Психотическая депрессия: диагноз, диагностика и лечение

Авторы: Стивен Л. Дубовски, Бисваруп М. Гош, Джордан С. Серотт, Виктория Кранвелл.

Источник: Журнал "Психотерапия и психосоматика" №90 (апрель), стр. 160-177.

Перевод: Мне не рады в этом БАРе

Резюме

Первоначально считалось, что психотическая депрессия находится на одном конце шкалы тяжести большого депрессивного расстройства. Последующий опыт показал, что психоз является самостоятельным признаком, который может сопровождать расстройства настроения различной степени тяжести. В то время как многое было изучено о влиянии тяжелого бреда и галлюцинаций, соответствующих настроению, на течение депрессии и реакцию на лечение, меньше известно о мимолетных или легких психозах, особенностях, не соответствующих настроению, или психотических симптомах, которые отражают травматические переживания. Острое лечение психотической униполярной депрессии обычно включает комбинацию антидепрессанта и антипсихотического препарата или электросудорожную терапию. Имеется недостаточная информация о поддерживающем лечении униполярной психотической депрессии и остром и хроническом лечении психотического биполярного расстройства. Таким образом, принятие решений по-прежнему должно частично основываться на клиническом опыте.

Введение

Некоторые клиницисты считают, что поскольку современное быстрое лечение депрессии предотвращает ее обострение, развитие психотических проявлений в настоящее время встречается редко. На самом деле психотическая депрессия остается распространенным заболеванием, которое часто недооценивается и неадекватно лечится. В этом обзоре рассматриваются сложные способы, с помощью которых психоз может осложнять расстройства настроения, и способы, с помощью которых он изменяет их течение и реакцию на лечение. Излагаются типичные особенности, которые были изучены формально, и используются конкретные примеры для иллюстрации более тонких или сложных проявлений и подходов к лечению.

Эволюция концепции психотической депрессии

Определение психотической депрессии за прошедшие годы настолько сильно эволюционировало, что трудно применить опыт с более ранними диагностическими критериями к более позднему опыту. Поскольку психоз был определен во втором издании диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-II) как психическое расстройство, настолько утягщее жизнь, что пациент не мог адаптироваться к “обычным требованиям повседневной жизни”, психотическая депрессия определялась исключительно тяжелыми нарушениями, с наличием или без наличия бреда и галлюцинациями, которые являются традиционными определяющими признаками психоза. В этой формулировке психотическая депрессия находится на одном конце спектра тяжести и не является отдельным расстройством.

После сообщений о том, что тяжелая депрессия с бредом вызывала иную реакцию на лечение, чем тяжелая депрессия без бреда, определение психотической депрессии было изменено в DSM-III, включив в него бред, галлюцинации или депрессивный ступор. Хотя DSM-III исключил тяжелые нарушения в качестве основного критерия психоза, этот критерий остался в Международной классификации болезней (МКБ), особенно при наличии эндогенных признаков. В МКБ-10 версии, которая будет действовать до 2022 года, психотическая депрессия по-прежнему классифицируется как тип тяжелой глубокой депрессии. Однако последующая версия (МКБ-11) включает галлюцинации и бред наряду с тяжестью в качестве диагностических критериев. В других диагностических системах понятие психотической депрессии по-разному включало уровень тяжести, приводящий к искажению реальности, меланхолическую депрессию, эндогенную депрессию или противоположность невротической депрессии (определяемой в данном контексте как депрессия психосоциальной этиологии). Во всех этих классификациях психотическая депрессия рассматривалась как тяжелый подтип основного депрессивного расстройства (большого депрессивного расстройства). Следствием этой концепции является то, что более тяжелая версия большого депрессивного расстройства может просто требовать большего количества того же лечения, что и при других проявлениях, а не другого терапевтического подхода, требуемого при отдельном заболевании.

В DSM-IV психотическая депрессия стала тяжелым подтипом большого депрессивного расстройства, характеризующимся бредом или галлюцинациями. В DSM-V психотическая депрессия по-прежнему является подтипом большого депрессивного расстройства, а не отдельным расстройством, но характеристика психоза не зависит от тяжести, так что депрессия не обязательно должна быть тяжелой, чтобы оправдать диагноз психотической депрессии. Фактически, DSM-5 допускает психотические особенности при дистимии, а также при глубокой депрессии, признавая идею о том, что психотические особенности являются не просто функцией тяжести депрессии. Это изменение отражает понимание того, что многие депрессивные расстройства могут протекать как с психозом, так и без него, с различными последствиями для лечения и прогноза.

Накапливающиеся исследования подтверждают гипотезу о том, что психоз не связан неразрывно с тяжестью депрессии. В исследовании 357 стационарных пациентов (средний возраст 56-58 лет, средняя продолжительность пребывания 44-50 дней) с тяжелой депрессией по МКБ-10, треть из которых имела психотические признаки, более высокие баллы у пациентов с психотической депрессией по 12-балльной шкале оценки тяжести состояния здоровья нации (HoNOS) были полностью подтверждены, относимый к подшкале галлюцинаций/бреда. Когда психоз определялся только как наличие галлюцинаций или бреда, тяжесть депрессии была одинаковой в психотической и непсихотической группах, а тяжесть депрессии лишь слабо коррелировала с тяжестью психоза. В недавнем проспективном исследовании 288 стационарных пациентов с депрессией тяжесть депрессии была одинаковой у 45% пациентов с психотической и у 55% с непсихотической депрессией, хотя функциональные нарушения были больше у пациентов с психотической депрессией.

В то время как психотическая депрессия часто бывает тяжелой, у пациентов может быть столь же тяжелая депрессия без психоза, и некоторые случаи депрессии без галлюцинаций или бреда связаны с большей тяжестью депрессии, чем случаи депрессии с психозом. Поскольку непсихотические эпизоды у пациентов с психотической депрессией в анамнезе часто более кратковременны и не столь тяжелы, как психотические эпизоды, возможно, для первоначального возникновения склонности к психозу необходим определенный уровень тяжести расстройства настроения. Как только это происходит, что часто происходит после нескольких эпизодов непсихотической депрессии, психоз имеет тенденцию повторяться с последующими эпизодами, которые могут быть не столь тяжелыми. Хотя психоз не может неизбежно сопровождать каждый последующий депрессивный эпизод, как только он возникает, он функционирует как самостоятельный признак депрессии, который фундаментальным образом изменяет расстройство настроения, что отличает его от других форм депрессии. Поскольку именно психоз, а не тяжесть депрессии, по-видимому, изменяет течение расстройств настроения и реакцию на лечение, важной клинической задачей является выявление психоза у пациентов с депрессией, особенно у тех, кто не реагирует должным образом на терапию антидепрессантами. В клинической практике психоз может быть менее очевидным, чем у пациентов, которые были изучены в ходе клинических испытаний.

Пример из практики: 30-летняя аспирантка лечилась несколькими антидепрессантами от подавленного настроения, связанного с ангедонией, ранним утренним пробуждением, низкой энергией и мотивацией, снижением аппетита и социальной замкнутостью. Ранее у него был серьезный депрессивный эпизод, который хорошо поддавался лечению одним антидепрессантом и полностью прошел. Прием антидепрессанта продолжался в течение 1 года, а затем был отменен, после чего она оставалась здоровой еще 2 года. Рецидив депрессии, вызванный романтическим разочарованием, не поддавался лечению тем же антидепрессантом. Несмотря на когнитивную дисфункцию, состоящую в основном из трудностей с концентрацией внимания и легких диссоциативных симптомов, пациентка продолжала хорошо учиться. Она была менее общительна, потому что чувствовала, что люди могут смеяться над ней, но она не была глубоко замкнутой. Он сотрудничала с врачом, но когда ее спросили о том, как она относится к обследованию, она сказал, что, по ее мнению, врач, возможно, собирает информацию, которая будет использована против нее в неустановленных целях. Иногда ей казалось, что она слышит шепот, но она не была уверена. Когда ее спросили, замечала ли он необычные запахи, она ответила: “просто гниющая плоть”. В ответ на вопрос о других необычных ощущениях она сказал: “Просто вкус крови”. Добавление антипсихотического препарата привело к ремиссии всех симптомов.

