протокол ч1
Цель этой книги — предоставить врачам комплексное психологическое руководство по практике работы с подростками и взрослыми с СДВГ, предоставляя когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) для лечения основных симптомов этого состояния и связанных с ним
проблем. Поскольку СДВГ является гетерогенным расстройством, у каждого человека, скорее всего, будет разный набор симптомов с рядом психологических сильных и слабых сторон.
По этой причине эта книга состоит из отдельных модулей, которые могут быть предоставлены в индивидуальном или групповом формате и которые вместе образуют программу Young- Bramham. Программа Young- Bramham обеспечивает инновационный и интенсивный практический подход к представлению СДВГ с использованием когнитивно- поведенческих
и мотивационных техник интервьюирования, которые подробно описаны с использованием примеров случаев. Каждый модуль представлен в отдельной главе этой книги и может использоваться независимо или в сочетании с другими модулями.
Практикующие специалисты часто сообщают о том, что чувствуют себя недостаточно подготовленными к работе с этой группой клиентов, а литературы по психологическому лечению подростков и взрослых по-прежнему недостаточно.
До двух третей детей с СДВГ продолжают страдать от симптомов во взрослой жизни, многие из них испытывают остаточные
проблемы, требующие лечения (Young and Gudjonsson, 2008). Кроме того, есть много молодых людей, которые не получают диагноз, пока не станут взрослыми, несмотря на то, что они неоднократно обращались в медицинские службы (Huntley and Young, представлено; Young, Toone and Tyson, 2003).
СДВГ часто пропускали в прошлом, и ошибочные диагнозы множатся. Помимо этих клинических групп, есть также много людей, у которых симптомы не достигают порога формального диагноза, но которые, тем не менее, могут извлечь пользу из психологического лечения для решения своих проблем и функциональных нарушений.
Таким образом, программа Янга-Брэхэма была разработана как вмешательство, подходящее для лиц с официальным диагнозом СДВГ, лиц, находящихся в стадии частичной ремиссии своих симптомов, а также лиц, у которых наблюдается недиагностированная совокупность симптомов СДВГ и связанных с ними проблем.
Когнитивно-поведенческая терапия при СДВГ у подростков и взрослых: психологическое руководство по практике, второе издание. Сьюзан Янг и Джессика Брэмхэм. © 2012
John Wiley & Sons, Ltd. Опубликовано в 2012 году издательством John Wiley & Sons, Ltd.
Вторая причина написания книги заключалась в том, что мы говорили с нашими клиентами и слушали их истории жизни. У них есть такие истории, которые они могут рассказать, и очевидно,
что для многих этот путь далеко не прост, однако мы снова и снова признавали такие характеристики, как решимость, стойкость, изобретательность и креативность. Мы опросили некоторых наших пациентов и их партнеров с целью проанализировать их опыт получения диагноза и лечения СДВГ
во взрослом возрасте, а для их партнеров — их опыт поддержки их в этом процессе. После чувства облегчения и чувства надежды и ожидания будущего они были разочарованы лечением, поскольку это не было панацеей. Они не были «излечены», и основные функциональные проблемы, связанные с навыками организации и управления временем, прокрастинацией и низкой самооценкой, сохранились (Young, Bramham and Gray, 2009; Young et al., 2008). Таким образом, наш многолетний опыт в предоставлении психологических вмешательств подросткам и взрослым с СДВГ, вместе с нашими обширными исследованиями по этой теме, привели нас к разработке Программы Young- Bramham для решения сохраняющихся проблем, с которыми сталкиваются люди независимо от того, принимают ли они лекарства или нет. Мы не говорим, что эта программа полностью закроет пробел и обеспечит «лечение» для взрослых и молодых людей с СДВГ, однако мы уверены, что стратегии и методы, представленные в Программе Young-Bramham, обеспечат дополнительную и ценную поддержку.
Книга программы Young-Bramham дополняется сопутствующим веб-сайтом, который предоставляет практические и прагматичные упражнения, позволяющие клиенту определить личные специфические проблемы и методы их решения. Стратегии, включающие запись идей или составление списков потенциальных последствий, нацелены на трудности в организационных навыках и проблемы с памятью, которые присущи СДВГ. Поэтому терапевту необходимо максимально использовать возможность создания списков и структурирования планов во время сеансов. Примеры, схемы, дневники, рисунки, диаграммы и иллюстрации представлены как в книге, так и на сопутствующем веб-сайте (последний в формате, подходящем для использования на сеансах) для пояснения информации и/или улучшения доступности и понимания представленных концепций и вопросов. Сопутствующий веб-сайт предоставляет психообразовательные раздаточные материалы и чистые копии соответствующих материалов, представленных в программе. Доступ к нему можно получить, введя предоставленный пароль. Материалы можно загружать, копировать и использовать на сеансах лечения для определения, оценки и лечения определенных симптомов, проблем и стратегий. Материалы помогут терапевту и клиенту совместно адаптировать вмешательства программы Young-Bramham в соответствии с конкретными потребностями клиентов.
СДВГ В ПОДРОСТКОВОМ И ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ
СДВГ — это установленное нейроразвивающееся состояние, характеризующееся невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью или комбинацией этих проблем, которое начинается в
детстве и часто сохраняется в подростковом возрасте и профессиональной жизни. Существует четкая
Путь лечения. Признано, что такие жизненные состояния, как СДВГ, должны иметь запланированный переход ухода от детских, через подростковые, к взрослым службам, поскольку молодые люди переходят из одной службы в другую на определенных возрастных этапах (Nutt et al., 2007).
Международные рекомендации по СДВГ
Существуют опубликованные международные руководства, предоставляющие рекомендации по оценке, лечению и ведению людей с СДВГ (NICE, 2009; Seixas, Weiss and Muller, 2011). В Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) опубликовал руководства по СДВГ в 2009 году и впервые предоставил руководства по СДВГ на протяжении всей жизни с требованием к службам психического здоровья взрослых распознавать расстройство и предоставлять диагностические и лечебные услуги. В Руководстве также
обращается внимание на важность психологических вмешательств в качестве лечения первой линии для детей, для тех, у кого легкие симптомы, и в качестве важного дополнительного лечения для взрослых с СДВГ. Ключевым приоритетом Руководства было то, что медикаментозное лечение детей и молодых людей с СДВГ всегда должно быть частью комплексного плана лечения, который включает психологические, поведенческие и образовательные консультации и вмешательства.
NICE рекомендовал, что для подростков старшего возраста прямые индивидуальные психологические вмешательства, использующие когнитивно-поведенческие и социальные парадигмы навыков, могут быть более эффективными и приемлемыми для молодого человека. Они рекомендовали использовать стратегии активного обучения для ряда целей лечения, включая социальные навыки со сверстниками, решение проблем, самоконтроль, навыки слушания и умение справляться с чувствами и выражать их. Эти рекомендации поддерживают когнитивно-
поведенческую парадигму, используемую в программе Young-Bramham, которая применяется к подросткам и взрослым.
Симптомами СДВГ являются невнимательность, гиперактивность и импульсивность, однако СДВГ является гетерогенным расстройством, и существуют широкие индивидуальные различия в том, как эти симптомы проявляются. Кроме того, с возрастом часто происходит сдвиг, при котором гиперактивность и импульсивность изменяют больше, чем симптомы внимания (Марш и Уильямс, 2004). Подростки более склонны беспокойно суетиться, чем бесцельно бегать, и проблемы с организацией и управлением временем становятся более очевидными. Прогрессирование СДВГ также неоднородно: некоторые люди переживают полную ремиссию к взрослому возрасту, некоторые — частичную, а другие вообще не переживают (Фараоне, Бидерман и Мик, 2006; Янг и Гудйонссон, 2008). Хотя некоторые симптомы могут спонтанно исчезать с возрастом, могут сохраняться относительные различия, связанные со значительными функциональными нарушениями; действительно, около двух третей детей с СДВГ будут испытывать некоторые сохраняющиеся симптомы в молодом возрасте, которые будут связаны со значительными нарушениями (Фараоне, Бидерман и Мик, 2006).
Для молодых людей с СДВГ коморбидность является скорее правилом, чем исключением, поскольку до двух третей детей с СДВГ имеют одно или несколько коморбидных состояний, включая оппозиционно- вызывающее и/или поведенческое расстройство, тревожность, депрессию, злоупотребление психоактивными веществами, тиковые расстройства и расстройства аутистического спектра (Biederman, Newcorn and Sprich, 1991; Elia, Ambrosini and Berrettini, 2008; Goldman et al., 1998; Pliszka, 1998). Сообщалось о многочисленных обращениях в медицинские и социальные службы от людей, которым диагноз был поставлен только во взрослом возрасте (Huntley and Young, представлено; Young, Toone and Tyson, 2003),
что позволяет предположить, что симптомы СДВГ упускаются из виду или неправильно диагностируются у детей. Однако для тех, у кого это было выявлено в детстве, лечение стимулирующими препаратами
может быть не полностью защитным, поскольку последующие данные по 208 детям с СДВГ, лечившимся стимуляторами, показали, что 23 процента из них были госпитализированы в психиатрическую больницу во взрослом возрасте (средний возраст 31 год). Проблемы с поведением в детстве были предсказуемыми (коэффициент риска HR = 2,3), и у девочек риск был выше, чем у мальчиков (HR = 2,4) (Dalsgaard et al., 2002).
Хотя многие сопутствующие состояния можно эффективно лечить психологическими вмешательствами, мы обнаружили, что терапевты часто испытывают опасения по поводу вмешательства таким же образом с клиентами с СДВГ. Это может быть связано с тем, что им не хватает уверенности в предоставлении лечения лицам, которые могут иметь высокие показатели сопутствующих психиатрических проблем и дополнительные перекрывающиеся, осложняющие психосоциальные факторы.
Поэтому мы решили написать эту книгу, чтобы поделиться своими знаниями и предоставить рекомендации специалистам, работающим с подростками и взрослыми с СДВГ.
Причина, по которой у людей развивается СДВГ, не ясна и, скорее всего, связана с рядом генетических, экологических и психосоциальных факторов (NICE, 2009). СДВГ часто встречается в семьях, и исследования показали, что он в высокой степени наследуется (Steinhausen, 2009). Гены играют важную роль в развитии мозга, и считается, что в этом участвует ряд различных генов, которые связаны с системами дофамина и серотонина в мозге (Stergiakouli и Thapar, 2010). Факторы окружающей среды также могут влиять на развитие мозга, такие как курение, употребление алкоголя и употребление психоактивных веществ во время беременности, преждевременные роды, низкий вес при рождении, родовая травма и материнская депрессия. Эти факторы могут взаимодействовать с генетическими/неврологическими факторами, увеличивая риск развития СДВГ. Причинно-следственная связь между психосоциальными факторами и СДВГ неясна, но, по-видимому, нарушение ранней привязанности, социальные невзгоды и депривация могут быть связаны с развитием СДВГ (Rutter, 2005).
В детстве СДВГ диагностируется у мальчиков чаще, чем у девочек, и соотношение, согласно исследованиям, составляет около четырех к одному; однако к взрослому возрасту эта разница становится существенной.
менее искажены (Kessler et al., 2006). Это может быть связано с предвзятостью направления в детстве, когда больше мальчиков направляют на клиническую оценку из-за их более выраженных проблем экстернализации. Мальчики с большей вероятностью демонстрируют разрушительное поведение и
проблемы с поведением, что приводит к тому, что они привлекают внимание медицинских и образовательных специалистов (Biederman et al., 1999; Gaub and Carlson, 1997). Напротив, девочки с большей вероятностью демонстрируют проблемы с вниманием, проблемы интернализации и нарушение отношений со
сверстниками (Rucklidge and Tannock, 2001; Taylor et al., 19961; Young et al., 2005a, 2005b).
К молодому взрослому возрасту женщины с большей вероятностью обращаются в медицинские службы из- за расстройств настроения и тревожности и/или из-за беременности. Это более частое обращение также может быть фактором, способствующим наблюдаемой корректировке соотношения полов у мужчин и женщин с диагнозом СДВГ. Тем не менее, ранние половые различия в проявлении симптомов экстернализации и интернализации, по-видимому, сохраняются, поскольку сообщается, что более высокие показатели мужчин с СДВГ вовлечены в антисоциальное или преступное поведение (Young et al., 2011) по сравнению с женщинами с СДВГ, у которых более высокие показатели госпитализации в психиатрию (Dalsgaard et al., 2002).
Эти результаты подтверждают необходимость предоставления специфичных для пола методов лечения в противовес структурированной парадигме лечения «один размер подходит всем». Модули Янга-Брэхэма прекрасно подходят для этого подхода, поскольку терапевты могут выбирать вмешательства, соответствующие индивидуальному положению своих пациентов женского и мужского пола. Особенно поразительно, что у людей с СДВГ сильные и слабые стороны навыков преодоления трудностей могут противоречить тем, о которых обычно сообщают (т. е. женщины обычно более склонны использовать эмоциональные стратегии преодоления трудностей, а мужчины, как правило, более искусны в стратегиях, ориентированных на проблемы). Действительно, девушки-подростки принимают различные неэффективные стратегии преодоления трудностей (Young et al., 2005a). Таким образом, важно, чтобы терапия рассматривала индивидуальные стили преодоления трудностей и помогала клиентам выбирать, разрабатывать и применять функциональные стратегии для преодоления своих проблем.
СДВГ и интеллектуальное функционирование
СДВГ испытывают люди по всему интеллектуальному спектру. Это означает, что у людей с высоким интеллектуальным функционированием также развивается СДВГ. Однако часто ошибочно полагают, что у людей с высоким функционированием не может быть СДВГ, что приводит к тому, что они испытывают такую же борьбу, как и их сверстники с более низким IQ, пытаясь добиться признания и лечения своих симптомов. Их личные истории, академические и профессиональные достижения могут сильно отличаться и не иметь нарушений в детстве, но, без сомнения, их объединяет то, что они не реализуют свой личный потенциал, и это вызывает замешательство и стресс.
По нашему опыту, высокофункциональный человек с СДВГ с большей вероятностью обратится в службы для диагностики и лечения в более позднем возрасте, часто во взрослом возрасте. Это происходит потому, что они обычно изучают и применяют конструктивные компенсаторные стратегии, такие как те, что описаны в программе Young-Bramham, чтобы поддержать их в их
начинания. Дети с высоким IQ также с большей вероятностью посещают отборные учебные заведения, которые посещают другие умные дети. Здесь они, вероятно, выиграли от меньших размеров классов с большей структурой и меньшими возможностями для отвлечения внимания; у них могло быть больше возможностей для индивидуального обучения за счет более высокого соотношения учителей и учеников и/или дополнительного вклада со стороны помощников учителей. Это означает, что они могут сравнительно хорошо успевать в учебе (но обычно с некоторой непоследовательностью), и проблемы не проявляются до гораздо более позднего периода их работы, когда от них ожидается ответственность за организацию собственной работы и/или руководство другими. Для людей, у которых сохраняются симптомы, это может быть моментом, когда все рушится. Другие продолжают адаптироваться и находят способы преодоления трудностей, применяя функциональные стратегии. Для них крах этих стратегий может быть спровоцирован внешними факторами в их работе (высокая нагрузка на работе и долгие часы) и/или потому, что их личные ресурсы уменьшились из-за развития проблем с физическим или психическим здоровьем и/или вызваны серьезными жизненными событиями (такими как утрата, увольнение и развод).
