Рассуждения о железодефиците

Когда в 2012 г я пришла работать в коммерческую медицину, что такое “ферритин” мне было неизвестно. Но пришла я в клинику, которая занималась почти исключительно беременными, планирующими беременность, недавно родившими - в общем, женщинами периода репродуктивного расцвета. Поэтому с ферритином пришлось разобраться довольно быстро - как, когда, кому, зачем, какие нормы, что делать с результатом.

Выяснилось:
| Что уровень ферритина отражает запас железа в организме.
| Что на лабораторные референсы его уровня в диагностике железодефицита ориентироваться нельзя.
| Что дефицит железа диагностируется при уровне ферритина меньше 30 нг/мл (за некоторыми исключениями - например, у людей с системным воспалением дефицитом железа считается уровень ферритина менее 70 нг/мл).
| Что многие неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, ухудшение внимания и памяти, сердцебиение, зябкость, чувство нехватки воздуха, небольшое повышение температуры тела, плохая переносимость физической нагрузки, слабость мышц, стрессовое недержание мочи, судороги в ногах, сухость кожи, выпадение и “посечённость” кончиков волос, ломкость, слоение и вогнутость ногтей, снижение устойчивости к инфекциям) не только ассоциированы с железодефицитом, но и проходят после его устранения.
|Что при успешном лечении ферритин повышается примерно на 30 нг/мл за три месяца, а при беременности с такой же скоростью падает, если профилактику железодефицита не проводить.

Заодно пришлось выяснить, при каком уровне ферритина подозревать синдром перегрузки железом и как сдавать кровь на железо, чтобы не получить ложно завышенный результат. А ещё - как заподозрить железодефицит, если анализ крови на ферритин не сдан или недоступен.

Прошло 10 лет, многое изменилось. Появились женщины, которые анализ на ферритин сдают регулярно и пытаются любыми путями поднять его до цифр собственного веса; мужчины, которых жёны приводят проверить ферритин за компанию; спортсмены, требующие капельниц с железом для улучшения результатов тренировок. Но остались и те, кто полжизни ходит с гемоглобином меньше 120 г/л и убеждением, что это нормально; те, кто бросает лечение через месяц, потому что закончилась пачка таблеток; и те, кто обивает пороги кардиологов с жалобами на сердцебиение и неустранённым железодефицитом.

Почему мне пришлось столкнуться с проблемой железодефицита именно при ведении молодых женщин? Потому что физиологическая менструальная кровопотеря априори является фактором риска дефицита железа.
| Например, ВОЗ рекомендует всем менструирующим женщинам профилактический приём препаратов железа в дозе 30-50 мг в сутки на протяжении трех месяцев в году.
| А кровопотерей, не приводящей к железодефициту, считается менструация три дня в месяц с расходом три прокладки / тампона в день.

Но физиология у разных женщин разная. И никакая женщина вам не пожалуется на умеренно обильные менструации, если они у неё такие всю жизнь.
Что делать? Спрашивать! Цикл меньше 25 дней, длительность менструации больше 5 дней, расход пять тампонов / прокладок в сутки или больше, необходимость сменить средство гигиены ночью, кровотечение со сгустками, особенно дольше одного дня - повод как минимум напомнить о профилактическом приеме препаратов железа, а лучше - оценить запасы железа, особенно если есть ассоциированные с железодефицитом симптомы.

Когда ещё нужно искать железодефицит? При частых (чаще, чем раз в три года) родах и длительной (больше года) лактации, особенно при рано восстановившемся менструальном цикле.

Про железодефицит при беременности тут

Как видите, железодефицит действительно проблема преимущественно женская — как минимум, менструации, беременности и лактация могут к нему приводить. Причем речь о здоровых женщинах!

Что ещё может приводить к железодефициту у здоровых людей? Донорство крови. Это еще одна деталь, о которой пациенту не приходит в голову рассказывать, а врачу не приходит в голову спросить. Согласно рекомендациям Красного Креста донорам необходимо принимать по 18-38 мг железа ежедневно на протяжении 2-4 месяцев после донации (в течение 60 дней после каждой донации цельной крови и в течение 120 дней после каждой донации эритроцитов или после частых (10-15 раз в год) донаций тромбоцитов). Если этого не делать, с каждой донацией дефицит будет усугубляться.

Также нелишне узнать, не занимается ли пациент интенсивно спортом - это тоже может вызывать дефицит железа.

А ещё - нет ли у человека привычных небольших кровотечений, например, носовых, десневых и геморроидальных.

Ну и железодефицит нужно искать, если в общем анализе крови есть характерные изменения эритроцитов - они маленькие, бледные и разные по размеру (что отражается в индексах MCV, MCH, MCHC и RDW).

Что будет, если железодефицит не корректировать?

