15. 22 мая 2020 года, Пакистан, Карачи, А320, MSN 2274, Pakistan Internatioan Airlines. Полная потеря тяги.

Погибли: 97+1 на земле
Выжили: 2

Слева: КВС, 58 лет, общий налет 17252 ч, из них на А320 4783 ч. Пилотирующий пилот.
Справа: ВП, 33 года, общий налет 2291 ч., из них на А320 286 ч. Пилот, осуществляющий контроль.

Заход на посадку в Карачи днем. Погода 24011KT 7000 NSC 35 / 24 Q1004 NOSIG (хорошая). Перед снижением экипаж проводит скомканный брифинг. Пилотирующим на посадке должен быть второй пилот. В FMGS (бортовой навигационный компьютер) схема захода на посадку содержится с зоной ожидания, что отображается и в MCDU (орган контроля FMGS) и на навигационном дисплее.

Бортовой компьютер рассчитывает профиль снижения так, чтобы точку SABEN пройти на высоте FL89 и скорости 230 узлов, выполнить одну зону ожидания, и выйти из нее в точке SABEN на высоте 3000 футов и скорости 181 узел.

Снижение выполнялось в режиме DES. В процессе снижения летчики разговаривают на отвлеченные темы, обсуждают ситуацию с COVID-19. В процессе захода на посадку зона ожидания не требовалась, и второй пилот по команде КВС удалил ее из плана полета. Экипажу разрешили снижаться до высоты 3000 футов. Из-за того, что самолет выдерживал профиль, учитывая то расстояние, которое он бы пролетел в зоне ожидания, после ее удаления и спрямления он оказался значительно выше профиля снижения. На удалении 15 NM от торца полосы высота была 9000 футов, скорость 250 узлов (нормальная высота для этого удаления 4500 футов, скорость 180-210 узлов). Диспетчер в первый раз спрашивает:

- Пакистан 8303, подтвердите, удаления достаточно для вашего снижения? - Подтверждаю

Экипаж начинает догонять профиль. С этого момента управление самолетом осуществляет командир, при этом пропускается 90% всех call-out`ов, практически ничего не обсуждается. На высоте 9000 КВС переходит в режим OP DES, выпускает воздушный тормоз, происходит захват курсового маяка LOC*.

В момент, когда самолет находится на удалении 10NM Карачи Вышка связывается с Карачи Подходом и сообщает ему:

- Они слишком высоко - Да, они слишком высоко, я вижу это и дам им орбиту - отвечает Карачи Подход.

На удалении 11,4 NM от торца высота была 7830 футов (выше на 4830) и скорость 250 узлов (больше на ≈ 100 узлов).

Карачи Подход вызвал экипаж:

- Пакистан 8303, доложите пересекаемый эшелон - Пересекаем 75, снижаемся 3000 (фактическая высота была 7700)
После чего Карачи Подход напомнил экипажу, что для этого удаления они находятся сильно выше, на что экипаж ответил:
- No problem, sir

На удалении 10,8 NM, высоте 7440 и скорости 248 узлов (КВС заселектировал) экипаж выпускает шасси (ограничение на выпуск шасси по скорости 250 узлов). Выпуск шасси происходил без команд и call-out`ов (скорее всего, командир сам молча дернул ручку шасси вниз, вместо того, чтобы дать на это команду непилотирующему пилоту). После выпуска шасси из-за увеличившегося сопротивления самолета тангаж в течение 30 секунд уменьшился с 0° до -7,4°

Карачи Подход спросил экипаж:

- Сэр, орбита (вираж) доступны для вас, если хотите (выполненный экипажем вираж помог бы догнать профиль снижения без настолько чудовищных выходов параметров полета за все мыслимые и немыслимые пределы)

Командир второму пилоту:

-Скажи ему, что у нас все нормально

Второй пилот в эфир:

- Спасибо, сэр, нам не надо. Мы сможем это сделать, иншааЛла

На удалении 7.7 NM и высоте 4817 футов, вертикальный режим автоматического управления перешел в режим ALT*, вертикальная скорость к этому моменту составляла 4115 футов/мин. Спустя 2 секунды selected speed была уменьшена с 248 до 230 узлов. Не было никаких call-out`ов.

Командир сказал второму:,

- Он будет удивлен, что мы сделали (имеется ввиду, очевидно, догон профиля. Не только он будет удивлен, мой друг, не только) Карачи Подход: - Пакистан 8303, отмена (захода на посадку), выполняйте левый разворот на курс 180

- Сэр, у нас все в порядке, мы пересекаем 3500, снижаемся 3000, готовы выполнить заход ILS на полосу 25 левую.

На удалении 6,5NM, на высоте 3830 произошел захват ложной 6-ти градусной глиссады. Активировался режим G/S*.

Карачи Подход вновь вызвает экипаж:

- Пакистан 8303, отмена, выполняйте левый разворот на курс 180 (диспетчер пытается прервать заход, отвекторить экипаж для повторного захода на посадку с нормальный высоты)

- Сэр, мы полностью стабилизированы и выполняем заход ILS 25L Экипаж вновь игнорирует команды диспетчера, несмотря на то, что они находятся значительно выше профиля.

