Когда терапевт балует требовательного клиента с пограничным расстройством

Вводная часть от доктора Перри: Доктор Йоманс — доцент психиатрии в Медицинском колледже Корнельского университета. В качестве заведующего отделением для пациентов с пограничным расстройством личности в Вестчестерском отделении Нью-Йоркской больницы он часто видит пациентов с пограничным расстройством, поступающих в больницу, и оказывающихся в трансферентной буре вместе со своими терапевтами. Типичный сценарий таков: после продолжительного «медового месяца», в течение которого терапевт был чрезвычайно терпим и уступчив, пациент отчаянно пытается получить ещё больше. С таким же отчаянием терапевт хочет прекратить лечение, но не может найти выход, или даже признаться в том, что хочет этого. Я попросил доктора Йоманса рассказать о том, как он справляется с такими ситуациями.

Пациентка

Г-жа А начала амбулаторную психотерапию пять лет назад с г-ном С, квалифицированным консультантом, рекомендованным её студенческой программой здравоохранения. Тогда она была 25-летней аспиранткой, которая считала своей главной проблемой трудности с завершением диссертации. Неуверенная в своей карьере в области английского языка, она каждую неделю меняла свои планы на будущее. Г-жа А также описала проблемы с самооценкой и отношениями. Мистер С предложил терапию, чтобы понять, как неудачи в ранней идентификации оставили г-жу А без четкого определения себя и своих целей. Поначалу г-жа А находила еженедельный обзор своего прошлого приятным и поддерживающим, особенно когда её парень отдалялся от неё, а друзьям надоедали долгие разговоры, в которых г-жа А искала поддержки, чтобы облегчить своё одиночество. Однако после первых четырех месяцев лечения
г-жа А пожаловалась, что ей тяжело оставаться одной в перерывах между сеансами. В ответ г-н С согласился на короткие телефонные звонки домой, чтобы помочь г-же А справиться с сильными чувствами, которые, по её словам, возникали после сеансов.

К концу первого года даже этих ежедневных телефонных разговоров стало недостаточно, чтобы сдержать страдания г-жи А. Она начала просить о дополнительных сессиях, и когда г-н С не мог назначить сессию, он стал принимать получасовые телефонные звонки от неё без оплаты.

К третьему году терапии проблемы пациентки усилились, как и требования к г-ну С. Пациентка была в отпуске от аспирантуры и временно работала секретарём.

Г-жа А чувствовала, что её жизнь идет в никуда, её парень и друзья бросили её, а её семья устала от неё. Когда пациентка начала сообщать о суицидальных мыслях, г-н С рекомендовал ей проконсультироваться с психофармакологом, доктором Е. Доктор Е пришел к выводу, что хотя г-жа А не соответствует полным критериям большого депрессивного расстройства, пробный прием дезипрамина может быть полезен при ангедонии, снижении концентрации внимания и распространенном чувстве безнадежности с суицидальными мыслями. Г-жа А не только не ответила на увеличение дозы препарата, но теперь описывала побуждения причинить себе боль «просто чтобы снять напряжение».

Г-н С, сам чувствуя всё большее напряжение, отправил г-жу А обратно к доктору Е, который добавил в её схему лечения алпразолам. Это добавление также оказалось безрезультатным. В выходные г-жа А приняла шесть таблеток алпразолама.

Приняв таблетки, пациентка испугалась, так как почувствовала головокружение, позвонила в 911 и была госпитализирована.

Когда мистер С отменил свои утренние встречи в понедельник, чтобы навестить г-жу А в больнице, она провела всю встречу, прося, чтобы её выписали, и доказывая, что она приняла таблетки только для того, чтобы гарантированно хорошо выспаться.

В течение следующих 18 месяцев произошло ещё четыре госпитализации. Схема была похожей: испытание нового антидепрессанта (фенелзин, флуоксетин, бупроприон) в сочетании с новым анксиолитиком (лоразепам, буспирон, тиоридазин); частичное первоначальное улучшение, затем отказ от лекарств; разочарование г-жи А в лекарствах, что приводило к новым звонкам по ночам; и в конечном итоге госпитализация, после того как до мистера С невозможно было дозвониться, и пациентка почувствовала себя совершенно одинокой в этом мире.

Во время пятой госпитализации, спустя пять лет после начала терапии, в лечении возник кризис. Доктор Е, сам несколько раздраженный, считал, что у г-жи А теперь возбужденная депрессия, и рекомендовал электросудорожную терапию (ЭСТ). Пациентка, считая такой подход карательным и варварским, хотела покинуть больницу вопреки совету и возобновить лечение у г-на С, который «по крайней мере, понимает меня». Г-н С, которому не нравилась идея выписки, но также не нравилась ЭСТ, обсудил своё замешательство на собрании в группе, где он всё время колебался между уважением к доктору Е и уважением к пациентке, а также беспокойством по поводу «отказа от ЭСТ», и виной в связи с тем, что он «бросил» пациентку. Старшая медсестра предложила проконсультироваться со специалистом по расстройствам личности. Г-н С сразу же принял это предложение, и г-жа А также согласилась, хотя и с большой неохотой.