Меняющиеся диагностические критерии затрудняют интерпретацию многолетних исследований психотической депрессии. Клинические и теоретические последствия исследования зависят от того, определяется ли психоз бредом и/или галлюцинациями, или тяжестью, нарушением или меланхолией, был лм депрессивный эпизод однополярными или биполярными, и состояла ли контрольная группа из пациентов с большим депрессивным расстройством аналогичной тяжести без психоза, психозом без депрессии или меланхолической депрессией по сравнению с немеланхолической депрессией. Интерпретация результатов еще более осложняется вопросом о том, были ли у испытуемых психозы в прошлом, но не в текущем анамнезе, или же они в настоящее время страдали психозом.

Различные определения и методы оценки привели к различным оценкам распространенности психотической депрессии. Сообщалось, что распространенность составляет 4/1000 взрослых в общей популяции и 14-30 на 1000 среди лиц старше 60 лет. В выборках сообщества сообщалось, что у 10-19% взрослых с депрессией наблюдаются психотические симптомы. Исследования, проведенные в специализированных учреждениях, показывают, что психотические признаки присутствуют у 6-25% пациентов с большим депрессивным расстройством. Сообщалось, что около 25-45% всех взрослых стационарных пациентов с большим депрессивным расстройством и 24-53% пожилых пациентов, госпитализированных по поводу депрессии, имеют психотические признаки. Поскольку психотические симптомы часто упускаются из виду у пациентов с депрессией, истинная распространенность психотической депрессии, вероятно, недооценивается.

Трансдиагностический признак психоза

Хотя эта связь была поставлена под сомнение, семейный анамнез различных психотических расстройств, включая шизофрению, психотическое биполярное расстройство и большую депрессию, чаще встречается при психотической, чем непсихотической депрессии. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что содержание бреда и галлюцинаций может быть сходным у психотических родственников пациентов с психотической депрессией, независимо от фактического психотического расстройства, что позволяет предположить трансдиагностический фенотип психоза, который перекрывает аффективный и неаффективный психотические синдромы. Этот фенотип может быть более сильно выражен при биполярном расстройстве, при котором семейный анамнез шизофрении встречается у 14% пациентов, в то время как 15% пробандов шизофрении имеют биполярный семейный анамнез. Трансдиагностическое свойство психоза подтверждается датским когортным исследованием при рождении, показавшим, что субклинические психотические переживания в возрасте 11-12 лет были связаны с семейным анамнезом психоза, но без конкретного диагноза психотического расстройства.

Такие исследования предполагают, что психоз - это черта, которая может проявляться при различных расстройствах, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и, возможно, другие состояния, осложненные психотическими особенностями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), определенные расстройства личности и бредовое расстройство. Признак психоза может передаваться независимо от других признаков, таких как нарушение регуляции настроения или мышления. Таким образом, ассоциация признака психоза с нарушением регуляции настроения может привести к фенотипу психотического расстройства настроения, в то время как сочетание способности к психозу и неупорядоченной обработки информации может характеризовать шизофрению. Существует все больше свидетельств, особенно в отношении биполярных расстройств настроения, что психоз сам по себе не проводит различия между категорическими диагнозами; действительно, содержание психоза и наличие расстройства мышления сами по себе не делают различия между шизофренией и психотическим биполярным расстройством. Однако при наличии психоза первичное расстройство является более тяжелым и приводит к большему ухудшению состояния и худшему прогнозу.

Считалось, что независимо передаваемый признак психоза связан с относительно небольшим числом последовательностей генов на X и Y хромосомах (протокадерин XY), кодирующих молекулы адгезии клеток головного мозга, которые влияют на латеральность мозга и которые сыграли роль в эволюции человеческого языка. В случае расстройств настроения порог проявления признака психоза может быть снижен эпигенетическими изменениями, связанными с первичным расстройством настроения, что приводит к появлению психоза, как только расстройство настроения достигает определенного уровня тяжести. Возможно, что другие сообщения о сходных генетических маркерах при психотической униполярной и биполярной депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройствах являются результатом маркеров уязвимости к психозу, а не к какому-либо конкретному категорическому диагнозу.

Психотические симптомы, соответствующие и не соответствующие настроению

Диагностическая и прогностическая важность конгруэнтных настроению (т.е. отражающих депрессивное или маниакальное настроение) и неконгруэнтных настроению психотических симптомов при расстройствах настроения является предметом постоянного обсуждения. Некоторые исследователи предполагают, что психотические особенности, неконгруэнтные настроению, указывают на особый подтип психотической депрессии с худшим прогнозом независимо от тяжести депрессии. Эта точка зрения, по-видимому, подтверждается выводом о том, что психотические особенности, неконгруэнтные настроению, накапливаются в семьях и предсказывают более тяжелое течение. В диагностических критериях исследования расстройства настроения с неконгруэнтными психотическими симптомами сгруппированы в шизоаффективное расстройство, основанное на концепции, что неконгруэнтность настроения указывает на худшее течение расстройств настроения. С другой стороны, существует значительная неоднородность исходов у этих пациентов.

Результаты исследований психотической депрессии с симптомами, не соответствующими настроению, трудно интерпретировать из-за отсутствия согласованности критериев для включения испытуемых в эту категорию. Например, в какой момент заблуждение считается несоответствующим настроению? Относятся ли галлюцинации о преследовании со стороны дьявола, ФБР или духов к разным категориям? Даже если существует четкий консенсус относительно того, что представляет собой несоответствие настроения, обязательно ли все психотические симптомы должны быть несоответствующими настроению? Как исследователи классифицируют пациентов, у которых 50% психотических симптомов не соответствуют настроению? Как насчет 10% или одного симптома, несоответствующего настроению? Поскольку исследовательские диагностические критерии шизоаффективного расстройства отличаются от критериев DSM, которые основаны на психотических особенностях при наличии нормального настроения, даже при согласии в определении несоответствия настроения, все исследования этого диагноза несопоставимы.

Независимо от того, как классифицируется психоз, основная масса фактических данных свидетельствует о том, что нет разницы в исходе между психотической депрессией с симптомами, соответствующими настроению, и симптомами, не соответствующими настроению. Один момент, по поводу которого существует растущее единодушие, заключается в том, что психотические симптомы, не соответствующие настроению, указывают на большую вероятность биполярной, чем однополярной депрессии.

Психотическая депрессия и биполярное расстройство

Психотическая депрессия с большей вероятностью, чем непсихотическая депрессия, приведет к биполярному исходу, и эпизоды биполярной депрессии чаще ассоциируются с психотическими симптомами, чем эпизоды униполярной депрессии. Действительно, сильным предиктором психоза при расстройстве настроения является биполярность. Из взрослых с психотической депрессией в выборках сообщества 48,5% получили диагноз биполярного расстройства I типа, а 10,5% - диагноз биполярного расстройства II типа. Окончательный диагноз биполярного расстройства особенно распространен при ранней психотической депрессии. Родственники пациентов с психотической депрессией имеют более высокий уровень биполярного расстройства, чем родственники пациентов с непсихотической депрессией, а депрессивные родственники пациентов с биполярным расстройством с большей вероятностью имеют психотические признаки, чем депрессивные родственники контрольной группы. Как и при униполярной депрессии, психоз, сопровождающий биполярное расстройство, связан с более ранним возрастом начала расстройства настроения, большей аффективной симптоматикой и хронизацией, большим числом госпитализаций, более длительными сроками госпитализации, большей сопутствующей психиатрической патологией и худшим прогнозом.

Одной из особенностей биполярной психотической депрессии, которой не уделялось особого внимания в литературе, является степень, в которой смешанные элементы приподнятого настроения и энергии могут приводить к тому, что пациенты кажутся не такими подавленными, какими они себя чувствуют, а пациенты с психотическими симптомами функционируют на более высоком уровне, чем можно было бы предсказать по степени их подавленности о симптоматике. Симптомы таких пациентов могут быть отвергнуты как преувеличенные или свидетельствующие о расстройстве личности, что заставляет клинициста упускать из виду фактический диагноз. Еще одной особенностью биполярной психотической депрессии, которую легко упустить из виду, является частое возникновение неаудиторных галлюцинаций. Было отмечено, что зрительные галлюцинации чаще возникают при биполярной депрессии, чем при униполярной, но обонятельные и тактильные галлюцинации также нередки. Драматические галлюцинации, не соответствующие настроению, могут быть сведены к минимуму пациентами, которых они не обязательно беспокоят, что требует настойчивости для выявления психоза.

