ТЕМА I. ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Параграф 1.01 ПРИЧИНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДЕЛЬНУЮ ОТРАСЛЬ
Импульсом для развития реабилитации больных в первой половине XX столетия послужила перваямировая война, искалечившая здоровье и жизни тысяч людей. Начали быстро развиваться такиенаучно-практические дисциплины, как ортопедия, физиотерапия, трудотерапия и лечебнаяфизическая культура. Вначале использовался термин «восстановительное лечение», и в это понятиевходило использование медицинских лечебных методов, но впоследствии, особенно после второймировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массовыйхарактер. Помимо медицинских, ее решение включало целый ряд психологических, социальных идругих вопросов, выходящих за рамки лечебных, и тогда на смену термину «восстановительноелечение» при¬шел термин «реабилитация».
Концепция реабилитации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы второймировой войны в Англии и США. Со временем пришло понимание, что с ростом случаев хроническихзаболеваний, ведущих к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии емупротивостоять и решение этой проблемы по плечу лишь всей системе здравоохранения в целом .
Еще 20—30 лет назад большинство медицинских работников различных специальностейрассматривало реабилитацию как побочную, выходящую за привычные рамки здравоохранениядеятельность, более связанную с социальным обеспечением. В последующие годы все большее числолечебных учреждений, признав целесообразность службы реабилитации, стало выделять отдельныебольничные койки для реабилитации, а затем специальные палаты и отделения. Сегодня службареабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров,специализированных по профилю заболеваний (кардиологические, неврологические, ортопедические и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могутбыть стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. Расширение сетитаких учреждений обусловлено еще и экономическими соображениями [1].
Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстановления трудоспособностибольных — в денежном выражении — значительно дороже, чем проводить активную реабилитациюна ранней стадии заболевания, когда еще мож¬но восстановить здоровье больного до максимальновозможно¬го уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности.
Действительно, лишь очень богатая страна может позволить себе увеличивать число инвалидов исоциально зависимых лиц, и поэтому реабилитация является не роскошью или излишеством, аважной практической задачей здравоохранения. В докладе совещания ВОЗ» (Женева, 1973) подчеркивается, что целью лечения больного является не только сохранение его жизни, но испособности к независимому существованию. Отсюда следует целенаправленный характер всейсистемы реабилитации в интересах прежде всего самого больного, его близких и всего общества. Внастоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальныхнаправлений, разрабатываемых во всем мире. Научные исследования воздействия средствреабилитации отчетливо показа¬ли, что при правильно разработанной ее программе к активнойжизни можно возвращать 50% тяжелобольных.
Параграф 1.02 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ
Ограничение жизнедеятельности — все нарушения, ограничения активности и ограничениявозможности участия.
Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья стойкимирасстройствами функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности инеобходимости социальной защиты.
Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальны¬ми факторами.
Цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым итрудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека.
Реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которуюможно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинская или физическая, психологическая, профессиональная (трудовая) и социально-экономическая.
Виды реабилитации.
Медицинская или физическая реабилитация — восстановление здоровья больного по¬средствомкомплексного использования различных средств, на¬правленных на максимальное восстановлениенарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого — развитие компенсаторных и заместительниц приспособлений (функций).
Профессиональная или трудовая реабилитация — затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.
Социально-экономическая реабилитация — состоит в том, чтобы вернуть пострадавшемуэкономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не толькомедицинскими учреждениями, но и органами соцобеспечения.
Реабилитационная способность, реабилитационнаявозможность, и реабилитационный потенциал.
Реабилитационная способность — это состояние пациента (соматическое, психическое), определяющее готовность его к предстоящему реабилитационному лечению. Она подразумеваетстабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокую мотивированность поотношению к предстоящему реабилитационному лечению.
Реабилитационная возможность — это комплексная оценка, показывающая, какой именно уровеньвосстановления достижим при наилучшем исходе для пациента.
Реабилитационный потенциал — это возможности больного человека при определенных условиях исодействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие (активизировать) свои биологические и социально-психологические механизмы восстановления нарушенного здоровья,трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе.
Так же существует второе, более ёмкое и краткое определение
Реабилитационный потенциал это медицински обоснованная вероятность достижения определенныхцелей реабилитации в определенный отрезок времени.
Исходя из второго определения выведем понятие.
Реабилитационный потенциал имеет 4 уровня оценки.
• Высокий — при возможности достижения полного восстановления здоровья, всех обычных дляинвалида видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полнаяреабилитация);
• Средний (удовлетворительный) — в случае неполного выздоровления с остаточнымипроявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видовдеятельности с трудом, в ограниченном объеме или с помощью TCP, частичного восстановлениятрудоспособности, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности всоциальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация — переход из I или IIгруппы в III группу инвалидности);
• Низкий — если имеет место медленно прогрессирующее течение хронического заболевания,выраженное нарушение функций, значительные ограничения в выполнении большинства видовдеятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальнойподдержке и материальной помощи (частичная реабилитация — переход из I группы во II группуинвалидности);
• Отсутствие реабилитационного потенциала(реабилитационный потенциал крайне низкий) — (реабилитация невозможна — стабильная инвалидность или ее утяжеление); неспособностьвыполнять любые виды трудовой деятельности.
