблюдать за пациентом в нескольких условиях, чтобы определить эти показатели.
- Тремор – функциональный тремор часто присутствует в состоянии покоя и при действии. Обычно они колеблются по частоте. Органические толчки присутствуют либо в состоянии покоя, либо при действии и имеют ритмичную последовательность. Функциональный тремор, как правило, возникает внезапно (в то время как органический тремор более постепенный), часто вызываемый эмоциональным или травматическим переживанием. При появлении функциональный тремор характерен для максимальной степени тяжести и может начинаться в одностороннем порядке. Если к пораженной конечности приложить груз, у пациентов с функциональным тремором, как правило, наблюдается увеличение амплитуды тремора; у пациентов с органическим тремором будет наблюдаться уменьшение амплитуды тремора. Врач также может попросить пациента совершать ритмичные движения своей неповрежденной конечностью. Неповрежденная конечность имеет тенденцию принимать частоту / ритм пораженной конечности, или пациент не в состоянии поддерживать устойчивый ритм; это называется вовлечением.
- Расстройство походки – Функциональное расстройство походки характеризуется походкой, которая не соответствует типичным паттернам, наблюдаемым при неврологических / органических расстройствах. Пациенты с односторонней слабостью одной ноги, как правило, тянут ногу за собой и поддерживают бедро во внутреннем или внешнем вращении, что приводит к тому, что пораженная стопа направлена наружу или внутрь. Несколько других особенностей обычно наблюдаются при функциональном расстройстве походки. Первый - это внезапное сгибание колена, предотвращающее фактическое падение. Другой особенностью является паттерн “хождения по льду”, при котором пациент ведет себя так, как будто он идет по скользкой поверхности, с негнущимися коленями и лодыжками, широкой и медленной походкой, а руки иногда отведены в сторону. У пациентов с функциональным расстройством походки также может наблюдаться чрезмерно медленное начало походки и ощущение, что их ступни прилипают к земле. У них также может развиться псевдоатаксия с очень неустойчивой походкой, скрещенными ногами и / или внезапными шагами в сторону. Обследование этих пациентов, скорее всего, выявит неэргономичные позы, которые смещают естественный центр тяжести.
- Дистония – Признаки, наблюдаемые при функциональной дистонии, включают сильную боль в пораженной конечности, характерную для взрослого человека, фиксированную позу (присутствует даже во время сна), сжатый кулак или перевернутую стопу. Часто наблюдаются непоследовательные движения и связанные с ними многочисленные соматические жалобы. У пациентов с функциональной дистонией часто наблюдается полная ремиссия симптомов после приема плацебо, внушения или введения общей анестезии.
- Миоклонус – Органический миоклонус характеризуется судорожными движениями, вызванными внезапными сокращениями мышц или снижением мышечного тонуса. Функциональный миоклонус будет непоследовательным по частоте или амплитуде. Это также может пройти при лечении плацебо или внушении. Пациенты с функциональным миоклонусом могут быть очень чувствительны к раздражителям, хотя, в отличие от типичной реакции на резкий раздражитель, у них будет наблюдаться длительная и изменчивая латентность.
- Анестезия или потеря чувствительности – Функциональная потеря чувствительности является менее специфичным проявлением конверсионного расстройства. Часто потеря чувствительности не соответствует типичным дерматомным паттернам или паттернам, указывающим на неврологические расстройства. Пациенты могут сообщать о резкой потере чувствительности, которая часто наблюдается в суставе или на конце конечности, плече или паховой области. У других пациентов может наблюдаться “полусенсорный синдром” с потерей чувствительности целой стороны тела; это может сопровождаться ощущением “разрезания пополам” или ипсилатеральными проблемами со слухом/зрением. Один из тестов, который возможен при расщеплении по средней линии, заключается в размещении камертона над левой и правой сторонами грудины или лобной кости. Пациенты должны одинаково ощущать вибрации, несмотря на предполагаемую потерю чувствительности, поскольку эти кости должны вибрировать как единое целое. Однако пациенты с функциональной потерей чувствительности часто не ощущают вибрации на пораженной стороне.
