23 августа 2000 года, Бахрейн, Мухаррак, А320, MSN 481. Gulf Air. CFIT.
Погибли все 143 человека на борту.
Слева: КВС, 37 лет, общий налет 4416 ч, из них на А320 1083 ч, из них в качестве КВС 86 ч. PF. По мнению коллег, был несколько авторитарным.
Справа: ВП, 25 лет, общий налет 608 ч, из них 408 ч. на А320. PM. По мнению коллег, был сдержанным, скромным, тихим, несколько робким. Однажды инструктор специально превысил скорость руления, однако ВП не сделал ему замечания на этот счет.
Скорее всего, имел место повышенный градиент авторитета в экипаже.
Заход на посадку в Международном Аэропорту Бахрейна. Ночь. Погода 090/08kt CAVOK 34/29 Q1001. Заход VOR/DME на полосу 12. Еще на этапе снижения КВС ведет себя несколько странно. После того, как диспетчер Dammam Aproach разрешил экипажу снижение до 3500 футов и перевел его на Bahrain Approach, КВС дал указание ВП на первой связи с Bahrain Approach сказать, что им было разрешено снижаться до 7000 ft. Bahrain Approach разрешает снижение до 3500 и дальнейший заход на посадку VOR/DME 12. FDP при этом заходе находится на удалении 5 NM от торца, а высота промежуточного участка захода на посадку ≈ 1500ft.
За 9 NM до торца (4 NM до FDP) скорость 313, высота 1873 ft AGL.
В воздушном пространстве Бахрейна не было ограничения по скорости 250kt ниже FL100, однако это ограничение стоит по умолчанию в FMGS, и, видимо, оно было удалено.
Записи брифинга не сохранилось, т.к. CVR писал только последние 30 минут. За 7.7 NM до торца скорость 272 kt, высота 1715 ft. Выпуск предкрылков (команда FLAPS 1) на высоте 1678 ft, удаление до торца 5,2 NM скорость 224 kt. Через секунду поступает команда
После этого был отключен автопилот и FDs. На высоте 976 ft и скорости 207 узлов КВС говорит:
“Have to be established by five hundred feet. FLAPS 2”
Правила авиакомпании устанавливали высоту стабилизации 500ft AGL для VMC. Далее КВС несколько раз повторяет фразу
“….we’re not going to make it.”,
что говорит о том, что он не видел возможности благополучного завершения захода на посадку. (Еще бы!). Однако вместо того, чтобы выполнить уход на второй круг, КВС решает выполнить левую орбиту для гашения скорости. В SOPах авиакомпании такой маневр не был описан. КВС попросил ВП доложить диспетчеру о выполнении левой орбиты, что тот и сделал, не препятствуя такому “творческому” подходу. Диспетчер разрешил маневр, ввиду того, что вокруг не было никакого траффика. Однако, строго говоря, он не имел права разрешать маневрирование ниже MSA, т.к. фраза “Okay, visual with airfield.” была произнесена КВС по интерфону. Диспетчер не знал о том, что экипаж установил визуальный контакт и может выполнять визуальный заход на посадку.
Отворот влево был начат на удалении 0,9NM, на высоте 584 ft и на скорости 177kn. В процессе разворота (в первой его половине) механизация была довыпущенна FLAPS 3 FLAPS FULL и прочитан landing check-list. Установка закрылков в положение FULL существенно снизила характеристики управляемости самолета, т.к. наивысшая конфигурация, предназначенная для маневрирования это FLAPS 3 (вспоминаем SOP для circling).
В процессе виража крен постоянно менялся, достигая максимального значения в 36 градусов. Высота так же не выдерживалась и менялась в пределах от 965 до 332 ft. (вспоминаем, что turn-coordination в normal law работает до крена 33, отсюда, в том числе, и невыдерживание высоты). В процессе разворота с многочисленными отклонениями в технике пилотирования от ВП не прозвучало ни одного call-out`а. Разворот был выполнен примерно на 270 градусов (вместо 360), и самолет взял курс перпендикулярно посадочному. Условия видимости в тот вечер были непростыми - ночь, безлунное и беззвездное небо, а в районе маневрирования была береговая черта с огнями вдоль нее - все это могло вызвать потерю КВСом ориентации на местности (добавляем сюда так же повышенную рабочую нагрузку и стресс).
После вывода самолета из виража ВП сказал:
“Runway in sight…three hundred” ,
имея ввиду, очевидно, что полоса на 10 часов. КВС ответил:
и в момент произнесения этой фразы, он начал выполнение левого разворота. Высота 336ft. КВС увеличивает тангаж до 13,7 UP, затем движением SS уменьшает его до 8,8 UP. В это время он говорит второму:
И только после того, как ВП доложил диспетчеру
“Gulf Air 072, going around”, КВС начал процедуру ухода на второй круг. После call-out`а
Он поставил РУДЫ в положение TOGA (явно нарушив у себя в голове приоритеты FLY-NAVIGATE-COMMUNICATE). Однако, rotation был выполнен не до тангажа 15, а до 9. ВП убрал закрылки в положение 3 и затем было убрано шасси. К этому моменту тангаж уменьшился до 6,3UP. При таком тангаже на режиме TOGA скорость самолета начала быстро увеличиваться. Опубликованная процедура ухода на второй круг (набор по прямой 2500) не выполнялась и КВС продолжал разворот влево. В это время диспетчер спросил:
“Would you like radar vectors for the final again?”
ВП согласился на это, и диспетчер дал указание:
“Fly heading 300 (degrees) and climb (to) 2,500 feet”
ВП повторил указание диспетчера и спросил у КВС:
- уточняя в какую сторону должен производиться разворот. КВС не ответил, однако крен к этому времени постепенно уменьшался и самолет лег на курс 040.
Через 15 секунд сработала сигнализация Master warning и появилась сигнализация ECAM
т.к. экипаж превысил максимальную скорость с механизацией в положении 3. ВП доложил командиру:
В это время диспетчер дает указания по смене частоты:
“And contact approach, One Two Seven Eight Five Sir.”
ВП повторил названную частоту в эфир и напомнил КВСу:
КВС не стал увеличивать тангаж и отреагировал командой:
Закрылки начинают убираться, тангаж до сих пор слишком мал, а двигатели все еще на режиме TOGA. Скорее всего, в этот момент командир попадает под влияние иллюзии пространственного положения, когда большая продольная перегрузка, вызванная интесивным разгоном самолета создает иллюзию крутого набора высоты.
На высоте 1058 футов КВС на 11 секунд отклоняет SS от себя. Далее он зажимает кнопку приоритета (хотя ВП не двигал SS) и отклоняет свою ручку полностью от себя еще на 4 секунды. В результате этих действий тангаж самолета становится -15 (максимально вниз для Normal Law). Самолет переходит в крутое снижение. Сначала звучит сигнализация GPWS
которая затем сменяется сигнализацией
Оба пилота не выполнили Memory Item и самолет столкнулся с землей.
• КВС в ряде случаев не следовал SOP, а именно: повышенные скорости при снижении и заходе на посадку, нестабилизированный заход, выполнение орбиты на предпосадочной прямой вместо ухода на второй круг, некорректное выполнение процедуры ухода на второй круг.
• Несмотря на многочисленные отклонения от SOP и превышения допустимых параметров полета, ВП не озвучивал call-out`ы и не обращал на внимание командира на допущенные им отклонения.
• Попадание КВС в иллюзию пространственного положения после выполнения ухода на второй круг.
• Ни один из пилотов не выполнил необходимые действия при срабатывании сигнализации GPWS.