Для чего нужен реабилитационный потенциал?
- Определения объема и содержания медицинской помощи.
- Определения места проведения дальнейшей программы лечения или реабилитации.
- Определение источника финансирования.
Уровни оценки реабилитационного потенциала
Уровень первого порядка — биологический (саногенетический) потенциал — возможностиреституции, регенерации или компенсации анатомических, физиологических, функциональных ипсихических нарушений.
Уровень второго порядка — личностный (потенциал ресоциализации личности) - возможностьвосстановления или компенсации проявлений активной жизнедеятельности, т.е. адекватногоповедения и ориентации, самообслуживания, передвижения, способности к обучению, общениютрудовой деятельности, рекреации и творчеству.
Основным инструментом оценки уровня реабилитационного потенциала является шкала Рэкин.
Реабилитационная цель
Реабилитационная цель — это кратко сформулированная в медицинских терминах конкретнаязадача на период лечения. Она является осью вокруг которой должен выстраиваться весь процессреабилитации.
Реабилитационная цель ставится таким образом, чтобы она чётко показывала, какого именнорезультата должны достичь все лечебные мероприятия. И исходя из целесообразности той или инойпроцедуры, для конкретной цели и должна в конечном итоге строиться программа реабилитации.
Требования к реабилитационной цели
1. Ограниченность временными рамками.
2. Чёткая и детальная формулировка.
3. Её обоснованность и достижимость.
Параграф 1.03 ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.
1. СТАЦИОНАРНЫЙ – или первый этап. На этом этапе преимущественно оказываетсяспециализированная медицинская помощь, согласно основному заболеванию. На этом этапереабилитационные мероприятия носят подготовительный характер, их задача, определить, каков реабилитационный потенциал, каковы цели и задачи реабилитации. И начать процессподготовки пациента к реабилитации.
2. ОСНОВНОЙ – или этап восстановительного лечения. Здесь пациент уже не нуждается вузкоспециализированной медицинской помощи, острая стадия заболевания миновала, егосостояние стабильно, и следовательно, основной упор должен быть сделан на процедурывосстановительного лечения (ЛФК, массаж, механотерапия и др.)
3. АМБУЛАТОРНЫЙ — или поддерживающий (3 этап), предполагает лишь консультативнуюпомощь пациенту со стороны специалистов поликлиники в процессе пожизненнойсамореабилитации.
Параграф 1.04 МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ БРИГАДА (мультидисциплинарная реабилитационная команда - МДРК)
Восстановление утраченной функции, приспособление сохранившейся функции или формированиекомпенсаторный функции всегда является сложным и многогранным процессом. Анатомо-морфологическое разнообразие вариантов повреждения, индивидуальные особенностиметаболизма после повреждения, процессов нейротрансмиссии, иммунного, эндокринного статуса, своевременность оказания специализированной медицинской помощи и начала реабилитационныхмероприятий обусловливают вариабельность клинических появлений болезни, динамики состояниядаже в случаях сходных характера, локализации и размеров повреждения. Все перечисленноетребует построения системы реабилитационных мероприятий, базирующейся на трех основныхпринципах:
1) комплексности, которая может быть обеспечена только при мультидисциплинарном подходе;
2) преемственности на всех этапах реабилитационного процесса;
3) индивидуального характера построения реабилитационной программы.
Мультидисциплинарная бригада — это неформальное объединение специалистов, занимающихсяреабилитацией, создаваемое с целью координирования и согласования различных лечебныхмероприятий, для достижения их максимальной эффективности в рамках поставленнойреабилитационной цели.
Специалисты МДБ (МДРК) :
Специалисты по физической реабилитации
- Инструктор ЛФК — выполняет лечебную гимнастику с пациентами индивидуально илигруппами,, работает в зале ЛФК, ведёт учёно-отчётную документацию.
- Инструктор-методист — помимо обязанностей обычного инструктора имеет право составлятькомплексы лечебной гимнастики, корректировать лечебный процесс без вмешательства врачаЛФК имеет право выполнять процедуры ЛФК, которые обычно делает врач (напримерВойта-терапию, Бобат-терапию и др.) .
- Массажист — выполняет массаж в соответствии с назначениями лечащего врача.
- Врач ЛФК — проводит функциональное тестирование пациента, заполняет документацию, устанавливает реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, и реабилитационныйпрогноз, устанавливает реабилитационные цели. Составляет программу реабилитации вместе слечащим врачом. Контролирует работу специалистов среднего звена, корректирует лечениепри необходимости.
- Физиотерапевт — назначает физические методы воздействия.
- Иглорефлексотерапевт — выполняет лечение с помощью методов рефлексотерапии.
- Мануальный терапевт — осуществляет сеансы мануальной коррекции биомеханики пациентапо назначению лечащего врача.
- Врач ФРМ (физической и реабилитационной медицины) : специалист , занимающийся преимущественно ведением пауиента как лечащий врач, но, при этом, ведущий основную часть реабилитационной документации, и контролирующий работу специалистов , осуществляющих реабилитационные мероприятия.