- Особые сенсорные симптомы – к этой категории относятся нарушения зрения (слепота, туннельное зрение, двоение в глазах), слуха и обоняния.
Нарушения зрения – В целом, нарушения зрения очень распространены при конверсионном расстройстве. Если у пациента наблюдается полная слепота, у него, скорее всего, будут искусственные симптомы. При конверсионном расстройстве у пациента присутствует зрачковый рефлекс. Мы ожидали бы, что недавний диагноз истинной слепоты приведет к тому, что у пациента возникнут некоторые трудности с маневрированием и, возможно, увеличится частота травм с поверхностными кровоподтеками/ранами; этого нет при конверсионном расстройстве. Следующие тесты могут помочь в постановке правильного диагноза:
- Зеркальный тест – Этот тест включает в себя удерживание зеркала перед пациентом с открытыми глазами. Экзаменатор перемещает зеркало из стороны в сторону, и тест считается положительным, если пациент отслеживает свое отражение в зеркале, что указывает на то, что он на самом деле не слепой.
- Тест на кончиках пальцев – в этом тесте пациента просят свести кончики указательных пальцев вместе. Пациенты с конверсионным расстройством обычно испытывают трудности с выполнением этого задания, в то время как по-настоящему слепые пациенты используют проприоцепцию для надлежащего прохождения теста.
- Тест на подпись – Этот простой тест включает в себя просьбу пациента написать свою подпись на листе бумаги. Пациенты с конверсионным расстройством часто не смогут пройти этот тест, но по-настоящему слепые пациенты могут без труда поставить свои подписи.
- Оптокинетический тест - Этот тест включает в себя размещение большого вращающегося барабана, на котором нанесены черные и белые вертикальные полосы, перед глазами пациента. Если кто-то наблюдает оптокинетический нистагм, это указывает на то, что мозг пациента может распознавать полосы.
- Рефлекс угрозы – рефлекс угрозы проверяется путем представления угрозы зрению пациента. Примером может служить быстрое поднесение руки экзаменатора близко к лицу пациента, как если бы он собирался ударить пациента. Пациенты с конверсионным расстройством обычно моргают или вздрагивают, в то время как слепые пациенты этого не делают.
- Слезоточивый рефлекс – слезоточивый рефлекс проверяется путем помещения сильного источника света перед глазами пациента. Если их зрение не повреждено, как в случае с конверсионным расстройством, у пациента начнутся слезы.
Нарушения обоняния или слуха встречаются реже, чем нарушения зрения. Пациенты с конверсионным расстройством обычно сообщают об аносмии или глухоте. Пациенты с аносмией могут пройти вкусовой тест, в ходе которого они обычно указывают на нормальное чувство вкуса. В истинных случаях аносмии у пациентов снижается чувство вкуса или проявляются некоторые признаки дефицита питательных веществ/недоедания. У пациентов с симптомами глухоты экзаменатор может попытаться противопоставить пациенту громкий звук, который обычно вызывает моргание или какую-либо форму реакции испуга.
Симптомы глотания – Пациенты с симптомами глотания обычно описывают ощущение комка или стеснения в горле, которое называется ощущением глобуса или глоточного шара. Это функциональное расстройство пищевода не имеет очевидной физиологической причины, включая отсутствие лежащих в его основе структурных аномалий, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или нарушения моторики. Это также наблюдается у пациентов без конверсионного расстройства, хотя у них часто есть сопутствующие психические заболевания. Другие особенности включают появление в перерывах между приемами пищи и отсутствие одинофагии или дисфагии.
Речевой симптом – при конверсионном расстройстве может наблюдаться несколько симптомов нарушения речи. Наиболее распространенным симптомом является функциональная дисфония (охриплость или шепот), но другие симптомы включают невнятную речь, проблемы с артикуляцией, заикание, синдром иностранного акцента и мутизм. Врач может попросить пациентов с симптомами функциональной дисфонии кашлять или петь во время обследования легких; часто они смогут выполнять эти функции, в то время как пациенты с истинной дисфонией испытывают трудности с этим. Осмотр голосовых связок будет нормальным.
