Физические симптомы депрессии

Автор: Мадукар Триведи

Источник: приложение к журналу "Первичная медицинская помощь по психиатрии", №6 2004г

Перевод: Мне не рады в этом БАРе

Аннотация

Депрессия нередко сочетается с физическими симптомами, а неясные недомогания, в свою очередь, могут сигнализировать о депрессии. Эти симптомы включают хроническую боль в суставах, конечностях, спине, желудочно-кишечные проблемы, усталость, нарушения сна, изменения психомоторной активности и аппетита. Высокий процент пациентов с депрессией, обращающихся за лечением в учреждения первичной медико-санитарной помощи, сообщают только о физических симптомах, что может очень затруднить диагностику депрессии.

Физическая боль и депрессия имеют более глубокую биологическую связь, чем просто причина и следствие; нейромедиаторами, влияющими как на боль, так и на настроение, являются серотонин и норадреналин. Нарушение регуляции этих передатчиков связано как с депрессией, так и с болью. Антидепрессанты, которые ингибируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина, могут быть использованы в качестве лечения первой линии у пациентов с депрессией, у которых наблюдаются физические симптомы. Многие врачи считают, что у пациентов наступила ремиссия, когда их острые эмоциональные симптомы ослабли, но остаточные симптомы, включая физические симптомы, очень распространены и увеличивают вероятность рецидива. Все симптомы должны быть измерены, чтобы достичь полной ремиссии. Существует ряд коротких, но точных измерительных инструментов (рейтинговых шкал), которые эффективно измеряют ремиссию физических симптомов, а также эмоциональных симптомов.

Физические симптомы депрессии

Физические симптомы характерны для тяжелой депрессии и могут привести к хронической боли и усложнить лечение. Симптомы, связанные с депрессией, включают:

• боль в суставах,
• боль в конечностях,
• боль в спине,
• желудочно-кишечные расстройства,
• усталость,
• изменения психомоторной активности и аппетита.

Прим.переводчика: на данный момент в этот перечень добавляют сердечно-сосудистые заболевания, головокружения и мигрени.

В учреждениях первичной медико-санитарной помощи у большого процента пациентов с депрессией проявляются исключительно физические симптомы. Саймон и коллеги проанализировали исследование Всемирной организации здравоохранения соматических симптомов при проявлении депрессии. Из 1146 пациентов в 14 странах, включенных в опрос, которые соответствовали критериям депрессии, 69% сообщили только о соматических симптомах в качестве причины своего визита. К сожалению, депрессия часто остается недиагностированной у этих пациентов, поскольку физические симптомы, связанные с депрессией, могут быть интерпретированы как симптомы соматического заболевания.

Пациенты, у которых наблюдается большое количество физических симптомов, могут иметь большую склонность к расстройству настроения, чем пациенты, у которых наблюдается всего несколько физических симптомов. Кронке и коллеги изучили 1000 взрослых пациентов клиники первичной медико-санитарной помощи и обнаружили, что количество имеющихся физических симптомов в значительной степени предсказывает расстройства настроения и функциональные нарушения. У пациентов, сообщивших о 0 или 1 физическом симптоме, у 2% было обнаружено расстройство настроения, но среди пациентов, сообщивших о 9 или более физических симптомах, у 60% было обнаружено расстройство настроения (рис. 1). В целом, наличие любого физического симптома примерно удваивало вероятность того, что у пациента было расстройство настроения.

В целом, чем сильнее болезненные физические симптомы, тем тяжелее депрессия. Было обнаружено, что физические симптомы увеличивают продолжительность подавленного настроения. В исследовании хронической боли как предиктора депрессивной заболеваемости среди населения Охайон и Шатцберг обнаружили, что из участников исследования, которые сообщили по крайней мере об одном ключевом симптоме депрессии, те, у кого было хроническое болезненное физическое состояние, сообщили о более длительной продолжительности подавленного настроения (19,0 месяцев), чем те, у кого не было хронической боли. (13,3 месяца).