Затем, как карточный ряд, все рушится; человек становится неспособным применять компенсаторные стратегии и может начать заниматься дисфункциональными стратегиями (например, чрезмерно употреблять алкоголь или принимать наркотики). Проходит немного времени, прежде чем спутник
«нарушения» становится неизбежным.
Обращаясь к другому концу интеллектуального спектра, путаница часто возникает из-за международных различий в терминологии относительно коморбидности трудностей обучения и СДВГ. В Европе термин « нарушение обучения » используется как синоним североамериканского термина «умственная отсталость», тогда как в Северной Америке термин « нарушение обучения» больше соответствует европейскому пониманию конкретных трудностей обучения.
Конкретные трудности в обучении характеризуются тем, что какой-либо навык, например, чтение, правописание, письмо, арифметика, страдает по-разному на фоне в остальном адекватного
умственного функционирования, то есть общее функционирование человека не является в целом низким.
Некоторые клиницисты полагают, что СДВГ и нарушения обучения неразличимы (например, Prior и Sanson, 1986) и что основные черты СДВГ выражаются как характеристика нарушений обучения.
Однако в настоящее время установлено, что люди с нарушениями обучения могут иметь СДВГ, если их способность к вниманию, уровни гиперактивности и импульсивности ниже ожидаемых с учетом их уровня развития.
Кроме того, сейчас многие врачи признают, что у людей с общими расстройствами развития также чаще наблюдаются симптомы СДВГ, требующие сопутствующего диагноза, но в настоящее время эти два диагноза являются взаимоисключающими в DSM-IV. Поэтому было предложено изменить эти критерии в будущих пересмотрах, чтобы учесть возможность сопутствующего общего расстройства развития и СДВГ (Goldstein and Schwebach, 2004).
Психостимулирующее лечение взрослых с трудностями в обучении и СДВГ, по-видимому, эффективно и хорошо переносится (Jou, Handen and Hardan, 2004), но для полного определения их эффективности необходимы более масштабные исследования. Руководство по психологическому вмешательству для клиентов с сопутствующими СДВГ и трудностями в обучении очень
ограничено в текущей литературе. Хотя программа Young-Bramham в первую очередь разработана для использования с необучаемыми людьми с ограниченными возможностями, это не исключает ее использования с клиентами с ограниченными возможностями обучения с СДВГ, но потребуются некоторые адаптации.
Во-первых, трудности с вниманием и торможением реакции могут быть более выражены у людей с трудностями в обучении (Fox and Wade, 1998; Rose et al., 2009), что еще больше ограничит их способность поддерживать внимание во время сеансов. Таким образом, если это возможно, сеансы должны проводиться
«понемногу и часто», то есть частыми, короткими периодами времени, например, полчаса дважды в неделю. Во-вторых, основным терапевтическим подходом должен быть поведенческий, поскольку многие люди с трудностями в обучении испытывают трудности с доступом и применением когнитивных стратегий.
Поведенческие эксперименты во время сеансов, практические примеры и простые объяснения особенно важны для успешного вмешательства с этой группой клиентов. Терапевт также может захотеть привлечь помощь члена семьи или опекуна, который может закрепить изученный материал вне сеанса, а также помочь с домашними заданиями.
Определенные проблемы с обучением, такие как дислексия и дискалькулия, также были зарегистрированы как более распространенные у людей с СДВГ (например, Рабинер и Коул, 2000). В результате некоторые люди могут быть оценены на предмет их определенных трудностей с обучением, в то время как их основные симптомы СДВГ остаются нераспознанными в течение некоторого времени. Хотя существует коморбидность между СДВГ и определенными трудностями с обучением, некоторые люди считают, что их проблемы с обучением, по-видимому, вызваны последним, но клиническая оценка и формальное тестирование указывают на то, что дефицит внимания является основной проблемой.
Существует три возможных объяснения связи между СДВГ и определенными трудностями в обучении: (1) нарушения внимания затрудняют обучение; (2) трудности с рабочей памятью могут повлиять на способность расшифровывать сложную грамматику; и/или (3) оба состояния имеют схожие нейробиологические основы, особенно те, которые связаны с исполнительной дисфункцией (например, Denkla, 1996). Действительно, системы лобных долей, включающие когнитивный контроль, вероятно, будут затронуты и могут привести к трудностям с вниманием и обработкой информации, общим для обоих расстройств (Duncan et al., 1994).
Лица с сопутствующим СДВГ и дислексией могут быть недостаточно представлены в клинических службах, поскольку им трудно заполнять скрининговые анкеты, и это удерживает их от прохождения направления. Таким лицам может помочь наличие письменных материалов, относящихся к диагностическому и/или лечебному процессу, представленных в форме, соответствующей их потребностям, например, увеличенный текст с использованием черно-белых простых символов. Некоторые лечебные упражнения могут быть адаптированы из письменной формы в устную запись с использованием записывающего устройства. Сеанс может быть записан аналогичным образом.
ПЕРЕХОД ОТ ЮНОСТИ К ВЗРОСЛОСТИ
Принятие концепции продолжительности жизни, международные рекомендации, такие как опубликованные NICE (2009), побудили специалистов сосредоточиться на потребностях молодых людей с сохраняющимися
или ремиттирующими симптомами СДВГ в подростковом возрасте и на том, как лучше всего с ними справляться.
поддержите их. Эти молодые люди находятся в переходном периоде между детскими службами и службами психического здоровья для взрослых. Однако следует помнить, что переход — это не
просто административное медицинское мероприятие, поскольку эти молодые люди также находятся в личностном переходе, когда они созревают физически и эмоционально (Young, Murphy and Coghill, 2011). В этот период молодые люди становятся все более автономными, поскольку они переходят от детской к взрослой роли и принимают важные и определяющие решения о своем будущем, устанавливают ключевые жизненные цели и убеждения и берут на себя ответственность за свое поведение. Это сопровождается ролевым экспериментированием для формирования их самооценки и развития личной и социальной идентичности. Типичное развитие подростков связано с повышенным рискованным поведением и смертностью, включая употребление психоактивных веществ, несчастные случаи и членовредительство (Hafner and An Der, 1997). Поздний подростковый возраст — это период риска для увеличения проблем с психическим здоровьем и большей сложности. Это время, когда серьезные психические расстройства, такие как психоз и биполярное расстройство, становятся более распространенными (Goodwin, 2009; Park et al., 2006). Это также время значительных экологических и психосоциальных изменений; переход из школы в колледж/на работу, в новые отношения и иногда родительство и уход из дома. Именно на этом фоне молодые люди с устойчивыми симптомами СДВГ должны перейти к новым клиническим услугам. В этом процессе они оказываются в невыгодном
положении из-за своего основного психического состояния(й) и из-за своего незавершенного развития (While et Обычно молодые люди с СДВГ испытывают негативную обратную связь от взрослых с самого
раннего возраста, и им часто не хватает самоэффективности; поэтому они чувствуют себя плохо подготовленными к решению проблем и задач, с которыми они сталкиваются, и пытаются преодолеть их с помощью неадекватного набора адаптивных навыков и стратегий преодоления (Young, 2005; Young et al., 2005a). Таким образом, передача услуг происходит в период повышенной уязвимости, и когда молодым людям с СДВГ могут потребоваться руководство и поддержка со стороны доверенных лиц, включая медицинских работников.
Проблема в том, что на этом этапе что-то идет совсем не так, и растет беспокойство по поводу высокого риска отказа от услуг по СДВГ в подростковом возрасте. Поздний подростковый возраст был определен как период высокого отсева из медицинских услуг по СДВГ с прекращением фармакотерапии к 21 году (McCarthy et al., 2009). Это не может отражать показатели спонтанной ремиссии симптомов, поскольку около двух третей детей с СДВГ будут продолжать страдать от ухудшения симптомов в возрасте 25 лет (Faraone, Biederman and Mick, 2006). Крайне важно, чтобы службы здравоохранения поддерживали взаимодействие с молодыми людьми; одним из способов может быть нацеливание подростков на прямые психологические вмешательства, направленные на предотвращение отчуждения и облегчение перехода путем предоставления целостной структуры, которая фокусируется на потребностях развития личности. Однако такие вмешательства реализуются нечасто, несмотря на то, что эти молодые люди находятся на той стадии развития, когда они, скорее всего, будут приняты обществом (например, они старше и берут на себя личную ответственность) (Янг, Мерфи и Когхилл, 2011).
Причины снижения использования услуг могут быть разнообразными. Это может отражать стремление к автономии; уход из школы и меньшую потребность в лекарствах для контроля симптомов; более низкое восприятие потребности родителями и учителями по мере взросления молодого человека; и изменение среды на среду с другими когнитивными требованиями
(например, уход из школы и начало неквалифицированной работы). Молодые люди могут отвергать взрослых
услуг из-за нежелания «начинать заново» с новой командой. Поскольку молодые люди берут на себя большую ответственность и становятся менее зависимыми от родительской поддержки, они могут забыть посещать приемы или принять решение прекратить прием лекарств.
Они также могут захотеть избежать стигматизации направления в службы психического здоровья для взрослых. Снижение может также отражать относительно плохое предоставление услуг для подростков старшего возраста и молодых людей с СДВГ, восприятие того, что СДВГ должен контролироваться врачами с определенным опытом, или отсутствие местных совместных мер по уходу между службами. Ограниченная доступность психообразовательных материалов для
подростков с СДВГ и их семей также может способствовать отсутствию осведомленности о возможном изменении воздействия симптомов с возрастом. Недостаточная осведомленность специалистов по охране здоровья детей об изменении проявления симптомов СДВГ с увеличением возраста может привести к недооценке симптомов, преждевременному прекращению случаев и недооценке необходимости оценки, сортировки и перехода надлежащим образом (Kooij et al., 2010; McCarthy et
al., 2009). Аналогичным образом, это также может привести к недооценке симптомов у взрослых, обращающихся в общественные группы психического здоровья (Asherson, 2005).
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СДВГ
На основе наших исследований и опыта терапевтической работы с людьми с СДВГ мы разработали когнитивно-поведенческую модель для формулирования их презентации (см. Рисунок 1.1). Этот рисунок включен в Companion Website. Может быть полезно проработать рисунок и
«персонализировать» формулировку с клиентом.
Из-за своих давних нейропсихологических нарушений, таких как плохая концентрация, забывчивость, трудности с решением проблем и потребность в немедленном удовлетворении, люди, вырастающие
с СДВГ, пережили множество негативных жизненных событий. Такой опыт включает в себя академическую неуспеваемость, профессиональные трудности, проблемы в установлении и поддержании дружеских и близких отношений, а также опыт, связанный с поиском новизны и рискованным поведением.
При столкновении с определенными ситуациями или задачами, такими как социальные встречи, разрешение конфликтов или прохождение собеседования при приеме на работу, люди с СДВГ могут обнаружить, что их нейропсихологические нарушения мешают их работе. Из-за истории неудач они могут быть склонны негативно оценивать ситуацию с пессимистическим уклоном. Неудача, вероятно, повлияет на их самооценку; они могут начать сомневаться в своих собственных способностях и в самоисполняющемся пророчестве ожидать неудачи в будущем. После негативной оценки человек может заниматься негативным поведением, таким как словесная или физическая агрессия, или он может отстраниться или заняться неадаптивным совладанием, таким как злоупотребление алкоголем или наркотиками. У них, вероятно, будут негативные мысли и убеждения относительно своих способностей, и они будут сосредоточены на слабостях. Сочетание негативного поведения и негативных мыслей или убеждений, вероятно, вызовет или ухудшит стадию негативного настроения, такую как беспокойство, разочарование или гнев. Нахождение в негативном настроении означает,
что человек, скорее всего, оценит последующую ситуацию негативно, и таким образом цикл продолжается.
Нейропсихологические нарушения
Дезорганизация Забывчивость
Трудности с решением проблем Плохое торможение реакции Проблемы с саморегуляцией
Потребность в немедленном удовлетворении Неприятие задержки
Жизненные события/опыт
Образовательная неудача
Профессиональная неудача Трудности во взаимоотношениях Социальное отторжение Рискованное поведение
Ситуация/задача/стимул, например, социальная ситуация,
конфронтация, экзамен, интервью
Никогда не сдавайся
Вера в себя
Импульсивность, например, отсутствие планирования, поспешные выводы
Невнимательность, например, рассеянность
Положительная оценка Оптимизм Самоэффективность
Переоценка
Когнитивный рефрейминг
Отрицательная оценка Пессимизм
Неуверенность в себе
Выученная беспомощность Низкая самооценка Позитивное поведение Положительные чувства
Креативность
Острова совершенства Энтузиазм Плавучесть
Плохое настроение и лабильность
Вербальная и физическая агрессия Снятие
Позитивные мысли/убеждения
Я могу это сделать
Это не выше моих сил.
В конце концов я доберусь туда.
Разочарование и гнев
Избегание
Злоупотребление психоактивными веществами
Я справлюсь с этим
Негативные мысли/убеждения
Я никогда не закончу это.
У меня никогда ничего не получается. Люди меня не любят.
Рисунок 1.1 Когнитивно-поведенческая модель СДВГ у взрослых
Однако существуют как отдельные факты, так и научные данные, позволяющие предположить, что взрослые с СДВГ имеют склонность к переоценке или когнитивному рефреймингу стрессовых ситуаций (Young, 2005). Возможно, что сам негативный цикл становится мотивационной силой, которая заставляет изменить ситуацию. «Теория драйва» была первоначально предложена Халлом в 1943 году. Согласно этой теории, люди стремятся уменьшить возбуждение или напряжение, чтобы сохранить чувство комфорта и равновесия (Hull, 1943). Хотя люди с СДВГ могут участвовать в спонтанном процессе переоценки, на это, вероятно, отрицательно влияют их когнитивные нарушения, в результате чего процесс становится дисфункциональным или
безуспешным. Тем не менее, цикл возобновляется, когда человек с СДВГ позитивно рефреймирует негативный результат, заставляя его пытаться снова в надежде на достижение успеха. Это объясняет устойчивость, обычно встречающуюся у людей с СДВГ, и предполагает, что она подкреплена самоэффективностью. Поэтому способ их взаимодействия связан с их способностью постоянно компенсировать и адаптироваться. Этот адаптивный аспект синдрома может быть творчески выражен в инновационных и предпринимательских начинаниях и личностных характеристиках (Young, 2005).