Оценка
Основными инструментами, используемыми для диагностики конверсионного расстройства, являются сбор анамнеза и физикальный осмотр; однако для исключения сопутствующих заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования или визуализация. Назначаемые исследования в значительной степени зависят от характера симптомов пациента и их первоначального проявления. Например, пациенты с психогенными неэпилептическими припадками могут пройти электроэнцефалограмму, чтобы показать отсутствие истинной судорожной активности, или им могут быть проведены лабораторные исследования, такие как определение пролактина или креатинфосфокиназы, чтобы помочь отличить их состояние от эпилептического припадка. Подавляющее большинство пациентов, у которых слабость является основным симптомом, проходят электромиографию или магнитно-резонансную томографию. Исследования также могут быть назначены пациентам с возможными сопутствующими диагнозами.
Лечение
Первый шаг в лечении конверсионного расстройства включает в себя эффективное изложение диагноза пациенту. Общие рекомендации заключаются в том, что клиницист не раскрывает диагноз при первой встрече. Вместо этого важно создать прочный терапевтический союз с пациентом. Клиницист должен спросить пациента, что, по его мнению, с ним не так, и поощрять обсуждение его чувств по поводу симптомов. Во время последующих встреч следует обратить внимание на несколько важных моментов:
- Сосредоточьтесь на том факте, что симптомы пациента реальны и что вы понимаете влияние этих симптомов на пациента.
Не говорите пациенту, что с ним все в порядке или что это “просто” психологическое заболевание. - Приведите пациенту примеры органических заболеваний, которые могут быть вызваны стрессом или усугубиться из-за него, таких как синдром раздраженного кишечника или язвенная болезнь желудка. Кроме того, приведите примеры других распространенных физических проявлений лежащего в основе стресса / психологического заболевания, таких как потливость, дрожь или учащенное сердцебиение во время эпизода острой тревоги.
- Объясните, как был поставлен диагноз, и укажите на различия в физикальном осмотре и анамнезе, которые помогли вам отличить органическое/ неврологическое заболевание от конверсионного расстройства.
- Объясните, что их симптомы потенциально обратимы, потому что, хотя они и не функционируют должным образом, в их основе нет структурных повреждений.
- Подчеркните тот факт, что понимание и принятие диагноза конверсионного расстройства имеет важное значение для правильного лечения, поскольку это позволяет пациенту полностью включиться в лечение вместо того, чтобы сосредотачиваться на выяснении того, что не так.
- Обратитесь к любому другому врачу, который есть у пациента, чтобы убедиться в наличии согласованного подхода к описанию и лечению расстройства.
Психотерапия является методом лечения первой линии в большинстве случаев конверсионного расстройства. Различные виды терапии могут быть полезны, но наиболее эффективной во всей литературе, по-видимому, является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ работает, изучая, как кто-то думает и чувствует по поводу ситуации и как это влияет на его поведение. Предрасполагающие факторы могут быть проанализированы, и пациенты должны сосредоточиться на улучшении своего общения и способности должным образом выражать эмоции. Гольдштейн и его коллеги провели одно исследование, в котором подчеркивалась эффективность КПТ для лечения конверсионного расстройства; несмотря на небольшой размер выборки, исследование показало, что КПТ успешно снизила частоту диссоциативных припадков по меньшей мере на 50%. Другие виды терапии, которые могут оказаться полезными, включают психодинамическую психотерапию (индивидуализированную и наилучшую для пациентов, которые уже смирились с тем, что их симптомы могут быть вторичными по отношению к прошлой травме), групповую терапию (это может помочь пациентам учиться друг у друга и поддерживать друг друга) и семейная терапия (это может помочь улучшить общение). Кроме того, гипнотерапия может улучшить функционирование и физические симптомы конверсионного расстройства, даже в особо тяжелых случаях. Эти подходы кажутся эффективными, особенно в случае сопутствующих заболеваний, таких как хронические болевые состояния. Однако гипноз считается методом лечения второй линии, который может быть полезен пациентам с речевыми симптомами или потерей чувствительности.