Физические симптомы также обычно сопровождаются значительным уровнем дисфункции у пациентов с депрессией. Повышенный уровень суицидальных мыслей наблюдается у пациентов с хронической болью. Охайон и Шатцберг сообщили, что среди пациентов, которые сообщили по крайней мере об одном ключевом симптоме депрессии, 33% из тех, кто сообщил о суицидальных мыслях (N = 687), также сообщили о болезненном состоянии. Обзор литературы, проведенный Фишбейном, показал, что суицидальные мысли, попытки самоубийства и доведение до конца обычно встречаются у пациентов с хронической болью. Фишбейн отметил, что несколько рассмотренных исследований показали, что хроническая боль может быть фактором риска самоубийства.

Связь между болью и депрессией, по-видимому, обусловлена общим неврологическим путем. Реакция на болезненные физические раздражители сдерживается в мозге серотонином и норадреналином, которые также влияют на настроение. У пациентов с нарушением регуляции нейромедиаторов может наблюдаться дисбаланс серотонина и норадреналина, что может объяснить связь между болезненными физическими симптомами и депрессией. Когда пациент с депрессией жалуется на то, что он или она испытывает физическую боль, этому может быть химическая причина.

Таким образом, антидепрессанты, которые ингибируют обратный захват как норадреналина, так и серотонина, имеют наилучшие шансы уменьшить физические симптомы у пациентов с депрессией, поскольку они воздействуют на пути, которые опосредуют как боль, так и депрессию в головном и спинном мозге. Антидепрессанты, которые действуют как двойные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как венлафаксин и дулоксетин, могут помочь в коррекции дисбаланса нейротрансмиссии серотонина и норадреналина в головном мозге.

Включение физических симптомов в схему лечения

Как и при любом общем заболевании, полная ремиссия должна быть долгосрочной целью лечения расстройств настроения. Многие врачи считают, что у пациента наступила ремиссия депрессии, когда его или ее острые эмоциональные симптомы ослабли, но остаточные симптомы, включая физические симптомы, увеличивают вероятность рецидива. Врачам следует перейти от простого лечения острых симптомов к модели, в соответствии с которой пациенты проходят лечение до достижения полной ремиссии; конечной целью терапии должно быть практически бессимптомное состояние, а не простой ответ. Многим пациентам, получающим антидепрессанты, не удается достичь полной ремиссии, и издержки, как социальные, так и экономические, связанные с рецидивом или остаточными симптомами, высоки.

Многочисленные исследования показали, что пациенты с тяжелой депрессией, у которых после лечения сохраняются остаточные симптомы, имеют более высокую частоту рецидивов и рецидивируют раньше, чем пациенты без остаточных симптомов. Фактически, частота рецидивов в 3 раза выше у лиц, у которых наблюдаются остаточные симптомы после достижения значительного улучшения, чем у лиц без остаточных симптомов. Таким образом, можно сделать вывод, что вероятность рецидива значительно снижается у пациентов, достигших бессимптомной ремиссии.

Пайкел и коллеги изучили остаточные симптомы после частичной ремиссии у 64 пациентов с униполярной депрессией, выявленной при поступлении в лечебное учреждение; они обнаружили, что остаточные симптомы являются важным предиктором рецидива депрессии. У всех пациентов, кроме 4, ремиссия наступила к 15 месяцам, а у 19 из тех, у кого, как считалось, наступила ремиссия, были остаточные симптомы. Из 17 человек с остаточными симптомами, которые наблюдались до завершения лечения, у 13 (76%) рецидив случился в течение 15 месяцев, по сравнению с 10 (25%) из 40 человек, у которых ремиссия прошла без физических симптомов.