Пример из практики: 20-летний студент с депрессивным эпизодом не выглядел подавленным или замкнутым, даже несмотря на то, что у него были множественные депрессивные симптомы. Он отрицал, что видел то, чего не видели другие люди. Однако, когда его спросили, видел ли он когда-нибудь что-то движущееся краем глаза, он ответил: “Как летучая мышь?”. Когда его затем спросили, видел ли он когда-нибудь летучую мышь, он ответил, что нет. В ответ на вопрос “чего еще вы не видите”, он сказал: “Я не вижу крыс, ползающих по моим ногам”. Следующим вопросом было “почему бы и нет”, на что пациент ответил: “Потому что это означало бы, что их послал дьявол”. Как долго дьявол посылал животных мучить его? За последние 4 года это было примерно в то же время, когда у него появилась головная боль, из-за которой казалось, что его голова распухает. Почему он не упомянул об этих переживаниях? Он не хотел, чтобы люди думали, что у него что-то не в порядке с головой. Более тщательный анализ аффективных симптомов, вызванный выявлением этих симптомов, показал, что пациент спал всего 2-3 часа в сутки, что у него постоянно мелькали мысли, ранее диагностированные как навязчивые, и что он становился все более раздражительным и импульсивным на фоне лечения антидепрессантами.

Скрытая психотическая депрессия

Пациенты с депрессией могут минимизировать психотические симптомы или не сообщать о них, потому что они не считают себя ненормальными, они не хотят, чтобы их считали больными, или они хотят, чтобы их оставили в покое. Некоторые пациенты могут не вспоминать психотические симптомы, которые они испытывают в одном психическом состоянии (например, когда они маниакальны), в то время как они находятся в другом состоянии (например, когда они подавлены). Как и в предыдущем примере, некоторые пациенты могут мыслить недостаточно абстрактно, чтобы ответить на широкие общие вопросы, такие как, видят ли они что-то или слышат, чувствуют ли они преследование, но они могут быть откровенны, если их спросят о конкретных галлюцинациях и бреде. Признаки, часто ассоциируемые с психотической депрессией, которые могут служить ключом к наличию психоза у пациентов, изначально отрицающих наличие таких симптомов, обобщены в таблице 1.

Юношеская психотическая депрессия

В выборках сообщества 9-35% детей и 5-11% подростков подтверждают наличие галлюцинаций. Однако психотические переживания у маленьких пациентов трудно интерпретировать, поскольку детям обычно трудно отличить фантазию от реальности, что, возможно, объясняет, почему 75-90% таких переживаний являются преходящими. С другой стороны, систематический обзор и мета-анализ 14 исследований из 13 различных выборок сообщества (n = 29 517) показали, что психотические переживания в детстве в три-четыре раза увеличивали риск изменения настроения или психотического расстройства. Исследование 20 000 пациентов в возрасте 15 лет и старше показало, что 18,5% испытуемых, которые соответствовали критериям депрессии, имели психотические признаки. Сообщалось, что до 60% детей, госпитализированных по поводу депрессии, имеют психотические симптомы. Поскольку многие молодые пациенты не рассказывают своим родителям о психотических симптомах, распространенность психотических симптомов у депрессивных детей и подростков, вероятно, недооценивается.

Среди пациентов с психотическими расстройствами настроения галлюцинации чаще встречаются у детей и подростков, чем у взрослых. Галлюцинации встречаются у 80%, а бред - у 22% молодых людей с психотической депрессией. Наиболее распространены слуховые галлюцинации, но они часто сопровождаются зрительными, обонятельными и/или тактильными галлюцинациями, в то время как бред встречается реже. Наиболее распространенными заблуждениями у несовершеннолетних пациентов являются заблуждения референции, чтения мыслей и трансляции мыслей. Дети могут не сообщать о бредовых идеях из страха быть наказанными за высказывания, которые взрослые могут счесть неправдой. Любые психотические симптомы у молодых пациентов с депрессией увеличивают вероятность биполярного исхода.

Пример из практики: 14-летний мальчик проходил лечение от депрессии и нервного тика. Последний диагноз был основан на повторяющихся, почти идентичных движениях его головы, похожих на кривошею. Движения, казалось, были направлены в сторону точки, которая всегда находилась слева от пациента. Наконец, пациента спросили, на что он все время смотрит. Пациент ответил: “Этот гоблин, сидящий на столе”. По какой причине пациент ранее не упоминал о галлюцинации? Он думал, что все это видели.

Легкие и преходящие психотические симптомы

Исследования феноменологии и лечения психотической депрессии в основном касались пациентов с легко идентифицируемыми, явными психотическими симптомами. Однако психоз является непрерывным, а не дихотомическим фенотипом при различных клинических диагнозах и субклинических психотических переживаниях у в остальном здоровой популяции в целом. Тем не менее, мало что известно о том, сходно ли влияние едва заметных или перемежающихся психотических симптомов на течение и реакцию на лечение расстройств настроения с влиянием более явных психозов.

Кратковременные, “недиагностируемые” психотические переживания встречаются примерно у 7-10% населения в целом, у 17% детей в возрасте 9-12 лет и у 7,5% подростков. Однако эти симптомы качественно отличаются от клинически значимых психозов. Например, паранормальные верования и магическое мышление без нарушений с гораздо большей вероятностью будут испытываться людьми, которые не больны, чем паранойя, странные переживания и галлюцинации, которые с большей вероятностью будут связаны с дистрессом и инвалидностью. Субклинические психотические переживания являются преходящими у 80% людей, но у 20% могут развиться стойкие психотические переживания, а у 7% в конечном итоге развивается психотическое расстройство, при этом ежегодный показатель перехода к психотическому расстройству составляет <1%. Персистирование психоза более вероятно у людей с травматическим опытом в прошлом или семейным анамнезом какого-либо психотического расстройства. Лица со сверхвысоким риском, имеющие множественные субклинические психотические переживания, имеют более высокие ежегодные показатели перехода в психоз , при этом риск развития психотического расстройства в течение 1 года составляет 22%, а риск 36% через 3 года.

Согласно Карлсону, “психотические симптомы, которые детализированы и драматичны, или содержание которых связано с прошлыми травматическими переживаниями, или проявляются только тогда, когда человек злится, или во время переговоров об удовлетворении какой-то конкретной потребности, нестабильны и не представляют собой истинный психоз. Эти симптомы, даже когда они возникают в контексте депрессивного состояния, вероятно, не представляют собой истинного аффективного психоза”. Беббингтон соглашается с тем, что “существует (рациональная) сдержанность в диагностике психотического расстройства, если психотические симптомы проявляются редко или возникают поодиночке, особенно если они не беспокоят человека и он обладает проницательностью”. Однако в рамках клинического спектра галлюцинаций и бреда при расстройствах настроения (в отличие от клинически благополучной популяции в целом) неизвестно, имеют ли более легкие симптомы такое же значение, как и более тяжелые. Например, имеют ли неразличимые голоса, на которые пациент не обращает внимания или которые, по мнению пациента, могут быть воображаемыми, такое же диагностическое и прогностическое значение, как постоянные обвинения в грехе из сверхъестественного источника? Или периодическое ощущение того, что люди, возможно, шпионят за пациентом, оказывает такое же влияние на курс лечения, как и убежденность в том, что пациент подвергается преследованиям? В какой момент интенсивное размышление становится бредовым? Порог тяжести или стойкости для изменения течения расстройств настроения еще предстоит определить.

