МИНИМУМ про гемодинамические препараты: эффекты и дозировки

Источник: Марино Пол.Л. Интенсивная терапия, пер. с англ. Под ред. проф. А.П.Зильбера.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012.- 768с.:ил.

Добутамин - это синтетический катехоламин, который применяют в качестве препарата с положительным инотропным действием с целью увеличить ударный объем (УO) сердца у пациентов с тяжёлой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Добутамин является сильным агонистом В1-адренорецепторов и слабым агонистом В2-адренорецепторов: стимуляция В1-АР обеспечивает положительный ино- и хронотропный эффект, а стимуляция В2-АР приводит к периферической вазодилатации.

Добутамин вызывает дозозависимое увеличение УО, которое сопровождается уменьшением давления, обеспечивающего наполнение сердца, ЧСС может либо увеличиваться, либо уменьшаться (второй вариант объясняется ослаблением симпатического тонуса в ответ на увеличение сердечного выброса). Увеличение УО сердца обычно сопровождается пропорциональным уменьшением ЧСС, как результат этого, АД остаётся неизменным.

В результате стимуляции сердца, вызванной добутамином, часто усиливается работа сердца и возрастает потребление О2 миокардом. Эти эффекты могут быть вредными, поскольку в условиях поражения миокарда работа сердца потребности миокарда в энергии и так повышены.

Добутамин впервую очередь используется для пациентов с нормальным АД, но с декомпенсированной сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции. Препарат эффективен при недостаточности и правых, и левых отделов сердца. Поскольку добутамин обычно не поднимает АД, его не рекомендуют (по крайней мере, в качестве монотерапии) применять пациентам с кардиогенным шоком. Ввиду неблагоприятного действия добутамина на энергетические процессы в миокарде он уступил место вазодилататорам (например, нитроглицерину) в неотложной терапии декомпенсированной сердечной недостаточности.

Как правило, скорость дозирования колеблется от 3 до 15 мкг/кг в минуту.

Главными побочными эффектами добутамина являются тахикардия и желудочковый эктопический ритм. Тахикардия обычно умеренная, а эктопический ритм, как правило, носит доброкачественный характер.

Добутамин (как все препараты с положительным инотропным действием) противопоказан пациентам с гипертрофической кардиомиопатией. Назначения добутамина следует также избегать (если это возможно) у пациентов со злокачественными ЖТ в анамнезе.

Допамин - это эндогенный катехоламин, служащий и нейротрансмиттером, и предшественником норадреналина при синтезе последнего. При поступлении допамина как экзогенного агента он, в зависимости от дозы, действует на различные рецепторы, вызывая множество зависимых от дозы эффектов.

• При низкой скорости дозирования (менее 3 мкг/(кг×мин)) допамин избирательно активизирует чувствительные к допамину рецепторы в почечных сосудах и сосудах внутренних органов живота, усиливая кровоток в этих зонах. В небольших дозах допамин также напрямую влияет на эпителиальные клетки почечных канальцев, вызывая усиленное выделение натрия с мочой (натрийурез), независимое от изменений почечного кровотока. Допамин в низких дозах нередко используют, пытаясь предупредить или купировать острую почечную недостаточность. Это неправильно. Хотя в низких дозах допамин действительно помогает поддерживать почечный кровоток и диурез у здоровых людей, такие дозы малодффективны или вовсе не эффективны у больных с острой почечной недостаточностью, особенно олигурической. Вследствие этого НЕ рекомендуется применять в ОРИТ допамин в низких дозах с целью предотератить или купировать острую почечную недостаточность!
• При средней скорости дозирования (3-10 мкг/(кг×мин)) допамин стимулирует В-АР в сердце и периферических сосудах, усиливая сократительную способность миокарда, увеличивая ЧСС и расширяя периферические сосуды. Суммарный эффект состоит в увеличении сердечного выброса. При этом, по сравнению с добутамином, сократимость в ответ на введение допамина изменястся умеренно.
• В высоких дозах (более 10 мкг/(кгх мин)) допамин обеспечивает прогрессирующую активацию А-АР в системном и лёгочном круге кровообращения, что приводит к нарастающей лёгочной и системной вазоконстрикции. Этот вазотонический эффект - фактическое увеличение постнагрузки на желудочки - противоположен эффекту стимуляции сердца, который вызывают средние дозы допамина.

