Предикторы КПТСР: роль травмы, диссоциации и сопутствующих ментальных расстройств
Авторы: Е. Гузман-Торрес, А. Крауз-Утц, М. Сак.
Источник: "Пограничное расстройство личности и нарушения эмоциональной регуляции", выпуск январь 2023.
Перевод: Мне не рады в этом БАРе
Резюме
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) относительно ПТСР ассоциируется с ранним началом травмы, повторной травматизацией, большей диссоциацией и коморбидными расстройствами. Однако, до сих пор не утихают споры - связаны ли вышеупомянутые факторы риска с КПТСР или же указывают на более тяжелую форму ПТСР. Цель данного исследования - сравнить пациентов с диагнозами КПТСР и ПТСР по характеристикам травмы (начало, хроническое течение, межличностный характер, знакомство с нападавшим), диссоциации и коморбидных ментальных расстройств с учетом тяжести течения заболевания.
В общей сложности 81 пациент с травматическим опытом (43 с поставленным диагнозом КПТСР и 37 с диагнозом ПТСР) прошли диагностические беседы с обученными клиницистами, выполнили измерение тяжести симптомов КПТСР, заполнили данные о характеристики травмы и диссоциации (Скрининг КПТСР и шкалу диссоциативного опыта).
Пациенты с КПТСР сообщали о более раннем начале травмы, большем количестве травм, нанесенных знакомыми или членами семьи, и большем количестве сопутствующих заболеваний, чем пациенты с ПТСР, также с учетом тяжести симптомов. Не было обнаружено никаких групповых различий в хроническом течении и диссоциации. Тяжесть КПТСР была связана с более ранним началом, знакомством с нападавшим, большим количеством сопутствующих (аффективных) расстройств и диссоциацией в обеих диагностических группах.
Полученные результаты в значительной степени подтверждают более ранние исследования, предполагающие, что КПТСР связано с травматическими событиями, которые начинаются в более раннем возрасте и совершаются знакомыми или членами семьи. Сосредоточение внимания на трансдиагностических симптомах, таких как диссоциация, может помочь задержать ухудшение симптомов. Из-за небольшого размера выборки результаты необходимо интерпретировать с осторожностью, и необходимы дальнейшие исследования для воспроизведения результатов в более крупных выборках. Будущие исследования также должны прояснить возможные рабочие механизмы, помимо диссоциации, такие как нарушение регуляции эмоций или негативный образ самого себя.
Вступление
11-й пересмотр Международной статистической классификации болезней (МКБ-11) признает комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) как новую концепцию, предназначенную для охвата психологических реакций на раннюю, длительную межличностную травматизацию. В МКБ-11 КПТСР указано как диагноз, сходный с "классическим" ПТСР. Обе конструкции своеобразно связаны между собой после потенциально травмирующего события (ПТС). В дополнение к "классическим" признакам ПТСР (навязчивости, избегание и повышенное возбуждение), КПТСР включает в себя три области "нарушений самоорганизации", то есть нарушение регуляции эмоций, негативное самовосприятие и сложности с межличностными отношениями. Предполагаемые показатели распространенности ПТСР составляют 1,5%. и 0,5% для КПТСР.
Появляется все больше доказательств того, что КПТСР клинически и концептуально отличается от ПТСР тем, что он выявляет группу пациентов, подвергшихся более ранним, более длительным и инвазивным событиям преимущественно межличностного характера (например, жестокое обращение и пренебрежение, насилие со стороны интимного партнера, изнасилование, торговля людьми для сексуальных целей, война, травма беженца и т.д.). В предыдущих исследованиях детская травма была связана с повышенной вероятностью КПТСР по сравнению с диагнозом ПТСР. Более того, у пациентов с КПТСР наблюдались более выраженные функциональные нарушения, включая большее количество сопутствующих ментальных расстройств. В другом исследовании пациенты с КПТСР сообщили о значительно большей диссоциации, чем пациенты с ПТСР и группа травмированных людей без диагноза. В целом, тяжесть симптомов КПТСР была связана с более ранним началом травмы, знакомством с преступником и более высокими уровнями диссоциации.
Несмотря на приведенное выше, достоверность и полезность диагноза КПТСР продолжает обсуждаться. Был поставлен вопрос о том, связаны ли вышеупомянутые факторы риска с КПТСР как несопоставимым диагнозом или с более тяжелой формой посттравматического дистресса. Межличностная травма была связана с более тяжелыми и стойкими "классическими" симптомами ПТСР. Длительная травматизация по сравнению с единичной травмой предсказывала более тяжелые симптомы по всему спектру ПТСР. Кроме того, тяжесть симптомов ПТСР была связана с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и злоупотребление психоактивными веществами, и с более выраженными физиологическими нарушениями. Таким образом, полезность КПТСР как отдельного диагностического объекта была поставлена под сомнение.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы пролить больше света
об этих спорах. Пациенты с диагнозом КПТСР и диагнозом ПТСР сравнивались с точки зрения характеристик травмы (начало, хроническое течение, межличностный характер), сопутствующих заболеваний и диссоциации. Основываясь на предыдущих исследованиях, мы предположили, что диагноз и тяжесть КПТСР были связаны с более ранним началом травмы, хроническим течением (повторяющаяся травма по сравнению с единичным случаем), травмированием знакомым или членом семьи, большей диссоциацией и большим количеством сопутствующих психиатрических заболеваний. Далее мы исследовали, объясняет ли тяжесть симптомов различия между диагностическими группами.