Психотическая депрессия и травма

Количество детских травм в анамнезе у пациентов с психотической депрессией в 2-15 раз выше, чем у пациентов с непсихотической депрессией. В исследовании, проведенном с участием 500 амбулаторных психиатрических пациентов, у пациентов с психотической депрессией вероятность развития сопутствующего ПТСР была в четыре раза выше, чем у пациентов без психотической депрессии (57,9 против 15,7%; р = 0,0001). Наблюдение о том, что ПТСР, связанное с боевыми действиями, имеет 30-40% случаев психотических симптомов, поднимает вопрос, есть ли у таких людей ПТСР с сопутствующей психотической депрессией, является ли ПТСР с психозом отдельным подтипом ПТСР, или, в отличие от депрессии, психотические симптомы при ПТСР не имеют особого диагностического значения или терапевтическое значение. Психотические симптомы при ПТСР могут отражать травму, а могут и не отражать ее; случаи, в которых они не проявляются, могут быть случаями ПТСР с сопутствующей психотической депрессией, а не психотического ПТСР. Исходя из этого, некоторые клиницисты задаются вопросом, представляют ли психотические симптомы, отражающие травматические переживания, “настоящий” или “псевдопсихоз”. Галлюцинации и бред в этой формулировке представляют собой ретроспективные кадры или диссоциативное повторное переживание элементов травмы, хотя эмпирические данные, подтверждающие эту формулировку, различны. Из 73 женщин, проходивших лечение от ПТСР, связанного с жестоким обращением в детстве и безнадзорностью, 46-91% одобрили прослушивание голосов на одном или обоих из двух стандартизированных инструментов. Авторы рассматривали такие симптомы, которые с большей вероятностью присутствовали на приборах, задававших о них множество вопросов, как диссоциативные переживания, отличные от “истинных” психотических симптомов. Интересно, что не было никакой разницы в применении антипсихотических препаратов между пациентами, которые слышали или не слышали голоса. Существуют противоречивые данные для определения того, являются ли антипсихотические препараты надежно полезными при ПТСР с психозом, или только психотерапия устраняет “психотические симптомы” при ПТСР.

Поскольку депрессия является общей чертой ПТСР, психотическую депрессию у пациента с травмой в анамнезе может быть очень трудно отличить от ПТСР с психотическими признаками. Независимо от того, присутствуют ли симптомы сопутствующего ПТСР или нет, неизвестно, имеют ли психотические симптомы, которые непосредственно отражают травматические переживания у пациента с депрессией (“соответствующие травме” психотические симптомы), иные терапевтические или прогностические последствия, чем психотические симптомы, соответствующие настроению. Предположение о том, что некоторая относительная резистентность к лечению, о которой сообщалось при психотической депрессии, может быть вызвана нераспознанным ПТСР, не изучалось. Пока не ясно, должно ли лечение сочетания посттравматических симптомов, депрессии и психоза быть аналогичным лечению психотической депрессии при отсутствии серьезных травм в анамнезе.

Конкретный пример: После падения Сайгона мужчина, служивший офицером в южновьетнамской армии, подвергся пыткам со стороны нового правительства в лагере перевоспитания. Он сбежал и покинул Вьетнам с группой беженцев, которые получили еще большую травму, когда были захвачены пиратами в Южно-Китайском море. Перебравшись в Соединенные Штаты, он содержал себя и семью, которую создал, работая на нескольких работах. Спустя годы после того, как он поселился в пригородном районе, он попал в автомобильную аварию, которая была поразительной, но не привела к травмам. Поначалу у мужчины не было никакой реакции, но несколько недель спустя он стал возбужденным и сверхбдительным, с растущим ощущением опасности, исходящей из неизвестных источников. Наряду с бессонницей, кошмарами, которые он не мог вспомнить, и беспокойством у него появились приступы плача, потеря аппетита, трудности с концентрацией внимания, ангедония и чувство вины, хотя он не мог точно сказать, в чем именно он чувствовал себя виноватым. По мере того как он становился все более плаксивым и замкнутым, он начал слышать голоса сослуживцев, погибших во время войны, которые говорили ему, что он не заслуживает жизни и должен присоединиться к ним. Ощущение опасности переросло в убеждение, что он будет убит невидимым врагом.

Попытки рассмотреть связь текущих симптомов с травматическими переживаниями во время и после войны усилили все симптомы, равно как и обсуждение потерь, которые он понес в то время. Ввиду выраженных депрессивных симптомов его лечили антидепрессантами, что привело к незначительному улучшению состояния. После обширной дискуссии о том, были ли психотические симптомы просто диссоциативными переживаниями, отражающими активизацию ПТСР в результате шока от аварии, был добавлен антипсихотический препарат. По мере увеличения дозы все симптомы полностью исчезали. В этот момент он смог обсудить свой предыдущий опыт и начать активно оплакивать потери боевых товарищей и своей родины.

Депрессия, осложняющая психоз

Традиционно термин психотическая депрессия относится к первичному расстройству настроения, которое осложняется психозом. Гораздо меньше информации имеется о первичных неаффективных психозах, осложненных депрессивными эпизодами. В рамках этой группы самый большой объем данных касается шизофрении. Оценки распространенности депрессивных эпизодов при шизофрении варьировались от 27 до 48%, в то время как в одном исследовании 31% пациентов в возрасте >55 лет с расстройствами шизофренического спектра имели субсиндромальные депрессивные симптомы. Сопутствующая депрессия при шизофрении связана с большим количеством положительных и отрицательных симптомов и большей суицидальностью. Несмотря на существенное совпадение депрессивных и негативных симптомов, низкое настроение, пессимизм и склонность к суициду более характерны для депрессии, в то время как алогия и притупленный аффект более надежно связаны с негативными симптомами. Несмотря на доказательства того, что депрессивные и негативные симптомы представляют собой различные области при шизофрении, антидепрессанты могут улучшать последние, хотя не все исследования сходятся во мнении, и часто неясно, были ли пациенты, которые ответили, также подавлены.

Оценка депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией может быть сложной. Во-первых, бывает трудно провести различие между депрессивными и негативными симптомами. Брадикинезия и притупление аффекта, вызванные антипсихотическими препаратами, также могут имитировать депрессию, а антипсихотические препараты с более мощной блокадой D2 могут быть связаны с дисфорией. Недавний обзор показал, что сульпирид, амисульприд, клозапин, оланзапин, арипипразол, кветиапин и луразидон могут быть несколько более эффективными, чем другие нейролептики, в облегчении депрессивных симптомов при шизофрении. В ходе 8-недельного клинического исследования как амисульприд, так и оланзапин уменьшили депрессивные симптомы у пациентов с шизофренией, причем 62-66% пациентов оценили улучшение как “значительное” или “очень значительное” по шкале глобального клинического впечатления. И наоборот, в цитированном выше обзоре высказывалась мысль о “скромной эффективности” добавления антидепрессанта при депрессии, сопровождающей шизофрению. В исследовании 175 пациентов с шизофренией с сопутствующим большим депрессивным расстройством антидепрессанты снижали показатели депрессии и вызывали ремиссию депрессии у 56%, не улучшая симптомов шизофрении. Ни один антидепрессант не оказался более эффективным, чем любой другой, в то время как отсутствие реакции было предсказано более тяжелой паранойей и сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. 12-недельное открытое исследование показало, что антидепрессант агомелатин эффективен при депрессивных и негативных симптомах и глобальной психопатологии, но не при положительных симптомах у пациентов с шизофренией и большим депрессивным расстройством, хотя иногда имели место фармакокинетические взаимодействия с антипсихотическими препаратами.

Лечение

Психотическая депрессия имеет низкую частоту спонтанного выздоровления. В ранних исследованиях частота реакции на плацебо была близка к нулю, но недавние исследования сообщают, что частота реакции на плацебо достигает 30%. В отличие от менее сложных форм депрессии, в течение некоторого времени было известно, что реакция только на психотерапию незначительна, хотя когнитивные подходы могут улучшить совладание у пациентов с расстройствами настроения и бредом. Другие методы психотерапии, которые использовались дополнительно, включают поведенческую активацию, терапию принятия и ответственности, а также терапию депрессии и психоза, основанную на принятии (комбинация поведенческой активации и терапии принятия и ответственности). Тем не менее, соматическая терапия остается основой лечения.