Еще одним методом лечения первой линии, который клиницисты должны предлагать в сочетании с КПТ, является физиотерапия. Такой подход более полезен при функциональных двигательных симптомах и помогает пациентам чувствовать, что их клиническая команда серьезно относится к их симптомам. Терапевт обычно может уменьшить функциональные двигательные симптомы, поощряя нормальные движения и медленно работая над более сложными задачами на каждом сеансе. Физиотерапия также может предотвратить вторичную слабость или истинный дефицит, вызванный функциональными двигательными симптомами пациента. Гипноз - это лечение второй линии, которое может быть полезно пациентам с речевыми симптомами или потерей чувствительности.
Фармакотерапия наиболее эффективна при наличии сопутствующих психических заболеваний, таких как тревога или депрессия. Лекарства, такие как антидепрессанты, анксиолитики или стабилизаторы настроения, будут выбраны в зависимости от основного заболевания. Некоторые исследования показали, что антидепрессанты, особенно те, которые воздействуют на боль (такие как ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), могут быть полезны при определенных симптомах конверсионного расстройства, даже если лежащее в основе психическое заболевание неясно. Среди фармакологических подходов было проведено несколько исследований для оценки эффектов нейролептиков. Недавние исследования показывают, что кветиапин и галоперидол оказывают сопоставимый эффект в облегчении симптомов конверсионного расстройства у пациентов; однако частота экстрапирамидных симптомов, по-видимому, значительно ниже при применении атипичного антипсихотического препарата кветиапина.
Трансмагнитная стимуляция (ТМС) может быть полезна пациентам с конверсионным расстройством, хотя опубликованных контрольных исследований опубликовано не было. Существуют гипотезы о том, что ТМС может оказывать нейромодулирующее воздействие, которое может изменить убеждения или ожидания относительно симптомов. Были неоднозначные отзывы о лечении парадоксальным намерением, которое включает в себя просьбу пациентов намеренно совершать нежелательное поведение, вызывающее симптомы конверсионного расстройства. Некоторые критики считают, что это вредно для отношений между пациентом и клиницистом, а другие полагают, что это может помочь пациенту осознать, что определенные мысли или ситуации вызывают у него симптомы. Одним из наиболее важных аспектов лечения конверсионного расстройства является частое повторное посещение всех вовлеченных клиницистов. Частое наблюдение не позволяет пациенту посещать другие учреждения, такие как отделение неотложной помощи или отделение неотложной помощи на дому.
Дифференциальная диагностика
Несколько психических расстройств включены в дифференциальный диагноз конверсионного расстройства.
- Фиктивное расстройство – При фиктивном расстройстве у пациентов проявляются признаки и симптомы, соответствующие конкретным медицинским или психическим расстройствам, как это происходит при конверсионном расстройстве. Однако пациенты с искусственным расстройством намеренно обманывают врачей, преувеличивая, симулируя или лгут о симптомах, причиняя себе вред, чтобы создать симптомы, или изменяя результаты своих анализов. Определение этого расстройства заключается в том, что пациент испытывает желание казаться больным, чтобы получить медицинскую помощь, но не для достижения личной или финансовой выгоды. Существует также фиктивное расстройство по доверенности, при котором человек ведет себя так, как будто кто-то, находящийся под его опекой, болен. Пациенты с конверсионным расстройством намеренно не создают свои симптомы, чтобы получить медицинскую помощь.
- Расстройство соматических симптомов – когда был выпущен DSM-5, расстройства, ранее именовавшиеся соматоформными расстройствами (включая ипохондрию и соматизацию по отдельности), теперь в совокупности называются “расстройством соматических симптомов”. Диагностические критерии соматического симптоматического расстройства включают один или несколько соматических симптомов, которые вызывают дистресс или приводят к значительному нарушению повседневной жизни, чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с этими симптомами (которые могут проявляться как легкие, умеренные или тяжелые по интенсивности), и сохранение симптомов (обычно более шести месяцев). Между расстройством соматических симптомов и конверсионным расстройством может быть некоторое совпадение, поскольку у пациентов с конверсионным расстройством часто проявляются соматические симптомы, которые вызывают дистресс или нарушают повседневную жизнь. Однако пациенты с конверсионным расстройством, как правило, не так сильно реагируют на свои симптомы, и их симптомы, как правило, не соответствуют истинным медицинским диагнозам.
