12. 12 мая 2010 года, Триполи, Ливия. А330 Afriqiyah Airways. CFIT.
Погибли: 103 человека, один выжил.
Слева: КВС, 57 лет, общий налет 17016 ч., из них на А330 516 ч. PM.
Справа: ВП, 42 года, общий налет 4216 ч., из них на А330 516 ч. PF.
Сзади: ВП, 37 лет, общий налет 1866 ч., из них на А330 516 ч.
Заход на посадку в Триполи ночью. Экипаж записал следующую погоду из сводки ATIS “... visibility 8 km, temperature 22°C, dew point 21°C, QNH 1008 ...”. В этом районе в это время года высокую повторяемость имеют ночные предрассветные туманы и дневные песчаные бури. В отчете указывается, что информация о погоде, предоставленная экипажу, не соответствовала фактической. Заход Locator (NDB) на полосу 09. Брифинг был проведет очень сжато, упомянуты буквально несколько пунктов, такие как: рабочая полоса и выбранный режим торможения. Последовательность действий, а также режим autoflight`a оговорены не были, хотя есть несколько вариантов захода (NAV FPA, FINAL APP, TRK FPA).
В процессе захода КВС предлагает второму выполнить заход в режиме FINAL APP, и тот соглашается. Через 15 секунд КВС говорит:
Скорее всего он имел виду то, что проконтролировал то, что “птичка” включена, т.к. это было требование для всех неточных заходов. Однако, ВП, очевидно, воспринял это как указание командира сменить стратегию захода. Он ответил:
“I will do it [when] established”
При подходе к точке начала снижения, КВС сказал:
“Give it to the approach now”, что второй и сделал, нажав кнопку APPR и озвучив FMA:
Самолету затем была предана посадочная конфигурация. Когда PF дал команду на выполнение landing check-list, КВС общался с диспетчером.
Самолет летел в горизонте на высоте 1400 ft AGL. На удалении 5.2 NM от торца ВП установил в окне FPA –3 ° и потянул задатчик, подключив режим FPA. В отчете предполагается, что он сделал это потому, что воспринял фразу “TRACK FPA” от командира как указание к действию, а его ответ подразумевал, что он сделает это, когда самолет будет стабилизирован. По схеме, точка начала снижения находится на удалении 3,9 NM от торца, так еще и задана маяком. Возможно, ВП перепутал удаления от DME и от торца в PROG PAGE. Возможно так же, что ВП неосознанно потянул задатчик, ведь предустановка угла снижения, согласно процедуре, происходит как раз за 1 NM.
После установки режима FPA ВП озвучил:
Во время второго call-out`а в эфире командир севшего впереди самолета вызвал по имени КВСа и предупредил его о низких слоистых облаках в районе аэродрома. КВС второму никак не ответил. Поэтому возможно предположить, что КВС не принял во внимание изменение режима автопилота. ВП озвучил пролет маяка TW, однако никто из членов экипажа не обратил внимание на то, что снижение было начато до этого маяка (хотя по схеме должно было начато в момент пролета). КВС, скорее всего, снова пропустил этот доклад, т.к. докладывал диспетчеру о пролете точки начала снижения, чтобы получить разрешение на посадку. При подходе к MDA ВП спросил командира:
“You see?”, на что тот ответил
В расследовании говорится, что положение самолета (значительно ниже профиля) и метеорологические условия, наблюдавшиеся предыдущим экипажем никак не позволяли командиру установить необходимый визуальный контакт на высоте 420 ft AGL.
"THREE HUNDRED", очевидно, все еще ожидая решения от командира.
В следующую секунду прозвучала сигнализация GPWS
Сам в это время отключил автопилот, установил режим TOGA и потянул на себя. КВС установил закрылки в положение 3 и доложил диспетчеру об уходе. Никаких call-out`ов и команд далее не следовало (озвучивание FMA, FLAPS 3, POSITIVE CLIMB, GEAR UP). ВП как пилотирующий попадает под действие соматографической иллюзии из-за быстро растущей скорости и отдает SS от себя, устанавливая отрицательный тангаж. Скорость начинает расти еще больше, усиливая иллюзию. КВС говорит:
И тянет ручку SPEED на себя. Скорость в это время приближается к красной зоне. КВС тоже попадает под действие иллюзии и давит свой SS от себя. Самолет переходит в крутое снижение. Последовательно звучат команды GPWS
“DON’T SINK”, “TOO LOW TERRAIN”, “PULL UP”
КВС зажимает PRIORITY BUTTON и давит SS от себя. Что характерно, в этот момент ВП тянет стик полностью на себя. Самолет разбивается.
- Недостаточная подготовленность экипажа к заходу. Скомканный брифинг. Нечеткое понимание всех пилотов о том, как будет выполняться заход.
- Неправильное управление самолетом в процессе ухода на второй круг ввиду попадания обоих пилотов под действие соматографической иллюзии (и, видимо, стресса от срабатывания сигнализации GPWS).
- Недостаточный perfomance PM (и обзервера, который вообще всю дорогу молчал!) в части мониторинга параметров полета. Излишняя его озабоченность ведением радиосвязи. Нарушение принципа FLY-NAVIGATE-COMMUNICATE.
- Различие фактической и предоставленной экипажу погоды.
- Недостаточная тренированность экипажа (разобрана подробно в отчете)
- Недостаточный CRM.
- Не выполнение memory item при GPWS WARNING.
- Ночь, усталость экипажа, эффект домашнего аэродрома.