Фармакологический подход к лечению психотической депрессии зависит от того, рассматривается ли психоз как один из этапов континуума тяжести депрессии или как отдельная сущность. Если это просто очень тяжелая глубокая депрессия, то должен быть эффективен только антидепрессант в нужной дозе, возможно, с одним из стандартных усиливающих средств. Если психотическая депрессия является отдельным расстройством, то необходимо лечение как психоза, так и депрессии. Чтобы ответить на этот вопрос, первоначальные исследования фармакотерапии психотической депрессии включали трициклические антидепрессанты (ТЦА) и/или антипсихотические препараты первого поколения (нейролептики). Обзор рандомизированных исследований, проведенных в период с 1966 по 2004 год, только в одном из которых использовалось плацебо, показал, что частота ответа на амитриптилин, перфеназин или их комбинацию составила 41, 19 и 78% соответственно; в другом исследовании, включенном в этот обзор, частота ответов составила 86% при приеме амитриптилина плюс перфеназин и 82% при приеме амоксапина, метаболита антипсихотического препарата локсапина, который обладает как антидепрессивными, так и антипсихотическими свойствами. Обновленный систематический обзор 12 РКИ в 11 публикациях с участием в общей сложности 929 пациентов подтвердил, что комбинация антидепрессанта и антипсихотического препарата (комбинированная терапия) была более эффективной в уменьшении депрессивных симптомов при психотической депрессии, чем один из них в отдельности или плацебо. Результаты были ограничены значительной вариабельностью между исследованиями, а также неоднородностью пациентов и возможностью предвзятости. Метаанализ 8 РКИ острой фазы у 762 взрослых с психотической депрессией, проведенный в феврале 2011 года, показал, что комбинированная терапия значительно превосходила монотерапию антидепрессантами по показателям эффективности и тяжести заболевания, но не по показателям психоза или тревожности. Не обнаружено превосходства в течение 2 недель при добавлении перфеназина к нортриптилину (средняя доза 19 мг; n = 17) по сравнению с плацебо у пациентов с психотической депрессией, которые не реагировали на 2 недели монотерапии нортриптилином, возможно, было результатом слишком короткого испытания слишком низкой дозы антипсихотика. Сравнение ингибитора моноаминоксидазы (MAOI) фенелзина в дозах до 90 мг/сут и адекватного ингибирования моноаминоксидазы тромбоцитов при непсихотической и тяжелой психотической депрессии выявило 68%-ный ответ при первой и только 21% - при второй, что позволяет предположить, что монотерапия MAOI не более эффективна, чем монотерапия TЦA при тяжелой депрессии.

Исследования новых антипсихотических препаратов и антидепрессантов при психотической депрессии в основном касались нескольких антипсихотических препаратов второго поколения и СИОЗС. Спонсируемое промышленностью многоцентровое исследование состояло из двух 8-недельных двойных слепых испытаний (124 пациента в одном исследовании, 125 в другом; средний возраст 41 год). Пациенты, у большинства из которых наблюдались психотические симптомы, соответствующие настроению, были случайным образом распределены на плацебо, оланзапин или комбинацию оланзапина и флуоксетина. Обычные дозы составляли 11,9–14,5 мг оланзапина и 22,6–23,5 мг флуоксетина. Только 42-47% пациентов завершили испытания. В одном исследовании комбинация оланзапина и флуоксетина была значительно более эффективной, чем плацебо, со снижением баллов по шкале оценки депрессии Гамильтона (HDRS) с 38,4 до 20,9. В другом исследовании не было никаких различий между группами. Исследование фармакотерапии психотической депрессии (STOP-PD) представляло собой четырехцентровое, 12-недельное, двойное слепое сравнение показателей ремиссии (определяемых как показатель шкалы Гамильтона ≤10, не соответствующий критериям большого депрессивного расстройства и отсутствие психоза) у 259 пациентов с психотической депрессией (средний возраст 58,8 лет) случайным образом. назначается оланзапин (средняя доза 14-15 мг) плюс плацебо или оланзапин плюс сертралин (средняя доза 169-170 мг). У пациентов должно было быть по крайней мере одно заблуждение средней тяжести. Ни у кого из пациентов не было галлюцинаций при отсутствии бреда. После рандомизации 63% пациентов, получавших комбинированную терапию, и 47% пациентов, получавших монотерапию, завершили двойное слепое исследование. Частота ремиссий составила 42% при комбинированной терапии против 24% при монотерапии оланзапином (р = 0,002; NNT = 5,5); статистическое разделение началось на 8-й неделе. В конце исследования у 45% пациентов все еще наблюдались психотические симптомы, без существенных различий между группами. Основываясь на результатах рейтинговой шкалы, превосходство комбинированной терапии по сравнению с оланзапином и плацебо было обусловлено лучшим антидепрессивным эффектом, а не лучшим антипсихотическим эффектом.

В 7-недельном РКИ с участием 122 пациентов с психотической депрессией значительно больше пациентов ответили на прием 375 мг венлафаксина плюс 600 мг кветиапина (65,9%), чем на прием только венлафаксина (33.3%). За 59 (48,4%) пациентами, которые ответили на лечение (снижение показателя шкалы Гамильтона ≥50% и итоговый балл ≤14), открыто наблюдали еще в течение 15 недель, в течение которых 6 пациентов выбыли. На 22-й неделе 92,5% пациентов все еще принимали исследуемые препараты, и 96,2% (51/53) пациентов, завершивших поддерживающую терапию, оставались респондентами. Частота ремиссий (показатель шкалы Гамильтона ≤7) увеличилась во время поддерживающей терапии с 35/59 респондентов на 7-й неделе лечения до 46/53 на 22-й неделе, без каких-либо различий между группами лечения. Во всех случаях снижение уровня депрессии имело тенденцию к параллельному снижению симптоматики психоза.

Обзор четырех РКИ с психотической депрессией, которые ранее не были обобщены, включал сравнение венлафаксина с венлафаксином плюс кветиапин, оланзапина с оланзапином плюс сертралин и тримипрамина с амитриптилином плюс перфеназин. В целом комбинированная терапия превосходила монотерапию антидепрессантом или антипсихотическим препаратом. Мета-анализ восьми исследований с участием 784 пациентов подтвердил, что комбинированная терапия превосходит монотерапию антипсихотиками (NNT = 5) и антидепрессантами (NNT = 7). И наоборот, добавление перфеназина (средняя доза 19 мг) к терапевтическим дозам нортриптилина у пациентов, не отвечавших на нортриптилин, не улучшало частоту ответа. Поскольку об уровнях нортриптилина не сообщалось, было неясно, мог ли нейролептик повысить уровень нортриптилина за пределы терапевтического диапазона.

Учитывая возможность того, что для демонстрации четкого ответа на фармакотерапию психотической депрессии может потребоваться 8 недель или дольше, комбинированная терапия может показаться не более эффективной, чем монотерапия, если продолжительность лечения была недостаточной. Другая причина различий в результатах комбинированной терапии может касаться доз антипсихотических препаратов. В большинстве исследований использовались фиксированные дозы антипсихотиков от низких до умеренных. Однако в более ранних исследованиях для получения ответа были необходимы дозы до 650-1000 мг хлорпромазина или 24-64 мг перфеназина. Небольшое исследование, сравнивающее реакции при тяжелой психотической депрессии на комбинацию дезипрамина и нейролептиков в нескольких дозах, показало, что все 6 пациентов, получавших по меньшей мере 45 мг перфеназина, ответили, но только 10 из 25 пациентов, принимавших 32 мг или меньше; большая частота ответов при более высокой дозе антипсихотика не была достоверной. Это объясняется изменениями уровня ТЦА. С другой стороны, пациенты с расстройствами настроения могут быть более уязвимы к поздней дискинезии и другим побочным эффектам, которые приводят к прекращению лечения. Предположение о том, что некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы антипсихотических препаратов, которые могут оказывать действие, выходящее за рамки блокады рецепторов допамина D2, не рассматривалось в более новых исследованиях или в каких-либо исследованиях атипичных антипсихотических препаратов.

Большинство исследований показывают, что общая частота ответа на электросудорожную терапию (ЭСТ) психотической депрессии, составляющая 82-90%, эквивалентна или превосходит комбинированную терапию. Однако, как сообщается, частота ответа на ЭСТ в выборках сообщества ниже (30-47%), возможно, потому, что в эти выборки включено больше пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими осложнениями. В мета-анализе 44 исследований по лечению психотической депрессии в период с 1959 по 1988 год, которые включали исследования ЭСТ, TЦА, MAOIs, антипсихотических препаратов и комбинаций этих методов лечения, включая три исследования с использованием имитированной ЭСТ в качестве контроля, ЭСТ (особенно двусторонняя ЭСТ) вызвала более высокий ответ чаще, чем комбинации ТЦА-антипсихотических препаратов. Было высказано предположение, что ЭСТ более эффективна при психотической, чем непсихотической депрессии, хотя это утверждение явно не подтверждается контролируемыми исследованиями. Поскольку ЭСТ может сократить время госпитализации, если начата рано, и продлить его, если начата позже, ЭСТ должна быть лечением первой линии для пациентов с суицидальными наклонностями или нетрудоспособными психотически депрессивными состояниями.