- Тревожное расстройство при болезни – Тревожное расстройство при болезни ранее упоминалось как “ипохондрия” в DSM-4. Пациенты, страдающие тревожным расстройством, будут иметь очень мало соматических симптомов, если таковые вообще имеются. Они представляют себя озабоченными тем, чтобы иметь или приобрести серьезное заболевание. Эти пациенты проявляют чрезмерное поведение, связанное со здоровьем (например, постоянно проверяют себя на наличие признаков заболевания) или демонстрируют неадаптивное избегание (например, избегают встреч с врачами или посещений больницы). Пациенты с конверсионным расстройством обычно не проявляют такого уровня озабоченности, как пациенты с тревожным расстройством, связанным с болезнью.
- Симуляция - это не психическое расстройство, а поведение, которое могут демонстрировать пациенты. Симуляция - это когда пациент симулирует или преувеличивает симптомы физических или психических расстройств с целью личной или финансовой выгоды. Конкретные примеры включают: пациенты симулируют симптомы болезни, чтобы избежать осуждения по уголовному делу, уклоняются от таких обязательств, как работа, учеба или свои служебные обязанности, или получают лекарства, вызывающие привыкание, когда они не оправданы. В отличие от пациентов с искусственным расстройством, эти пациенты часто не соответствуют полному физикальному обследованию или планам лечения.
Существует много общих медицинских состояний или неврологических расстройств, которые могут иметь общие черты с конверсионным расстройством; это в значительной степени зависит от конкретного симптома, проявляющегося у пациента. Ниже приведены некоторые распространенные заболевания, включенные в дифференциал.
- Рассеянный склероз – Рассеянный склероз является демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы. У пациентов будут наблюдаться признаки дисфункции центральной нервной системы, такие как синдром спинного мозга, синдром ствола головного мозга или неврит зрительного нерва. Их симптомы обычно проявляются в виде рецидивов и ремиссии. Как правило, при обследовании у них будут соответствующие неврологические нарушения в зависимости от имеющихся у них симптомов. МРТ, показывающая характерные поражения головного и спинного мозга, является диагностической.
- Эпилепсия – Некоторые из наиболее распространенных различий между психогенными неэпилептическими припадками и припадками, характерными для эпилепсии, были обсуждены выше. Другим полезным диагностическим инструментом является уровень пролактина в сыворотке крови, который часто повышается после эпилептического припадка, а не при психогенных припадках. Во время видео-ЭЭГ-мониторинга клиницисты могут также использовать эффект плацебо, чтобы вызвать психогенный припадок. Одним из примеров может служить фотостимуляция, при которой пациента облучают яркими мигающими огнями и инструктируют, что это может вызвать припадок.
- Миастения – это расстройство нервно-мышечной передачи, характеризующееся слабостью бульбарных, глазных, дыхательных мышц и мышц конечностей. Помимо анамнеза и физикального осмотра, серологическое тестирование часто выявляет положительные антитела к ацетилхолиновому рецептору (AChR-Ab) и/или положительные антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MuSK-Ab). Электродиагностические тесты, такие как повторяющаяся стимуляция нервов и одноволоконная электромиография, также могут помочь диагностировать тяжелую миастению.
- Инсульт – Инсульты будут иметь характерные анатомические особенности двигательных, сенсорных или генерализованных неврологических изменений.
- Расстройства позвоночника – Существует множество заболеваний спинного мозга, которые вызывают двигательные и сенсорные нарушения, которые пациенты могут имитировать при конверсионном расстройстве. Некоторые из этих состояний включают цервикальную миелопатию, стеноз позвоночника и т.д.
- Двигательные расстройства – Многие из общих различий между функциональными двигательными расстройствами и двигательными расстройствами, вторичными по отношению к основным неврологическим состояниям, были описаны в разделах выше.
При инсультах, заболеваниях позвоночника и двигательных расстройствах основными результатами обследования при конверсионном расстройстве являются несоответствия анатомическим или неврологическим моделям.