Методы
Исследование проводилось на кафедре психосоматической медицины и психотерапии университетской больницы ‘Рехтс дер Изар’, Мюнхен (Германия). Этическое одобрение было получено местным комитетом по этике (Устав Баварской больницы). Сбор данных проводился в рамках плановой оценки в амбулаторном травматологическом отделении отделения в 2016 году. Диагностические интервью проводились лицензированными психотерапевтами. Для каждого пациента было запланировано три сеанса продолжительностью по 50 минут. Перед началом своих первоначальных сеансов терапии пациенты дополнительно заполняли анкеты. Критериями включения были наличие по крайней мере одного ПТС и диагноз ПТСР или КПТСР в соответствии с МКБ. В целом, 81 пациент имели право на участие в исследовании, большинство из них (65, т.е. 80,2% из общего количества) были женщинами. У 37 пациентов был диагностирован ПТСР, у 43 - КПТСР. Группы существенно не различались по возрасту, полу, семейному положению и образованию. Из-за отсутствующих значений данные 14 пациентов пришлось исключить для подмножества анализов, в результате чего для этого поданализа была получена подвыборка из 67 пациентов.
Анализ показал, что подвыборка из 67 пациентоввсе еще достаточно велика для обнаружения эффекта средней или большой величины (ƒ2 = 0,26) с вероятностью β-ошибки 0,05% (степень 0,95).
Измерения
Скрининг на комплексное ПТСР (КПТСР) использовался для оценки характеристик травмы и тяжести КПТСР. Эта шкала была разработана в качестве скрининговой меры для облегчения диагностики КПТСР и начала соответствующих этапов лечения. Пять пунктов подшкалы "влиятельные признаки и факторы риска" были использованы для оценки начала травмы, хронического течения травматизации и знакомства с преступником в отношении индекса травмы (‘ПТС’). Шестнадцать пунктов подшкалы "Симптомы КПТСР" были использованы для измерения тяжести симптомов КПТСР. Эти пункты оценивают симптомы, связанные с нарушениями самоорганизации, как предложено в МКБ-11, т.е. нарушения в регуляции эмоций, негативная я-концепция, нарушения в отношениях, а также сексуальные и соматические дисфункции. Баллы выставляются в диапазоне от 0 (не применяется вообще) до 6 (полностью). Шкала продемонстрировала хорошие психометрические свойства и клиническую валидность. Внутренняя консистенция составила α = 0,82.
Неструктурированные клинические интервью, основанные на критериях МКБ 10, были проведены для оценки КПТСР, ПТСР и сопутствующих состояний, таких как аффективные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматоформные расстройства или другие тревожные расстройства.
Диссоциация
Для оценки диссоциации использовалась шкала диссоциативных переживаний - шкала самоотчета из восьми пунктов (от 0% (не всегда) до 100% (всегда)). Установленный порог для патологической диссоциации составляет 20. Внутренняя консистенция составила α = 0,82.
Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS версии 25 (прим.переводчика - компьютерная программа для сбора статистики). Характеристики травмы включали "начало" (непрерывное: возраст в годах), "хроническое течение травматизации" (дихотомическое: единичное событие против повторяющегося); "характер травмы" (дихотомическое: межличностное событие против форс-мажора) и "знакомство с нападавшим" (кодируется как неизвестный нападавший, знакомый нападавший или и то, и другое). Тяжесть симптомов КПТСР была представлена средними суммарными баллами по субшкале КПТСР. Диссоциация была операционализирована как средние баллы по шкале диссоциации. Для подшкалы КПТСР необходимо было исключить данные 14 пациентов. Для шкалы диссоциации пришлось исключить данные от 2 участников, в результате чего окончательный размер выборки составил 67 и 81 для отдельных анализов соответственно.
Чтобы проверить гипотезу, были использованы однофакторный или многомерный дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA) или тесты Chi2 для сравнения группы пациентов с КПТСР с группой ПТСР (p < 0,05, двухфакторный). Чтобы выяснить, предсказывают ли вышеупомянутые переменные тяжесть симптомов КПТСР независимо от диагноза, был проведен линейный регрессионный анализ или ANOVAs (для дихотомических/категориальных переменных). Для переменной "знакомство с нападавшим" были созданы отдельные фиктивные переменные и одновременно включены в регрессионный анализ. Чтобы выяснить, были ли групповые различия обусловлены тяжестью симптомов, мы повторили вышеупомянутые анализы с использованием субшкалы КПТСР "тяжесть симптомов" в качестве ковариации. Перед проведением анализа были проверены допущения для регрессионного анализа и диагностики коллинеарности. Было выполнено предположение о нормальности, применены стандартные ошибки, соответствующие гетероскедастичности. Согласно значениям VIF и допуска, мультиколлинеарность была маловероятна.