В Великобритании, Дании и Нидерландах рекомендуют монотерапию антидепрессантами в качестве лечения первой линии, по-видимому, основываясь на упомянутом ранее Кокрановском отчете 2005 года, в котором не было установлено, что комбинированная терапия превосходит монотерапию антидепрессантами. Однако, поскольку последующий обзор и мета-анализ РКИ показали, что комбинированная терапия была значительно более эффективной, чем монотерапия антипсихотиками или антидепрессантами, и поскольку большинство исследований и более поздний Кокрановский отчет отдают предпочтение комбинированной терапии или ЭСТ при униполярной психотической депрессии американская психиатрическая Ассоциация (APA), Канадская психиатрическая ассоциация, Южноафриканская психиатрическая ассоциация, Австралийско-Новозеландские и международные рекомендации, а также Техасский проект медикаментозного алгоритма (TMAP) - все они одобряют комбинированную терапию в качестве лечения первой линии. Эти рекомендации не одобряют конкретные схемы приема лекарств ввиду недостаточности данных, подтверждающих преимущество одного препарата перед другим. Ни одно руководство не рекомендует монотерапию антипсихотическими препаратами. APA, канадские, TMAP, датские и международные рекомендации также рекомендуют ЭСТ в качестве лечения первой линии, в то время как Великобритания, Австралия/Новая Зеландия и международные рекомендации одобряют ЭСТ в качестве лечения первой линии при наличии тяжелой суицидальности или “угрожающего соматического состояния”. В целом, существует значительное отсутствие консенсуса относительно лечения психотической депрессии, как в рекомендациях по лечению, так и среди практикующих психиатров, особенно в отношении конкретных препаратов и доз. Однако, независимо от принятого стандарта, только 5% пациентов с психотической депрессией получают адекватное лечение.

Хотя мануализированные методы психотерапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия, эффективны во многих случаях депрессии, наличие даже легких психотических симптомов снижает реакцию на психотерапию. Было обнаружено, что ряд индивидуальных и групповых психологических вмешательств улучшает симптомы и функционирование при психозах, особенно при шизофрении. Однако применение этих методов лечения при психотической депрессии не изучалось. Аналогичным образом, психотерапевтические методы лечения продромального или ослабленного психоза, которые были признаны многообещающими, не изучались при депрессии, связанной с легкими психотическими симптомами.

Психотерапия, как правило, считается наиболее подходящим первоначальным методом лечения детской депрессии, хотя в Кокрановском обзоре был сделан вывод о том, что относительные преимущества фармакотерапии, психотерапии или их комбинации не были четко продемонстрированы эмпирически. Психологические вмешательства при психозе в подростковом возрасте, по-видимому, полезны для познания и функционирования, если не для самого психоза. Однако существует очень мало эмпирической информации о психотерапии при ювенильной психотической депрессии.

Усиление терапии

Увеличение дозы лития в четырех небольших неконтролируемых исследованиях улучшило частоту реакции психотической депрессии, особенно биполярной психотической депрессии, на комбинированную терапию. В одном сообщении открытое усиление комбинированной терапии антидепрессантами и антипсихотиками карбамазепином было эффективным у 3 пациентов. Проявлялся более систематический интерес к кратковременному увеличению дозы мифепристона, антагониста рецептора прогестерона и глюкокортикоидного рецептора II типа, который обладает низким сродством к кортизолу и помогает купировать стрессовую реакцию. Поскольку высокий уровень кортизола, о котором сообщалось при психотической депрессии, может подавлять высвобождение дофамина и способствовать развитию психоза, была выдвинута гипотеза, что дополнительное применение мифепристона может уменьшить психотические симптомы при психотической депрессии. Открытое исследование, включавшее 6 дней монотерапии мифепристоном у 20 стационарных пациентов с DSM-IV MDE с психотическими признаками, открыто наблюдало пациентов в общей сложности в течение 8 недель. Психотические симптомы значительно улучшились в течение первых 4 недель, но не впоследствии. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 221 пациент с психотической депрессией (средний возраст 41-42 года) был рандомизирован на 7-дневную монотерапию мифепристоном или плацебо. Затем прием мифепристона был прекращен, и пациенты получали открытое лечение еще в течение 3 недель любым методом, который предпочитал врач. Во время этой фазы 58-62% получали антидепрессанты, 36-42% - антипсихотические препараты, 29-37% - комбинированную терапию и 2-3% - ЭСТ. Через 28 дней как при анализе намерения к лечению, так и при более полном анализе у пациентов, получавших мифепристон, наблюдались более высокие показатели снижения положительных симптомов по краткой психиатрической рейтинговой шкале (BPRS) на 50%. Эффект мифепристона был наиболее выражен при психотических симптомах; значительного уменьшения депрессии не наблюдалось. Вторичный анализ аналогичного исследования, в котором не было отмечено общего значимого влияния на показатель BPRS через 7 недель после 1-недельного испытания лечения мифепристоном, показал, что вероятность того, что результаты будут значимыми в четыре раза выше у пациентов с более высокими уровнями мифепристона в плазме крови (≥1800 мг/мл).

Дальнейший курс

Сообщалось о рецидиве в течение 2-14 месяцев после выздоровления от индексного эпизода психотической депрессии. Двухлетнее проспективное наблюдение за 56 пациентами (средний возраст 36 лет) с первым эпизодом DSM-IV депрессии с психотическими признаками показало, что 35% достигли истинного функционального восстановления. Рецидив в течение 2 лет после первоначального выздоровления произошел у 45% из 49 пациентов в этом исследовании; среднее время до нового эпизода составило 57 недель. Высокая частота рецидивов, возможно, была связана с отсутствием адекватного поддерживающего лечения: через 2 года 51% (25 из 49 испытуемых) не принимали никаких лекарств, и большинство пациентов не принимали комбинированную терапию. Аналогичным образом, 10-летнее наблюдение показало, что у пациентов с психотической депрессией вероятность выздоровления после индексного эпизода была в три раза ниже, чем у пациентов без психотической депрессии. Вероятность возникновения рецидивов депрессии после психотического эпизода была в десять раз выше по сравнению с непсихотическим эпизодом. И наоборот, долгосрочное проспективное исследование показало, что после 40 лет наблюдения исходы были сходными у пациентов с психотической и непсихотической депрессией.

Остается открытым вопрос, необходимо ли продолжение приема как антидепрессантов, так и антипсихотических препаратов для предотвращения рецидива психотической депрессии. Более ранний опыт комбинированной терапии нейролептиками свидетельствует о том, что прекращение приема или даже уменьшение дозы антипсихотического препарата в течение первого года после выздоровления увеличивает риск рецидива, даже если прием антидепрессанта продолжается. РКИ, проведенное в течение 26 недель поддерживающего лечения психотической депрессии, не выявило различий между монотерапией нортриптилином или сертралином по сравнению с одним из этих антидепрессантов плюс перфеназин, но размер выборки был очень мал, и результаты, вероятно, не поддавались обобщению.