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОЛЬЗУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Обзор нефармакологических методов лечения СДВГ на протяжении всей жизни выявил пробел в лечении подростков и взрослых с СДВГ. Для сравнения, было много рекомендаций в форме практики, основанной на доказательствах, по предоставлению психологических вмешательств для дошкольников и детей (Young and Amarasinghe, 2010). Это, скорее всего, отражает то, что непрямые психологические вмешательства, обычно предоставляемые детям (через родителей и учителей), не подходят для подростков и молодых людей. Обзор выявил два важных фактора в отношении предоставления психологических вмешательств по мере взросления детей: (1) агент внедрения должен перейти от непрямой модели в детстве к прямому вмешательству, включающему личный контакт с развивающимся подростком и взрослым, и (2) способ вмешательства должен измениться, чтобы отразить потребности развития и обстоятельства молодого человека и взрослого (Young and Amarasinghe, 2010). Таким образом, программа Young-Bramham решает оба этих фактора, назначая прямое лечение как подросткам, так и взрослым, а также применяя комплексный подход к лечению, который включает лечение основных симптомов, сопутствующих заболеваний и/или связанных с развитием проблем.
Young и Amarasinghe (2010) отметили, что по сравнению с изучением эффективности психофармакологического лечения, исследования, оценивающие эффективность психологических вмешательств у подростков и взрослых, скудны. Существует больше исследований, использующих выборки взрослых, чем подростков, и их выводы заключаются в том, что психологическое лечение у пациентов, принимающих лекарства (независимо от того, проводится ли оно в индивидуальном или групповом формате), эффективно в лечении симптомов СДВГ и имеет аддитивный эффект по сравнению с приемом одних только лекарств (Emilsson et al., 2011; Hirvikoski et al., 2011; Safren et al., 2005b, 2010; Solanto et al., 2010, Stevenson et al., 2002; Virta et al.,
2010). Однако результаты лечения сопутствующих проблем были неоднозначными и, скорее всего, отражают 14 ПРЕДЫСТОРИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Вмешательства КПТ в первую очередь были нацелены на основные симптомы дефицита внимания, импульсивности, планирования и организации. Исключением является методологический подход R&R2 ADHD (Young and Ross, 2007), который параллелен программе Young-Bramham (и имеет одного соавтора) путем предоставления многогранной программы лечения для устранения симптомов ADHD и сопутствующих проблем и включает модули по нейрокогниции, решению проблем, эмоциональному контролю, просоциальным навыкам и критическому
В своем рандомизированном контролируемом исследовании Эмильссон и др. (2011) обнаружили, что при трехмесячном наблюдении R&R2 СДВГ оказался весьма эффективным в лечении симптомов СДВГ, тревожности, депрессии, антисоциального поведения и социального функционирования.
Сопутствующая патология при СДВГ настолько распространена, что вмешательства, которые используют целостный и модульный подход, с большей вероятностью приведут к глобальным улучшениям в самоэффективности, самооценке и качестве жизни. Это было исследовано в контролируемой оценке программы Young-Bramham, когда она была предоставлена как интенсивное 3-дневное вмешательство (1 день в месяц в течение 3 месяцев) пациентам, принимающим лекарства, с использованием модулей внимания, импульсивности, тревожности, гнева, межличностных отношений, управления временем, решения проблем и подготовки к будущему. Клиенты сообщили о значительном улучшении самоэффективности и самооценки, а также о знании и понимании состояния, возникающего в результате психообразовательного компонента программы (Bramham et al., 2009).
ВВЕДЕНИЕ В ПРОГРАММУ ЯНГА-БРЭМХЭМА
Часть 1: Предыстория и лечение
Вставка 1.1 описывает, как программа Young-Bramham разделена на четыре части. Она начинается с вводного раздела (часть I), за которым следуют модули лечения основных симптомов (часть II), модули лечения сопутствующих и связанных проблем (часть III) и заключительный модуль подготовки к будущему (часть IV). Модули лечения основных симптомов включают темы по вниманию, памяти, организации и управлению временем, а также импульсивности. Модули сопутствующих и связанных проблем включают темы по решению проблем, межличностным отношениям, тревожности, фрустрации и гневу, плохому настроению и депрессии, сну и злоупотреблению психоактивными веществами. Вопросы, связанные с ожиданиями и планами людей на будущее, представлены в заключительной главе.
Основная цель программы Young-Bramham заключается в предоставлении психологического лечения, которое может быть объединено с фармакологической терапией или использоваться вместо нее. Программа имеет две основные цели.
Изменение снаружи внутрь – предоставить врачам способы поощрения молодых людей с СДВГ к изменению своего окружения и оптимизации функционирования.
Изменение изнутри наружу – предоставить врачам способы поощрения человека к разработке психологических стратегий для адаптивного функционирования.
Вставка 1.1 Структура программы Young-Bramham
Часть I: Предыстория и лечение
Глава 1 Введение в СДВГ в подростковом и взрослом возрасте СДВГ,
и программа Young-Bramham как когнитивно-поведенческое вмешательство Глава 2. Реализация программы Young-Bramham
Часть II: Основные модули симптомов
Глава 3. Модуль внимания Глава 4. Модуль памяти
Глава 5. Модуль «Организация и управление временем» Глава 6. Модуль импульсивности
Часть III: Модули сопутствующих и сопутствующих проблем
Глава 7. Модуль решения проблем
Глава 8. Модуль «Межличностные отношения» Глава 9. Модуль тревожности Глава 10. Модуль «Фрустрация и гнев»
Глава 11. Модуль «Плохое настроение и депрессия» Глава 12. Модуль сна
Глава 13. Модуль «Злоупотребление психоактивными веществами»
Глава 14. Подготовка к модулю «Будущее»
Врач должен вселить в клиента надежду и уверенность, чтобы он/она мог/могла добиться прогресса при соответствующем лечении в сочетании с упорным трудом и поддержкой. Эту точку зрения необходимо предлагать в свете информации о том, что не существует
«волшебного лекарства» от СДВГ. Однако можно изменить то, как человек справляется с расстройством, и максимизировать индивидуальные сильные стороны.
Глава 2 излагает цели и задачи программы Young-Bramham и руководство по ее реализации. Мы описываем стиль вмешательства программы и описываем используемые стратегии. Это включает: психообразование для информирования клиента об истории, лечении и прогнозе расстройства; мотивационное интервьюирование для преодоления амбивалентности в отношении лечения; и терапевтические методы (когнитивно-поведенческая терапия, когнитивная реабилитация, реструктуризация и рефрейминг, рационализация) для решения основных симптомов, сопутствующих и связанных проблем. Очень важно не пропускать психообразовательный компонент. На протяжении всей жизни клиентам могли говорить, что они глупые, ленивые и немотивированные, и поэтому это может быть чрезвычайно терапевтическим и может дать чувство облегчения для человека
понимать, что СДВГ имеет неврологическую основу и их проблемы не являются следствием дефекта характера. Глава завершается описанием реализации Программы Young-Bramham в индивидуальном или групповом формате.
Часть II: Основные модули симптомов
Часть II состоит из четырех модулей по темам внимания, памяти, организации и управления временем, а также импульсивности. Каждая глава следует стандартному формату, содержащему общее введение в тему и описание функциональных дефицитов или проблем, с которыми сталкиваются развивающиеся подростки и молодые взрослые. Далее следуют методы, помогающие терапевту оценить и лечить проблему с клиентом (и использовать материалы, которые можно загрузить с сопутствующего веб-сайта), включая конкретные когнитивно-поведенческие
стратегии и методы для решения выявленных проблем. Каждая глава завершается примером шаблона для модуля, который будет представлен в групповом формате.
Модуль внимания (глава 3) рассматривает, вероятно, наиболее ограничивающий симптом, поскольку люди с трудом вовлекаются в длительные, скучные, повторяющиеся или утомительные действия. Напротив, люди могут концентрироваться на интересных и мотивирующих действиях (например, компьютерных играх) в течение длительного времени. Такие несоответствия могут
быть трудны для понимания окружающими и могут быть источником напряжения и разочарования. В этом модуле мы представляем методы, помогающие клиентам распознавать задачи, которые
могут быть проблемными. Мы описываем внешние стратегии, которые можно применять для адаптации среды с целью минимизации отвлечения внимания, что часто подразумевает выбор наиболее подходящей обстановки, подходящей для успеха. Мы представляем стратегии для
оптимизации производительности, например, постановку целей и введение перерывов, стимулов и вознаграждений.
Модуль памяти (глава 4) решает очень явную проблему. Это неприятно, потому что очень заметно, когда люди с СДВГ пропускают встречи, забывают важные даты или опаздывают без необходимых вещей. Наиболее распространенные проблемы с памятью — это проблемы с кратковременной памятью, и они тесно связаны с трудностями внимания, когда проблемы с первоначальной обработкой приводят к последующим трудностям с запоминанием. Таким образом, этот модуль следует формату, похожему на модуль внимания, выявляя индивидуальные проблемы с памятью
и применяя внешние стратегии (такие как использование дневников, электронных устройств и будильников) и внутренние стратегии (такие как повторение, репетиция, визуальная подсказка и использование мнемоники) для их преодоления.
Модуль «Организация и управление временем» (глава 5) рассматривает проблемы, которые становятся более заметными по мере того, как дети становятся подростками и молодыми людьми. Способность организовывать и расставлять приоритеты особенно сложна для людей, которые склонны порхать, как бабочки, от задачи к задаче, особенно когда занятие обыденное или когда их манит, казалось бы, более важная задача. Незавершенные задачи являются источником фрустрации и оставляют человека с чувством неудачи. В этом модуле представлены способы
применения методического подхода к составлению планов путем пересмотра целей на установленное время
период (краткосрочный и долгосрочный), перечисление действий, разработка расписания, последовательность и приоритетность действий, планирование перерывов и вознаграждений. Мы также включаем методы избегания ловушек, такие как способы поддержания внимания на задаче, способы соблюдения плана, советы по пересмотру приоритетов и избеганию прокрастинации.
Модуль импульсивности (глава 6) рассматривает поведение, которое часто тесно связано с низкой переносимостью скуки, чувством фрустрации, предпочтением краткосрочных вознаграждений и неспособностью откладывать вознаграждение. Людям с СДВГ трудно ждать; они говорят или действуют, не думая, и, как правило, не вовлекаются в процесс последовательного мышления.
Существуют очевидные социальные последствия, когда люди ведут себя таким образом, поскольку они, по-видимому, не учитывают чувства и потребности других.
Такое поведение может привести к серьезным последствиям, таким как правонарушения, нарушения правил вождения и несчастные случаи. В этом модуле представлены методы самоконтроля для выявления ситуаций, в которых клиенты подвержены импульсивным реакциям.
Для максимального повышения самоконтроля используются методы «остановись и подумай», в том числе учет личных и социальных последствий, а также использование самообучающего обучения и самоутверждений, которые впоследствии отрабатываются в ролевых играх.
Часть III: Модули сопутствующих и сопутствующих проблем
Существует несколько вторичных социальных и эмоциональных последствий СДВГ. К ним относятся: нарушенные навыки решения проблем; плохие социальные навыки и проблемы межличностных отношений; тревожность; фрустрация и плохой контроль гнева; плохое настроение и депрессия; трудности со сном; и злоупотребление веществами. Поэтому мы разработали стратегии лечения, которые могут быть применены для решения этих областей сопутствующих трудностей. Низкая самооценка — это проблема, которая является настолько универсальной и изнурительной для людей с СДВГ, что мы включили ее в качестве общей темы, которая неявно представлена в каждом из модулей программы Young-Bramham.
Модуль «Решение проблем» (глава 7) рассматривает причины, по которым у людей с СДВГ плохие навыки решения проблем. Сюда входит импульсивная реакция, приводящая к необдуманному принятию решений и отсутствию полной оценки ситуации. Они могут излишне беспокоиться о незначительных, более неотложных проблемах и упускать из виду общую картину.
Кроме того, проблемы с вниманием могут мешать функциональному процессу решения проблем, отвлекаясь и отвлекаясь от задачи. В этом модуле описывается установленная процедура для определения проблемы и различения «проблем» от «беспокойств», генерации решений, оценки решений и рассмотрения альтернатив. Методология выбора решений представлена посредством репетиции решений для оценки последствий, ролевого проигрывания соответствующих сценариев и преодоления когнитивных искажений.
Модуль «Межличностные отношения» (глава 8) рассматривает нарушение межличностных отношений. Клиенты, вероятно, всю жизнь испытывали неблагоприятные взаимодействия с другими людьми, а некоторые люди имеют недостаточно развитые социальные навыки. Трудность поддержания разговора может восприниматься другими как
Отсутствие интереса или непостоянное поведение. Импульсивность может проявляться как трудности в очередности и социальной взаимности. Некоторые клиенты сообщают о давнем осознании того, что они «отличаются» от других в некотором роде, что приводит к чувству отверженности и социальной изоляции. В этой главе мы сосредоточимся на развитии микронавыков (как вербальных, так и невербальных навыков общения) и макронавыков, которые направлены на изменение и регулирование социального поведения в различных социальных условиях. Мы также обсуждаем распространенную дилемму для людей с СДВГ, связанную с решением о том, следует ли (или когда) раскрывать другим, что у них есть это состояние.
Модуль «Тревожность» (глава 9) рассматривает проблемы генерализованной и социальной тревожности, часто присутствующие у клиентов с СДВГ. Социальная тревожность часто встречается у клиентов и из-за их неуверенности в социальных условиях, поскольку им трудно придерживаться социальных норм. У некоторых клиентов так мало уверенности, что они вообще избегают их. Это кажется парадоксальным, учитывая их частое общительное поведение, и важно помнить, что это может скрывать глубинные тревоги и неуверенность в себе. В этом модуле мы обсуждаем, как изменить поведение в различных социальных ситуациях, включая контроль импульса к чрезмерной компенсации чувства неадекватности путем «игры в дурака» и поведения, ищущего внимания. Мы также представляем методы переосмысления распространенных реакций на тревогу путем оценки мыслей, чувств, поведения и телесных
реакций. Представлена версия когнитивно-поведенческой модели паники Кларка (1986) и стратегии вмешательства, включая релаксацию и дыхательные упражнения.
Мы предлагаем способы преодоления избегания и повышения уверенности, применяя методы постепенного воздействия, систематической десенсибилизации и поведенческих экспериментов.
Модуль «Фрустрация и гнев» (глава 10) рассматривает неадаптивные способы совладания с чувствами фрустрации и раздражения. Это часто выражается в виде лабильного темперамента и характеризуется эмоциональными вспышками. Действительно, гнев чаще выражается наружу, чем подавляется внутри, возможно, из-за плохого контроля импульсов, плохой саморегуляции и низкого порога скуки. Такое поведение может привести к негативным последствиям, включая разрыв отношений, увольнение и привлечение к работе с полицией. Это, вероятно, будет воспринято другими как негативная черта характера, и клиенты могут считаться непредсказуемыми или в некоторых случаях даже опасными. В этом модуле рассматриваются стадии гнева с точки зрения когнитивного поведения с целью выявления «ранних предупреждающих знаков», которые позволят клиенту прервать процесс гнева. Предоставляются стратегии управления гневом, такие как отвлечение, внутренний диалог, релаксация и когнитивные методы рефрейминга. Кроме того, мы сравниваем напористость и гнев, рассматриваем разницу между оскорблениями и критикой и обсуждаем, как правильно принимать конструктивную критику.