Во время этой консультации со мной, г-же А был поставлен следующий диагноз (карта DSM-III-R):

Ось I: Атипичная депрессия

Ось II: Исключить пограничное расстройство личности

Ось III: нет

Ось IV: Психосоциальные стрессоры: финансовые трудности и разрыв с новым парнем. Тяжесть, 2, легкая (преимущественно непреходящие обстоятельства)

Ось V: Текущая глобальная оценка не функционирует, 42. Самая высокая за последний год, 52.

Мнение Йоманса

Когда меня просят принять таких пациентов, как г-жа А, консультация часто строится как необходимость понять сложного пациента, однако при разочаровывающем длительном лечении консультация чаще всего касается взаимодействия между пациентом и теми, кто участвует в лечении. В таких ситуациях я обычно предполагаю, что внутренняя динамика пациента определила эти взаимодействия и что случай зашел в тупик, потому что каждая сторона играет какую-то роль из внутреннего мира пациента.

Моя работа заключается в том, чтобы помочь людям, участвующим в лечении, отойти от их интенсивной вовлечённости, и позволить пациенту взять на себя ведущую роль. Соответственно, я начал работу с этим случаем с первоначального телефонного звонка г-на С, затем перешел к обсуждению пациентки с доктором Е и медперсоналом отделения, после чего провёл интервью с пациенткой и, наконец, ещё раз поговорил с г-ном С, но на этот раз более длительно и с глазу на глаз.

В своем звонке с просьбой о консультации г-н С звучал подавленным и расстроенным, поэтому с самого начала я подумал, не находится ли он в муках серьёзного контрпереноса. Это впечатление усилилось, когда он начал описывать пациентку, и я упомянул, что её симптомы и поведение — аффективная нестабильность, повторяющиеся суицидальные мысли, нарушение идентичности, хроническое чувство скуки, а также неистовые попытки избежать покинутости — всё это соответствует пограничному расстройству личности.

Г-н С, казалось, лично обиделся на мой комментарий, возразив, что пациентка не была «драматичной» и что её симптомы, скорее всего, связаны с депрессией. Кроме того, добавил он, диагноз пограничного расстройства личности «заклеймит» пациентку, и, если она узнает об этом, «позитивный перенос» будет поставлен под угрозу. Далее он утверждал, что, учитывая прошлые проблемы г-жи А с отцом-алкоголиком и отстранённой матерью, пациентка нуждалась в принимающих отношениях, чтобы обрести чувство доверия к другим. Фактически, он пришел к выводу, что любое откровенное обсуждение с пациенткой враждебных чувств может разрушить хрупкий «терапевтический альянс». По этим причинам на сессиях в течение многих лет обходились стороной вопросы переноса и рассматривалось только содержание сессий.

Я откладывал упоминание о возможных проблемах контрпереноса до тех пор, пока не соберу больше данных, но было трудно удержаться, когда я спросил о способности г-жи А оплачивать амбулаторное лечение, а г-н С ответил, что он не получал оплату более года. С некоторым смущением г-н С объяснил, что ему не хотелось бы направлять её в недорогую клинику, когда все остальные люди в её жизни, даже её семья, «бросили её на произвол судьбы».

В беседе с доктором Е на следующий день я обнаружил, что он гораздо охотнее открыто выражал свое разочарование и недовольство, причем не столько по отношению к г-же А, сколько по отношению к г-ну С, который просил дать ему твердую рекомендацию по лечению, а затем становился нерешительным.

В отличие от этого, реакция медперсонала на кейс-менеджмент была озадаченной, отстраненной, и с оттенком презрения. Медсестры были готовы лечить г-жу А так часто, как она поступала в клинику. Однако они не рассматривали всерьёз её угрозы самоубийства, а скорее видели её как человека, манипулирующего г-ном С, чтобы он заботился о ней.

Во время моей встречи с г-жой А она не увидела в своём поведении ничего манипулятивного, хотя её вступительный комментарий сам по себе был провоцирующим чувство вины и контролирующим:

— «Я знаю, что г-н С хочет избавиться от меня, и именно поэтому он вызвал вас. Возможно, я немного сложная, но разве это причина для терапевта отказываться от пациента?»

— «В чем проявляется эта сложность?»

— «Ну, г-н С порекомендовал мне обращаться в отделение неотложной помощи, если я чувствую себя слишком одиноко ночью и хочу принять горсть таблеток. Но я знаю, что если я просто позвоню ему, то почувствую себя намного лучше... Да, я полагаю, что все эти звонки отнимают у него силы, но разве терапевт не должен делать всё необходимое, чтобы помочь пациенту?»

