May 10, 2023

3 мая 2006 года, Россия, Сочи. А320 MSN 547. Armavia. CFIT.

Погибли все 113 человек.

Слева: КВС, 40 лет, общий налет 5458 ч, из них на А320 1436 ч., из них в качестве КВС 566 ч.

Справа: ВП, 29 лет, общий налет 2185 ч., на А320 1022 ч.

Полного окончательного отчета на русском языке в интернете нет. Есть на английском, но перевод в некоторых местах явно страдает. Написано на основе английского отчета. Фразы экипажа приведены на английском, хотя летчики разговаривали на русском.

Полет из Еревана в Сочи. В Сочи погода “на грани”. При решении на вылет она была выше минимума, однако в ГП экипаж получает погоду ниже минимума и принимает решение на возврат в Ереван. После взятия обратного курса экипаж еще раз связывается с Сочи-Подходом и запрашивает погоду, делая ремарку о том, что у них на борту находятся депутаты.

Это была ложь, очевидно, для получения более благоприятной погоды.

Диспетчер сообщает погоду НГО 170 м., видимость 3600. Минимум на 06 полосу в Сочи был 170х2500. Экипаж вновь меняет свое решение и продолжает полет в Сочи.

На брифинге экипаж обсуждает уход на второй круг: правый разворот на курс 240 с набором высоты, минимальный крен 20, максимальная скорость 200 узлов. В процессе снижения проявляется нервная обстановка в кабине: правый жалуется на недостаток сна перед полетом, а левый очень эмоционально, с матом высказывается о диспетчере, который поздно их снижает.

На четвертом экипаж получает погоду от диспетчера НГО 160 м., видимость 4000 м. и указание не снижаться ниже 600 м. (высота входа в глиссаду). Экипаж негативно воспринимает информацию об ухудшении погодных условий и еще три минут продолжает обсуждать действия диспетчера даже между чтением пунктов чек листа (!).

Команда на выпуск FLAPS 1 так же закончилась матерным оборотом, обращенным, скорее всего к диспетчеру.

Такое поведение неизбежно ведет к повышению психоэмоциональной нагрузки в экипаже.

При подходе к ТВГ самолет был в конфигурации 2 с выпущенными шасси. Экипаж получил погоду 190х4000, разрешение продолжать заход и почти сразу же разрешение на посадку. Самолет захватил глиссаду, закрылки были довыпущенны до положения FULL и прочитан чек-лист. В момент, когда самолет был на удалении 7 км (3,8 NM)от торца полосы 06, на высоте 1280 ft (390 м) диспетчер дал команду экипажу:

“RNV 967, stop descent, cloud 100 meters, turn right, climb 600”.

Экипаж подтвердил команду.

Заметим, что диспетчер не дал прямой команды на уход на второй круг (что могло бы послужить более явным триггером для выполнения процедуры GO AROUND).

Экипаж не выполнил стандартную процедуру ухода на второй круг. Вместо этого КВС нажал кнопку V/S, переведя самолет в горизонт. Автопилот перешел в режим HDG- V/S с курсом 062 (текущий на момент нажатия кнопки). Далее на FCU был установлен курс 172 и самолет начал разворот вправо.

Позднее, на тренажерном эксперименте было показано, что управляемость самолета в развороте с закрылками в положении FULL несколько снижена. Airbus объяснил это тем, что конфигурация FULL не предназначена для маневрирования.

Диспетчер (очевидно, видя по локатору, что самолет не набирает высоту) повторил команду:

“RNV 967, turn right, climb 600, contact Radar 119.7”.

ВП подтвердил. КВС установил задатчик высоты на FCU на 3200 и потянул ручку ALT, подключив таким образом режим OP CLB.

Заметим, что самолет все еще находился в посадочной конфигурации: FLAPS FULL, GEAR DOWN. РУДы были в положении CL.

Самолет начал набирать высоту только спустя 30 с после первой команды диспетчера. Тангаж увеличился до 21 градуса, а скорость снизилась до 129 узлов, что на 8 узлов ниже target speed.Через 8 секунд, звучит сигнализация LOW ENERGY WARNING

«SPEED, SPEED, SPEED»,

которая информирует, что механическая энергия самолета приближается к тому уровню, когда необходимо будет увеличивать тягу для того, чтобы самолет набирал высоту. Реакция КВС на эту сигнализацию была правильной - установка РУДов на TOGA. Это привело к переходу в фазу GO AROUND и подключению соответствующих режимов autoflight`a SRS иGA TRACK. Т.к. FDs в таком горизонтальном режиме будут выдавать команды на выдерживание текущего МПУ, а уход на второй круг в Сочи выполняется боевым разворотом, КВС принимает решение отключить автопилот. Отключение автопилота было произведено корректным способом - путем нажатия кнопки на SS.

В отчете отмечается, что начиная с момента нажатия кнопки V/S и до окончания полета на педалях временами присутствовали усилия. Т.к. управления педалями в том полете не требовалось, скорее всего такие импульсы на педали показывают высочайшую степень возбуждения КВС.