Модуль «Плохое настроение и депрессия» (глава 11) подчеркивает необходимость регулярного мониторинга плохого настроения и депрессии, которые могут возникнуть из-за истории негативных жизненных событий, включая академическую неудачу, трудности в отношениях, финансовые проблемы и низкую самооценку. Эти проблемы означают, что многие молодые люди не имеют возможности испытать чувство достижения и мастерства. К депрессии у людей с СДВГ нужно относиться очень серьезно из-за их плохого поведенческого контроля,
ВВЕДЕНИЕ 19
что может заставить их импульсивно действовать, исходя из идеи причинения себе вреда. В этой главе мы адаптировали когнитивно- поведенческую модель депрессии Бека (1976), чтобы включить негативное мышление и ошибки мышления, характерные для людей с СДВГ. Мы даем предложения о том, как разорвать негативный цикл и представляем стратегии, которые включают планирование деятельности, методы борьбы с негативными автоматическими мыслями, сокращение внутреннего диалога, который увековечивает плохое настроение, и разработку позитивных самоутверждений в соответствии с сильными сторонами СДВГ.
Модуль сна (глава 12) рассматривает распространенную жалобу на непрекращающиеся чувства внутреннего беспокойства, которые связаны с СДВГ и мешают людям заснуть. Другие проблемы со сном могут быть больше похожи на нарушения, связанные с аффективными расстройствами, такими как раннее пробуждение при депрессии. Проблемы со сном могут также быть связаны с приемом лекарств для лечения СДВГ, особенно после отмены стимулирующих препаратов, или отпуска из-за наркотиков или изменения дозировки. В этом модуле мы рассмотрим функцию сна, описываем различные стадии сна и рассмотрим, как основные симптомы СДВГ могут усугублять проблемы со сном, такие как гиперсомния и бессонница. Мы подробно рассмотрим управление проблемами со сном, изложив программы гигиены сна и методы релаксации, адаптированные для людей с СДВГ.
Модуль «Злоупотребление психоактивными веществами» (глава 13) охватывает как употребление алкоголя, так и запрещенных наркотиков.
Люди с СДВГ могут быть вовлечены в последнее посредством двух механизмов. Слабый контроль импульсов может привести к повышенному риску в поведении, экспериментированию с наркотиками и последующей зависимости. Второй путь — когда люди с недиагностированным и/или нелеченным СДВГ используют запрещенные вещества для самолечения. В этой главе описываются различные категории употребления веществ и их связь с СДВГ.
Психологическая зависимость решается путем предложения методов мотивационного интервьюирования, чтобы мотивировать клиента к участию в процессе изменений. Мы представляем порочный круг злоупотребления веществами и обсуждаем дисфункциональные убеждения о злоупотреблении веществами. В модуле также излагаются методы повышения уверенности в себе и преодоления физических желаний и побуждений путем применения методов отвлечения, планирования деятельности и мотивирующей поддержки.
Мы рекомендуем, чтобы эпизод терапии всегда завершался финальным сеансом (или несколькими), который принимает позитивную точку зрения и обращается к будущему. Многие люди с СДВГ имеют негативные предположения о себе и ожидают неудач, и будет полезно изучить, как они воспринимают свое будущее, и подготовиться к тому, как они будут справляться с предполагаемыми препятствиями
и неудачами.
Модуль «Подготовка к будущему» (глава 14) является, таким образом, заключительным модулем, который суммирует методы, представленные в предыдущих модулях, и рассматривает те, которые были полезны. Модуль следует подходу профилактики рецидивов, в соответствии с которым планы
для выявления и управления «рискованными» ситуациями разрабатываются, к которым человек может обратиться, когда чувствует себя уязвимым. Это время, когда он, скорее всего, вернется к старым привычкам, и разработка этих планов управления подготовит клиента к их возможностям и увеличит вероятность того, что он отреагирует, применив полезные стратегии преодоления и избежав импульсивных или дисфункциональных моделей реагирования. Важно, чтобы эти планы профилактики рецидивов включали различные варианты, которые можно применять в различных ситуациях, например, когнитивно-поведенческие техники, избегание проблемных ситуаций/людей, поиск поддержки у семьи и друзей и/или профессиональных советов.
В этом модуле терапевт должен также подвести клиента к изучению положительных аспектов его личности с СДВГ, обращаясь к его функциональным сильным сторонам креативности, устойчивости и гибкости. Терапевт должен обратить внимание на то, как клиент успешно применял эти характеристики для достижения личных целей. Объединение этих естественных адаптивных качеств вместе с обзором приобретенных навыков и достижений, полученных в ходе терапии, и подготовка к «самостоятельной работе» с планами профилактики рецидивов дадут клиенту чувство самоэффективности и цели. В свою очередь, это увеличит вероятность того, что клиент преуспеет не только в решении текущих проблем «здесь и сейчас», с которыми он сталкивается в повседневной жизни, но и будет двигаться вперед, чтобы ставить и достигать более долгосрочных целей.
Первичным вмешательством при СДВГ является фармакологическое лечение, и было надежно показано, что оно обеспечивает снижение симптомов у многих людей с этим заболеванием.
Однако оно может иметь «срок годности» с преимуществами, ограниченными краткосрочными (Jensen et al., 2007), и быть недостаточным для решения многочисленных потребностей в области психического здоровья и всеобъемлющих нарушений, связанных с взрослением с СДВГ. Снижение симптомов — это лишь одна из целей лечения подростков и взрослых с СДВГ, которые накопили множество сопутствующих трудностей и которым могут потребоваться психологические вмешательства, чтобы помочь им справиться с личными, социальными и профессиональными требованиями, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Программа Young-Bramham представляет собой комплексное когнитивно-поведенческое вмешательство для решения потребностей молодых людей с СДВГ и включает лечение основных симптомов СДВГ, сопутствующих и связанных проблем.
Программа Young-Bramham была разработана на основе нашей многолетней клинической практики работы с подростками и взрослыми с СДВГ. Мы выслушивали их истории и их проблемы и опирались на наш клинический опыт, чтобы помочь. Со временем мы научились применять когнитивно-поведенческую терапию для поддержки наших клиентов, и мы обнаружили конкретные методы и стратегии, которые помогли. Таким образом, программа Young-Bramham была сформирована на основе потребностей наших клиентов. Мы исследовали это, проводя глубокие интервью, чтобы выяснить их убеждения и чувства по поводу получения диагноза и лечения с помощью лекарств (Young et al., 2008). Мы
качественно проанализировали эти интервью, чтобы получить богатую эмпирическую картину жизни с и В ходе этих интервью были выявлены три темы.
Эмоциональное воздействие диагноза – получив диагноз СДВГ, клиенты часто чувствовали облегчение и восторг от того, что их проблемам есть «объяснение». Это быстро сменялось смятением и замешательством, когда они пытались осмыслить прошлый
опыт в свете диагноза. Они начинали думать о том, что могло бы быть, как их жизнь могла бы быть более успешной, если бы им поставили диагноз расстройства и начали лечиться раньше. Например, они могли бы добиться академических успехов, а не испытывать проблем с концентрацией внимания в классе, что означало, что они не смогли получить соответствующую квалификацию, соизмеримую с их потенциалом. Также был гнев из-за того, что им не дали надлежащей поддержки и советов в детстве и подростковом возрасте. Затем клиенты чувствовали особую грусть и сожаление из-за того, что они ожидали от себя неудач и неуспеваемости. Был период адаптации, во время которого они осознали, что у них может быть пожизненное хроническое расстройство,
и это вызвало некоторую тревогу. Однако на последних этапах адаптации люди смирились с диагнозом и необходимостью приема лекарств.
Когнитивно-поведенческая терапия при СДВГ у подростков и взрослых: психологическое руководство по практике, второе издание. Сьюзан Янг и Джессика Брэмхэм. © 2012
John Wiley & Sons, Ltd. Опубликовано в 2012 году издательством John Wiley & Sons, Ltd.
Обзор прошлого: Ощущение того, что они отличаются от других — клиенты сообщали, что они всегда чувствовали себя отличными от своих сверстников и семьи. Их сравнивали с братьями и сестрами в невыгодном свете и часто говорили, что они глупые, ленивые или нарушающие порядок. У некоторых людей это привело к тому, что они усвоили негативную обратную связь, что, в свою очередь, оказало пагубное влияние на их самооценку. Однако другие люди описывали, что были относительно устойчивы к критике других. Это могло быть отчасти связано с защитной ролью их невнимательности и импульсивности, которые мешали им размышлять о своих трудностях. Они описывали, что не могли достаточно долго размышлять о проблеме, чтобы она стала тревожной или проблемной.
Кроме того, некоторые люди описывали, как они пересматривали свое собственное детство, наблюдая за своими детьми с СДВГ и размышляя о том, как это расстройство повлияло на них в юности.
1. Рассмотрение будущего – клиенты смогли признать, как лекарства улучшили их мотивацию и способность функционировать в повседневной жизни, особенно в отношении межличностных отношений. Это также позволило им распознать разницу между симптомами, когда они принимали лекарства, и когда они перестали действовать. Однако они осознавали, что все их трудности не исчезали с фармакологическим лечением и что определенные проблемы требовали от них внесения изменений в свое поведение. Это различие было важно для клиентов для понимания особенностей их собственного проявления.
Некоторые люди беспокоились, что другие посчитают, что они используют СДВГ как оправдание всех своих
трудностей, и поэтому им было полезно понять, что было связано с расстройством, а что нет. Также были опасения по поводу стигмы, связанной с СДВГ, и это повлияло на раскрытие ими
диагноза.
Мы также опросили их партнеров и проанализировали данные таким же образом (Young, Bramham and Gray, 2009). В результате анализа были выявлены три основные темы.
1. Восприятие неадекватности партнера с СДВГ – до того, как клиент с СДВГ получил свой диагноз, партнеры считали его имеющим глобальные неадекватности.
Они говорили, что медленно выполняют задания или не выполняют их вообще. Они описывали своих партнеров как капризных, с плохими навыками социального общения, легко расстраивающихся и быстро впадающих в гнев. Кроме того, клиенты с СДВГ имели давние межличностные проблемы и чувствовали себя непонятыми своей семьей. Эти
трудности были связаны с низкой самооценкой, плохой самоэффективностью и эмоциональной лабильно Они заглушали свое горе алкоголем.
1. Эмоциональное воздействие диагноза – параллельно с клиентом с СДВГ партнеры также сообщили о переживании психологического процесса эмоциональной адаптации к клиенту, получающему диагноз и лечение. Для партнеров этот процесс включал первоначальное замешательство по поводу отношений с кем-то, у кого есть «расстройство».
В этот период партнеры не знали, как оказать поддержку, и беспокоились о том, чего ожидать в долгосрочной перспективе.
1. Лекарства не являются панацеей – изначально партнеры говорили, что почувствовали облегчение от реакции клиента с СДВГ на лекарства. Они отметили улучшения в
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 23
функционирование пациентов на личностном уровне (например, улучшение когнитивных способностей, стиля межличностного общения и самооценки) и межличностном уровне (например, улучшение отношений между собой, семьей и более широкой социальной сетью). Это положительно повлияло на собственное чувство достижений клиента и семейные отношения. Однако за первоначальным периодом медового месяца последовало разочарование, когда они поняли, что лекарства не являются
«волшебным лекарством».
Многие проблемы сохранились, такие как низкая самооценка, плохая самоэффективность, плохое управление временем, промедление и проблемы с мотивацией. Симптомы быстро вернулись, как только действие лекарств закончилось, и партнеры предположили, что может потребоваться психологическое лечение.
Эти результаты определяют роль психологического лечения в трех областях. Во-первых, необходимо помочь клиентам пройти процесс адаптации и осмыслить прошлое. Во-вторых, чтобы уменьшить беспокойство о будущем, терапевты должны подчеркивать сильные стороны и положительные характеристики клиентов, которые будут мотивировать их на функциональные изменения в будущем. В- третьих, существует явная необходимость в развитии навыков, особенно в областях, которые не улучшаются напрямую с помощью лекарств, чтобы добиться функционального улучшения. Как клиентам, так и их партнерам будет оказана помощь в виде предоставления письменных психообразовательных материалов для содействия их знаниям и пониманию СДВГ, а это, в свою очередь, означает, что партнеры смогут лучше поддерживать клиента с СДВГ в долгосрочной перспективе.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ YOUNG-BRAMHAM ПРОГРАММА
Программа Янга-Брамхэма преследует две основные цели психологического лечения.
Изменение извне вовнутрь: посредством этого оно направлено на предоставление врачам способов поощрения и помощи человеку в изменении окружающей среды с целью оптимизации его личного, профессионального и социального функционирования.
Изменение изнутри наружу: посредством чего оно направлено на предоставление клиницистам способов поощрения индивидуума к разработке психологических стратегий для адаптивного функционирования в различных средах. Это достигается путем объединения аспектов независимых доказательных психологических методов лечения, опираясь на когнитивно- поведенческие, мотивационные и психообразовательные парадигмы и применяя методы для удовлетворения потребностей подростков и взрослых с СДВГ.
Однако нейропсихологическое проявление пациентов с СДВГ не является уникальным для этого расстройства. Действительно, дефицит контроля внимания лежит в основе многих психологических состояний, и программа Young-Bramham может быть полезна в целом для людей с когнитивными дефицитами этого типа (например, страдающих черепно-мозговой травмой, шизофренией, легкими трудностями в обучении и т. д.).
предоставить информацию о СДВГ; и
предоставить психологические стратегии для преодоления симптомов и связанных с ними проблемы.
Программа Young-Bramham опирается на три основных психологических метода: когнитивно- поведенческую терапию, психообразование и мотивационное интервьюирование. Она направлена на то, чтобы позволить человеку развить самоэффективность и уверенность в том, что изменения достижимы, разработать стратегии для осуществления позитивных изменений образа жизни и преодоления препятствий и проблем. Это включает в себя обучение расстройству путем: принятия психообразовательных методов; преодоления амбивалентности путем использования методов баланса решений мотивационного интервьюирования; когнитивной реструктуризации и переосмысления прошлого путем оспаривания негативных автоматических мыслей; самоконтроля производительности; распознавания ошибок в мышлении; и оценки когнитивных искажений и неправильных атрибуций. По возможности также будет важно выявить основные убеждения человека о себе, других людях и мире. Поведенческие методы, такие как градуированные задания, моделирование и ролевые игры, используются для развития и отработки новых навыков. Между сеансами клиент участвует в «поведенческих экспериментах», которые представляют собой мини- эксперименты (проводимые терапевтом и клиентом во время сеансов) для проверки новых стратегий и методов и определения наиболее эффективных из них.
Каждый модуль следует схожему формату, описывающему функциональные дефициты подростков и взрослых по теме модуля, методы их оценки и конкретные вмешательства для их устранения.