На удалении 5,7NM и скорости 242 узла, selected speed была установлена 225, после чего сразу же была выпущена CONF 1 (ограничение на выпуск 230 узлов). К этому моменту тангаж составлял -12,6° и продолжал уменьшаться. Вертикальная скорость снижения составляла 6700 футов в минуту.

Диспетчер вновь сказал экипажу:
- Сэр, вы на удалении 5 миль и все еще на высоте 3500 футов
Ответ экипажа был краток:

- Понял

На удалении 5,5NM тангаж достиг значения -13,7°, что привело к отключению обоих автопилотов (они отключаются автоматически, когда тангаж становится -13°). Вертикальная скорость к этому моменту составляла -6800 футов в минуту. Практически одновременно с отключением автопилотов сработала сигнализация о превышении максимальной скорости полета (выпуск предкрылков был осуществлен выше максимальной скорости, молча, без перекрестного контроля за скоростью). С этого момента и до касания в кабине большую часть времени первого захода на посадку работала звуковая сигнализация о превышении скорости полета (что, скорее всего, только усугубляло тоннельный эффект и повышало уровень стресса, который и без того был крайне высок).
Практически сразу после этого сработала сигнализация GPWS Caution SINK RATE. Экипаж не выполнил действия по памяти при срабатывании данной сигнализации. Через несколько секунд сработала сигнализация GPWS Warning PULL UP. Экипаж вновь не выполнил действия по памяти при срабатывании этой сигнализации.

Через секунду после срабатывания сигнализации PULL UP второй пилот переводит рукоятку выпуска шасси в положение UP, после чего шасси штатно убираются. Никто из пилотов ни озвучил ни команды, ни подтверждения на уборку шасси (скорее всего оно было убрано вторым пилотом уже в полнейшем тоннеле без осознания того, что он делает).

Через 2 секунды был убран воздушный тормоз.

На удалении 2,9 NM, на высоте 1180 футов и скорости 232 узла были выпущены закрылки в CONF2 (ограничение по скорости на выпуск 200 узлов) и через две секунды в CONF3 (ограничение по скорости на выпуск 185 узлов).

На высоте 1100 футов и скорости 227 узлов второй пилот предложил командиру выполнить орбиту, на что тот ответил:

- Нет, нет. Забей.

После чего, спустя почти минуту после отключения автопилота, командир нажимает на своем сайдстике кнопку приоритета и начинает управлять самолетом. Почти минуту самолет летел неуправляемый ни автопилотом ни одним из летчиков. Взятие управление не было подтверждено ни одним из летчиков.

На удалении 1.9NM самолет был на радиовысоте 1000 футов (выше профиля на 400 футов). Скорость была 220 узлов (расчетная 135), вертикальная скорость была -1800 фт/мин (расчетная -700), тангаж -5° (расчетный 2), отклонение от глиссады более двух точек (расчетное 0). Ни один из членов экипажа не озвучил call-out "UNSTABILIZED" и не инициировал уход на второй круг.

На радиовысоте 750 футов сработала сигнализация L/G GEAR NOT DOWN на ECAM и загорелась красная стрелочка возле рычага выпуска шасси. Однако это не повлекло изменения звуковой сигнализации и срабатывания Master Warning, потому что обе этих сигнализации были активны из-за продолжающегося полета с превышением максимальной скорости (скорость на тот момент была 217 узлов при максимальной 185 в CONF3). Экипаж не заметил сигнализации на ECAM и не предпринял никаких действий. Командир дал указание погасить звуковую сигнализацию, что второй пилот, нажимая на кнопку EMER CANC и сделал.

На радиовысоте 500 футов скорость была 220 узлов (расчетная 135), вертикальная скорость была -2000 фт/мин (расчетная -700), тангаж -5,6° (расчетный 2), отклонение от глиссады более двух точек (расчетное 0). Ни один из членов экипажа не озвучил call-out "UNSTABILIZED" и не инициировал уход на второй круг.

В интервале радиовысот 440-24 фута сработало 13 предупреждений от системы GPWS: 10 TOO LOW TERRAIN, 1 SINK RATE и два PULL UP. Ни на один из них экипаж не среагировал.

На радиовысоте 200 футов selected speed была уменьшена с 225 до 152 узлов.
Установка THR LVR IDLE на высоте 24 фута RA (скорость 205), РУДы переложены на реверс на высоте 7 RA (скорость 200). Реверс не включился ни на одном двигателе из-за отсутствия обжатия стоек, т.к. шасси убраны.