Проанализировав эту информацию я решил побеседовать с г-ном С и попросил его подумать над основным вопросом: хочет ли он продолжать работу с г-жой А или передать её на лечение другому специалисту? Первым ответом г-на С было то, что, конечно, он хочет продолжать, но, когда я сказал, что уверен, что пациентка временами может быть требовательной и раздражающей, он охотнее признал, что время от времени у него возникают мысли о том, чтобы «освободиться от неё». Я воспользовался этим признанием как возможностью указать на то, что такие мысли представляют собой богатый источник данных для терапии, информацию, которая выходит далеко за рамки содержания сессий и затрагивает парадигму переноса-контрпереноса. В процессе лечения именно эта развивающаяся парадигма даёт подсказки о внутреннем мире пациента и его попытках контролировать неприемлемые и порой непреодолимые импульсы. После того, как мысли и чувства г-на C о пациентке были помещены в этот контекст, он признался, что во время некоторых сессий его мысли блуждали в убийственных фантазиях о том, как избавиться от г-жи А. Я рассматривал это раскрытие как поворотный момент в консультации, поскольку, по моему опыту, только когда терапевты могут признать такие фантазии, они готовы увидеть то, с как их пациенты защищаются от агрессии, и обнаружить эту недостающую часть головоломки. С другой стороны, если терапевты сами защищаются от осознания этих примитивных аффектов, они вступают в сговор с своими пациентами, косвенно воплощая в жизнь агрессивные фантазии в рамках терапевтических отношений, вместо того, чтобы привлечь внимание к этим фантазиям и понять их, чтобы проработать. Этот сговор может привести к длительным и болезненным тупиковым ситуациям.

В последующем обсуждении мы с г-ном С сформулировали, как ненависть к тому, что г-жа А не может признать в себе, активировалась в нем из-за её нежелания сотрудничать, навязчивости и садистического поведения. Г-н С становился хранилищем для враждебности г-жи А, в то время как она поддерживала позицию жертвы, с которой плохо обращаются. Новая терапевтическая задача заключалась в том, чтобы понять агрессивные импульсы пациентки и то, как их косвенное выражение отчуждает всех окружающих. Героически пытаясь терпеть манипуляции г-жи А, г-н С увековечивал статус-кво и ничего не делал для изменения её характера.

Г-н С понял, что переосмысление лечения г-жи А будет серьёзным мероприятием, и попросил меня о супервизии время от времени в течение следующих нескольких месяцев. Таким образом, у меня есть достаточно хорошее представление, по крайней мере, о краткосрочных результатах. Пока г-жа А находилась в больнице, г-н С обсудил с ней необходимость более чёткого контракта на лечение, объяснив, какие условия необходимы для того, чтобы исследовательская терапия сработала (4,5). Г-жа А сначала не хотела соглашаться, но в течение следующих трех дней постепенно приняла, что условия имеют смысл и не являются произвольными правилами.

Ожидание заключалось не в том, что г-жа А никогда не повторит поведение, которое привело к тупику в терапии, а в том, что это поведение будет выявляться обеими сторонами сразу же после появления и рассматриваться как серьёзное отклонение от согласованного контракта. Для того чтобы такое поведение не поставило под угрозу терапию, предполагалось, что оно будет пресекаться в зародыше, в то время как его смысл будет тщательно изучаться. С таким пониманием г-жа А была выписана. Постепенно пациентка прекратила приём всех лекарств, в то время как она и г-н С начали работать над агрессией. Дистимия продолжалась, но теперь пациентка описывала её как нечто иное. Вместо отсутствия чувств и «пустоты» г-жа А ощущала смесь печали, тревоги и гнева, которые временами могли сильно беспокоить, но были для нее более «реальными» и «живыми».

Супервизия была прекращена примерно через четыре месяца, так как г-н С всё больше убеждался, что обращение к враждебным чувствам г-жи А и настаивание на строгом соблюдении лечебного контракта не были средствами для выражения его собственной враждебности и удовлетворения его собственных потребностей.

Как видим, такой подход был необходим для лечения. Когда я в последний раз видел г-на С на профессиональной встрече, примерно через через год после первоначальной консультации, он сказал мне, что дела идут гораздо лучше для г-жи А и, улыбнувшись, упомянул, что дела идут намного лучше и для него.

Послесловие доктора Перри: Проективная идентификация, возможно, трудно поддается определению, но её точно не трудно обнаружить у пациентов с пограничным расстройством личности. Она особенно заметна, когда, как в данном случае, враждебность пациента по отношению к терапевту остается непризнанной, а терапевт, в свою очередь, избегает признавать враждебность, которую он теперь испытывает по отношению к пациенту, надеясь, вопреки всем ожиданиям, что одна только доброжелательность победит. Хочется добавить, что этот сжатый отчёт не раскрывает всю способность доктора Йоманса понимать сложность этой глубинной динамики, и его тактичную готовность донести до пациента во время консультаций, что каждый из нас испытывал что-то подобное.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!