Прогноз
Общий прогноз при конверсионном расстройстве, как правило, неблагоприятный; однако это зависит от множества факторов. Факторы, способствующие хорошему прогнозу, включают внезапное начало, раннюю диагностику, кратковременность симптомов, отсутствие сопутствующих психических расстройств (особенно расстройств личности), идентифицируемые стрессоры и позитивные отношения между пациентом и врачом. Пациенты с большим количеством физических симптомов плохого физического функционирования до постановки диагноза имеют повышенную вероятность неблагоприятного исхода.
Осложнения
Осложнения конверсионного расстройства включают постоянную нетрудоспособность и снижение качества жизни. Некоторые пациенты перестают наблюдаться, а другие пациенты не завершают лечение в соответствии с рекомендациями. Одно исследование показало, что показатели инвалидизации и ухудшения качества жизни были сходными у пациентов с функциональными двигательными симптомами по сравнению с болезнью Паркинсона. Другое исследование показало, что пациенты с симптомами паралича имели показатели инвалидности, аналогичные показателям пациентов с рассеянным склерозом. В целом, пациенты с психогенными симптомами имеют сопоставимые показатели физической нетрудоспособности и более высокие показатели психологической нетрудоспособности, чем пациенты с фактическими неврологическими расстройствами.
Информирование пациентов
Как уже упоминалось, обучение пациентов является важным аспектом лечения конверсионного расстройства. Важно предоставить пациентам ресурсы, которые они могли бы обсудить со своими семьями. Для пациентов с конверсионным расстройством существуют национальные группы поддержки. Клиницисту следует попытаться встретиться с семьей пациента отдельно, чтобы обсудить навыки позитивного подкрепления. Следует поощрять их к тому, чтобы они сосредоточились на важности симптомов пациента, а не говорили им, что с ними все в порядке. Семьи могут оказать огромную поддержку, а также помочь клиницисту определить конкретные факторы стресса, вызывающие симптомы пациента. Семьи также могут помочь обеспечить посещение пациентом последующих приемов. Они могут участвовать в семейной терапии. Также важно понимать, что диагноз конверсионного расстройства может создать дополнительный стресс для семьи пациента. Их следует поощрять посещать группы поддержки для лиц, у которых есть члены семьи с психическими заболеваниями.
Повышение эффективности медицинских работников
Всем случаям конверсионного расстройства может помочь межпрофессиональный командный подход. Следует отметить, что межпрофессиональные программы реабилитации от хронической боли, которые представляют собой многомерные и индивидуальные вмешательства по восстановлению функций, изученные при хронической боли, по-видимому, являются эффективными и подходом для лечения конверсионного расстройства. Это расстройство, действительно, требует многопрофильной стратегии с эффективной коммуникацией между врачами первичной медико-санитарной помощи, психиатрами и психологами. Медсестры-психиатры часто участвуют в уходе за пациентами и не должны вступать с ними в конфронтацию. Они наблюдают за пациентами и при необходимости проводят обучение. Назначая лекарства, фармацевты проверяют выбранные препараты, уточняют дозы и предоставляют пациенту и его семье информацию о важности соблюдения режима приема и побочных эффектах. Как медсестры, так и фармацевты должны сообщать о любых возникающих проблемах врачам, входящим в команду; такой совместный межпрофессиональный подход приведет к улучшению результатов лечения пациентов с меньшим количеством побочных эффектов.
Многие пациенты также обращаются к неврологу или другим специалистам, в зависимости от подтипа их симптомов. Поставщики медицинских услуг, участвующие в уходе за пациентом, должны прийти к консенсусу относительно эффективного представления диагноза и четкого, многогранного плана лечения. Неэффективная коммуникация может привести к слабым отношениям между пациентом и клиницистом, плохому прогнозу и рецидиву симптомов. Пациенты с двигательными симптомами получают большую пользу от включения физиотерапевта в состав лечебной бригады. Пациентам с тяжелыми случаями конверсионного расстройства, сопровождающимися изнурительными физическими и психологическими симптомами, или тем, кто не реагирует на первоначальное лечение, может быть полезно стационарное лечение с применением межпрофессионального подхода.