Касание произошло на гондолы двигателей. Через 2 секунды экипаж полностью обжал педали тормозов и отклонил сайдстики с обоих сторон: командир полностью от себя, второй пилот на 2/3 хода на себя. Скольжение продолжалось около 16 секунд, в процессе которого самолет проскользил по полосе 1500 м, попеременно касаясь ее двигателями. Двигатель №2 проскользил по полосе значительно дольше двигателя №1. В процессе скольжения по полосе на 10 секунд сработала сигнализация о пожаре двигателя №2 ENG 2 FIRE. Через 5 секунд после касания скорость снизилась до 178 узлов, выключилась сигнализация OVERSPEED. Через 13 секунд после касания произошел помпаж второго двигателя и он ушел на режим ниже малого газа. GEN2 более не подключался на сеть. Через 14 секунд после касания второй пилот сказал:
- Взлетаем, сэр, взлетаем.
После включения реверса уход на второй круг запрещен.

Через 16 секунд после касания РУДы были установлены в положение TOGA и был выполнен уход на второй круг. Двигатель №2 в процессе отрыва и первоначального набора высоты оставался на режиме ниже малого газа.

На высоте 59 RA механизация убрана до CONF 2. Сработала сигнализация GPWS TOO LOW GEAR. Через пять секунд рычаг выпуска шасси был переведен в положение DOWN а затем тут же в положение UP. (Скорее всего, второй пилот только в этот момент осознал, что процессе захода на посадку и посадки шасси были убраны).
На высоте 442 фута RA и скорости 182 узла второй двигатель вышел на взлетный режим. Механизация была убрана до CONF 1+F, затем сразу же до CONF 0. К этому моменту количество масла в первом двигателе упало с 16 до 4 кварт, а во втором с 15 до 5 кварт.

На высоте 567 футов и скорости 200 узлов РУДы были на 3 секунды перемещены в положение MCT и затем установлены назад в положение TOGA. Оба двигателя отреагировали адекватно.

На высоте 790 футов и скорости 223 узла РУДы были перемещены в положение CL, подключился автомат тяги. Примерно в этот момент отказали датчики вибраций на обоих валах обоих двигателей.

Примерно через минуту после отрыва сработала сигнализация низкого давления в первом двигателе ENG1 OIL LOW PRESSURE. Master Warning был погашен экипажем в течение 5 секунд.

На высоте 1270 RA была установлена CONF1 и тут же убрана в положение CONF0. Через секунду были выключены директора. Была заселектирована скорость 212, текущая скорость 243, поэтому оба двигателя уменьшили свои обороты до N1 =40%. Сработала сигнализация низкого давления во вотором двигателе ENG2 OIL LOW PRESSURE. Master Warning был погашен экипажем в течение 7 секунд.

На высоте 2160 RA был подключен автопилот 1, который оставался включен до конца полета. Экипаж запросил курс для повторного захода на посадку, диспетчер дал экипажу курс 110° и набор 3000 футов.

На высоте 2670 RA обороты вала вентилятора первого двигателя начали уменьшаться, хотя команды от автомата тяги на это не было. Началось самовыключение двигателя №1 в полете. После этого от сети отключился так же и GEN1, самолет перешел в ELEC EMER CONF, выпала RAT.

Шестью секундами позднее второй пилот сказал (очевидно, выполняя процедуру ENG2 OIL LOW PRESSURE): - РУД второго двигателя в положение малый газ, поставь номер два на малый газ
На высоте 3100 RA РУД 2ого двигателя был установлен в положение малый газ. Обороты вентилятора второго двигателя соответственно уменьшились с 82% до 71%.

Начиная с этого момента параметрический самописец выключился, остался в работе только речевой.

Исходя из анализа его записей (жалко, что не приведена в отчете полная расшифровка переговоров внутри экипажа) можно сказать, что впоследствии они поняли, что убрали режим работающему второму двигателю и добавили его. Позже они командир спросил второго, были ли выпущены шасси, на что второй подтвердил ему, что шасси не были выпущены. Второй двигатель по итогу так же спомпажировал и самовыключился. Самолет упал, не долетев до полосы 1340 м.
ПРИЧИНЫ

• Посадка с убранными шасси, после чего потеря масла с обоих двигателей, что привело к их отказу после ухода на второй круг.
• Нарушение стандартных операционных процедур, нарушение указаний диспетчера.
• Недостаток коммуникации между диспетчером и экипажем касательно посадки без шасси, особенно в момент, когда ВС было на земле

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРИЧИНЫ

• Неэффективное применения программы сбора и анализа полетной информации
• Слабый уровень взаимодействия в экипаже
  

Добавим от себя немного: - низкая трудовая дисциплина - желание выполнить "красивый" заход на посадку, т.е. без орбит и зон ожидания, с прямой - полное отсутствие силы воли у второго пилота (в 33-то года), чтобы переломить последовательно допускающиеся нарушения командиром По сути, избежать катастрофы невозможно было уже начиная с захода на посадку по причине попадания пилотов (а точнее загона себя самих на ровном месте) в чудовищный по силе тоннельный эффект и высочайший уровень стресса, который только усугублялся различными непрекращающимися звуковыми сигнализациями. Скорее всего, возможности командира сузились лишь до прицеливания самолетом в полосу, а второго пилота до выполнения команд командира. Все остальные параметры полета и операционные процедуры в тот момент пилоты уже физически выполнять не могли.