Чтобы восполнить недостаток эмпирических данных о поддерживающей терапии, во втором исследовании STOP-PD открыто лечили 269 пациентов (средний возраст 55-56 лет) с депрессией и по крайней мере одним бредом с галлюцинациями или без них средними суточными дозами 150 мг сертралина и 15 мг оланзапина. Из 195 пациентов, которые прошли 12 недель интенсивного лечения, 162 соответствовали критериям по крайней мере 2-недельной ремиссии (отсутствие психотических симптомов и оценка по шкале Гамильтона по 17 пунктам ≤10) или близкой к ремиссии (отсутствие психотических симптомов и снижение оценки по шкале Гамильтона на 50% при итоговом показателе 11-15; улучшено или очень сильно улучшено по глобальной шкале клинических впечатлений). После 8-недельной фазы стабилизации с помощью комбинированной терапии 126 пациентов, которые все еще соответствовали критериям ремиссии или почти ремиссии, были рандомизированы для участия в 36-недельном открытом исследовании сертралина плюс двойного слепого оланзапина или плацебо. Во время этой фазы рецидив произошел у 20% пациентов, получавших комбинированную терапию, по сравнению с 55% пациентов, получавших сертралин плюс плацебо (ОР 0,25; р < 0,001; NNT = 2,8). Добавление оланзапина привело к значительно большему увеличению веса и окружности талии и меньшему снижению общего холестерина, а также к значительно большему развитию паркинсонизма, но не акатизии. В этом исследовании рецидив на плацебо был связан с истончением коры головного мозга при МРТ, но продолжение приема антипсихотического препарата также было связано с истончением коры головного мозга, что позволяет предположить, что как болезнь, так и ее лечение сопряжены с неврологическими рисками. Большая часть избыточного риска рецидива при монотерапии антидепрессантами наблюдалась в течение первых 2 месяцев двойного слепого лечения или через 4 месяца после начальной ремиссии. Однако, поскольку рецидивы продолжались на протяжении всего исследования, продолжительность продолжения приема антипсихотических препаратов, которая предотвратила бы все рецидивы, была неясна. В редакционной статье было высказано предположение, что результаты указывают на то, что прием антипсихотического препарата следует продолжать в течение 4 месяцев после ремиссии и, возможно, в течение года или дольше, после чего прием антипсихотического препарата может быть постепенно прекращен с восстановлением эффективной дозы в ответ на любые признаки рецидива. Остается неясным, можно ли снизить дозу антипсихотического средства без увеличения риска рецидива. Значительные риски и преимущества продолжения приема антипсихотических препаратов еще предстоит четко определить, равно как и оптимальные конкретные лекарственные препараты и дозы. Исследований по прекращению приема антидепрессантов при психотической депрессии не проводилось.

Конкретный пример: У успешного архитектора в возрасте 40 лет был эпизод глубокой депрессии, который хорошо поддавался лечению СИОЗС. Она прекратила прием лекарств через год и оставалась здоровой в течение 15 лет, когда у нее случился рецидив. Ее лечили тем же антидепрессантом, который оказался неэффективным. Когда она не отреагировала на второй антидепрессант, ее муж рассказал, что она сказала ему, что, по ее мнению, ее психиатр вступил в сговор с ее боссом, чтобы дискредитировать проект, над которым она работала. После некоторого обсуждения она рассказала, что несколько человек замышляли украсть ее идеи, потому что знали, что у нее были проблемы с концентрацией внимания. Был добавлен рисперидон, и в дозе 4 мг/сут пациенту стало лучше, но не очень хорошо. Когда доза была постепенно увеличена до 8 мг/сут, у нее наступила полная ремиссия симптомов, и она вернулась к работе полный рабочий день. За попытками снизить дозу антипсихотического препарата на 0,5–1 мг единовременно неоднократно следовал рецидив, который проходил при повторном введении предыдущей дозы. Пациентка оставалась в хорошем психиатрическом состоянии еще в течение 3 лет, когда у нее развилась орофациальная дискинезия. Утверждая, что она не сможет жить с возвращением депрессии, она отказалась от еще одной попытки отменить антипсихотический препарат. Она не желала рассматривать ЭСТ. Ингибитор везикулярного моноаминового транспортера-2 не помог. Постепенный переход на клозапин в конечной дозе 700 мг поддерживал ремиссию психотической депрессии и сводил к минимуму дискинетические движения, облегчая пациенту взаимодействие с коллегами. Она продолжала хорошо функционировать на работе.

Рекомендации по лечению

Как и в случае непсихотической депрессии, клинические испытания при психотической депрессии обычно исключают пациентов, склонных к суициду или убийству, а также пациентов со значительной сопутствующей патологией, особенно с употреблением психоактивных веществ и расстройствами личности. Как отмечалось ранее, недавние исследования комбинированной терапии включали небольшое количество атипичных нейролептиков и антидепрессантов у пациентов с психотическими симптомами, преимущественно соответствующими настроению. Хотя дозы антидепрессантов относительно хорошо установлены, большинство клинических испытаний антипсихотических препаратов проводилось при первичных психотических расстройствах, таких как шизофрения или мания. При психотической депрессии существует только одно исследование по определению дозы нейролептиков первого поколения и ни одного атипичного нейролептика. Таким образом, имеющийся объем данных может быть недостаточным для выбора клинициста, который лечит тонкую, сложную или рефрактерную психотическую депрессию, биполярную психотическую депрессию и психотическую депрессию со значительными сопутствующими заболеваниями. Следующие рекомендации основаны на данных, рассмотренных выше, и нашем собственном многолетнем опыте лечения пациентов с психотической депрессией (рис. 1).

Диагноз обычно ставится просто у пациентов, которые описывают депрессию и очевидный психоз. Первый диагностический вопрос заключается в том, является ли депрессия или психоз первичными. В случае первичного психотического расстройства, особенно шизофрении, осложненного депрессией, имеющиеся в настоящее время данные предполагают сначала снижение дозы антипсихотического препарата или переход на один из антипсихотических препаратов, которые, как считалось, возможно, более полезны при депрессии или, по крайней мере, с меньшей вероятностью вызывают или усугубляют дисфорию. Следующим шагом было бы добавление антидепрессанта в расчете на то, что депрессия и, возможно, негативные симптомы улучшатся, но общее течение шизофрении может не измениться.

Поскольку не все пациенты с первичными расстройствами настроения добровольно заявляют о психотических симптомах, разумно поинтересоваться о них у пациентов, которые отрицают психоз, но не реагируют должным образом на антидепрессанты, особенно при наличии факторов, суммированных в таблице 1, которые часто ассоциируются с психозом. Пациентам, которые смущены психотическими симптомами, считают их незначительными или опасаются, что признание их приведет к госпитализации или какой-либо другой предполагаемой санкции, могут потребоваться косвенные вопросы с более конкретным последующим наблюдением. Например, пациенты, которые отрицают, что видят то, чего не видят другие люди, могут признать, что иногда краем глаза замечают движение, и при дальнейших расспросах признают, что это похоже на тень или человека, который, кажется, следует за ними.

Когда выявляется психотическая депрессия, первый вопрос заключается в том, является ли расстройство настроения однополярным или биполярным. Дифференциация очевидна у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Однако, особенно у молодых пациентов, этот полюс расстройства настроения, возможно, еще не проявился или может быть неочевиден. У пациентов с психотической депрессией с едва заметными гипоманиакальными признаками, такими как сильная раздражительность, агрессия или нетерпеливость, недостаток сна без чувства усталости, повышенный сексуальный интерес, отсутствие ангедонии и повышенная физическая или умственная активность, несмотря на жалобы на сильную усталость, следует учитывать возможность лежащего в основе биполярного расстройства. На биполярный компонент также могут указывать раннее начало, сильно рецидивирующая депрессия с острым началом, драматический психоз, который не связан с нарушением функционирования, неаудиторные галлюцинации, галлюцинации без бреда, биполярные родственники первой степени или любое расстройство настроения в нескольких поколениях.

Хотя данные о лечении биполярной психотической депрессии скудны, опыт лечения непсихотической биполярной депрессии предполагает, что антидепрессанты могут быть проблематичными. Атипичные антипсихотические препараты имеют теоретическую привлекательность, поскольку некоторые из них появляются в краткосрочных испытаниях монотерапии для улучшения биполярной депрессии. Однако не совсем ясно, что снижение показателей по шкале оценки депрессии в этих исследованиях не является вторичным по отношению к улучшению состояния бессонницы, тревоги, раздражительности и связанных с ними симптомов. Кроме того, доказательства того, что эти препараты являются истинными стабилизаторами настроения, не являются убедительными, а метаболические, когнитивные и двигательные побочные эффекты могут быть неприятными, особенно при длительном лечении. В соответствии с наблюдениями при мании, мы обнаружили, что психоз может проходить без приема антипсихотических препаратов, когда настроение улучшается. Поэтому мы начинаем лечение только со стабилизатора настроения. Из известных стабилизаторов настроения литий и карбамазепин могут быть более эффективны при депрессии, хотя вальпроат является подходящим средством первого выбора для пациентов мужского пола с выраженной тревожностью или раздражительностью. Простота введения и четкая корреляция между уровнем в крови и клиническим ответом приводят нас к выбору лития в первую очередь при прочих равных условиях. Если смешанные гипоманиакальные симптомы, такие как скачущие мысли и бессонница, улучшаются, но не проходят полностью, мы рассматриваем комбинации стабилизаторов настроения, таких как литий и карбамазепин, которые, как было обнаружено, обладают острыми антидепрессивными свойствами в некоторых случаях биполярной депрессии. Мы добавляем атипичный антипсихотический препарат, если симптомы не проходят при приеме одного или комбинации стабилизаторов настроения или если настроение улучшается, но психоз сохраняется. Обычно мы избегаем приема антидепрессантов, за исключением случаев, когда пациенты впадают в депрессию при отсутствии каких-либо смешанных дисфорических гипоманиакальных симптомов, таких как тревога, бессонница, раздражительность или скачущие мысли. Мы постепенно отменяем антидепрессант, как только депрессия проходит, и продолжаем режим стабилизации настроения.