Вероятно, он будет накапливаться и приведёт к железодефицитной анемии. Это уже настоящее заболевание, которое требует лечения значительно бОльшими дозами железа (а бОльшие дозы, замечу, будут хуже переноситься). Это как раз тот случай, когда лучше профилактировать, чем лечить. Если же установился хрупкий баланс - железодефицит не прогрессирует, но и не устраняется - скорее всего, будет страдать качество жизни, а при возросшей потребности (беременность, например) всё равно разовьётся анемия, которую всё равно придётся лечить.

Пару слов об анемии. Анемией называется снижение уровня гемоглобина меньше 120 г/л у женщин и меньше 130 г/л у мужчин. Самая распространенная причина анемии - железодефицит, который лабораторно чаще всего определяется снижением уровня ферритина меньше 30 нг/мл (есть некоторые состояния - системные воспалительные заболевания, сердечная и почечная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта - при которых нормы другие, но мы их здесь не разбираем).

Что происходит при железодефицитной анемии? Железо необходимо клеткам крови для переноса кислорода. Это жизненно важная функция для организма, на неё он будет тратить ресурсы в первую очередь. Поэтому пострадает она последней, когда железа совсем-совсем не останется. А первыми от железодефицита будут страдать другие ткани - кожа, волосы, ногти, слизистые, мышцы - и проявляться это будет как раз слабостью, сухостью, ломкостью и так далее, смотри второй абзац.

Как правильно лечить железодефицит?

Долго. Основной принцип - длительность приема, меньше трёх месяцев не бывает. Поэтому забудем о месячных курсах. Ещё стоит забыть о слишком низких дозировках - например, о витаминно-минеральных комплексах и БАДах с 9-14 мг железа.

При железодефиците без анемии обычно назначают 50-100 мг железа в сутки. Есть данные, что прием препаратов железа через день улучшает всасываемость железа и переносимость препарата при эквивалентной эффективности. В препаратах железо содержится в виде разных солей:

1. Глюконат (например, в Тотема - 50 мг железа), принимается за 1,5 часа до или через 2 часа после еды, отдельно от зерновых продуктов, орехов, чая, кофе, молока, препаратов кальция, магния, антацидов.
2. Фумарат (например, в Ферретаб комп - 50 мг железа), принимается за 1,5 часа до или через 2 часа после еды, отдельно от зерновых продуктов, орехов, чая, кофе, молока, препаратов кальция, магния, антацидов.
3. Сульфат (например, в Тардифероне - 80 мг железа, в Сорбифере Дурулес - 100 мг железа), принимается за 1,5 часа до или через 2 часа после еды, отдельно от зерновых продуктов, орехов, чая, кофе, молока, препаратов кальция, магния и антацидов.
4. Полимальтозат (например, в Мальтофере, Феррум Лек, Биофере - по 100 мг железа), принимается во время или сразу после приема пищи.
5. Бисглицинат (например, в Хема-плекс - 85 мг железа), принимается независимо от приема пищи).

Первые четыре пункта - так называемое “аптечное железо”, то есть лекарственные препараты. Принимать лучше именно его. При плохой переносимости можно рассмотреть замену на бисглицинат (хелатное железо), но оно изучено похуже, чем остальные соли железа, и чаще всего его дозировка в БАДах профилактическая, что недостаточно для устранения дефицита.

Существуют и другие соединения - например, железа протеин сукцинилат (в Ферлатум - 45 мг железа), липосомное железо (в СидерАЛ форте - 30 мг), но их дозировки низковаты. Ферлатум может подойти для коррекции железодефицита, СидерАЛ - больше для профилактики.

Все препараты железа переносятся индивидуально, надо пробовать и смотреть. При плохой переносимости рекомендуется начинать лечение с низких доз (допустим приём через день), а если симптомы сохраняются - рассмотреть смену препарата. Менять препарат - нормально, ведь нам важно подобрать тот, который максимально хорошо переносится и подойдёт для длительного приёма. Только не надо делать это сразу: адекватно оценить переносимость можно через 1-2 недели лечения.

Что такое плохая переносимость? Часто в начале приема препараты железа могут вызывать тошноту, боли в животе, изменение частоты и консистенции стула. Как правило, эти явления проходят при дальнейшем лечении (обычно через пару недель). При тошноте можно попробовать принимать препарат после еды, можно запить соком или заесть фруктами. Жидкие или жевательные формы могут вызывать окрашивание эмали зубов - чтобы этого избежать, можно жидкость пить через трубочку, а таблетки глотать целиком. А ещё желательно не забыть предупредить пациента, что время лечения кал обычно приобретает черно-зеленый цвет. Часто пациенты считают, что они не переносят никакие препараты железа, на основании только того, что попринимали два-три разных препарата по неделе и бросили из-за тошноты или запора. Это неверно.