Допамин часто используется в ситуациях, когда желательна и стимуляция сердца, и периферическая вазоконстрикция. Классическим примером является кардиогенный шок. Кроме того, допамин применяют для коррекции гипотонии при септическом шоке, хотя в качество вазотонического препарата более предпочтителен норадреналин.

В отношении допамина рекомендуется два диапазона доз: 3-10 мкг/(кг х мин) с целью увеличения СВ и более 10 мкг/(кг х мин) - для повышения АД.

Тахиаритмии - это наиболее распространённый побочный эффект, связанный с введением допамина. Типична синусовая тахикардия, которая редко имеет тяжёлую форму, требующую замены препарата или коррекции режима дозирования. Могут также встречаться неблагоприятные по течению формы тахиаритмий (например, политопный желудочковый ритм, ЖТ), однако они не характерны. К наиболее опасным осложнениям инфузии допамина относят ишемический некроз конечности, который обычно возникает из-за выхода препарата из сосуда в периваскулярные ткани. Использование при инфузии допамина крупных центральных вен предотвращает это осложнение. Могут встречаться аллергические реакции на сульфитный консервант, применяемый для предотвращения окислительного распада препарата.

Нитроглицерин - это органический нитрат (глицерила тринитрат), который вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов, приводя к генерализованной вазодилатации.

Действие нитроглицерина на гладкую мускулатуру сосудов опосредуется оксидом азота. Нитроглицерин связывается с поверхностью эндотелиальных клеток и вступает в две восстановительные реакции с образованием оксида азота. Затем оксид азота выходит из эндотелиальных клеток и проникает в прилегающие гладкомышечные клетки, где он вызывает мышечное расслабление, стимулируя образование цГМФ.

Нитроглицерин обладает дозозависимым сосудорасширяющим действием, распространяющимся на артерии и вены большого и лёгочного круга кровообращения.

• Если нитроглицерин вводят с низкой скоростью, он снижает давление заполнения сердца (ЦВД И ДЗЛА). При этом сердечный выброс (СВ) меняется минимально или не меняется вовсе.
• Если скорость дозирования повышается до промежуточных значений, СВ начинает увеличиваться как следствие нарастающей артериальной вазодилатации.
• Дальнейшее увеличение дозы в конечном счёте приведёт к падению АД.

Гемодинамическое действие при внутривенном введении нитроглицерина наступает быстро и через короткое время прекращается, что позволяет быстро подобрать дозу титрованием.

Антиагрегантное действие: Нитраты подавляют агрегацию тромбоцитов. Полагают, что и этот эффект опосредуется оксидом азота. Поскольку тромбоцитарные тромбы играют важную роль в патогенезе коронарной недостаточности, было предложно рассматривать антиагретантное действие нитроглицерина как причину антиангинального эффекта этого препарата. Это могло бы объяснить, почему антиангинальный эффект, вызываемый нитроглицерином, не обнаруживается у других вазодилататоров.

Внутривенная форма нитроглицерина применяется в ОРИТ с двумя главными целями: во-первых, уменьшить отёки и усилить СВ у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и, во-вторых, купировать затрудинные боли у пациентов с упорной или нестабильной стенокардией.

Начинать введение препарата следует со скоростью 5 мкг/мин, затем каждые 5 мин увеличивать ее на 5 мкг/мин, пока не будет достигнут желаемый эффект.

Нитроглицерин нельзя использовать у пациентов, принимавших в связи с эректильной дисфункцией ингибиторы фосфодиэстеразы в течение предшествовавших 24ч (для некоторых препаратов срок больше), поскольку при сочетании этих препаратов высок риск гипотензии!

Побочные гемодинамические эффекты: Связанное с нитроглицерином усиление мозгового и лёгочного кровотока может иметь нежелательные последствия.

• Увеличение мозгового кровотока может вызвать повышение ВЧД и манифестацию ВЧГ.
• В условиях, когда повышенный кровоток направляется через плохо вентилируемые зоны лёгких, у пациентов, страдающих лёгочными заболеваниями, произойдет увеличение шунтируемой фракции неоксигенированной крови и усугубится гипоксемия.
• В результате расширения вен под действием нитроглицерина у пациентов с гиповолемией и острой недостаточностью правых отделов сердца вследствие инфаркта правого желудочка может развиться гипотензия. При любом из этих состояний перед проведением инфузии нитроглицерина требуется активная объёмная нагрузка жидкостью.

