Разбор катастроф Airbus. 14 февраля 1990 года, Индия, Бангалор, А320, MSN 079, Indian Airlines. CFIT.
Слева (СM1) КВС-стажер (первый полет на ввод в КВС),46 лет, общий налет 9307 ч, из них на А320 68 ч, PF.
Справа (CM2) КВС-инструктор-экзаменатор, 44 года, общий налет 10340 ч., из них на А320 255 часов, PM.
Довольно запутанный отчет, написанный индусами. Насколько я понял, записи последних секунд полета на DFDR не сохранились, поэтому бОльшую часть отчета занимаются опросом разных пилотов об их мнении, какой режим autoflight`а и почему был активирован.
Заход на посадку в Бангалоре днем. Погода хорошая, VAR/05kts 9999 FEW020 28/14 Q1016. ILS на аэродроме нет. Готовятся заходить по VOR, однако диспетчер предлагает экипажу визуальный заход и летчики соглашаются. Самолет подходил к посадочному курсу под углом около 90 градусов. При подходе к четвертому, PF понимает, что они находятся на 600ft выше профиля. Он предлагает летчику, сидящему справа (экзаменатору) уйти на второй круг. Тот переспрашивает его:
CM2 “Go around you want? Or you want vertical speed?”
Интересно заметить, что хотя экзаменатор и прямо не препятствует уходу на второй круг, а лишь переспрашивает левого, но одновременно с этим он предлагает - может хочешь режим V/S? (чтобы догнать профиль) По сути же, даже такая фраза является провоцированием левого к продолжению захода. И тот поддался на провокацию.
СМ1 согласился на последнее предложение и попросил установить V/S -1000. Автопилот к тому времени уже был отключен и установкой параметров на FCU занимался CM2 (PM). После догона профиля СМ1 попросил поставить прежнюю (расчетную) вертикальную скорость.
СМ1 “OK, 700 ft. rate of descent”
РМ молча что-то устанавливает на FCU и говорит:
СМ2 “Missed Approach is ........." ,
но так и не называет ее. Скорее всего, в это время он был занят ее поисками на схеме. До конца не ясно, что именно сделал СМ2 на FCU, но самолет перешел в режим OP DES. Расследование считает наиболее вероятным, что он перепутал рукоятки и окна и вместо V/S установил ALT 700 и потянул ручку на себя.
Действительно, вполне вероятен именно такой сценарий.
Раздается auto call-out 400. Оба молчат и продолжают заход, хотя на этом этапе, находясь в режиме OP DES, они ушли уже ниже профиля. И только через секунду после call-out`а 300 СМ2 замечает неладное.
СМ2 “You are descending on idle open descent ah all this time. You want the FDs off now?”
В ситуации, когда они уже были значительно ниже, СМ2 все еще хочет исправить положение и продолжить заход. Он снова как бы делает левому провокационное предложение, от которого тот снова не отказывается.
Далее начинается полная каша во взаимодействии двух пилотов.
CM1 “Ok, I already put it off”
CM2 “But you did not put off mine”
CM2 “You are on the auto pilot still?”
CM2 “It's off” CM1 “Hey, we are going down.”
На высоте примерно 100ft RA CM1 предпринимает попытку ухода на второй круг, ставит TOGA и тянет ручку полностью на себя. Однако, этого было сделано слишком поздно (напомним, FDs работают в режиме OP DES, а двигатели находятся на режиме малого газа). Самолет касается земли на поле для гольфа, козлит, взмывает, сносит забор, и падает на землю в 100 метрах от места первого касания, разрушается и загорается.
Неспособность пилотов распознать угрозу безопасности полета и правильно отреагировать, в том числе уйти на второй круг после auto callout`ов 400 300 200, зная о том, что самолет находится в режиме OP DES. Однако, до конца установить причину подключения режима OP DES не представляется возможным.
Этой фразой индусы ограничились в описании причин катастрофы. Возьмем на себя смелость и пойдем несколько дальше, указав еще некоторые:
• Невыполнение стандартных процедур (по причине низкой ли производственной дисциплины, или по причине их отсутствие в компании на тот момент, непонятно). Видно, что пилоты занимались творчеством в вопросе захода на посадку и выборе режимов auto-flight.
• СМ1 пересел в левую чашку с правой без предварительных занятий на тренажере с левого сиденья. Это сказано в отчете.
• Проверяющий своими вопросами два раза спровоцировал левого на продолжение захода, когда мог быть выполнен уход на 2-ой круг.
• Левый поддался на провокации и оба раза продолжил заход. • Отвратительное взаимодействие в экипаже. Оба не понимали, что хочет от них коллега. • Нестандартные команды (“OK, 700 ft. rate of descent” вместо “ set V/S minus seven hundred” и проч.)
• Отсутствие контроля параметров полета при заходе на посадку. Очевидно, что в режиме OP DES они ушли ниже профиля, соответственно и тангаж и вертикальная скорость были не расчетными.
• Ошибки, допущенные СМ2 при установке параметров на FCU. Подключение не того режима.
• Отсутствие визуального контроля профиля. (погода была хорошая)
• Пропуск auto call-out`ов радиовысотомера.