June 5, 2023

17 июля 2007 года, Бразилия, Сан-Паулу, А320 MSN 789. TAM Airlines. Продольно-боковое выкатывание.

Погибло 199 человек (187 в самолете (все) + 12 на земле).

Слева: КВС, 53 года, общий налет 13654 ч., из них на А320 2236 ч. PF (пилотирующий пилот). На снижении жаловался на головную боль.

Справа: ВП, 54 года, общий налет 14760 ч., из них на А320 237 ч. PM (контролирующий пилот). Недавно переучился с боингов.

Заход на посадку в Сан-Паулу днем, полоса 35L (1945 м. x 45 м.). В нарушение требований приложения 14 ICAO ни одна полоса на аэродроме не была обеспечена RESA (Runway End Safety Area). Более того, в расследовании отмечается, что perfomance покрытия полосы был ниже требуемого как минимум на 50%.

Погода 35007KT 7000 – RA BKN008 OVC070 15/14 Q1018.

Для неискушенных читателей: слабый встречный ветер, низкая облачность, слабый дождь. Самая обыкновенная, несложная погода.

Толщина слоя воды на ВПП 0.6 мм. Реверс второго двигателя деактивирован по MEL (документ, который определяет список допустимых отказов, а так же порядок эксплуатации самолета с отказавшими системами).

На выравнивании после autocall-out`а RETARD PF ставит РУД (рычаг управления двигателем) первого двигателя в положение IDLE, а после касания в положение REV. РУД второго двигателя остается в положении CLB. Из-за этого после касания не происходит ни автоматического выпуска интерцепторов, ни активации автоматической системы торможения.

Для активации этих систем нужно оба РУДа поставить в положение IDLE - малый газ.
Более того, насколько я понимаю, из-за установки IDLE на одном двигателе, автомат тяги отключился и правый двигатель вышел на режим, соответствующий положению РУДа - CLB, то есть, почти взлетный.

Торможение было начато спустя 6 секунд после касания путем полного обжатия педалей с одновременным отклонением их вправо для устранения отклонения самолета влево от осевой. PM в процессе пробега корректно доложил

REVERSE green, NO SPOILERS.

Однако, до самого столкновения РУД второго двигателя оставался в положении CLB, а сам двигатель создавал положительную тягу (N1 ≈ 80%).

Причины:

- Некорректное оперирование РУДами после посадки PF.

- Слабый PM.

- Аэропорт не отвечал сертификационным требованиям.