После отключения автопилота, КВС уменьшил тангаж до +4 а крен до 8, что привело к увеличению скорости до 140 kt, и уменьшению вертикальной скорости до +200 ft/min.Затем командир все же увеличил крен до 20 градусов вправо. Самолет на некоторое время стабилизировался в развороте с набором высоты (тангаж 3, а FDs просят 8). В это время ручкой ALT на FCU устанавливается высота 2000ft. Горизонтальная планка FD из-за этого изменения резко опускается вниз, до тангажа 4 , что могло создать иллюзию резкого кабрирования у экипажа. В это время РУДы переводятся на CL position. Скорость все еще разгоняется и к этому моменту становится 163 kt. Диспетчер повторяет:

“Arm, Armavia 967, contact Radar 119.7”

ВП подтверждает

“967, roger”

Далее КВС, очевидно, попадает под действие сильнейшей соматографической иллюзии и начинает давать ручку от себя и вправо, заваливая таким образом самолет в крутую нисходящую спираль. ВП пытается выйти на связь с диспетчером:

“Sochi Radar, Armavia 967…”,

однако фраза в эфир закончена не была, так как КВС перебил ВП командой

“FLAPS UP”.

ВП переводит рычаг FLAPS в положение 2 в один прием. Сразу же после этого срабатывает MASTER WARNING, а на ECAM появляется сообщение OVERSPEED, что означает, что самолет превысил ограничение по скорости для данной конфигурации (177 kt для CONF FULL).

Звуковая сигнализация звучала в кабине до окончания полета, что способствовало еще большему стрессу экипажа.

Продолжается крутое снижение (тангаж -5, крен 33,скорость 186 и растет). Рычаг FLAPS ставится в положение 1, и в последствии закрылки автоматически полностью доубираются, т.к.скорость превышает 210 kt. Затем раздается сигнализация GPWS одновременно с фразой ВП

“Горизонт!”

В этот момент тангаж уже -11 градусов, крен 39, вертикальная скорость -4000 ft/min. ВП вмешивается в управление. Он, не нажимая PRIOPITY PB,отклоняет свой SS влево, уменьшая крен. Из-за того, что сила была приложена не ровно вбок, а еще и вперед, правый SS тоже дал команду на пикирование. Как раз в этот момент КВС двумя робкими на полхода движениями потянул свою ручку на себя. Сигналы сложились и самолет не изменил свой тангаж (крен уменьшился). Сигнализации DUAL INPUT не прозвучало, т.к. она имеет меньший приоритет в сравнении с EGPWS.

Ни один из пилотов не выполнили корректно MEMORY ITEM при срабатывании сигнализации GPWS. В последние секунды перед столкновением с водой один из пилотов убрал РУДы на IDLE, а затем снова поставил в положение CLB, что привело к отключению автомата тяги. Затем FLAP LEVER был перемещен в положение 0. Лишь за 2-3 секунды до столкновения SS командира был взят полностью на себя, однако это не позволило избежать крушения.

Моделирование, проведенное после катастрофы, показало, что самолет не был подвержен воздействию сдвига ветра или других неблагоприятных внешних факторов с момента отключения автопилота. Так же было показано, что в любой момент времени, исключая последние 5 секунд перед столкновением, катастрофы можно было бы избежать путем корректного выполнения MEMORYACTIONS для GPWS WARNING.

Причины:

• Ночь и сложные метеоусловия могли способствовать повышенной утомляемости и частоте ошибок экипажа.

• Негативная эмоциональная реакция КВС на сообщения диспетчера об ухудшении погоды могла негативно влиять на психоэмоциональное состояние экипажа и рабочую обстановку в кабине.

• Диспетчер запретил посадку не четкой командой на уход на второй круг, а сформулировал ее как “прекратите снижение”. Правильная команда могла бы стать триггером выполнения правильной процедуры.

• Экипаж не выполнил процедуру ухода на второй круг, а инициировал набор высоты в режиме OP CLB с шасси и механизацией, выпущенными в посадочное положение.

• После срабатывания сигнализации SPEED SPEED SPEED, КВС поставил двигателям режим TOGA и отключил автопилот, что увеличило рабочую нагрузку на экипаж.

• После отключения автопилота КВС выдерживал тангаж 4-5 градусов, что в сочетании с двигателями, работающими на взлетном режиме и уборкой механизации до положения 2 вызвало интенсивный рост скорости. Представляется очень вероятным то, что КВС попал под действие соматографической иллюзии крутого кабрирования и отдалSS от себя.

• ВП не вполне справлялся с обязанностями контроллирующего пилота в плане контроля параметров полета и подсказок пилотирующему.

• После срабатывания GPWS WARNING ни один из пилотов не выполнил корректно и в полном объеме MEMORY ACTIONS.

• Непрерывно звучащие звуковые сигнализации GPWS и OVERSPEED могли так же ухудшить ситуационную осознанность пилотов.