Результат
Пациенты с КПТСР сообщали о более раннем возрасте начала травмы, чем пациенты с диагнозом ПТСР. Более того, пациенты с КПТСР сообщали о большей травматизации со стороны знакомого или члена семьи. Пациенты с КПТСР сообщали о большем количестве общих сопутствующих заболеваний, особенно аффективных расстройств, чем пациенты с ПТСР. Не было обнаружено существенных групповых различий в отношении хронической травматизации или диссоциации.
Более ранний возраст начала травмы, более высокая степень диссоциации, знакомство с нападавшим и большее количество сопутствующих заболеваний предсказывали более высокую тяжесть симптомов КПТСР. Последствия хронической травматизации и межличностного характера были незначительными.
Групповые различия, определяющие тяжесть симптомов
При включении субшкального балла КПТСР в качестве ковариации групповые различия в начале травмы и межличностной травме оставались значимыми, в то время как групповые различия в сопутствующих заболеваниях сохранялись как статистическая тенденция.
Дискусс
Целью этого исследования было выяснить, отличают ли специфические характеристики травмы (возраст начала, межличностный характер, хроническая травматизация), диссоциация и сопутствующая психопатология пациентов с диагнозом КПТСР от ПТСР, принимая во внимание тяжесть симптомов.
Диагноз КПТСР был связан с более ранним началом травмы и знакомством с нападавшим. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, предполагающими, что диагноз КПТСР выявляет отдельную группу пациентов, подвергшихся более ранним травматическим событиям преимущественно межличностного характера. Подтверждая предыдущие исследования, мы дополнительно выявили больше сопутствующих психиатрических заболеваний, особенно аффективных расстройств, у пациентов с КПТСР. Эти групповые различия не могли быть полностью объяснены более высокой тяжестью симптомов. Мы не обнаружили групповых различий в хронической травматизации, что может быть объяснено относительно небольшим размером выборки (т.е. низкой статистической мощностью) и способом ее реализации (т.е. бинарной переменной).
Интересно, что тяжесть диссоциации была связана с тяжестью симптомов КПТСР в разных диагностических группах. Это говорит о том, что диссоциация является важным трансдиагностическим механизмом, который может увеличить тяжесть симптомов, например, из-за избегания переживаний или нарушения обработки информации. Мониторинг диссоциации и предоставление навыков регулирования диссоциативных состояний могут помочь предотвратить ухудшение симптомов у травмированных людей. В будущих исследованиях следует изучить роль других возможных рабочих механизмов, таких как нарушение регуляции эмоций и негативная самооценка.
Включив хорошо охарактеризованную выборку пациентов, которым был поставлен диагноз КПТСР или ПТСР, в обширные диагностические интервью, наше исследование дополняет растущую литературу в этой области. Полученные результаты необходимо интерпретировать с осторожностью из-за ряда методологических ограничений. Поскольку выборка была относительно небольшой, в основном женского пола, и в основном включала пациентов со схожим культурным происхождением, полученные результаты необходимо подтвердить в более крупных и разнообразных выборках. Более того, некоторые подвыборки или типы травм (война, кризис с беженцами, пытки и т.д.), возможно, были недопредставлены.
Расширение знаний о факторах риска КПТСР будет иметь важные клинические последствия. Сосредоточение внимания на конкретных факторах риска на ранних стадиях терапевтического прогресса может облегчить выбор подходящего лечения. Необходимы дополнительные исследования, чтобы предоставить дополнительные доказательства полезности КПТСР в качестве отдельного диагностического средства. В конечном счете, это поможет улучшить психотерапевтические вмешательства для пациентов, пострадавших от сложной травматизации.
Вывод
В целом, наше исследование подтверждает предыдущие выводы, связывающие КПТСР с более ранним началом травмы, большим количеством травм, нанесенных знакомыми, и большим количеством сопутствующих заболеваний, чем у людей с диагнозом ПТСР. Тяжесть КПТСР дополнительно коррелировала с большей диссоциацией в обеих диагностических группах. Учитывая небольшой размер выборки, полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, и необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, выявляет ли диагноз КПТСР отдельную группу людей или, скорее, является частью более широкого спектра расстройств, связанных с травмой. Необходимы дополнительные исследования с более крупными выборками, чтобы воспроизвести или расширить полученные результаты и прояснить возможные рабочие механизмы, помимо диссоциации, такие как нарушение регуляции эмоций или негативное представление о себе.