20 января 1992 года, Франция, Страсбург, А320 MSN 015, Air Inter. CFIT.
Слева: КВС, 42 года, общий налет 8806, на А320 162, PF.
Справа: ВП, 37 лет, общий налет 3615, на А320 61, РМ. Регулярно употреблял алкоголь, остатки которого были найдены в крови после катастрофы. Возможно, и не был пьян, но из-за регулярного употребления некоторое количество алкоголя постоянно находилось в крови.
Заход на посадку в Страсбурге ночью. Погода 040/30 kt, 9999, SCT011, BKN026 1/0 Q1023. В работе полоса 05. Экипаж почему-то готовится к заходу ILS23 а затем circling на полосу 05. Диспетчер предупреждает, что в таком случае будет задержка (он поставит их в зону ожидания) из-за того, что 3 борта готовятся взлетать с 05 полосы и предлагает заход VOR/TACAN на 05 полосу. Летчики соглашаются. После пролета VORа на высоте 6200ft диспетчер начинает векторение. Последний заданный диспетчером курс под 90 к посадочному, затем он разрешает заход.
Экипаж начинает самостоятельно выходить на посадочный курс, вместе с этим гася скорость, выпуская механизацию и шасси. Занятые, в основном, навигацией в горизонтальной плоскости, они выбирают режим V/S -3300 ft/min (расчетная 800), и врезаются в гору. Система GPWS на самолете установлена не была.
• Плохое взаимодействие с диспетчером. У диспетчера и пилотов до некоторого момента были разные представления о том, как будет выполняться заход на посадку.
• Неумение управлять рабочей нагрузкой. Она менялась у них волнообразно. От высокой при смене типа захода, до расслабленного состояния на этапе векторения, далее снова скачкообразно вверх, когда им приходится решать задачи по управлению самолетом в горизонтальной и вертикальной плоскостях + придавать посадочную конфигурацию.
• Подключение неверного режима автопилота. Не удалось абсолютно точно установить причину этого, однако, наиболее вероятным представляется ошибка экипажа вследствие несовершенства эргономики FCU, которая после этой катастрофы была изменена. Вертикальная скорость индицировалась не как сейчас в единицах футов, а в сотнях, соответственно, наиболее вероятно, что пилот установил - 33 полагая, что это FPA, а не V/S.
• Не озвучивание FMA и отсутствие cross-check`a.
• Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже. Большую часть времени они просто молчали, не взаимодействуя друг с другом на этапе захода.