Психиатры и врачи первичной медико-санитарной помощи начинают осознавать, что, несмотря на то, что области симптомов в области мотивации и физического заболевания часто являются частью депрессии, они часто игнорируются при оценке депрессии и, впоследствии, при определении целей лечения. Часто боль не входит в цели лечения, поскольку интерпретируется как признак соматического заболевания. При лечении расстройств настроения, таких как депрессия, которые часто сопровождаются болезненными физическими симптомами, необходимо в полной мере учитывать болевой компонент лечения. Облегчение симптомов, не включающее в себя облегчение боли, может привести к неполной или ложной ремиссии. Значительное улучшение всех симптомов, включая физические симптомы, а также общее функционирование, необходимо не только в острый период, но и на поддерживающей фазе, чтобы предотвратить рецидив и обеспечить полную ремиссию расстройств настроения.

При принятии решения о плане лечения следует учитывать степень нарушения, связанного со всеми симптомами депрессии, включая физические симптомы. Основные симптомы обычно проходят на ранних стадиях лечения депрессии, но физические симптомы, такие как боль, могут сохраняться. Лечение не следует прекращать до тех пор, пока все симптомы не исчезнут и у пациента не наступит полная ремиссия.

Достижение ремиссии у пациентов с физическими симптомами

Совместное лечение как эмоциональных, так и физических симптомов, связанных с депрессией, является важной частью достижения ремиссии. В отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как сертралин и пароксетин, антидепрессанты двойного действия венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина. Это двойное действие обеспечивает им высокую эффективность в борьбе с депрессией и предотвращении сохранения симптомов, что повышает вероятность достижения ремиссии. Многочисленные сообщения указывают на то, что терапевтические средства, воздействующие на множество нейромедиаторов, связаны с более высокими показателями ремиссии, чем при применении отдельных препаратов. Выбор терапевтических средств, доказавших свою эффективность как в устранении широкого спектра симптомов, так и в возвращении к полноценному социальному функционированию, важен для лечения депрессии.

Поскольку большинство пациентов с депрессией первоначально обращаются за лечением от физических симптомов депрессии, а не от своих эмоциональных симптомов, врачи часто осведомлены о физических симптомах пациентов, когда начинается лечение. Врачи первичной медико-санитарной помощи, возможно, захотят рассмотреть возможность использования антидепрессантов двойного действия в качестве первой линии лечения пациентов с депрессией, у которых наблюдаются физические симптомы.

Агрессивное лечение депрессии с самого начала может увеличить шансы на ремиссию, поскольку пациенты, у которых наступает полная ремиссия в острой стадии, как правило, чувствуют себя лучше в дальнейшем. Продолжительность фармакотерапии также является важным фактором в достижении полной ремиссии. Особенно важно продолжать фармакотерапию в долгосрочной перспективе у пациентов, у которых первоначально достигается лишь частичная ремиссия.. Слишком раннее прекращение фармакотерапии может нарушить улучшение состояния пациента и вызвать регресс симптомов.

Физические симптомы и шкалы оценки депрессии

В дополнение к выбору наиболее подходящего фармакотерапевтического подхода к лечению симптомов депрессии, клиническое ведение депрессии должно включать скрининг и мониторинг всех областей симптомов. Все симптомы, включая физические, должны быть измерены, чтобы пройти полное лечение. Симптомы, все еще присутствующие при неполной ремиссии, являются важными маркерами уязвимости к рецидиву, и если при оценке не учитываются все типы симптомов, врачи не могут в полной мере оценить реакцию на лечение и следить за неразрешенными симптомами. Врачам и пациентам необходимо знать о широком спектре симптомов депрессии, чтобы оценить эффективность лечения.

Надежная и эффективная оценка нарушений оси I часто включает использование различных оценочных шкал, используемых как для диагностических целей, так и для последующей оценки. Недавно прозвучал призыв включить в рейтинговые шкалы все области симптомов и показатели социального функционирования/качества жизни, необходимые для достижения ремиссии, но врачи, возможно, не знают, что уже существует множество стандартизированных шкал, которые измеряют эти аспекты депрессии.