Существует ещё опция внутривенного введения препаратов железа. Как правило, при железодефиците без анемии не применяется, да и в случае анемии оправдано только при истинной непереносимости препаратов для приема внутрь, или при нарушении всасывания железа из-за определённых (далеко не всех!) заболеваний желудочно-кишечного тракта, или при хронической сердечной и почечной недостаточности, или при крайней необходимости быстрой ликвидации дефицита. У “капельниц с железом” есть определенные риски, связанные с реакциями на введение, но в целом, это достаточно безопасно.

Внутримышечный метод введения считается устаревшим и в настоящее время не применяется из-за частых побочных эффектов и осложнений.

Имеет ли значение диета для лечения железодефицита? Честно говоря, когда вы уже получаете препараты железа, поступление железа с пищей особого значения не имеет. Имеет значение только взаимодействие некоторых продуктов с некоторыми препаратами железа, влияющее на его усвоение. А вот для профилактики, особенно на фоне регулярных потерь или повышенной потребности, обратите внимание на достаточное употребление продуктов, богатых гемовым железом - мясо, птица, рыба, субпродукты, морепродукты. Их желательно есть не реже 5 дней в неделю. Негемовое (растительное) железо (чемпионы - бобовые, шпинат, киноа, тыквенные семечки) лучше усваивается вместе с гемовым железом и продуктами с высоким содержанием витамина С (например, сладкий перец, помидоры, брокколи, зелень). Любое железо усваивается лучше при употреблении отдельно от зерновых продуктов, орехов, чая, кофе, молока.

Как долго принимать железо, что контролировать и как оценить эффект?

Возможны нюансы, но при скрытом железодефиците (без анемии) основное - контроль уровня сывороточного ферритина через месяц (для оценки эффекта) и в дальнейшем каждые три месяца до его нормализации. По поводу необходимости перерыва в приеме препаратов железа перед анализом мнения расходятся - врачи лабораторной диагностики чаще считают, что отмена нужна, а клиницисты - что нет. Исходя из моего опыта, продолжение приема препаратов железа перед анализом на уровень ферритина особо не влияет. А на уровень сывороточного железа - влияет, так что не вздумайте сдавать железо на фоне приема каких-нибудь витаминок с железом (и после еды!) Вообще железо очень капризный показатель, и если низкому его уровню мы можем верить, то высокому часто не можем, потому что результат сильно зависит от техники забора крови. Ложно повышенный ферритин бывает тоже - и нередко, так как помимо запасов железа он отражает наличие любого воспаления или травмы. То есть если у вас болит зуб или вас недавно прооперировали - не сдавайте кровь на ферритин, это будет неинформативно.

При наличии анемии лечение занимает больше времени, начинается с более высоких доз препаратов железа (обычно 100-200 мг в сутки) и проводится под контролем общего анализа крови, уровня ретикулоцитов, сывороточного железа, ОЖСС или ЛЖСС с расчетом коэффициента насыщения трансферрина. И только через 1-3 месяца, когда анемия будет устранена, можно переходить на дозу 50-100 мг железа в сутки на 3-6 месяцев под контролем уровня сывороточного ферритина каждые 3 месяца.

Как оцениваем результат? Эффективность лечения анемии - по приросту уровня гемоглобина, насыщение организма железом - по уровням железа, ОЖСС/ЛЖСС и ферритина. Общий анализ крови сдается через 2-4 недели от начала лечения для оценки эффекта приема препаратов железа. Но не сдавайте ферритин через месяц после начала лечения анемии - это ничего не даст, только расстроитесь. Помните, что сначала железо расходуется на потребности крови, а уж потом на всё остальное? Поэтому через месяц гемоглобин, скорее всего, вырастет, а ферритин - нет.

До какого уровня поднимать ферритин? Целевые уровни могут быть разными в диапазоне от 30 до 100 нг/мл в зависимости от ситуации и задач. И да, норм ферритина по весу не существует.

Часто ли лечение препаратами железа оказывается неэффективным? При сохранении причины - часто. И тут опять на первом месте такая банальная вещь, как обильные менструации. Иногда нам могут помочь гинекологи, особенно если нужна и не противопоказана гормональная контрацепция, но не всегда. Бывает, этот незаметный физиологический фактор вызывает такие потери железа, что на моей памяти пару раз пациентки вылечивались от железодефицитной анемии только когда наступала беременность. То есть даже прилично возросшая потребность в железе оказывалась меньше, чем предшествующие потери. Кстати, для оценки кровопотери во время менструации не на глаз, а в миллилитрах, существуют полезные схемы:

Что я могу сказать, подводя итог. Во-первых, всё вышеизложенное написано на основании общепринятых рекомендаций, но через призму моего личного опыта. А во-вторых, железодефицит - это такая банальная вещь, в поиск и лечение которой с одной стороны, не стоит упираться, но о которой, с другой стороны, не стоит и забывать.

Оптимального вам коэффициента насыщения железом!

Где я лечу железодефицит

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.