March 2

13. 28 июля 2010 года, Пакистан, Исламабад, А321, MSN 1218, AirBlue. CFIT.

Погибли: 152 человека (все).

Слева: КВС, 61 год, общий налет 25479 ч., из них на А320 1060 ч. PF.

Справа: ВП, 34 года, общий налет 1837 ч., из них на А320 286 ч. PM.

Заход на посадку в Исламабаде днем. Погода 3500 050/16kt SCT010SCT030 BKN100 RA 24/24.

Еще в ГП командир тестировал второго, задавал ему вопросы, используя грубые слова и снобистский (высокомерный) тон. Серия вопросов, поучений и советов продолжалась час. После нескольких серий унижений (оскорблений?) ВП оставался тихим, неуверенным в себе, выступал в паре сильно подчиненным, соответственно в последующем не смог указывать КВС на его ошибки и нарушения. Диспетчер сообщает экипажу, что заход будет ILS RW30 затем левый circle-to-land RW12. КВС обеспокоен низкими облаками и небольшой видимостью в районе аэродрома. Он пытается согласовать визуальный заход правым кругом, однако диспетчер отказывает ему в этом. КВС выражает обеспокоенность погодой северо-восточнее аэродрома (там, где будет выполнятся левый circle-to-land). Командир в отступление от SOP хочет выполнить circling в режиме NAV, для чего просит правого построить в FMGS пять точек PBD.Тот на это не возражает и строит их. Минимум для circle-to-land RW12 2500футов. КВС намеревался снижаться до 2000, однако ВП напомнил ему о минимуме в 2500. Тот согласился.

Экипаж перевел самолет в ГП на высоте 2500. В это время диспетчер доложил об успешной посадке самолета, летевшего перед ними из конкурирующей АК. Это оказало дополнительное давление на командира сесть в Исламабаде любой ценой. (В отчете так уверенно об этом говориться, хотя, на мой взгляд, мы можем это только предполагать). Отворот вправо был начат относительно поздно из-за плохой видимости. После пролета VOR и подтверждения диспетчером, что он тоже наблюдает самолет, КВС выполнил отворот вправо в режиме HDG и начал снижение до 2300, тем самым нарушая минимум для circle-to-land.Затем КВС попросил ВП активировать Secondary fpln, где были вбиты точки PBD. Тот сделал это. После отворота вправо КВС проигнорировал предложение диспетчера “to fly a bad weather circuit” (видимо меньший? непонятно) сказав второму пилоту:

-“Let him say whatever he wants to say”

Затем командир сказал второму, что дальше будет продолжать заход в режиме NAV. Второй сказал:


-“Okay Sir, but are you visual?” - “Visual Hein (Yes)! OK”. - ответил командир.


Самолет уже проходил торец полосы 12, на удалении 3,5 NM, когда КВС начал отворот на обратный посадочному (в режиме HDG), а затем подключил режим NAV. Самолет подошел к запретной зоне. Диспетчер, видя это, скомандовал выполнять разворот влево, чтобы избежать попадания самолета в запретную зону. Разворота не последовало. Когда самолет находился на удалении 5 NM, впервые прозвучала сигнализация “TERRAIN AHEAD” ВП сказал капитану:

- “Sir higher ground has reached, Sir there is a terrain ahead, sir turn left”.

Отворота произведено не было. С этого момента речь командира становится очень нервной, раздражительной и показывает потерю им ситуационной осознанности. Далее диспетчер спросил у экипажа, поддерживается ли ими визуальный контакт с полосой. ВП не знал, что ответить и спросил у КВС:

- “What should I tell him Sir?”

На повторный вопрос диспетчера оба ответили, что визуальный контакт поддерживается. Далее ВП снова напомнил:

- “Sir terrain ahead is coming”.

Командир отвечает:

- “Yes, we are turning left”

и начинает вращать ручку HDG влево, не дернув ее (не подключив режим HDG). Снова звучит сигнализацияTERRAIN AHEAD. Спустя некоторое время КВС осознает свою ошибку и тянет ручку HDG на себя. К этому моменту текущий курс самолета 307 градусов, а селектированный 86. Самолет начинает разворачиваться в кратчайшую сторону - вправо, прямо к горам. Включается сигнализация “TERRAIN AHEAD PULL UP”, которая звучит до конца полета. ВП дважды повторяет:

“Sir turn left, Pull Up Sir. Sir pull Up”

Спустя три секунды КВС ставит РУДы в положение MCT/FLX (вместоTOGA), и селектирует высоту 3700 ft (текущая 2300 ft) и под ключаетрежим OP CLB. Самолет начинает набор высоты, продолжая разворачиваться вправо. КВС переводит РУДы обратно в положение CLB. Селектированная высота уменьшается до 3100 ft. ВП в очередной разговорит:

“Sir Pull Up Sir”

Через 5 секунд КВС отключает автопилот. Крен в момент отключения 25 градусов правый. КВС отклоняет ручку и педали влево. Высота 2700 и увеличивается. Максимальная набранная высота была 3090 К этому моменту левый крен достиг величины 52 градуса, (positive spiral stability в nornal law при углах крена выше 33 градусов уже не активна и для выполнения виража в горизонте уже надо тянуть ручку на себя, КВС этого не делал, а еще и немного добавил от себя). Самолет переходит в крутое снижение. Звучит сигнализация “TERRAIN TERRAIN”, затем “PULL UP”. КВС начинает небольшими импульсами тянуть ручку на себя, однако до конца полета тангаж так и оставался отрицательным. Последними словами второго пилота были:

- “Sir we are going down, Sir we are going da”

Причины:

- Поведение командира, оказывавшего ментальное давление на второго пилота в течении набора и ГП, использование им снобистского и высокомерного тона при разговоре с ним, унижения, слабый CRM привели второго пилота в состояние, когда ему стоило огромного труда указывать командиру на его ошибки, предостерегать от нарушений, а тем более вмешаться в управление. Чрезмерно высокий градиент авторитета в экипаже.

- Решение КВС отступить от стандартной процедуры и выполнить заход circle-to-land в режиме NAV по точкам, отсутствующем в базе данных. Согласие ВП на это.

- Собственно, внесенные точки лежали далеко за пределами visual maneuvering area.

- КВС проявлял признаки растерянности, потери ситуационной осведомленности на разных этапах захода, особенно сильно - в последние минуты полета.

- Погодные условия были сложными (бред - прим. автора).

- После отворота на 45 КВС поздно довернул на обратный посадочному. ВП не подсказал.

- КВС продолжил заход после того, как визуальный контакт с полосой был потерян.

- Во время захода самолет снизился ниже минимума для circle-to-landдо выхода на посадочный курс. ВП не указал на нарушение.

- КВС не смог своевременно перевести самолет в режим HDG для его разворота. Когда он это сделал, самолет начал разворачиваться вправо, а не влево, приближаясь к горам.

- Ни один из пилотов не выполнил memory item GPWS caution/warning.

- Несмотря на четкое осознание непосредственной угрозы гибели, ВП так и не смог пересилить себя и вмешаться в управление.