Для поддержания фокуса и интереса к сессиям программа вносит разнообразие в сессии лечения, меняя темы, используя наглядные пособия, включая ролевые игры и, при необходимости, делая короткие перерывы. Люди с СДВГ мотивированы удовлетворять потребность в немедленном удовлетворении, и важно, чтобы лечение было структурировано так, чтобы включать системы немедленного и отсроченного вознаграждения. Особенностью программы Young-Bramham является включение практических упражнений и специальных инструментов, таких как рабочие листы, которые будут поддерживать мотивацию и внимание.
Стремительная структура, включающая различные когнитивно-поведенческие методы и практические упражнения, будет привлекательна для людей со значительными когнитивными дефицитами, высокой непереносимостью и низким порогом скуки.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС И УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕНИИ
Центральным принципом терапевтической программы является сотрудничество. Крайне важно вовлекать и мотивировать человека, устанавливая вместе повестки дня и цели терапии. Этот подход, вероятно, будет иметь внешнюю обоснованность для людей, которые могут испытывать неопределенность по поводу взаимодействия с терапевтом. Важно, чтобы клиент доверял терапевту и чувствовал, что терапевт понимает его проблемы и прогноз СДВГ.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 25
К зрелому возрасту люди с СДВГ часто сталкиваются с различными образовательными и психиатрическими службами (Huntley and Young, представлено; Young, Toone and Tyson, 2003). Однако диагноз СДВГ часто не ставится или человеку могут предоставить противоречивую информацию. Люди, впервые диагностированные в позднем подростковом возрасте или во взрослом возрасте, могут не доверять службам и чувствовать, что с ними несправедливо обошлись в системе, которая не смогла выявить их проблемы. Кроме того, клиенты с СДВГ могут испытывать трудности с ожиданием приема и расстраиваться из-за любой задержки перед оценкой. После постановки диагноза они могут чувствовать злость и горечь из-за того, что их состояние не было распознано раньше. Важно, чтобы они выработали уверенность в том, что они могут воспринимать как еще одного врача до них. Отношения сотрудничества и поддержки
имеют решающее значение для успеха терапии; важно помнить, что эти молодые люди, вероятно, испытывали отвержение в прошлом и испытывают трудности в формировании здоровых отношений.
Надо (1995) выделяет несколько ролей, которые должен играть терапевт при лечении человека с СДВГ.
Поддержка: это поддержка клиента, которая помогает ему перейти от статуса жертвы к статусу человека, обладающего полномочиями.
Интерпретатор: здесь терапевт должен способствовать интерпретации совокупности трудностей,
составляющих СДВГ человека. Эту информацию можно передать другим людям, которые находятся в контакте с клиентом, чтобы помочь им понять расстройство.
Структурировщик: чтобы обеспечить основу для человека, испытывающего трудности с планированием и организацией, клиницист должен стать активным и структурированным.
Педагог: обучение может осуществляться посредством чтения, написания совместных заметок по ходу сеанса или непрерывно (устно) в рамках терапевтического процесса.
Мы предлагаем пятую дополнительную и, возможно, более важную роль:
1. Тренер: основная функция терапевта — посредством направляемого открытия помочь человеку построить мост между его внутренним и внешним миром.
Во-вторых, человеку необходимо определить и разработать соответствующие стратегии преодоления сложных ситуаций и препятствий на пути к прогрессу.
Лечение подростков и взрослых начинается с момента постановки диагноза. После постановки диагноза мы обнаружили, что люди проходят поэтапный процесс принятия: (1) первоначальное облегчение и восторг; (2) замешательство и эмоциональное потрясение;
(3) гнев; (4) печаль и горе;
(5) беспокойство; и, наконец, (6) приспособление и принятие (Young et al., 2008).
Таким образом, способ, которым диагноз сообщается клиенту, повлияет на его будущее понимание и приспособление к диагнозу. Наши исследования подтвердили это
предложение, поскольку мы обнаружили, что многие люди не усваивают много информации в момент диагностики. Только на втором приеме клиенты способны обработать опыт наличия диагноза СДВГ, усвоить соответствующую информацию и задать вопросы. Таким образом, фактическая информация относительно диагностики и лечения должна быть представлена в письменном виде и подкреплена на последующих приемах.
Многие люди чувствуют облегчение после того, как им поставили диагноз СДВГ. Они говорят, что всегда знали, что что-то не так, и успокаивает осознание того, что это не их вина. Хотя люди часто думали о СДВГ в течение некоторого времени до получения диагноза, услышать слова «у вас СДВГ» все равно может быть шоком, требующим эмоциональной адаптации.
Многие люди сообщают, что после постановки диагноза они испытывают эмоциональную реакцию, такую как чувства сожаления, вины и грусти, которые естественны и являются частью процесса принятия. Затем они пытаются переосмыслить прошлые события — что можно отнести к СДВГ, а что нет? Как все могло быть иначе? После лечения с помощью лекарств они сообщают о чувстве изменения в идентичности, говоря, что они видят себя более серьезными и менее
«сумасшедшими».
Поэтому важно поощрять клиентов разговаривать с теми, кто их хорошо знает, и убеждать себя, что они все еще тот же человек, что и раньше. Кроме того, помощь клиентам в получении большей информации о своем состоянии позволит им лучше понять себя и оптимизировать
свои способности. Обзор полезных стратегий преодоления трудностей успокоит их. Несомненно, они уже разработали многочисленные способы помочь себе без терапевтического вмешательства, и это следует изучить, поскольку это даст подсказки о том, что будет полезно принять в лечении, а что нет.
Психообразование должно применяться с самого начала диагностического процесса (Джексон и Фарругия, 1997). Цель состоит в том, чтобы способствовать распространению знаний о расстройстве, значении диагноза и влиянии, которое оно оказало на человека (Вайс, Хехтман
и Вайс, 1999). Первая часть процесса обучения заключается в предоставлении фундаментальной информации о СДВГ, поскольку все еще существует удивительное количество ошибочной
«непрофессиональной» информации, которая вводит в заблуждение и сбивает с толку клиента. Мерфи (1998) предполагает, что терапевт должен объяснить причину, по которой человек соответствует критериям для диагностики СДВГ, чтобы улучшить его понимание расстройства. Обучение методам лечения важно на этом этапе, поскольку у многих людей могут быть предубеждения относительно воздействия стимулирующей терапии и полезности психологических подходов.
Письменный раздаточный материал будет полезен.
После сеансов, направленных на психообразование, мы обнаружили, что наблюдается больший сдвиг в сторону биологического определения и понимания расстройства. Например, пациенты, которые ранее считали СДВГ «расстройством личности, которое влияет на концентрацию внимания и мыслительные процессы», после психообразования описали его как
«состояние, которое влияет на химию мозга и контактные механизмы в мозге».
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 27
Кроме того, после сеансов психообразования люди осознали, что эмоциональные проблемы и проблемы с самооценкой также связаны с основным расстройством, тогда как ранее они считали, что расстройство ограничивается основными симптомами невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
Мы изучили, как люди склонны рассматривать лечение СДВГ, и обнаружили, что люди в
значительной степени сосредоточены на лекарствах как на единственном доступном лечении. Например, на вопрос о том, как можно преодолеть СДВГ, ответы включали: «наркотики»,
«лекарства» и «смерть». Однако после сеансов психообразования люди, как правило, охватывали более широкий спектр возможностей и признавали биосоциальную модель, например, «лекарства, психологические стратегии, изменения окружающей среды дома/на работе, чтобы это больше не влияло на вашу жизнь».
С помощью модели лечения психообразованием терапевт должен информировать человека об этиологии СДВГ, его прогнозе, сопутствующих проблемах, когнитивных дефицитах и их проявлении в повседневной жизни. Также следует объяснить сопутствующие факторы синдрома СДВГ, такие как дефицит навыков и вероятность неадаптивных стратегий совладания. Однако это следует излагать конструктивно, уделяя особое внимание целям лечения.
Понимание того, что их проблемы возникают из-за глубинной нейроразвивающей основы, станет важным шагом в восстановлении самооценки людей, которые долгое время считали себя глупыми и/или которых другие называли глупыми или ленивыми. Кроме того, признавая и понимая свои ограничения, люди могут выработать реалистичные ожидания относительно результатов. Это будет особенно важно при применении к когнитивно-поведенческой терапии, например, репетиция новых навыков требует повторения и терпения. Это маловероятные характеристики подростков и взрослых, которые склонны искать новизну и стимуляцию. Признание того, что иногда программа Young-Bramham будет сложной, и предоставление информации о расстройстве поможет людям понять, что изучение новых стратегий требует постоянной практики, пока новый навык не станет автоматическим и рутинным.
Работая сообща, участники должны быть мотивированы завершить программу Young-Bramham и не сдаваться на полпути.
Методы мотивационного интервьюирования, основанные на модели Прохаски и ДиКлементе (1982), полезны, поскольку они опираются на теоретический фон, где изменение рассматривается как цикл стадий (см. Рисунок 2.1). Транзакционная модель изменения — это парадигма, которая рассматривает изменение как динамический процесс, на ранних стадиях требующий большей поддерживающей роли со стороны других (например, терапевта, семьи), а на более поздних стадиях человек становится самоподкрепляющимся и автономным. Люди с СДВГ могут не быть уверены в способности осуществить изменения. Амбивалентность и сопротивление изменениям можно преодолеть, внедрив в лечение методы мотивационного интервьюирования.
28 ПРЕДЫСТОРИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Клиент не рассматривает возможность изменения
Созерцание Изменения серьезно оцениваются
Подготовка
Планирование и приверженность изменениям
Внесение конкретных изменений в поведение
Работа по поддержанию изменений
Мотивационное интервьюирование ориентировано на клиента и, следовательно, фокусируется на текущих проблемах и перспективах клиента. Оно директивно, направлено на разрешение амбивалентности
посредством усиления разговора, который подразумевает изменения и, таким образом, уменьшение сопротивления. Вместо того, чтобы передавать набор методов, мотивационное интервьюирование является средством коммуникации, которое способствует изменениям. Миллер и Роллник (2002) утверждают, что существует четыре общих принципа мотивационного интервьюирования.
Выражение эмпатии – то есть использование методов рефлексивного слушания для понимания чувств пациента и принятия их, при этом признавая, что амбивалентность является нормой. Это будет особенно важно при лечении людей с СДВГ, поскольку они могли обнаружить, что другие отвергают или высмеивают их, когда они выражают какой-либо интерес к попыткам внести изменения в свою жизнь.
Развитие несоответствия – то есть мотивация к изменению путем подчеркивания несоответствия между их текущим поведением и важными целями или ценностями. Например, помощь клиенту в осознании того, что его неорганизованность означает, что у него есть профессиональные проблемы, например, он может быть не в состоянии получить или сохранить работу, что в свою очередь влияет на его восприятие собственной ценности.
Катиться с сопротивлением – то есть не спорить с клиентом об изменении и
использовать сопротивление как сигнал реагировать по-другому, приглашая новые точки зрения, не навязывая их. Это особенно уместно при работе с клиентами, которые стали оборонительными и конфронтационными, так как для них менее сложно принять точку зрения «наблюдателя».
1. Поддержка самоэффективности – то есть, путем передачи идеи о том, что терапевт может способствовать изменению, но не может изменить клиента. Цель состоит в том, чтобы способствовать вере клиента в возможность изменения и повысить его уверенность в своей способности справляться с препятствиями и добиваться успеха.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 29
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (КПТ)
Подростки и взрослые с СДВГ часто имеют множество проблем и сложную историю. Их сильные стороны могут быть погребены под горой негативных мыслей и переживаний. Поэтому важно определить цели лечения. Это могут быть:
общие, например, мотивация к лечению;
модульный, например, для снижения социальной тревожности; и
специальные, например, для выполнения домашних заданий.
Людям с СДВГ требуется структура с точки зрения личной организации и социальных границ, а также практическая помощь для решения повседневных проблем. Они достигают наилучших результатов в среде, где существуют четкие правила и ожидания поведения. Поэтому когнитивно-поведенческий подход эффективен для подростков и взрослых с СДВГ, независимо от того, применяется ли он на индивидуальной или групповой основе, поскольку он структурирован и имеет прочную доказательную базу для расстройств, связанных с настроением. Когнитивно-поведенческая терапия успешно применялась к этой группе клиентов даже при минимальном контакте (Bramham et al., 2009, Stevenson et al., 2002; Wilens et al., 1999). КПТ подчеркивает действие как средство решения проблем изменения, поэтому люди, которые принимают на себя роль «пассивного получателя», вряд ли добьются успеха и нуждаются в более интенсивном мотивационном интервьюировании, описанном выше.
При адаптации КПТ к этой группе клиентов возникает ряд трудностей.
Они варьируются от прагматических трудностей, например, сопротивления выполнению заданий
«домашней работы», до общих проблем, таких как основные симптомы. В следующих главах представлены конкретные модули программы Young-Bramham, описывающие методы КПТ, которые полезны для лечения подростков и взрослых с СДВГ. В более общем плане когнитивно-поведенческая терапия направлена на обеспечение когнитивной реабилитации, когнитивного переосмысления прошлого, когнитивной реструктуризации и стратегий когнитивного рассуждения, рационализации, разработки внутренних/внешних компенсаторных стратегий, а также на использование поведенческих методов.
Стратегии когнитивной коррекции
Стратегии когнитивной коррекции являются важным методом лечения основных симптомов СДВГ, поскольку они могут использоваться для улучшения памяти, внимания и организации в повседневной жизни. Вайнштейн (1994) предполагает, что они являются важным активным дополнением к другим вмешательствам психологического лечения. Обучение применению стратегий, которые напрямую направлены на основные симптомы и/или компенсируют их, может помочь людям почувствовать, что они обладают большим самоконтролем и уменьшают чувство выученной беспомощности.
Нейропсихологическая оценка клиентов полезна для установления профиля когнитивных сильных и слабых сторон. Например, люди, у которых есть дефицит избирательного внимания, получат пользу от обучения, направленного на улучшение внимания и памяти.
стратегии. Обучение игнорированию внешних отвлекающих факторов и разработка методов, позволяющих оставаться сосредоточенным на задаче, будет важно для людей, которые испытывают трудности с поддержанием внимания. Другие могут испытывать трудности с контролем импульсов и нуждаются в участии в этой области.
Когнитивное переосмысление прошлого
Подростки и взрослые с СДВГ переживают неудачи во многих аспектах своей жизни. Часто молодому человеку дают понять, что он/она глупый, ленивый и немотивированный.
Кумулятивным эффектом этого часто становится низкая самооценка и убеждение, что ситуацию невозможно изменить (Murphy, 1998).
Помощь человеку в понимании того, что СДВГ имеет неврологическую основу и не является
«дефектом характера или моральной слабостью», должна дать ему надежду на будущее (Мерфи, 1995).
После того, как людям впервые ставят диагноз СДВГ во взрослом возрасте, они могут пройти период адаптации, чтобы смириться с диагнозом и влиянием расстройства на свою жизнь. Они могут размышлять о прошлом опыте и размышлять о нем с другой точки зрения. Некоторые люди могут чувствовать облегчение от того, что есть объяснение тому, как разворачивались события, но другие могут чувствовать негодование и/или сожаление, что их ситуация могла быть другой. Существует риск того, что люди могут впасть в депрессию, если они размышляют о прошлых неудачах и упущенных возможностях.