Наиболее часто используемыми шкалами для измерения симптомов депрессии были шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS). Эти две шкалы традиционно использовались в клинических испытаниях с явной целью показать первоначальное разделение препарата и плацебо, но они длительны и сложны в использовании в обычной клинической практике. Ни одна из шкал не включает все 9 критериев DSM-IV для тяжелого депрессивного расстройства. Кроме того, параметры, используемые для определения ремиссии как в шкале Монтгомери-Асберга, так и в шкале Гамильтона, являются слишком всеобъемлющими. При показателях ≤ 7 по шкале Гамильтона или ≤ 10 по шкале Монтгомери-Асберга, которые часто считаются признаком ремиссии, у пациентов может наблюдаться улучшение, но все еще сохраняются явные симптомы. Кроме того, из-за требовательного характера этих двух оценочных шкал вероятность того, что они будут часто использоваться в практике первичной медико-санитарной помощи, невелика.

Однако есть несколько других рейтинговых шкал на выбор. Одним из методов, который в течение ряда лет использовался в Юго-Западной медицинской школе Техасского университета, является Инвентаризация депрессивной симптоматики (IDS). Инвентаризация депрессивной симптоматики начиналась как оценочная шкала из 30 пунктов, но теперь была сокращена до шкалы из 16 пунктов - краткого перечня депрессивной симптоматики (QIDS), которая включает все 9 критериев депрессии DSM-IV. Преимущество Инвентаризации депрессивной симптоматики и краткого перечня депрессивной симптоматики заключается в том, что они имеют как версию с рейтингом клинициста (IDS-C и QIDS-C16), так и версию с самооценкой (IDS-SR и QIDS-SR16). Заполнение QIDS-SR16 занимает у пациентов от 5 до 7 минут, и они могут использовать его повторно, чтобы измерить свой прогресс во время лечения. Сообщается, что пациенты находят его удобным в использовании. Психометрические показатели были установлены в достаточной степени, чтобы сказать, что оценка в 5 баллов по QIDS-SR16 может быть определена как ремиссия.

Раш и коллеги опубликовали данные, показывающие, что при непсихотическом крупном депрессивном расстройстве версии шкал с самооценкой дают значительную корреляцию с результатами версий, оцененных клиницистом, и могут быть легко заменены. Они чрезвычайно полезны и эффективны как для диагностики, так и для измерения улучшений. Существует ряд других доступных шкал самооценки, включая опросник депрессии Бека, шкалу самооценки депрессии Зунга и опросник состояния здоровья пациентов при депрессии (PHQ-9). Хотя PHQ-9 традиционно использовался в качестве скринингового прибора, он все чаще рассматривается как краткий и точный инструмент для измерения симптомов во время курса лечения.

Вывод

Хотя диагностические критерии подчеркивают эмоциональные и вегетативные симптомы, тяжелая депрессия также связана с болезненными физическими симптомами, такими как головная боль, боль в спине, боль в животе, боль в суставах и мышечная боль. Поскольку депрессия и боль имеют общий нейрохимический путь, поскольку на них обоих влияют серотонин и норадреналин, депрессию и связанные с ней болезненные физические симптомы необходимо лечить совместно, чтобы достичь ремиссии. Фактически, исследование показало, что улучшение физических симптомов коррелировало с улучшением других симптомов депрессии, что позволяет предположить, что способность пациента достичь ремиссии депрессии может быть напрямую связана с уменьшением болезненных физических симптомов. Пациенты могут испытывать значительный ответ на лечение; однако, если остаточные симптомы сохраняются, пациенты могут не полностью выздороветь и могут подвергаться большему риску последующего рецидива. Схема лечения, которая не направлена на устранение физических симптомов и фокусируется только на основных эмоциональных симптомах, может привести к неполной ремиссии и плохому прогнозу лечения для пациента. Необходимо выбрать эффективные терапевтические средства, способствующие устранению как основных симптомов, так и сопутствующих физических симптомов депрессии, чтобы обеспечить ремиссию и возвращение к полноценному социальному функционированию, а также предотвратить рецидив. Существует множество стандартизированных оценочных шкал, которые эффективно измеряют ремиссию физических симптомов, а также эмоциональных симптомов.