Специалисты психологической реабилитации
- Психолог — оценивает состояние психики человека в целом, занимается скрининговойдиагностикой распространённых психологических расстройств, встречающихся прихореических заболеваниях.
- Психотерапевт — осуществляет более детальную оценку психики пациента, устанавливаетпсихологический диагноз, занимается групповой и индивидуальной психотерапией, исключаетили, подтверждает необходимость психиатрической помощи. В праве назначать психотропныепрепараты для пациентов имеющих пограничные состояния, не требующие помощи психиатра.
- Клинический психолог — имеет схожие с психотерапевтом функции, но не имеет праваназначать лекарственные препараты и устанавливать психологический или психиатрическийдиагноз.
- Психиатр — занимается лечением тяжёлых форм психических расстройств.
Лечащий врач и параклинические службы
- Лечащий врач — устанавливает клинический диагноз, определяет общее состояние пациента иформирует задачу в соответствии с интересами пациента.
- Параклинические службы — выполняют оценку инструментальных и лаборатооных методовисследования и предоставляют их результат.
Немедицинская реабилитация
- Служба социальной поомощи — определяет необходимость ухода, определяетнеобходимость социального работника.
- ВК и КЭК — определяют степень инвалидизации, назначают степень инвалидности, определяют размер материально-технической помощи пациенту.
- Служба занятости — осуществляет перобучение пациента в соответствии с требованиямиИПР, трудоустраивает пациента.
Структура и функционал специалисто МДБ.
Ведущим врачом и координатором работы всей бригады является лечащий врач-специалист попрофилю оказываемой помощи, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинскойреабилитации. В его задачу входит детальнейшая оценка клинического статуса больного дляполучения базовой информации по формированию реабилитационной программы.
В задачу врача лечебной физкультуры и спортивной медицины входит детальная оценка нарушениядвигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программвосстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровнятолерантности к физическим нагрузкам.
Инструктор-методист ЛФК – специалист с высшим педагогическим образованием, прошедшийспециальную подготовку по профилю оказываемой специализированной помощи. В его задачу входитметодичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативнойпомощи медицинским сестрам и родственникам и ухаживающим лицам в мероприятиях по уходу забольным.
Физиотерапевт – врач-специалист по использованию лечебных физических факторов (естественныхи преформированных) с целью реорганизации и восстановления функций различных систем больногона основе профилактического, патогенетического и симптоматического подходов.
Эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больного (выполняет врач ЛФК иСМ или инструктор-методист по ЛФК, прошедший специальную подготовку). Задачей эрготерапевтаявляется адаптация имеющихся и восстановленных на данный момент функциональныхвозможностей к его повседневной деятельности, восстановление бытовых и социальных навыков иумений пациента, достижение максимальной независимости в самообслуживании.
Медицинская сестра, специально обученная приемам реабилитации, также является членом МДБ. Ей отводится важная роль, поскольку она наиболее полно вовлечена в процесс повседневногоконтакта с больным. Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не тольковрача-невролога (нейрохирурга), выполняя его назначения, но и эрготерапевта, врача ЛФК,психолога, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня. В задачумедицинской сестры входят: контроль за витальными функциями, удовлетворение физиологическихпотребностей, удовлетворение потребности в безопасности, профилактика осложнений,удовлетворение социальных потребностей, уважения и самоуважения.
Клинический психолог оценивает мотивации больного к реабилитационному лечению иособенности активного участия в нем самого пациента, учитывая особенности психологического исоциального статуса. Психолог осуществляет терапевтическую коррекцию настроения и поведения, дает рекомендации другим специалистам-реабилитологам, родственникам и ухаживающим лицам поособенностям ведения реабилитационного процесса. Задача психолога – по возможности болееполно способствовать облегчению восприятия актуальной ситуации и адаптации к ограничениютрудоспособности.
В реабилитации и лечении больных участвуют также другие специалисты: терапевт, кардиолог, уролог, массажисты, физиотерапевтические сестры, иглорефлексотерапевт, врач функциональнойдиагностики, диетолог и др.
Членами мультидисциплинарной бригады совместно определяются все аспекты ведениябольного:
- исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;
- анализ проблем каждого больного (индивидуально);
- формулировка реабилитационного диагноза;
- выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных);
- составление плана основных реабилитационных мероприятий;
- оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;
- осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.
Что делает набор специалистов мультидисциплинарной бригадой
- Взаимодействие между специалистами при оценке больного
- Еженедельное собрание бригады для обсуждения больных (фиксированное время)
- Совместная постановка реабилитационных целей
- Планированное вмешательство для достижения поставленной цели.
Административные проблемы организации МДБ:
- Дополнительные ставки для медсестер и службы ЛФК
- Отсутствие в штатном расписании ставок для эрготерапевтов
- Отсутствие возможности «роста» медсестер в зависимости от опыта работы
Ведение больных междисциплинарными бригадами несёт следующие положительныемоменты:
- повышает эффективность проводимого лечения
- предупреждает развитие осложнений
- не требует финансовых затрат
- экономит средства, за счет сокращения применения дорогостоящих препаратов при леченииосложнений
Где могут работать междисциплинарные бригады?