Терапевт должен признать чувства страдания и замешательства и нормализовать эти мысли и чувства. Затем терапевт должен попытаться выявить примеры положительных аспектов наличия расстройства и направить человека на то, чтобы он извлек уроки из прошлого и сосредоточился на будущем в конструктивной манере.
Когнитивная реструктуризация и стратегии рассуждения
Некоторые люди с СДВГ креативны и не испытывают трудностей с применением полезных стратегий КПТ, таких как мониторинг мыслей, оспаривание негативных мыслей и предположений и генерация альтернативных познаний. Другие испытывают особые трудности с абстрактным мышлением. В последнем случае клиентам потребуется большая поддержка и практика для освоения техник. В частности, импульсивность может препятствовать развитию стратегий мышления, поскольку клиенты не продумывают ход действий или последовательно развивают идею, например, вызывая у них трудности с применением техник принятия социальной перспективы и/или межличностного решения проблем. Эти вопросы рассматриваются в модуле «Межличностные отношения» (глава 8).
Подростки и взрослые с СДВГ могут чрезмерно сосредотачиваться на текущих мыслях, и поэтому их озабоченность может означать, что им трудно дистанцироваться от
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 31
искаженные познания, чтобы бросить им вызов и заменить их. Это может быть особенно актуально вскоре после лечения с помощью лекарств, когда люди (которые менее склонны отвлекаться) могут быть поглощены негативными убеждениями, переосмысливая прошлое.
Важно, чтобы клиенты проходили обучение с использованием модели «направленного открытия», чтобы побудить их рассуждать критически, мыслить последовательно и рационализировать убеждения.
Разработка внутренних/внешних компенсационных стратегий
Учитывая, что подростки и взрослые с СДВГ будут испытывать симптомы СДВГ на протяжении всей своей жизни, вполне вероятно, что у них уже выработан обширный репертуар компенсаторных стратегий, как адаптивных, так и дезадаптивных.
Компенсационные стратегии можно разделить на те, которые:
требуют изменений изнутри (т.е. внутренних стратегий, таких как «остановись и подумай») техники); и
предполагают адаптацию окружающей среды к индивидуальным особенностям (т.е. внешние
стратегии, такие как устранение потенциальных отвлекающих факторов).
Многие проблемы можно решить, комбинируя оба компенсаторных подхода. Представление стратегий в этом двухаспектном формате позволит человеку решать будущие проблемы, ища способы изменить себя и способы изменить аспекты своего окружения. Важно подчеркнуть эти два метода на протяжении всей программы Young-Bramham, поскольку принятие этого двойного подхода оптимизирует успех.
При лечении пациентов с трудностями в обучении и СДВГ терапевту необходимо будет в большей степени опираться на поведенческие методы. Хотя большая часть программы Young-Bramham опирается на когнитивные методы, изменение поведения требует репетиции новых действий, которые изменяются, применяя методы положительного и отрицательного подкрепления и наказания. Человеку необходимо будет наблюдать и записывать выявленное поведение, а также отслеживать изменения в домашних заданиях. Однако некоторые люди могут испытывать трудности с самоорганизацией, чтобы следовать поведенческой программе и делать наблюдения за собой. Аналогичным образом, некоторые люди могут испытывать трудности с надлежащим применением системы вознаграждений. Их импульсивность может означать, что они тянутся к вознаграждению, даже если они не имеют на него права, или легко расстраиваются, если чувствуют, что их чего-то лишают. Терапевту важно знать, что могут возникнуть трудности при поддержании поведенческой программы, и следить за периодическим подкреплением неадаптивного поведения. Вайс, Хехтман и Вайс (1999) предполагают, что все эти трудности необходимо учитывать при разработке программы и полностью обсуждать с заинтересованным лицом. См. модуль
«Организация и управление временем»
(Глава 5) о методах организации времени и внедрения системы поощрений в расписание или недельный график.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЯНГА-БРЭМХЭМА
Роль терапевта на ранних стадиях заключается в объяснении и разъяснении терапевтических правил и границ. Это означает утверждение, что лечение является совместным процессом, и устранение потенциальной борьбы за власть. Многие люди с СДВГ имеют личностные проблемы, например, они могут быть педантичными, вызывающими и конфронтационными в своих выступлениях. Склонность к прокрастинации особенно затрудняет прогресс. Хотя большинство клиентов с СДВГ будут мотивированы, заинтересованы и креативны, важно признать, что другие будут более требовательны в терапевтическом плане.
Проблемы с концентрацией внимания могут означать, что у людей возникают трудности с отслеживанием хода мыслей или развитием темы с использованием когнитивных методов. У них могут возникнуть трудности с соблюдением временных рамок и/или им будет трудно справиться с продолжительностью 50- минутного сеанса. Адаптация к терапевтическому процессу должна будет учитывать эти проблемы путем введения более коротких сеансов, запланированных перерывов, структурированных изменений в теме и/ или разнообразия методов лечения (например, переключение между наглядными пособиями, письменными упражнениями и ролевыми играми в течение сеансов).
Когнитивно-поведенческая терапия обычно ограничена по времени и составляет от 8 до 12 сеансов, иногда больше. Однако людям с СДВГ может потребоваться более длительное лечение для решения их многочисленных проблем. Желательно,
чтобы сеансы проводились в определенное время и день каждую неделю, поскольку назначение разного времени приема может увеличить вероятность неявки. Тем не менее, терапевт должен ожидать, что клиенты будут опаздывать на прием, но стараться не допускать этого, продлевая сеанс. Вместо этого следует определить методы, которые могут предотвратить это, и задать домашние задания для решения этой проблемы. Позвонив клиенту за день до сеанса, можно улучшить посещаемость и соблюдение времени или попросить клиента назвать человека или метод (например, телефонный будильник), чтобы напомнить ему. Подсказки терапевта следует постепенно прекращать в ходе лечения.
Как обсуждалось в Главе 1, Программа Young-Bramham является модульной, поэтому конкретные темы могут быть выбраны по мере необходимости. В качестве альтернативы терапевт может работать с каждым модулем, пока Программа не будет завершена (см.
Главы 3–14 в Рамке 1.1).
Если необходимо выбрать модули, мы рекомендуем выбирать их совместно, чтобы клиент был
уполномочен процессом. Из-за дефицита внимания и рабочей памяти рекомендуется, чтобы сессии предоставляли дополнительное время для консолидации информации и повторения
нового материала. Рекомендуется, чтобы на каждый модуль уходило от трех до четырех сессий, но это может быть сокращено или удлинено в зависимости от необходимости. Однако из-за основного желания немедленного удовлетворения мы предлагаем не тратить более шести сессий на один модуль в любое время. Если материал не полностью охвачен или нуждается в
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 33
повторюсь, мы предлагаем, чтобы это было введено повторно на более позднем этапе и после альтернативных модулей, чтобы избежать скуки и отчуждения. Благодаря модульной структуре программы Young-Bramham, приобретение навыков является кумулятивным. Таким образом, если у клиентов возникли трудности с модулем, представленным в начале программы, его можно пересмотреть на более позднем этапе, когда будут приобретены новые навыки, и это может сделать его более поня
Программа Young-Bramham может применяться на индивидуальных сессиях или в групповом формате. Групповая работа обеспечивает нормализацию, взаимопонимание и поддержку со стороны сверстников; это считается важными факторами, поскольку подростки и взрослые с СДВГ могут чувствовать себя социально изолированными и непонятыми другими. Групповой форум дает возможность встретиться с людьми со схожими проблемами и поделиться стратегиями преодоления трудностей. Люди могут подтвердить свой собственный опыт, поделившись своими мыслями с другими людьми с СДВГ (Bramham et al., 2009). Кроме того, он дает возможности для приобретения и отработки ключевых навыков в поддерживающей некритической среде.
Каждый модуль программы Young-Bramham предлагает план для его проведения в групповом формате в течение 6 недель. Преимущество модульной конструкции заключается в том, что терапевт может выбирать модули, соответствующие потребностям клиентов, посещающих группу. Во многих отношениях это «персонализирует» программу для участников группы. Это также обеспечивает гибкость для терапевтов в определении продолжительности своей группы; она может состоять только из одного или двух модулей или охватывать большее количество. Терапевты также могут определять интенсивность тем, удлиняя или сокращая модули; терапевт решает, будет ли группа на 4 недели или на 30 недель. Однако, какой бы ни была продолжительность, мы настоятельно рекомендуем, чтобы каждая группа заканчивалась сеансом(ами) из модуля «Подготовка к будущему» (глава 14).
Каждый модуль начинается с начальных действий, которые формируют основу для общего обсуждения, за которым следует компонент оценки. Это побуждает участников группы думать о личных трудностях и проблемах, над которыми они позже смогут поработать в индивидуальных упражнениях и/или домашних заданиях. Применяя стратегии и методы КПТ в групповых упражнениях, терапевты должны применять их к примерам, которые возникли в ходе обсуждений начальных действий, поскольку это также персонализирует программу. Групповая реализация программы предоставляет больше возможностей для ролевых игр, и это следует максимально использовать для репетиции потенциально полезных стратегий и получения обратной связи. Домашние задания важны, поскольку часто участников группы просят проверить эти стратегии в «поведенческих экспериментах». Это лучший способ узнать, какие из них наиболее полезны.
При формировании группы важно, чтобы участники были распределены по соответствующим возрасту группам (например, старшие подростки, молодые люди, пожилые люди) и/или
или по какому-то общему знаменателю, например, родительство, учащиеся, переход между детскими и взрослыми службами или безработица. Это особенно важно для
подростки, которые, возможно, не сталкивались с «прямыми» терапевтическими вмешательствами ранее, поскольку большинство детских вмешательств осуществляется «косвенно» через программы обучения родителей. В таких случаях это хорошая тема для обсуждения на первом занятии, чтобы способствовать сплочению группы посредством обмена опытом.
Мы успешно реализовали основные аспекты программы Young-Bramham в формате однодневного
«группового семинара по созданию основы». В традиционной групповой терапии пациенты встречаются еженедельно на 1–2 часа в течение установленного периода, но мы обнаружили, что парадигма семинара также работает с людьми с СДВГ, поскольку они положительно реагируют на
«непосредственность» семинаров, например, представляя одну тему утром и другую тему во второй половине дня. Это также означает, что можно предоставлять лечение лицам, которые не могут посещать еженедельные встречи. Однако, реализуя программу Young-Bramham в формате интенсивного семинара, важно, чтобы были введены методы и учебные пособия для переключения внимания и поддержания интереса и мотивации, например, путем включения групповых ролевых игр, работы в парах и/или
или небольшие группы, а также участие в групповых обсуждениях. Мы рекомендуем вводить частые перерывы в семинарах программы (например, 10 минут каждые 90 минут) и предоставлять участникам раздаточные материалы, содержащие упражнения для выполнения в ходе семинара и/или позже дома для закрепления представленных методик.
Независимо от того, проводите ли вы программу Young-Bramham в формате группы или семинара, настоятельно рекомендуется, чтобы терапевты хорошо готовились к группе, планируя каждую сессию. Это будет включать подготовку раздаточных материалов и сводных материалов; в прошлом мы составляли небольшие буклеты. Оставьте достаточно времени для обсуждения и вопросов, особенно при планировании начальных мероприятий, так как по нашему опыту участники группы действительно любят встречаться с другими людьми с СДВГ и делиться опытом.
Повестки дня являются методом предоставления структуры в рамках каждой сессии и должны составляться совместно. Терапевт должен строго придерживаться повестки дня и не отвлекаться на «кризисы», которые клиент может представлять еженедельно. Это даст клиентам модель того, как справляться со сложными ситуациями рационально и некатастрофично. Например, проблема, возникшая на одной неделе, может быть включена в повестку дня для следующей сессии, и к этому моменту она уже не будет рассматриваться как такая уж сложная область.
Терапевт должен представить концепцию модульного подхода, разъяснив клиенту, что лечение не может решать все проблемы сразу. Как бы клиент ни хотел решать несколько проблем в ходе одного неорганизованного сеанса, это бесполезно и оставит как терапевта, так и клиента неудовлетворенными. Четкие конкретные цели
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ YOUNG-BRAMHAM 35
должны быть установлены совместно в начале терапии, которые тщательно разбиты на этапы. Клиенту, вероятно, потребуется помощь в этой последней задаче, так как ему может быть трудно видеть дальше одной всеобъемлющей цели, такой как «Я хочу, чтобы люди любили меня» или «Я хочу добиться успеха». Цели следует регулярно пересматривать, чтобы сохранять фокус и не допускать искушения отвлечься, например, переходя от кризиса к кризису. Модульная структура программы Young-Bramham будет полезна в этом отношении.
Поощрения важны для людей с СДВГ, поскольку им трудно откладывать удовлетворение, и они склонны выбирать краткосрочное меньшее вознаграждение, а не ждать более долгосрочного большего подкрепления. Эту особенность СДВГ необходимо включить в лечение, чтобы люди регулярно получали вознаграждение за достижения, в противном случае они, скорее всего, потеряют интерес к терапии и станут отвлекаться.
Домашние задания устанавливаются в конце каждого сеанса. Важно, чтобы клиенты научились брать на себя ответственность за повторение и одобрение методов, изученных на сеансах, в прикладной обстановке. Необходимо устранить сопротивление домашним заданиям, выявить препятствия, предвидеть и преодолеть их, планируя альтернативные стратегии.
Учитывая, что СДВГ является хроническим расстройством, может быть сложно определить момент, когда следует прекратить терапию. Поэтому важно четко указать ощутимые цели в начале терапии и регулярно отслеживать прогресс. Тем не менее, может потребоваться предложить больше сеансов, чем требуется другим клиентам, поскольку клиенту может потребоваться больше времени для приобретения навыков. Это может привести к зависимости от терапевта, и концепция прекращения должна быть введена на ранних этапах лечения, чтобы
избежать ситуации, в которой клиент чувствует себя изолированным, брошенным и не уверенным в том, чтобы применять структуру и методы, изученные в программе. Переход от лечения к автономии необходимо тщательно планировать с сотрудничеством, например, сокращая частоту
сеансов и/или проводя краткие запланированные последующие наблюдения лично или по телефону.
Подростки и взрослые с СДВГ имеют потенциал катастрофизировать, когда они сталкиваются с будущими трудностями. Поэтому методы мотивационного интервьюирования полезны для
переосмысления проблем как промахов и ошибок. Заранее запланированные сеансы поддержки являются
разумный способ поддержки клиента при прекращении терапии и предотвращении рецидива. Лечение должно включать план для «рисковых» ситуаций и/или моментов, когда клиент может чувствовать себя уязвимым. Определив такие моменты/ситуации, клиент может рассмотреть соответствующие механизмы преодоления и избежать импульсивной реакции. Планируя заранее и продумывая последствия предлагаемого поведения, клиенты могут научиться избегать сложных ситуаций и/или лучше справляться с ними, сталкиваясь с ними. Планы на случай рецидива должны быть многогранными, например, включая поиск социальной поддержки и/или совета, применение когнитивных методов и избегание неприятных ситуаций и/или людей.
