14 сентября 1993 года, Польша, Варшава. А320 MSN 105 Lufthansa. Продольное выкатывание.
68 выжили, 2 погибли (правый летчик от удара, и один пассажир угорел в пожаре).
Слева: КВС (проверка после перерыва в полетах 90 дней), 47 лет, общий налет 12778 ч., на А320 1440 ч, PF.
Справа: КВС инструктор-экзаменатор, проверяющий, 47 лет, общий налет 11361 ч., на А320 1595 ч., PM.
Заход на посадку в Варшаве. Вечер. Заход выполнялся как раз в момент прохода холодного фронта циклона. Об этом говорит правый поворот приземного ветра, который был:
Катастрофа же произошла в 15:33. Остальное погодные условия были соответствующими прохождению выраженного холодного фронта летом: ливневой дождь, болтанка, сдвиг ветра и т.д. Перед заходом экипаж получил следующую погоду из информации ATIS: 150/22 kph 9999 FEW CB 2000m 22/17 Q997. Заход ILS на полосу 11. Экипаж планирует заход в CONF FULL. VLS для посадочного веса составляет 130 kt.
В отчете не указано конкретно, какая была Vapp, однако, сказано, что экипаж прибавил к VLS 20 kt выполняя Supplementary Procedure – Adverse weather (сейчас этой процедуры нет, и максимальная APP COR составляет 15 kt). Таким образом, скорее всего, Vapp составляла 150 kt.
После установления связи с вышкой, диспетчер вышки передал следующее сообщение:
ATC: " LUFTHANSA 2-9-0-4, CONTINUE I-L-S APPROACH, CALL ME OUTER MARKER, WIND 1-6-0 DEGREES, 2-5 KILOMETERS PER HOUR AND BEFORE YOUR LANDING IT WAS REPORTED WINDSHEAR ON THE FINAL RUNWAY 1-1"
CREW: " ROGER, THAT'S UNDERSTOOD, I CALL YOU OUTER MARKER"
Далее самолет, только что севший на полосу 11, сообщает вышке:
JET AV: "WARSAW TOWER, GOOD EVENING, JETAVIATION 1-0-1 IS VACATING RUNWAY 1-1 ON TAXIWAY E-0, FOR INFORMATION WE HAD SEVERE WINDSHEARS ON FINAL"
Экипаж продолжает заход, несмотря на неоднократные предупреждения о сильном сдвиге ветра на прямой. Заход выполнялся с выключенными AP, A/THR, AUTOBRAKE, а также с выключенным Weather Radar (из-за сильного дождя изображение на ND, скорее всего, все было залито зеленым). В процессе захода экипаж трижды слышал сигнализацию WINDSHEAR (reactive), однако не выполнил memory item и продолжил заход.
Диспетчер вышки разрешил посадку экипажу:
ATC: "LUFTHANSA 2-9-0-4, YOU ARE CLEARED TO LAND RUNWAY 1-1, WIND 1-6-0 DEGREES, 2-5 KILOMETERS PER HOUR".
Диспетчер передал ветер, который был бы для садящегося самолета встречно-боковым. Однако, в процессе всего захода вплоть до выравнивания ветер был попутно-боковым. Очевидно, это было связанно с прохождением холодного фронта ровно в момент захода рейса 2904 на посадку. В процессе всего захода у экипажа отсутствовал контроль ветровой обстановки по показаниям на ND.
Чтобы лучше представить себе картину захода на посадку и посадки, взглянем на табличку:
Проход торца ВПП на высоте ≈ 90 ft RA. РУДы устанавливаются на малый газ на высоте 6 ft. Первое касание полосы на удалении от торца 770 м. сначала правой стойкой с креном 3,21° с путевой скоростью ≈ 170 kt, далее небольшое взмывание и повторное касание правой стойкой. Комиссия предполагает, что это могло вызвать у экипажа ложное впечатление о касании двумя основными стойками. Далее происходит касание носовой стойкой и летчики ставят РУДы в положение MAX REV. Касание же левой стойкой, которое позволит выпустить реверс и начать торможение тормозами колес, происходит только через 9 секунд, расстояние от торца 1525 м., оставшаяся длина 1275 м (полная длина 2800 м.). С учетом времени, необходимого на перекладывание створок реверса, выхода двигателей на режим, а также раскрутки колес до скорости 72 kt. Этого расстояния было недостаточно для остановки самолета в пределах полосы. Вдобавок, на последних 180-ти метрах полосы, эффективность торможения (продольное отрицательное ускорение) снизилась вдвое, что объясняется, скорее всего, явлением аквапланирования, ведь весь заход и посадка выполнялись при сильном ливневом дожде. Самолет на скорости 72 kt выкатился за торец полосы и столкнулся с насыпью.
• Решение продолжать заход при прогнозируемом, сообщаемом и обнаруживаемом (reactive WS) сдвиге ветра.
• Нестандартное взаимодействие между пилотами, проверяющий дал проверяемому излишнюю свободу действий.
Старая авиационная мудрость “Проверяющий на борту - предпосылка к происшествию!”.
• Продолжение захода на посадку с существенным (до 25 kt) попутным ветром.
• Борьба креном даже после касания, что увеличило время опускания левой стойки
• Уменьшенная глубина протектора на 3 из 4 шин основных стоек, что могло способствовать аквапланированию.
• Насыпь, не упомянутая в AIP, была, в нарушение правил, излишне близко к торцу ВПП.