Метгемоглобинемия: В ходе метаболизма нитроглицерина образуются неорганические нитриты. Накопление нитритов может вести к окислению связанного гемом железа в молекуле гемоглобина и образованию метгемоглобина. К счастью, клинически значимая метгемоглобинемия не относится к распространённым осложнениям инфузии нитроглицерина и встречается только при очень высокой скорости введения.

Толерантность к нитратам: Толерантность к сосудорасширяющему и антиагрегантному действию нитроглицерина хорошо описана. Она может возникать только после 24ч непрерывной инфузии препарата. Хотя механизм, лежащий в основе этого явления, остается неясным, существуют данные о том, что в инактивации оксида азота могут принимать участие радикалы кислорода.

Нитропруссид - это быстродействующий вазолилататор, хорошо подходящий для лечения тяжёлой, угрожающей жизни гипертензии. Вместе с тем, использование препарата ограничено в связи с существенным риском токсического действия (см.далее).

Сосудорасширяющее действие нитропруссида, как и у нитроглицерина, опосредуется оксидом азота. Молекула нитропруссида содержит одну
NO-группу. При попадании нитропруссида в кровоток NO-группа отсоединяется, превращаясь в молекулу оксида азота, которая вступает в ряд реакций (см.далее) и вызывает вазодилатацию. Подобно нитроглицерину, нитропруссид расширяет артерии и вены, однако, в отличие от нитроглицерина, вены он расширяет в меньшей степени, чем артерии. Реакция сосудов наступает быстро, эффект длится короткое время, и это позволяет легко подбирать дозу титрованием.

Сосудорасширяющий эффект часто обнаруживается при низкой скорости введения (0,5 мкг/(кг х мин)), однако для снижения давления обычно требуется более высокая скорость (более 1 мкг/(кг х мин)). Нитропруссид вызывает различные изменения СВ у людей с нормальной функцией сердца, однако у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью СВ определённо повышается.

Нитропруссид используют для лечения тяжёлой гипертензии, когда необходимо быстро снизить давление (например, при гипертоническом кризе). Кроме того, данный препарат можно применять при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. Нитропруссид также эффективен там, где вазодилататоры обычно не рекомендуются: при тяжёлой сердечной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом.

Режим дозирования: Инфузию нитропруссида следует начинать с низкой скорости (0,2 мкг/(кг х мин)). Затем титрованием повышают дозу каждые 5 мин до нужного эффекта. Для того, чтобы достичь удовлетворительного контроля гипертензии, обычно требуется скорость 2-5 мкг/(кг × мин). Вместе с тем, если возможно, чтобы ограничить кумуляцию цианидов, следует придерживаться скорости введения, не превышающей 3 мкг/(кг × мин). При почечной недостаточности скорость дозирования не должна превышать 1 мкг/(кг × мин), чтобы ограничить накопление тиоционата. Максимально разрешённая доза составляет 10 мкг/(кг × мин) при продолжительности инфузии 10 мин.

Норадреналин - это распространённый вазопрессорный препарат, который, как правило, используется для коррекции гипотонии, когда другие меры (например, объёмная инфузия жидкости, введение допамина) неэффективны. Норадреналин является предпочтительным вазопрессорным препаратом при септическом шоке.

Норадреналин стимулирует альфа-адренорецепторы и вызывает пропорциональное дозе увеличение ЧСС. Несмотря на то, что данный препарат способен в значительной степени стимулировать рецепторы сердца, его действие на СВ варьирует. Сосудосуживающий эффект, вызванный норадреналином, обычно сопровождается снижением органного кровотока, особенно в почках. Однако в случае септического шока норадреналин может повышать АД, не снижая почечный кровоток и не ухудшая функцию почек.

Начальная скорость дозирования может не превышать 1 мкг/мин. В последующем её увеличивают титрованием до желаемого эффекта. При септическом шоке эффективная дозировка обычно составляет 0,2-1,3 мкг/(кг х мин), однако может потребоваться скорость введения не менее 5 мкг/(кг х мин).