СДВГ — это расстройство, которое проявляется основной симптоматикой, сопутствующими проблемами и дефицитом навыков. Лечение молодых людей с СДВГ обычно проводится фармакологическим путем, что помогает облегчить основные симптомы СДВГ и позволяет клиентам лучше справляться с психологическими вмешательствами. Программа Young-
Bramham с ее модульным кумулятивным приобретением навыков обеспечивает лечение в соответствии с потребностями клиентов.
Программа Young-Bramham обеспечивает интегрированную структуру для понимания СДВГ, адаптации к диагнозу и разработки методов для борьбы с симптоматикой и связанными с ней проблемами посредством предоставления психообразовательной
информации, использования методов мотивационного интервьюирования и использования когнитивно-поведенческой терапии. В следующих главах представлены модули программы Young-Bramham и подробно описаны эти методы лечения.
Этот модуль является первым из четырех модулей, описывающих методы лечения основных симптомов СДВГ, начиная с отличительного признака СДВГ – проблем с вниманием. Человеческий мозг имеет несколько систем внимания, которые выполняют различные функции в повседневном поведении, и нарушение центрального исполнительного компонента рабочей памяти может привести к неэффективности распределения ресурсов внимания (Baddeley, 1986; Baddeley and Wilson, 1988).
Внимание — это процесс, который позволяет нам сосредоточиться на определенных особенностях окружающей среды таким образом, чтобы мы осознавали их в определенный момент времени.
Процессы контроля внимания определяют в любой момент, где следует расставить приоритеты и на какие стимулы направить внимание. Эти процессы контроля являются сложными
когнитивными функциями «высшего порядка», которые позволяют вниманию быть избирательным к одному стимулу, разделяться между несколькими стимулами и переключаться между стимулами. В некотором смысле трудности в контроле внимания можно рассматривать как находящиеся в центре когнитивных дефицитов, лежащих в основе всех аспектов нарушения внимания при СДВГ. Если человек не может управлять тем, что он будет слушать, смотреть и на чем сосредоточиваться, то он утратил контроль внимания, и у него, вероятно, будут проявляться проблемы, характерные для людей с СДВГ. Норман и Шэллис (1986) и Шэллис и Берджесс (1996) предполагают, что контроль внимания достигается посредством организации «контролирующей системы внимания», которая похожа на концепцию
«центрального исполнителя» Бэддели (1986) (обсуждаемую далее
в этом модуле). Эти модели предполагают, что система контроля внимания/центральный исполнитель является когнитивной функцией
«высшего порядка», которая определяет, какие стимулы в окружающей среде являются приоритетными в отношении фокуса внимания, особенно в новых ситуациях. Некоторые виды деятельности предъявляют более высокие требования к системе контроля внимания, чем другие, например, перспективное планирование, реагирование на обратную связь и самоконтроль. И наоборот, проблемы в системе контроля внимания/ центральном исполнительном могут привести к различным дефицитам внимания и в конечном итоге могут повлиять на функционирование памяти (см. Модуль памяти в Главе 4).
Когнитивно-поведенческая терапия при СДВГ у подростков и взрослых: психологическое руководство по практике, второе издание. Сьюзан Янг и Джессика Брэмхэм. © 2012
John Wiley & Sons, Ltd. Опубликовано в 2012 году издательством John Wiley & Sons, Ltd.
В этом модуле обсуждаются области внимания, которые чаще всего затрагиваются СДВГ; взаимосвязь между мотивацией и вниманием; влияние тревоги, стресса и беспокойства на внимание; методы обучения людей распознаванию задач, которые, вероятно, будут проблемными, и стратегии, помогающие клиентам справляться с ними более адекватно и адаптивно. Сюда
входят способы, которыми клиент может адаптировать свою среду, чтобы минимизировать отвлечение и, таким образом, максимизировать свою способность концентрироваться, то есть внешние стратегии, которые включают выбор наиболее подходящей среды, в которой клиент, скорее всего, добьется успеха. Также предлагаются внутренние стратегии для поддержания внимания и мотивации, которые можно отрабатывать на сеансах с терапевтом.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДЕФИЦИТЫ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ
У людей с СДВГ есть нарушения внимания, которые могут поставить их в невыгодное положение в загруженном обществе с его высоким спросом на многозадачность. Чтобы хорошо выполнить задачу и не допустить ошибок, им приходится направлять все свои ресурсы на то, чтобы сосредоточиться на ней. Это сложно по трем причинам: (1) потому что им трудно поддерживать степень контроля внимания; (2) потому что они легко отвлекаются от задачи; и (3) они
отказываются от задачи, потому что не достигают своей цели (т. е. из-за отсутствия положительного подкрепления).
Проблемы с вниманием чаще всего функционально выражаются в плохой успеваемости и профессиональной успеваемости. Молодым людям в школе, колледже или других учреждениях дополнительного образования очень часто трудно организовать свою работу, что приводит к отставанию в выполнении курсовых работ и/или трудностям с управлением временем во время экзаменов.
Учителя/преподаватели часто жалуются на поздние домашние задания, которые кажутся неряшливыми и спешно выполненными. У многих молодых людей эти трудности не исчезают, когда они покидают академическую среду, а сохраняются и при оплачиваемой работе, например, несоблюдение сроков, выполнение работы, которая неорганизованна и кажется незавершенной. Некоторые люди решают профессиональные проблемы, становясь самозанятыми, чтобы иметь возможность управлять своим собственным графиком, или выбирая профессии, которые сведут их проблемы к минимуму. Например, Эндрю работал международным водителем грузовика, осуществляющим дальние перевозки, так как это позволяло ему избегать работы с девяти до пяти в одном и том же месте каждый день. Он любил быть в движении и наслаждался меняющейся обстановкой. За ним никто не следил и не отмечал его приход и уход, и он мог делать перерывы, когда хотел. Другим повезло меньше, и они проводят свою профессиональную жизнь, пробуя себя во множестве разных профессий, часто меняя направление и карьеру, а также переживая периоды безработицы.
Нарушение внимания может привести ко многим проблемам в повседневной деятельности, включая трудности со слушанием, неспособность завершить задания и легкое отвлечение. Это означает, что людям с СДВГ сложно выполнять задания одновременно и на приемлемом и удовлетворительном уровне. Нарушения внимания, связанные с СДВГ, по-разному влияют на разных людей. Ниже описаны некоторые примеры зарегистрированных трудностей со вниманием.
Они теряют ход мыслей. Это особенно раздражает, если они забывают, что хотят сказать, в середине речи.
Когда вокруг много людей или много шума на заднем плане, они находят трудно поддерживать разговор или выполнять какую-либо работу.
Им трудно поддерживать глубокий разговор на одну тему. Другие мысли или идеи нахлынут на их ум, и они не смогут их подавить.
Друзья, семья и коллеги раздражаются, видя их непостоянство, постоянное общение с разными людьми и/или смена тем разговора.
Их мысли блуждают, и они «отвлекаются» или начинают мечтать, когда смотрят телевизор, читают книгу или занимаются на уроке.
Они начинают много дел, но никогда их не заканчивают. Они отвлекаются на то, чтобы делать что-то другое.
Им трудно выполнять несколько задач одновременно, например, вести машину и одновременно разговаривать с пассажиром.
Дела, которые нам приходится делать в повседневной жизни, по определению рутинны, и многие из них скучны и повторяются. Невозможно иметь ежедневный распорядок, который постоянно полон волнения и высокой стимуляции. Когда люди с СДВГ сталкиваются с рутинными задачами,
они реагируют раздражением, что является источником фрустрации для человека с СДВГ, а также для тех, кто живет или работает с ними. Эти чувства, в сочетании с большим количеством
незавершенных задач, вероятно, оставят человека с чувством неудачи и низкой самооценкой. Напротив, когда действия особенно интересны или мотивируют и/или предполагают немедленное
удовлетворение (например, быстрая обратная связь и подкрепление, представленные во многих популярных компьютерных играх), люди с СДВГ, как правило, способны сосредоточиться. Такая непоследовательность может быть трудной для понимания окружающими. Мы слышали много жалоб от партнеров на наполовину выполненные домашние задания по дому. У одного из наших клиентов была наполовину покрашенная гостиная, наполовину подключенная стиральная машина, каркас встроенного шкафа в спальне, а плитка для ванной была куплена шесть месяцев назад, но осталась сложенной на полу в ванной. Может показаться странным наблюдать, как человек с СДВГ компетентен в одной области (например, в серфинге в Интернете), но не может достичь чего-то в другой, которая воспринимается как более важная (например, в написании резюме).
Существует множество контрольных списков симптомов, которые можно использовать для скрининга СДВГ, и все они включают пункты, связанные с контролем внимания (например, ASRS- v1.1, SNAP-IV, шкалы детских и текущих симптомов Баркли, шкала синдрома дефицита внимания Брауна (1996), оценочные шкалы Коннерса (Коннерс, 2002; Коннерс, Эрхардт и Спарроу, 1998)). Эти скрининги можно использовать для оценки потребности клиента в получении определенных вмешательств для улучшения внимания. Помимо предоставления базового балла, их можно использовать в качестве показателей результата, повторяя их с интервалами для регистрации
изменения симптомов
после вмешательства. Большинство скринингов можно оценивать самостоятельно или информаторами. Симптомы
Таблица 3.1 Контрольный список симптомов DSM-IV
Как вы думаете, за последние шесть месяцев вы:
Не уделяли должного внимания деталям или допускали ошибки по невнимательности в учебе, работе или других видах деятельности?
Возникали ли у вас трудности с поддержанием внимания при выполнении заданий или во время досуга?
Не слушали, когда к вам обращались напрямую?
Не выполнил инструкции и не завершил учебу, не выполнил домашние дела или обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или непонимания инструкций?)
Возникали ли у вас трудности с организацией задач и мероприятий?
Избегали, не любили или не хотели заниматься задачами, которые требуют постоянных умственных усилий (например, учеба, выполнение домашних заданий, досуг)?
Потерянные вещи, необходимые для выполнения задач или занятий (например, ручки, книги,
инструменты, учебные материалы)?
Легко ли вы отвлекались на внешние события и раздражители?
Были ли вы забывчивы в повседневных делах?
Нервничал ли он с руками или ногами или ёрзал на сиденье?
Покидаете ли вы свое место в ситуациях, когда от вас ожидают оставаться на месте (например, на занятиях, в церкви, в кино)?
Испытывали ли вы чувство беспокойства, особенно в ситуациях, когда это неуместно?
Испытывали ли вы трудности с выполнением досуговых задач в тишине?
Чувствовали ли вы себя «на ходу» или как будто вас приводит в движение мотор?
Выпалили ответы до того, как были закончены вопросы?
Возникли трудности с ожиданием своей очереди?
Перебивали или вмешивались в чужую жизнь (например, вмешивались в разговоры)?
перечисленные в официальных классификациях, таких как Диагностическое статистическое руководство США IV (Американская психиатрическая ассоциация, 2000) и Международная классификация болезней 10 (Всемирная организация здравоохранения, 1992), также могут использоваться таким образом, применяя числовые значения к категориям (например, 0 = никогда, 1
= иногда, 2 = часто). Таким образом, баллы могут быть суммированы или подсчитаны по подтипу (невнимательность или гиперактивность/импульсивность). Таблица 3.1 показывает текущий контрольный список симптомов DSM-IV-TR, заполненный клиентом с преобладанием симптомов
невнимательности. На веб-сайте Companion есть версия Таблицы 3.1 для заполнения клиентом (Таблица 3.1a) и верс
Хотя экраны предоставляют информацию о частоте возникновения проблемы, им не хватает той полноты информации, которую может предоставить качественная обратная связь об уровне
ВНИМАНИЕ МОДУЛЬ 43
нарушения, испытываемые человеком, и как это влияет на его самооценку, самоэффективность и качество жизни. Таким образом, мы рекомендуем проводить комплексную оценку, которая начинается с экрана, и для каждого пункта терапевт просит предоставить подробные примеры того, как это выражается или ощущается в повседневной деятельности. Таким образом, терапевт может определить явные проблемы, которые можно использовать для составления списка целей лечения. В свою очередь, цели лечения являются результатами, которые можно измерить для оценки эффективности лечения.
Например, проблемы могут включать: неспособность выполнить домашнее задание; тенденция писать половину задания по эссе, а затем не возвращаться к заданию в течение нескольких дней; отвлечение от задачи при использовании компьютера из-за прерывания работы, потому что человек постоянно проверяет сайты социальных сетей; слишком много времени тратится на блуждание по офису, общаясь с коллегами. Улучшение в достижении этих целевых видов деятельности можно оценить несколькими способами, включая частоту их выполнения в течение установленного периода, запись времени (часов/ минут), потраченного на выполнение задачи и/или вне ее, уровень стресса (разочарование, беспокойство, паника), связанный с незавершенной работой и поджимающими сроками (например, от
0 до 10: от нулевого до сильного), и/или рейтинги чувства достижения человеком цели после завершения задачи (например, от 0 до 10: от низкого до высокого).
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Существует несколько областей внимания, наиболее распространенные из которых называются избирательным вниманием, разделенным вниманием, переключением внимания и устойчивым вниманием. Все эти области могут находиться под влиянием колебаний мотивации, эмоциональных состояний, таких как тревога, а также чувства стресса или беспокойства.
Клиентам важно понимать, что существует несколько областей или типов внимания, включая избирательное внимание, разделенное внимание, переключение внимания и устойчивое внимание, и что их трудности могут различаться в пределах этих областей. Во-вторых, им будет полезно развить понимание взаимосвязи между тревогой, стрессом, мотивацией и вниманием, чтобы они могли разработать стратегии, которые поддерживают мотивацию, поскольку это поддержит их способность поддерживать внимание. Если клиенты смогут начать понимать свои собственные мотиваторы и
изменчивость мотивации, они смогут решать многие проблемы внимания, с которыми они сталкиваются, применяя как внешние, так и внутренние когнитивно-поведенческие стратегии.
Примеры нарушений внимания в каждой из областей функционирования внимания приведены в Таблице 3.2 и представлены в формате раздаточного материала на веб-сайте Companion. По нашему опыту, люди с СДВГ хотят развивать свои знания и понимание процессов внимания, и это объяснение поможет им определить, применить и/или адаптировать стратегии для преодоления своих проблем.
Избирательное внимание подразумевает способность концентрироваться на конкретной задаче. Например, читать во время поездки на общественном транспорте и игнорировать все другие отвлекающие факторы. Однако в некоторых ситуациях необходимо уметь уделять внимание двум или более источникам информации или «разделять внимание». Это обычное требование
повседневной жизни, например, вести разговор во время вождения. Похожая способность — это
«переключение внимания», когда есть конкурирующие требования к когнитивным функциям, и внимание необходимо переключать с одного источника на другой, например, использовать рецепт для приготовления еды. Для подростков и взрослых с СДВГ трудности с поддержанием внимания, вероятно, являются наиболее выраженной и инвалидизирующей проблемой внимания, поскольку людям часто трудно заниматься длительными видами деятельности, особенно теми, которые они считают повторяющимися или утомительными. Подростки, в частности, часто имеют низкий порог скуки и легко отвлекаются от учебы.