При наличии распространенных или тяжелых психотических симптомов при униполярной депрессии вероятность реакции на один только антидепрессант достаточно мала, чтобы было оправдано первоначальное лечение комбинацией антидепрессанта и антипсихотического препарата. Наиболее часто изучаемыми новыми антидепрессантами были сертралин, флуоксетин и венлафаксин, в то время как более старые исследования включали амитриптилин и нортриптилин. Хотя нет никаких оснований предполагать, что какой-либо из этих антидепрессантов или любой другой антидепрессант превосходит любой другой, ранний опыт показывает, что если СИОЗС не были эффективны, можно было бы рассмотреть возможность назначения ТЦА. Также нет причин, по которым один антипсихотический препарат был бы более эффективен, чем другой, хотя в большинстве опубликованных исследований изучался оланзапин или перфеназин. Мы начинаем с низких доз антипсихотического препарата, но, принимая во внимание исследования, свидетельствующие о необходимости высокой дозы антипсихотического препарата в некоторых случаях, мы продолжаем увеличивать дозу в зависимости от переносимости в случае неполного ответа. В отсутствие клинических испытаний при однополярной депрессии с легкими или перемежающимися психотическими проявлениями наша практика заключалась в начале лечения антидепрессантами. Если это не приводит к стойкому ответу, добавляется антипсихотический препарат. Когда ответ на стандартную фармакотерапию является неполным и ЭСТ не является немедленным вариантом, мы дополняем комбинированную терапию, которая использовалась при других формах рефрактерной депрессии, таких как литий. Поскольку невозможно скорректировать индивидуальные дозы отдельно, мы избегаем фиксированных комбинаций антидепрессантов и антипсихотиков, таких как перфеназин-амитриптилин (Триавил) и оланзапин-флуоксетин (Симбиакс).

Несмотря на утверждения о том, что атипичные антипсихотические препараты обладают антидепрессивными свойствами, нет доказательств того, что монотерапия атипичным антипсихотическим препаратом более эффективна при психотической униполярной депрессии, чем монотерапия более старым антипсихотическим препаратом. Одним исключением является то, что несколько лет назад было отмечено, что нейролептик локсапин, который метаболизируется в антидепрессант амоксапин, почти так же эффективен, как комбинированная терапия. Аналогичным образом, амоксапин обладает достаточной антипсихотической активностью, чтобы его можно было использовать в качестве монотерапии психотической униполярной депрессии. Оба этих препарата сегодня используются крайне редко, но они являются альтернативой для пациентов, которые плохо переносят стандартную комбинированную терапию или не реагируют на нее.

Как отмечалось ранее, ограниченное количество опубликованных долгосрочных исследований предполагает, что прием антипсихотических препаратов, вероятно, следует продолжать в течение 4-12 месяцев после ремиссии униполярной психотической депрессии. Если не возникнут ограничивающие побочные эффекты, мы предпочитаем продолжать прием антипсихотических препаратов в течение года после исчезновения всех симптомов. Если состояние пациента остается хорошим, мы начинаем постепенно снижать дозу. Если депрессивные или психотические симптомы начинают проявляться вновь, мы возобновляем прием предыдущей дозы. В соответствии с лечением рецидивирующей униполярной непсихотической депрессии или единичного тяжелого или опасного эпизода прием антидепрессанта продолжается неопределенно долго.

Значительная заболеваемость и суицидальность, связанные с психотической депрессией, побуждают нас предлагать ЭСТ в качестве начального лечения всем пациентам с психотической депрессией как средство получения более быстрого ответа с меньшим количеством побочных эффектов. Мы продолжаем предлагать ЭСТ пациентам, которые плохо переносят комбинированную терапию или не реагируют на нее.

Несмотря на отсутствие контролируемых психотерапевтических исследований при психотической депрессии, мы считаем психотерапию важным компонентом любого тяжелого расстройства настроения. Первоначально мы фокусируемся на препятствиях для соблюдения режима приема лекарств или рассмотрения возможности проведения ЭСТ. Мы считаем полезным вовлекать значимых людей как для решения их собственных проблем, связанных с лечением, так и для того, чтобы заручиться их помощью в проведении реального тестирования и поощрении ответственности. Когда пациенты меньше отвлекаются на психотические переживания, мы считаем более продуктивным внедрять когнитивные техники, ментализацию и экспрессивные подходы. После достижения ремиссии мы сочли необходимым поощрять пациента и его семью к продолжению наблюдения с целью выявления и лечения ранних симптомов рецидива.

Как и в случае любого депрессивного эпизода, целью лечения психотической депрессии должна быть полная ремиссия как депрессии, так и психоза для улучшения функционирования и качества жизни и снижения риска серьезного рецидива. Это суждение может быть непростым, когда пациенты были тяжело больны в течение некоторого времени, поскольку пациенты и клиницисты могут быть удовлетворены возвращением к нормальной жизнедеятельности или облегчением невыносимого страдания без устранения всех симптомов. Постоянная корректировка режима требует значительной настойчивости со стороны врачей и пациентов.

Направления на будущее

Острое лечение определенной психотической униполярной депрессии, по-видимому, довольно хорошо описано. Однако, даже после обширного многолетнего опыта, ряд важных вопросов еще предстоит прояснить. Некоторым пациентам могут потребоваться высокие дозы антипсихотических препаратов первого поколения для полного ответа, но неизвестно, верно ли то же самое в отношении атипичных антипсихотических препаратов, которые чаще используются при психотической депрессии. Было бы желательно отменить антипсихотические препараты как можно скорее или, по крайней мере, в течение года, но недостаточно долгосрочных данных, чтобы определить, необходимо ли продолжать лечение антипсихотическими препаратами в той же или меньшей дозе для предотвращения рецидива, как в случае с антидепрессантами при непсихотической депрессии. Антипсихотические препараты в сочетании с препаратами, стабилизирующими настроение, часто являются неотъемлемой частью лечения мании, но пока неизвестно, является ли комбинация антипсихотического препарата и стабилизатора настроения более эффективной, чем монотерапия стабилизатором настроения в качестве острого или поддерживающего лечения психотической биполярной депрессии.

Инструментальные методы лечения, такие как глубокая стимуляция мозга, стимуляция блуждающего нерва и повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, все чаще изучаются в качестве методов лечения рефрактерной депрессии, категории, которая включает в себя ряд пациентов с психотической депрессией. Кроме того, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция может иметь некоторое применение при лечении слуховых галлюцинаций. Контролируемые исследования этих методов лечения психотической депрессии, безусловно, были бы оправданы, особенно для пациентов с психотической депрессией, которые не реагируют на ЭСТ или которые не переносят другие методы лечения.

Другой источник неопределенности связан с диагностическим и терапевтическим значением легких или преходящих психотических симптомов при расстройствах настроения. Квалифицируются ли такие симптомы или психотические симптомы, отражающие травматические переживания, такие как слышание голоса лица, совершившего жестокое обращение, или убеждение в том, что человек находится под наблюдением бывшего нападавшего, который умер, как истинные психотические симптомы, указывающие на необходимость дополнительного лечения антипсихотическими препаратами, или они относятся к какой-либо другой категории это не влияет на лечение расстройства настроения?

Одной из наиболее интересных нейробиологических неопределенностей является то, каким образом склонность к психозу, на которую частично указывает семейная история любого психотического заболевания, взаимодействует с расстройством настроения, вызывая уникальный синдром, который превосходит сумму его составляющих. Дальнейшие исследования, которые прояснят эти вопросы, несомненно, приведут к более точному лечению спектра психотических расстройств настроения.