Конечно, существуют индивидуальные различия во всем, что мы делаем, и это не является исключением с точки зрения сильных и слабых сторон контроля внимания. Например, некоторые люди испытывают большие трудности с поддержанием внимания, тогда как другие испытывают большие трудности с разделением внимания. Разные задачи представляют разные трудности.
Некоторые люди считают, что они более продуктивны, выполняя несколько действий на ходу, то есть обеспечивая себя
«конструктивным» отвлечением, чтобы снизить вероятность того, что им станет скучно выполнять основную задачу. Другие считают, что это мешает их производительности. Настроение и мотивационные процессы также могут влиять на производительность. Цель терапевта
— выявить конкретные слабые места и помочь человеку разработать компенсаторные стратегии для облегчения достижения. Клиента следует научить распознавать задачи, которые, вероятно, будут проблемными, и реагировать на них соответствующим образом и адаптивно. Эта цель будет зависеть от того, чего клиент хочет достичь и какую поддержку он получает. Во многих отношениях
«предупрежден — значит вооружен», поэтому распознавание и подготовка к задачам, которые, вероятно, будут пр
первый важный шаг к улучшению трудностей с вниманием. После того, как будут определены конкретные задачи, их следует улучшить, применяя как внешние, так и внутренние стратегии. Внешние стратегии включают адаптацию к окружающей среде, а внутренние стратегии включают процесс самоконтроля.
Существует две формы мотивации: внешняя мотивация и внутренняя мотивация (Deci, Koestner
and Ryan, 1999). Оба могут быть затронуты СДВГ и могут значительно колебаться в течение любого заданного периода времени.
Внешняя мотивация относится к вознаграждениям или стимулам для людей за выполнение ну или избегание негативных последствий.
Внутренняя мотивация определяется интересом к деятельности.
Что касается внешней мотивации, человек должен иметь некоторые ожидания, что он может достичь желаемых целей, в противном случае он будет чувствовать себя демотивированным независимо от вознаграждения или стимула. Однако люди с СДВГ часто чувствуют себя демотивированными, поскольку они пережили годы неуспеха. Когда мотивация падает, внимание и усилия также падают. Может развиться состояние выученной беспомощности. Человек может изменить свой взгляд на задачу и свою способность ее достичь, поставив четкие цели и вознаградив свое внимание к задаче стимулами.
Внешние системы вознаграждения должны быть реалистичными, уместными и достижимыми. Постановка целей — это мотивационная стратегия, которая, как было показано, повышает эффективность внимания, когда ставятся трудные, но достижимые цели (Deci, Koestner and Ryan, 1999). Если цели не достигаются, то неудача усилит выученную беспомощность, и клиент с СДВГ «отключится». Мы описываем методы, которые помогут с постановкой целей и их достижением в модуле «Организация и управление временем» (глава 5) и модуле «Решение проблем» (глава 7).
Обратная связь является важнейшим компонентом внутренней мотивации, поскольку она помогает человеку определить несоответствие между желаемым и фактическим выполнением. Если человек имеет чувство самоэффективности и верит, что он может что-то сделать, он будет чувствовать, что у него есть контроль. Чувство контроля улучшит его мотивацию и оптимизирует его внимание для выполнения задачи. Однако, если задача воспринимается как находящаяся вне контроля человека, человек может потерять интерес и перестать ее выполнять. Это означает, что задача останется незавершенной, тем самым усиливая чувство неудачи. Отрицательная обратная связь может развиться из-за повторяющихся неудач и выученной беспомощности. И наоборот, чувство самоэффективности будет связано с успешным и постоянным выполнением.
Контроль внимания снижается, когда человек устал, испытывает стресс и/или беспокойство.
Если человек контролирует себя и думает: «Я не смогу этого сделать, у меня ничего не получится», то его
Рисунок 3.1 Спираль тревожности и контроля внимания
Способность концентрировать внимание, вероятно, будет больше нарушена из-за конкурирующих требований беспокойства о том, насколько хорошо они это сделают, и их фактического выполнения поставленной задачи. Затем нарушение усугубляется и становится функцией стресса и тревоги.
Порочный круг и самоисполняющееся пророчество стресса и тревоги представлены на рисунке 3.1 с примером того, как кто-то начинает беспокоиться в социальной ситуации (также на веб-сайте Companion в форме раздаточного материала). Когда это происходит, клиенты становятся очень отвлекающимися. Им и так достаточно сложно быть мотивированными и оставаться сосредоточенными на задаче в лучшие времена, но если они испытывают острую тревогу по поводу своей производительности и/или теряют уверенность в том, что они справятся хорошо, они станут еще менее мотивированными, будут иметь много незавершенных задач (как важных, так и менее важных) и будут чувствовать себя еще более напряженными и подавленными. Модуль «Тревожность»
(глава 9) описывает особые характеристики людей с СДВГ, у которых есть сопутствующая тревожность, и методы, ко
Особая проблема для людей с СДВГ заключается в том, что они отвлекаются от поставленной задачи. Им трудно сосредоточиться на задаче по двум причинам:
ВНИМАНИЕ МОДУЛЬ 47
внешнее отвлечение, то есть замечание несущественных деталей (например, кто-то проходит мимо окно); и
1. внутреннее отвлечение, то есть чувство беспокойства; желание заняться чем-то более стимулирующим (например, поболтать, когда нужно спокойно работать).
Двигательная гиперактивность часто является инвалидизирующим симптомом в детстве, но реже в более позднем подростковом возрасте и во взрослом возрасте. Мы не встречали много взрослых с СДВГ, бегающих по терапевтическому кабинету, выпрыгивающих из окон, лазающих по деревьям или катающихся на скейтборде по больничному коридору. Хотя некоторые из этих занятий нравятся подросткам младшего возраста, они обычно могут контролировать импульс к их проявлению.
Обычно к подростковому возрасту молодые люди с СДВГ лучше контролируют свое гиперактивное поведение, но вместо этого они сообщают о чувстве «внутреннего» беспокойства. Конечно, остаются некоторые люди, которым почти невозможно оставаться на месте или которые чувствуют себя
«ведомыми мотором». Однако для большинства беспокойства чаще всего выражаются в ходьбе, постукивании пальцами, покачивании ногами, смене позы, возне с вещами, покачивании с ноги на ногу, напевании и/или чрезмерной болтовне. Такие трудности часто ошибочно принимаются или неправильно диагностируются как генерализованная тревожность или маниакальная депрессия.
Внешнее отвлечение относится ко всей внешней сенсорной информации (то есть как слуховой, так и визуальной), которая обрабатывается за счет требуемой задачи. Сокращение нерелевантного отвлечения может помочь человеку сосредоточиться на интересующем его предмете. Применение внешних стратегий требует от человека адаптации к окружающей среде, чтобы максимально
увеличить вероятность того, что он сможет оптимально достичь успеха. Мы описываем это клиентам как «изменение извне вовнутрь» и описываем некоторые методы в Таблице 3.3, которые можно обсудить на сеансах с клиентом. Клиента следует поощрять проводить
«мини-эксперименты» между сеансами, чтобы проверить, какие методы наиболее подходят для него и работают лучше всего.
Существует множество возможностей, и у самого клиента могут быть идеи для пробы или уже разработанные стратегии, которые могут быть полезны. При отслеживании эффективности стратегии важно определить, правильно ли и/или надлежащим ли образом клиент применил стратегию.
Иногда отвлечения приветствуются, особенно если клиент занят утомительной задачей.
Применение внутренних стратегий для оптимизации производительности или «изменения изнутри наружу» требует от человека научиться настойчивости усилий и подавлению внутренних побуждений. Важно поощрять клиента максимизировать его способность поддерживать внимание, повышая интерес и мотивацию. Этого можно достичь путем
Таблица 3.3 Внешние стратегии улучшения контроля внимания
Источник отвлечения Предлагаемые методы
Прослушивание тихой музыки без слов может быть полезным для маскировки других, более прерывистых шумов. Музыки со словами, как правило, следует избегать, поскольку она может мешать мыслям и приводить к дальнейшему отвлечению.
Хотя может быть неловко просить окружающих постараться потише, эту стратегию можно отрепетировать на сессиях. Затем клиент может выработать способ сделать эту просьбу, который с наименьшей вероятностью кого-то обидит. Часто люди чувствуют облегчение, когда вокруг становится тише, поэтому их усилия могут быть поддержаны и оценены.
Простая стратегия использования берушей может быть эффективной для блокировки всех звуков, кроме самых громких, без необходимости самостоятельной фильтрации.
Телефонные звонки могут прерывать концентрацию и производительность. Хотя и признается, что некоторые звонки могут быть существенными, это редко касается всех звонков. Телефоны можно перевести в беззвучный режим и проверять на наличие сообщений в удобное время, через регулярные промежутки времени или после завершения задачи.
Если задача портативна, клиенту может быть полезно отойти от шумной обстановки, например, дома, где орут телевизор и радио.
Если он не может найти более
тихую комнату в своем доме, он может договориться с другом, чтобы использовать тихую комнату в другом месте или поработать в библиотеке.
Визуальный
Отвлекающие визуальные материалы, такие как доски объявлений, картинки и т. д., должны быть расположены вне поля зрения человека, где он работает.
Положение перед окном может отвлекать, даже если на улице ничего не происходит, так как у людей с СДВГ возникает соблазн смотреть наружу и мечтать. Однако положение перед стеной может привести к чувству беспокойства. Часто положение перед окном может обеспечить наилучший компромисс для ограничения отвлекаемости и снижения беспокойства.
Использование ярких цветов для привлечения внимания к задаче может быть полезным.
Например, с помощью стикеров и маркеров.
Может быть полезно разместить карточку-подсказку (например, фотографию, вырезку из журнала, записку) в «рисковых» местах, чтобы напомнить человеку о
необходимости быть внимательным. Например, «Хватит мечтать! Сосредоточьтесь!» можно написать на записках, приклеенных к верхней части монитора компьютера.
постановка небольших достижимых целей и введение системы «немедленных» вознаграждений и/или регулярных перерывов. Действительно, основное различие между лечением людей с СДВГ и других клиентов заключается во введении в лечение системных вознаграждений, поскольку люди с СДВГ не способны откладывать удовлетворение и не склонны к отсрочке. Это означает, что они предпочитают небольшие регулярные вознаграждения в противовес более крупным вознаграждениям, которые распределены на более длительный период.
Таблица 3.4 Внутренние стратегии улучшения контроля внимания
Разработка программы стимулирования и вознаграждения является приоритетной задачей. следует вводить при постановке как небольших, так и крупных целей, поскольку это позволяет использовать потребность людей с СДВГ в немедленном удовлетворении.
В качестве вознаграждения можно использовать простые действия, например, перерыв на чай или прогулку вокруг квартала.
Конкуренция. Людей с СДВГ можно поощрять повышать интерес и стимулировать
в деятельность путем введения элемента соревнования (например, давайте посмотрим, можно ли это сделать за 1 час) или путем включения уже существующего интереса (например, если клиенту нравится пользоваться компьютером, предложите ему оплачивать счета
через Интернет).
Новинка
Люди с СДВГ могут быть более мотивированы в новых ситуациях, поэтому их следует поощрять использовать «фактор новизны», принимая новые задачи в обмен на старые, менее интересные (например, с энтузиазмом берясь за новые роли).
Поощряйте клиентов носить эластичную ленту на запястье. Ее можно защелкнуть,
чтобы переориентировать внимание в моменты, когда оно отвлекается, и повысить общий уровень бдительности.
Когнитивные проблемы
Разработайте стратегии, которые помогут справиться с ситуациями, когда клиент теряет свой поезд например, они думали, что им не должно быть неловко сказать кому-то: «Извините, но я забыл, что я говорил». Это можно отрепетировать в ролевой игре.
Дисфункциональные мысли о том, что значит потерять внимание и как это может быть воспринято другими, можно когнитивно оспорить на сессиях.
В случаях, когда клиент испытывает трудности с отслеживанием и сохранением информации (например, когда им дают инструкции), их следует поощрять просить их повторить. Опять же, это можно отрепетировать в ролевой игре, чтобы клиент мог преодолеть чувство смущения и/или унижения.
Постановка целей Помогите клиенту поставить достижимые цели и избегайте всеобъемлющих нематериальных целей, которые может быть трудно реализовать. Их следует поощрять размышлять о
том, каково это — завершить задачу и получить чувство достижения.
Могут быть включены принципы удовольствия и мастерства (см. Модуль «Плохое настроение и депрессия» в Главе 11).
Перерывы
Важно разбивать действия. Клиент должен приучить себя выделять вынужденные перерывы в задачах, особенно если они рутинные или утомительные.
Клиент должен
дополнительно выделять перерывы непосредственно перед «периодом риска», когда он может потерять концентрацию или интерес, например, если он может концентрироваться в
течение 30 минут, он должен сделать перерыв через 25 минут.
Клиента необходимо поощрять к концентрации на выполнении задачи в течение длительного периода, поэтому рекомендуется введение множества небольших «немедленных» или регулярных вознаграждений и более крупного вознаграждения за выполнение общей цели или задачи. Клиентов, которые чувствуют себя очень беспокойными, следует поощрять извлекать выгоду из своей энергии,
выполняя задачи, требующие усилий. При необходимости это можно ввести как часть системы вознаграждений
с организацией дня, включающего регулярные периоды, когда они могут двигаться и развеять накопившееся беспокойство и энергию. В то же время полезно определить ситуации, которые клиент находит более расслабляющими и успокаивающими, и структурировать их в своем дне как часть графика деятельности (см. Модуль «Организация и управление временем» в Главе 5). Такие периоды времени могут быть с пользой расписаны после завершения когнитивно сложных и эмоционально требовательных задач. Помимо установленного вознаграждения за выполнение задачи, выполнение задачи само по себе является вознаграждением, поскольку дает клиенту чувство достижения. Достижение является очень сильным подкреплением. Модуль «Организация и управление временем» (Глава 5) предоставляет конкретные методы для поддержки организационных навыков.
Таблица 3.4 содержит различные предложения, которые можно изучить на сеансах, которые могут помочь клиенту улучшить контроль внимания. К ним относятся введение системы вознаграждений, соревнование с другими или самим собой, максимизация новизны, физиологическое возбуждение, когнитивные проблемы, повторение, постановка целей и распределение перерывов. Конечно, не каждая стратегия подойдет каждому клиенту, и некоторые клиенты получат больше пользы от некоторых, чем от других, поэтому это вопрос обсуждения потенциальных методов пользы на сеансе, постановки домашнего задания, чтобы установить, что работает, исследуя «мини-эксперименты» и оценивая результат. Клиент часто разрабатывает свои собственные идеи и стратегии. Они будут полезным индикатором того, что будет наиболее полезным для него.